Диагностика хронического гепатита. Диагностика цирроза

Диагностика хронического гепатита. Диагностика цирроза печени.

q Синтетическая § синтезирует белки плазмы крови (альбумины, глобулины, фибриноген, протромбин, фактор VII, или проконвертин ) § синтезирует липиды и желчные кислоты, холестерин § синтез гликогена q Секреторная - образование желчи (способствует эмульгированию жиров и всасыванию продуктов их распада в кровь и лимфу)

q Депо для витаминов (А, D, B 12), а также депо катионов железа, меди и кобальта. q Депо крови, который может быть выброшен в общее сосудистое русло при кровопотере или шоке за счёт сужения сосудов, кровоснабжающих печень. q Барьерная, дезинтоксикационная функция - удаление из крови микробов, их токсинов и продуктов обмена, токсических веществ.

В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение неконъюгированный (непрямой билирубин) В гепатоците неконъюгиованный билирубин соединеняется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются конъюгированный билирубин (прямой).

Хронический гепатит (ХГ) – полиэтиологичное заболевание, проявляющееся: üдиффузным поражением печени воспалительно-дистрофического характера üс умеренно выраженным фиброзом при сохранении дольковой структуры печени. üПродолжительностью более 6 месяцев.

I. По этиологии 1. Алкогольные гепатиты. 2. Вирусный гепатит. Вирусный фактор на 2 -месте (вирусы В, С, D ). 3. Токсико-аллергические гепатиты (при коллагенозах). 4. Токсические гепатиты (лекарственные, отравление грибами, парами ацетона и др. ). 5. Аутоиммунные гепатиты.

II. Морфологически гепатиты подразделяют на: q паренхиматозные гепатиты с поражением печёночной паренхимы q мезенхимальные гепатиты с преимущественным поражением соединительнотканных элементов печени и ретикулоэндотелиальной системы.

III. По клинико-морфологическим формам: q Персистирующий, или малоактивный, доброкачественный. q Хронический активный , агрессивный, злокачественный. q Холестатический, протекает с явлениями выраженного холестаза.

Каждый из них имеет 2 стадии: - обострения - ремиссии, агрессивный и холестатический – обострение – вне обострения – стадия неполной ремиссии.

Анамнестические данные, характерные для больных ХГ: § перенесенный острый гепатит или желтуха неуточненного генеза; § контакт с препаратами крови; § гемотрансфузии; § оперативные вмешательства; § инъекции; § алкоголизм; § профессиональные вредности; § длительный прием медикаментов; § наличие заболеваний органов брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь и т. д. ), сахарный диабет.

жалобы больных гепатитом q. Астеновегетативный синдром. Слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нервозность, плохое настроение, похудание. q. Болевой синдром. Тупые, ноющие боли, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, усиливающиеся после незначительной физической нагрузки, погрешностей в диете, приема лекарств.

q. Диспепсический синдром. Снижение аппетита, изменение вкуса, сухость и горечь во рту, постоянная мучительная тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула (чаще жидкий). q. Геморрагический синдром. Ломкость сосудов, геморрагии на теле, легкая ранимость десен, маточные, носовые кровотечения, гематурия.

q. Суставной синдром. Боли в суставах (преимущественно крупных) постоянные или периодические, не сопровождающиеся их деформацией, боли в мышцах. q. Холестаз. Стойкая или перемежающаяся желтуха, кожный зуд, особенно по ночам, потемнение мочи, обесцвечивание кала. q. Лихорадочный синдром. Некроз печеночных клеток, как правило, сопровождается повышением температуры тела.

q Дисэндокриниый синдром. Наблюдается снижение либидо, гинекомастия, другие признаки феминизации у мужчин, аменорея у женщин. q. Отечно-асцитический синдром. Увеличение живота, отеки нижних конечностей. q. Печеночная энцефалопатия. Проявляется снижением памяти, сонливостью, неадекватностью поведения, дезориентацией во времени и пространстве — вплоть до развития печеночной комы.

Физикальные данные 1. Кожные покровы. ü бледность (за счет анемии и нарушения пигментации), ü желтушность (как правило при ХГ, кожа приобретает оливковый, зеленоватый оттенок), üследы расчесов, üтемная пигментация кожи вокруг глаз

2. Внепеченочные признаки (печеночные знаки) 1) сосудистые звездочки (телеангиэктазии) на лбу, на кистях, на груди 2) печеночные ладони (пальмарная эритема) — симметричное пятнистое покраснение возвышения большого пальца и мизинца, исчезающее при надавливании и снова быстро краснеющее после прекращения давления.

сосудистые звездочки

пальмарная эритема

3) Вследствие нарушения инактивации эстрогенов: üнарушение оволосения — плешивость, выпадение волос под мышками, на туловище, у мужчин — оволосение по женскому типу. üГинекомастия — увеличение грудных желез у мужчин. üГипогонадизм

Гинекомастия

4) Атрофия мышц. 5) «Лакированный » язык. 6) Отеки.

«Лакированный » язык

7) Ксантомы и ксантелазмы (холестериновые бляшки). 8) Кожные высыпания: петехиальная сыпь, кровоизлияния в виде синяков.

петехиальная сыпь

ксантелазмы

Ксантомы

9) Пальцы в виде барабанных палочек.

3. Гепатомегалия. Пальпаторно и перкуторно печень выступает на 1— 6 см ниже края реберной дуги по всем линиям. При пальпации печень уплотнена, край заострен, поверхность гладкая.

4. Спленомегалия. Определяется при пальпации и перкуссии. Как правило, увеличение незначительное 1— 2 см.

ДИАГНОСТИКА 1. Лабораторные исследования Клинический анализ крови. § Анемия наблюдается у 50% больны. § При активном гепатите лейкопения, лимфопения § лейкоцитоз и увеличенная СОЭ выявляется при алкогольном гепатите вследствие острых печеночных некрозов. Клинический анализ мочи. Вследствие нарушения почечной гемодинамики у больных гепатитом может наблюдаться «мочевой синдром» в виде микрогематурии, умеренной протеинурии.

Биохимический анализ крови 1. Повышение активности цитозольных ферментов: • аланинаминотрансферазы (Ал. АТ), • аспартатаминотрансферазы (Ас. АТ), • глутаматдегидрогеназы (ГДГ) • лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Ал. АТ (АЛТ) или аланинаминотрансфераза, АСТ (Ас. АТ) или аспартатаминотрансфераза — ферменты печени, участвующие в обмене аминокислот. При разрушении клеток печени происходит выделение АЛТ и АСТ в кровь. Норма АЛТ АСТ для женщин — до 31 Ед/л для мужчин — до 41 Ед/л. Биохимический анализ крови на АЛТ и АСТ в крови покажет снижение уровня Ал. АТ и АСТ при тяжелых заболеваниях печени — некроз, цирроз (при уменьшении количества клеток, синтезирующих АЛТ).

2. Повышение активности мембраносвязанных ферментов (индикаторы холестаза) : • щелочная фосфатаза (ЩФ), • у-глутамилтранспептидаза (ГГТП).

В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение неконъюгированный (свободный, непрямой билирубин) В гепатоците неконъюгиованный билирубин соединеняется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются конъюгированный билирубин (связанный, прямой).

В сыворотке крови встречается билирубин в следующих формах: прямой билирубин и непрямой билирубин. Вместе эти формы образуют общий билирубин крови.

Норма общего билирубина меньше 20, 5 мкмолль/л. Норма прямого билирубина: 0 — 5, 1 мкмоль/л Норма билирубина непрямого 0, 6 -17, 0 мкмоль/л

3. Повышение уровня общего и конъюгированного (прямого) билирубина. В сыворотке крови встречается билирубин в следующих формах: прямой билирубин и непрямой билирубин. Вместе эти формы образуют общий билирубин крови, определение которого имеет важное значение в лабораторной диагностике. Нормы общего билирубина: 3, 4 — 17, 1 мкмоль/л Норма прямого (связанного) билирубина: 0 — 5, 1 мкмоль/л Норма билирубина свободного 0, 6 -17, 0 мкмоль/л 4. Повышение уровня холестерина 5. снижение уровня общего белка и альбуминов крови, которые образуются в печени (снижение синтетической способности печени), • снижение уровня протромбина.

6. Положительные осадочные коллоидальные пробы — тимоловая, сулемовая, формоловая. 7. Появляются С-реактивный белок, серомукоид. Серологическая диагностика § Наличие маркеров вирусных гепатитов. § Наличие маркеров аутоиммунных гепатитов.

Инструментальные исследования § Ультразвуковое исследование § Радиоизотопные исследования § Ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) § Компьютерная аксиальная томография § Лапароскопия (с прицельной биопсией печени).

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением паренхимы и стромы печени с дистрофией печёночных клеток, узловой регенерацией печёночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени. печени Цирроз печени – это хроническое заболевание, характеризующееся структурной перестройкой печени и рубцовым сморщиванием.

МКБ 10 выделяет: o алкогольные циррозы, o токсические циррозы, o первичный и вторичный билиарные циррозы, o кардиальный цирроз печени, o другие формы циррозов печени - криптогенный, макронодулярный, - микронодулярный, - портальный, - смешанного типа.

Анамнестические данные, характерные для больных ЦП § Наличие хронического заболевания печени - длительное злоупотребление алкоголем, - вирусные (В или С) § Длительный прием некоторых лекарственных препаратов, гормональных контрацептивов. § Воздействие профессиональных ядохимикатов (мышьяка, железа, меди). § Заболевания желчевыводящих путей § Выраженная ХСН § Врожденная патология: болезнь Вильсона- Коновалова, синдром Бадда-Киари

Специфическими для циррозов являются: q синдром портальной гипертензии q синдром печеночно-клеточной недостаточности q синдром гиперспленизма q синдром гиперкинетического кровообращения q печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность) q гепатомегалия (кардинальный симптом - уплотнение печени с деформацией ее поверхности и заострением переднего края печени).

Какая будет при циррозе печени?

Синдром портальной гипертензии üВарикозное расширение вен: пищевода, реже желудка, геморроидальных, подкожных вен передней стенки живота ( «голова медузы» ).

üАсцит различной степени выраженности ─ брюшная стенка резко растягивается и истончается, ─ на ней появляются белые полосы растяжения ─ пупок выпячивается кнаружи.

Спленомегалия Синдром гиперспленизма ─ выражается анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ─ компенсаторной активацией костного мозга с повышением количества незрелых клеток предшественников эритроцитов и тромбоцитов.

Гиперкинетический тип кровообращения проявляется: ─ стойкой тахикардией, ─ одышкой, ─ цианозом, ─ пальцы в виде ─ «барабанных палочек» .

Печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность) Печеночная энцефалопатия является результатом токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью.

Стадии печеночной энцефалопатии: Стадия 1: Нарушения сна, концентрации внимания; депрессия, тревожность или раздражительность. Стадия 2: Сонливость, дезориентация, нарушения кратковременной памяти, расстройства поведения. Стадия 3: Сонливость, спутанность сознания, амнезия, расстройства поведения. Стадия 4: Кома.

При осмотре ü Кахексия (исхудание), бледность кожных покровов. ü Желтуха. ü На коже ладоней - пальмарная эритема, а на коже туловища "сосудистые звёздочки". ü «Голова медузы" на передней брюшной стенке. ü Асцит. ü Печень плотная, безболезненная, в ранних стадиях увеличена, а в поздних стадиях уменьшенная, с острым краем и гладкой или бугристой поверхностью. ü Селезёнка большая и плотная.

ОСЛОЖНЕНИЯ Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Печеночная кома (гепатоцеребральная недостаточность).

Клиника печёночной комы. üБольной находится без сознания. üФункции дыхания и кровообращения сохраняются. üЗрачки умеренно сужены. üУгнетение всех рефлексов (гипорефлексия), появление патологических рефлексов. üКожные покровы влажные. üИзо рта сильный сладковатый печёночный запах (запах жареной печени). üПри глубокой коме возникает патологическое дыхание.

1 — дыхание Грокка; 2 — дыхание Чейна—Стокса; 3 — дыхание Биота; 4 — дыхание Куссмауля.

дополнительные методы обследования üпункционная биопсия печени (на ранних стадиях цирроза), üультразвуковое исследование печени (дает возможность определить не только размеры и структурные нарушения печени, но и размеры полой вены, селезенки, явлений асцита), üангиография (целиакографию, спленопортографию), üкомпьютернуя томография, üЭндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия, üРектороманоскопия

Диагностика хронического холецистита, дискинезии желчевыводящих путей. Диагностика желчнокаменной болезни

Дискинезии желчевыводящих путей - нарушения двигательной функции желчного пузыря и желчных путей из-за несогласованных, недостаточных или чрезмерных сокращений желчного пузыря и сфинктеров.

q Гипомоторная дискинезия - в случае, когда тонус и сократимость желчного пузыря резко снижены, а тонус сфинктеров достаточно высок. q Гипермоторная дискинезия характеризуется высокой возбудимостью и сократимостью желчного пузыря при невысоком тонусе сфинктеров.

При ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ форме дискинезии боль в правом подреберье или эпигастральной области, носит схваткообразный, колющий характер иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо, поясничную область или в левую половину грудной клетки и прекардиальную область. Боли кратковременные, появляются внезапно, несколько раз в сутки.

сопровождается : - тошнотой, отрыжкой, рвотой - чувством горечи во рту, - нарушением функции кишечника (чаще с наклонностью к запорам)

Провоцируется: - употреблением острых, жирных и холодных блюд - при физической нагрузке, -психоэмоциональном напряжении, -под влиянием тряски

ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ форма дискинезии Боли - длительные, почти постоянные - ноющие или давящие -в правом подреберье без характерной иррадиации сопровождаются : - жалобы на плохой аппетит, - постоянную отрыжку, тошноту, горечь во рту, - вздутие живота, запоры, рвота встречается чаще Усиливают - Чрезмерные эмоции - иногда и прием пищи

Гипермоторная дискинезия Гипомоторная дискинезия Боли колющие, пронзающие, Боли тупые, ноющие, тянущие, кратковременные длительные Боли усиливаются после приёма после желчегонных препаратов, приёма спазмолитика дуоденального зондирования Боли облегчаются введением спазмолитика холекинетика Горячая грелка усиливает боли, Горячая грелка облегчает боли, а тёплая - ослабляет а тёплая - усиливает При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании виден маленький грушевидный желчный большой и круглый желчный пузырь пузырь

Диагноз дискинезии ставится в основном по клинической картине Из дополнительных методов исследования используются - дуоденальное зондирование, - холицистография -ультразвуковое исследование. Отсутствуют структурные изменения в желчном пузыре и желчевыводящих протоках

Хронический холецистит — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. При хроническом холецистите слизистая желчного пузыря атрофирована, стенка пузыря утолщена за счёт фиброза. Пузырь окружён спайками, часто деформирован.

Этиология § бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др. ), § глистная инвазия (описторхии, лямблии) § вирусы гепатита

Предрасполагающие факторы q застой желчи в желчном пузыре , к которому могут приводить: ─ Дискинезии желчевыводящих путей ─ опущение внутренностей, беременности ─малоподвижный образ жизни, ─ редкие приемы пищи qпереедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков qострый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д. )

ЖАЛОБЫ 1. Боль в правом подреберье - локализуется в классической точке проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (место пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота).

2. Рвота встречается в 30 -50% случаев. В рвотных массах, как правило, обнаруживается примесь желчи. 3. Ощущение горечи во рту и "горькая" отрыжка 4. Кожный зуд (не всегда). Связан с нарушением желчеотделения и является результатом раздражения кожных рецепторов скопившимися в крови желчными кислотами.

5. Познабливание и лихорадка отмечаются при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре 6. Жалобы на повышенную раздражительность, астенизацию и быструю утомляемость. 7. Нередко беспокоят боли в области сердца. 8. Невротически-неврозоподобный синдром, проявляющийся тревожностью, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью, страхом за свое здоровье, наклонностью к депрессиям.

ПАЛЬПАЦИЯ Специфические болезненные точки: • пузырная точка (точка Маккензи) - в месте пересечения наружного края прямой мышцы и реберной дуги. • Точка Боаса в области окончаний XI-XII ребра справа по паравертебральной линии.

симптом Кера - болезненность в области желчного пузыря (т. Кера), определяемая особенно чётко на высоте вдоха симптом Грекова – Ортнера болезненность при поколачивании локтевой стороной кисти по реберной дуге справа симптом Мэрфи - при глубоком вдохе больного пальпирующая рука соприкасается с опускающимся навстречу ей желчным пузырём, что вызывает резкую болезненность симптом Мюсси - болезненность при надавливании на точку диафрагмального нерва между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы справа

ОСЛОЖНЕНИЯ - Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. - Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации жёлчного пузыря. - Вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), - развитие механической желтухи, - формирование водянки жёлчного пузыря.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологические методы исследования. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто обнаруживают неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.

Хронический холецистит - водянка желчного пузыря. Патологоанатомический препарат.

Серия холецистограмм в норме до и после приема желчегонного завтрака: 1 — до приема желчегонного завтрака; 2— 7 в период сокращения желчного пузыря; 8 — в период начавшегося расслабления желчного пузыря.

Стенка пузыря многослойная и утолщена, больше в области шейки (указана стрелкой).

Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках.

ЭТИОЛОГИЯ 1) Генетические (семейная предрасположенность, аномалии развития желчного пузыря и билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов). 2) Демографические (женский пол, возраст, географическая зона проживания). 3) Диетические (пища, бедная растительными волокнами, с избыточным содержанием углеводов и жиров, низкокалорийные диеты с редукцией массы тела). 4) Медицинские (ожирение, сахарный диабет, заболевания печени, гемолитическая анемия, воспалительные заболевания кишечника с локализацией патологического процесса в терминальной части тонкой кишки или резекция этой части кишки, парентеральное питание, нарушение моторики тонкой кишки, инфекции билиарного тракта, диуретики, контрацептивные средства, беременность).

"желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину. Боли, как правило, возникают вечером или ночью. Пациент с коликой мечется от боли, не может найти положения, которое облегчило бы боль. Рвота может сопровождать колику и не приносить облегчения.

обследование пациента во время приступа боли üсимптомы мышечной защиты, üусиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, ü также усиление боли при пальпации области а желчного пузыря на высоте вдоха - положительные симптомы Мерфи и Кера.