Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это окклюзия артериального русла легких тромбом, первично образовавшемся в венах большого круга кровообращения либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови.
Трудности диагностики ТЭЛА -полиморфизмом развивающихся клинических синдромов, -невозможностью использовать в ряде лечебных стационаров высокоинформативных методов исследования (КТ, перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография), -внезапностью развития и катастрофической быстротой течения заболевания -отсутствие специфической рентгенкартины -полиморфизм рентгенологической картины
Факторы риска возникновения ТЭЛА: -пожилой и старческий возраст; -гиподинамия, -иммобилизация; -хирургические операции; -злокачественные новообразования; -хроническая сердечная недостаточность; -варикозное расширение вен ног; беременность и роды; травмы; -применение оральных контрацептивов и т. д.
Первичный тромботический процесс может локализоваться в глубоких венах голени(венозные синусы камбаловидной мышцы, передняя и задняя большеберцовые вены), в общей наружной и внутренней подвздошных венах. Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый «флотирующий» тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Длина таких тромбов колеблется от 3 -5 до 15 -20 см и более. Возникновение флотирующих тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен относительно небольшого калибра в более крупные.
Группы симптомов легочной эмболии: 1. Симптомы острого легочного сердца: • расширение верхней полой вены, • тени сердца, • конуса легочной артерии; 2. Симптомы нарушения кровотока в системе легочных артерий (изменения корней, легочного рисунка): • расширения вследствие повышения давления в легочной артерии проксимальнее ее окклюзии; • уменьшения длины ("ампутации") вследствие незаполнения ветвей легочной артерии дистальнее окклюзии 3. Симптомы инфаркта легкого.
Малоспецифичные рентгенологические признаки ТЭЛА: -высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; -инфильтрация легочной ткани (спустя 12– 36 ч от начала заболевания); -выбухание конуса легочной артерии; увеличение правых отделов сердца; -расширение верхней полой вены и др. - симптом Вестермарка – обеднение легочного рисунка в области поражения, что свидетельствует о массивной эмболии легочной артерии. - классические признаки инфаркта легкого (редко)– треугольную тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре
Рентгенологические признаки лёгочной эмболии (схема Heinrich F. ): 1 – высокое стояние купола диафрагмы; 2 – плевральный выпот; 3 – инфаркт лёгкого; 4 – «обрыв» контуров сосудов у корня лёгкого; 5 – гиперемия контрлатерального лёгкого; 6 – дилатация правого желудочка; 7 – дилатация непарной и верхней полой вен
Симптом Вестермарка
Классические признаки инфаркта легкого n n Могут быть выявлены со второго дня заболевания Встречается данная картина в 10% случаев Рентгенкартина: четко очерченное затемнение треугольной формы с основанием, расположенным на плевральной поверхности и вершиной, направленной в сторону ворот. Обратное развитие в течение 2 -4 недель, может оставаться фиброз
Классическая рентгенографическая картина инфаркта лёгкого Клиновидная тень в правом лёгочном поле, основанием обращённая к плевре и верхушкой – к корню лёгкого
Преимущества КТ с контрастным усилением По сравнению с ангиопульмонографией, которая считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА, выполнение КТ проще, требует меньше времени и персонала, а по информативности КТ-ангиография как минимум не уступает селективной ангиопульмонографии. Для КТ-сканирования грудной клетки достаточно однократной задержки дыхания. При сравнении с вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией КТ-ангиография представляется более объективным методом диагностики (меньше расхождений в интерпретации результатов разными врачами лучевой диагностики).
Другим преимуществом КТ с контрастным усилением по отношению к ангиопульмонографии и вентиляционноперфузионной сцинтиграфии, является визуализация средостения и лёгочной паренхимы и, следовательно, возможность постановки альтернативного диагноза (пневмония, опухоли лёгких, плевральный выпот, пневмоторакс, расслоение аорты, переломы рёбер и костные метастазы) в отсутствие ТЭЛА. Кроме того, КТангиография позволяет выявить дилатацию правого желудочка, что свидетельствует о тяжёлом течении заболевания.
Прямыми признаками ТЭЛА при КТангиографии являются: 1. Полный дефект наполнения (просвет артерии дистальнее эмбола не контрастируется; возможно расширение артерии по сравнению с соседними проходимыми сосудами. 2. Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда определяется очаг пониженной плотности, окружённый контрастом. 3. Пристеночный дефект наполнения, который образует с сосудистой стенкой острый угол.
КТ-ангиография грудной клетки больного 44 лет, поступившего в полуобморочном состоянии с жалобами на выраженную одышку Определяется крупный эмбол в области бифуркации ствола лёгочной артерии (седловидный эмбол). Массивная ТЭЛА
Эмболы, извлечённые при успешной эмболэктомии из лёгочных артерий (больной выжил) V-образный эмбол извлечён из бифуркации лёгочного ствола
КТ-ангиограмма женщины 32 лет, поступившая с жалобой на боли в грудной клетки. Определяется полностью окклюзирующий эмбол в артерии задне-базального сегмента нижней доли правого лёгкого (стрелка). Обращает на себя внимание расширение поражённой артерии по сравнению с контрастированными соседними
КТ-ангиограмма грудной клетки, женщина 27 лет Центрально расположенный эмбол в артерии задне-базального сегмента нижней доли правого лёгкого (стрелка) с чётким краем, полностью окружённый контрастным веществом (кольцо контрастного препарата, окружающее эмбол - симптом «polo mint» ).
КТ-ангиограмма грудной клетки; мужчина 66 лет, поступивший в стационар с жалобами на одышку и боль в грудной клетке Стрелка – продольный срез сосуда, частичный дефект наполнения, окружённый контрастным веществом (“railway track” sign - «симптом железнодорожного пути» ). Короткая стрелка – эмбол в левой главной лёгочной артерии
КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 58 лет, поступившая с жалобами на боль в грудной клетке и одышку В просвете артерии определяется эксцентрично расположенный дефект наполнения, образующий со стенкой сосуда острый угол и окружённый контрастным препаратом. Острая ТЭЛА
Дополнительные КТ-ангиографические признаки ТЭЛА у больной 58 лет Участки повышенной плотности клиновидной (стрелка) и линейной (короткая стрелка) формы, которые могут соответствовать инфаркту лёгкого
Скачать презентацию Диагностика тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА Тромбоэмболия легочной
ТЭЛА 1.ppt