ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ Топография селезенки схема

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ

Топография селезенки (схема)

АНАТОМИЯ Форма индивидуальная, различают овальную (короткую и широкую)- чаще у детей длинную, узкую - более характерна для взрослых. Размеры длина – 10 -11 см, толщина 3, 5 -5 см. Контуры селезенки четкие, структура гомогенная. Плотность 40 HU.

Положение селезенки в брюшной полости

Синтопия селезенки (висцеральная поверхность)

Кровеносные сосуды селезенки

Фиброзная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет органу менять свой объем и предотвращать разрывы при травмах, подкапсульных гематомах и кистах. К порокам развития относятся: • полное отсутствие селезенки, • дистопия, • блуждающая селезенка, • изменение формы, • наличие добавочных долек, которые могут быть отшнурованы (располагаются у внутренней поверхности, верхнего полюса, ворот или хвоста ПЖ, реже – у нижнего полюса и большого сальника)

Состояние после спленэктомии Гипертрофированнная добавочная долька

Варианты добавочных долек селезенки

СПЛЕНОМЕГАЛИЯ при УЗИ и КТ характеризуется увеличением размеров органа, закруглением его полюсов, увеличением толщины свыше 5 см.

Встречается при заболеваниях : 1) инфекционного (септический эндокардит, ревмокардит, дисс. туберкулез), 2) обменного и опухолевого характера (саркоидоз, ретикулоэндотелиозы, злокачественные лимфомы, миелопролиферативные процессы и пр. ), 3) гепатолиенальном синдроме, 4) нарушениях гемодинамики в большом круге кровообращения или в системе воротной вены.

Спленомегалия при Ходжкинской лимфоме

Выделяют три структурных типа поражения селезенки при УЗИ: I. Самая низкая эхогенность у злокачественных новообразований (ЛГМ, лейкоз) II. Средний уровень эхогенности у доброкачественных процессов (цирроз с портальной гипертензией, миелофиброз) III. Самую высокую эхогенность создают очаговые гранулематозные процессы (саркоидоз, туберкулез, бруцелез, малярия). IV. Диффузное повышение эхогенности/ плотности создают хроничесиий и подострый туберкулез, инфекционный мононуклеоз

ИНФАРКТ СЕЛЕЗЕНКИ Патогенез. Тромбэмболия селезеночной артерии и ее ветвей. Источник тромбов - сердце(мерцательная аритмия, пороки митрального клапана, постинфарктная аневризма и др. ) и аорта (аневризма, атеросклероз) Тромбэмболия селезеночной артерии может развиться при панкреатите, васкулитах, гемоглобинопатиях (серповидноклеточная анемия), спленомегалиях различного генеза. Клиника. В 2/3 случаев – боли в левом подреберьи, в 1/3 - бессимптомно. Лабораторные показатели в норме.

Методы визуализации Р-графия живота – смещение газового пузыря медиально и левой почки книзу. УЗИ – гипоэхогенный участок на периферии , реже – округлой формы (тогда неотличим от опухолей и абсцессов) КТ – Очаги низкой плотности, клиновидной формы, расположенные под капсулой, более четкие границы после в/в контрастирования ( не копят КВ) Реже инфаркты могут иметь вид продолговатых, округлых или дольчатых участков низкой плотности с нечеткими контурами. Сосуды капсулы обеспечивают кровоток по прериферии, что при КТ с усилением проявляется как симптом «кортикального пояска» Нередко может быть недольшое скопление жидкости вокруг С. Исходы: фиброз, киста, обызвествление

Множественные инфаркты селезенки при остром миелоидном лейкозе симптом «кортикального пояска»

Тромбоз ветвей селезеночной артерии, инфаркты селезенки

Тоже наблюдение с контрастным усилением

Тромбоз селезеночной артерии Тромбоз селезеночной вены

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Селезенка чаще других органов повреждается при тупой травме живота Разрыв селезенки м. б. вызван опухолью, в случае быстрого роста возникают кровоизлияния в опухоль с последующим разрывом. По тому же самому механизму возникают изолированные субкапсулярные гематомы селезенки.

Клиника. Боль в левом верхнем квадранте живота, в 50% боль в левом плечевом суставе (симптом Кера). Обильное кровотечение сопровождается картиной гиповолемического шока. Рентгенограмма брюшной полости- косвенные признаки увеличения селезенки УЗИ – сочетание гипо- и гиперэхогенных дефектов, выходящих за пределы капсулы + свободная жидкость вокруг селезенки = косвенные признаки травмы КТ выявляет дефекты паренхимы в виде участков высокой и низкой плотности и жидкости высокой плотности вокруг селезенки - признак кровотечения.

Разрыв селезенки

Подкапсульный разрыв селезенки

Лизированная гематома

Подкапсульный разрыв селезенки, отек прилежащей клетчатки

Разрыв селезенки, поддиафрагмальная гематома

Субкапсулярная гематома

АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ формируются в результате: 1) гематогенной диссеминации при эндокардите, сепсисе, тифе, малярии, туберкулезе, гистоплазмозе, кандидозе, бруцелезе 2) распространении инфекции с соседних тканей 3) вторичного инфицирования посттравматических гематом. Чаще болеют наркоманы. В 80% случаев абсцессы селезенки сочетаются с абсцессами других органов.

Клиника. Лихорадка, боль в животе, умеренная спленомегалия, может быть напряжение мышц в левом верхнем квадранте живота Лабораторные исследование – классические признаки инфекции. Р- может быть смещение желудка медиально, почки каудально, в 30% м. б. фиксированные пузырьки газа в проекции селезенки Нередко обнаруживают очаги обызвествления в виде мелких крапинок (милиарный туберкулез), более крупные очаги, групповые очаги (туберкулез, бруцелез, гистоплазмоз), обызвествление в виде концентрических пластов - при бруцелезе.

УЗИ- очень чувствительный метод диагностики, но мало специфичный, т. к не всегда позволяет дифференцировать абсцесс, инфаркт, опухоль и гематому. Картина абсцесса вариабельна, крупные очаги м. б. гипо- и гиперэхогенными. Пузырьки газа в большинстве случаев выявляются с трудом.

КТ картина: Ø массивное округлое образование, Ø низкой плотности, Ø центральная часть не усиливается при контрастировании, Ø отграничено от окружающей ткани демаркационным валом, вид которого зависит от стадии абсцесса Ø иногда удается выявить капсулу

Множественные абсцессы селезенки наблюдаются у ослабленных людей, обычно сочетаются с абсцессами печени (кандидоз), имеют вид мелких диффузно расположенных очагов низкой плотности с четкими контурами При в/в контрастировании в ранней фазе выявляется негомогенное усиление сигнала от паренхимы, которое расценивается как признак многоузлового поражения органа.

МРТ – самый информативный метод диагностики диссеминированных микроабсцессов селезенки у больных с ослабленным иммунитетом. Взвешенные изображения с укороченным временем «инверсия-восстановление» - обладают максимальной чувствительностью в диагностике таких поражений.

Абсцесс селезенки

КТ Денситометрические характеристики эхинококковой кисты постепенно изменяются: из гиподенсивной она становиться гетерогенной или гиперденсивной. Характерным является обызвествление капсулы - свидетельство гибели паразита. Иногда наблюдается описанный В. Н. Штерном специфический для эхинококковой кисты симптом отслойки капсулы.

КИСТЫ СЕЛЕЗЕНКИ делят на истинные, ложные, паразитарные и опухолевые Истинная киста является врожденной, это тонкостенный мешок, выстланный эндотелием. Плотность жидкостная (от – 5 до +10 HU), размеры варьируют от 1 -2 см до 30 см и более. Могут быть единичные и множественные. Ложные кисты - следствие перенесенного травматического или спонтанного кровотечения Паразитарные кисты (чаще эхинококковые) на ранних стадиях дают такую же картину, что и непаразитарные.

КТ. Киста селезенки.

КТ. УЗИ.

МРТ

Доброкачественные Гемангиомы: капилярные и кавернозные, очаговые или диффузные УЗИ эхопозитивные образования округлой или овальной формы с четкими контурами КТ образования пониженной плотности, с четкими контурами однородной или неоднородной структуры ( что трудно отличимо от злокачественных опухолей) Ясность дает динамическая КТ – через 2 мин после введения КВ появляется характерный для гемангиом контрастный ободок по периферии, который постепенно расширяется и плотность опухоли выравнивается с плотностью паренхимы

ОПУХОЛИ СЕЛЕЗЕНКИ

Злокачественные Первичные: лимфосаркома (50%) ретикулосаркома, ремангиоэндотелиома Вторичные: ЛГМ ( в 75%), гемобластозы ( в 100%) Все злокачественные опухоли сопровождаются увеличением размеров органа Характер структурной перестройки при всех системных поражениях миело-лимфо-ретикулярного ряда сопровождается снижением эхогенности при УЗИ и понижением денситометрических показателей при КТ

Поражения при лимфомах могут быть очаговые и диффузные Очаги с четкими контурами, пониженной плотности, величина варьирует в широких пределах. Отмечена прямая корреляция между размерами очагов и степенью злокачественности Для неходжкинских лимфом более хар-на крупноочаговая форма поражения Инфильтративная форма поражения при лимфомах хар-ся мелкоочаговостью, распространяющеся значительную часть органа. . на всю или

Изменение структуры селезенки (фокусы пониженной эхогенности/плотности, 1 -3 см в диаметре) у больных с гемобластозами вызвано как специфической лейкозной инфильтрацией, так и токсическим воздействием цитостатиков, в воротах по ходу селезеночной вены определяются увеличенные л/у Дополнительную информацию можно получить с помощь. Динамической КТ после в/венного введения КВ МРТ в некоторых случаях может быть более информативной с использованием супермагнитного оксида железа в качестве КВ, который накапливается в ретикуло-эндотелиальных клетках

МЕТАСТАЗЫ В СЕЛЕЗЕНКУ Чаще всего в селезенку метастазируют меланомы. Одиночные 50%, множественные 50%, м. б. диффузное поражение Размеры селезенки обычно увеличиваются. УЗИ: Очаги пониженной эхогенности с четкими контурами, реже м. б. смешанная структура, еще реже- повышенной эхогенности КТ: очаги пониженной плотности округлой или овальной формы с неровными нечеткими контурами, плотность 20 -35 HU