Диагностика суицидального поведения среди подростков и молодежи ЦЕНТР

Диагностика суицидального поведения среди подростков и молодежи ЦЕНТР ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ МГППУ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ (Амбрумова А. Г. , Тихоненко В. А. ) Суицидальным поведением мы предлагаем называть любые внутренние и внешне формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутренние формы суицидального поведения включают суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, среди которых можно выделить замыслы и намерения. Внешние формы суицидального поведения включают аутоагрессивные действия суицидальные попытки и завершенные суициды (В. А. Тихоненко 1978).

Чтобы адекватно понять суицидальное поведение, необходимо в каждом конкретном случае ответить на два вопроса: «почему» человек совершает или намеревается совершить суицидальное действие и «зачем» он хочет это сделать. Ответ на первый вопрос требует: анализа объективных условий существования cуицидента; ответ на второй вопрос должен объяснить, как сам суицидент оценивает сложившуюся ситуацию, как, по его мнению, эта ситуация выглядит в глазах окружающих, и чего он хочет добиться в результате суицидальных угроз или реализации суицидального действия (А. Г. Амбрумова 1996).

Диагностика суицидального поведения в зависимости от стадий развития пресуицида (Тихоненко В. А. 1978) Антивитальные переживания. Размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: «жить не стоит» , «не живешь, а существуешь» и т. п. , где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни. Пассивные суицидальные мысли характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности. Примером этому являются высказывания: «хорошо бы умереть» , «заснуть и не проснуться» ; «если бы со мной произошло что нибудь, и я бы умер. . . » и т. п. Суицидальные замыслы — это активная форма проявления суицидальности, т. е. тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия. Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Обобщенные признаки антивитальных и пассивных суицидальных переживаний: различные размышления, фантазии о бессмысленности жизни, без четких представлений о собственной смерти; переживание безнадежности; одиночество, брошенности, ненужности; восприятие себя как бремени для окружающих; потеря смысла жизни.

Наиболее часто среди факторов риска суицидального поведения подростков наблюдаются следующие переживания: безнадежность, безбудущность и переживание брошенности, ненужности, одиночество. Их сила и выраженность могут нарастать от пассивного, психологически понятного уровня до навязчивых и сверхценных образований.

У мальчиков психологическими предикторами суицидального поведения являются безнадежность, зависимость и нарушения социально-психологической адаптации. У девочек – разлад в семье, нарушение семейноролевых отношений, и, соответственно, представлений о них, ранние нарушения поведения. Подросткам с суицидальными попытками, в отличие от лишь размышляющих о суициде, свойственны более глубокие переживания, связанные с безнадежностью, изоляцией и самим наличием суицидальных мыслей без желания обсуждать суицидальные мысли.

ОПРОСНИКИ, КОТОРЫЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЮТСЯ НА ЭТАПЕ ФОРМИРОВАНИЯ АНТИВИТАЛЬНЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ И ПАССИВНЫХ СУИЦИДАЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ Опросник CDI. на выявление депрессии (Children’s depression inventory, M. Kovacs, 1992), Шкала безнадёжности (Hopelessness Scale, Beck et al. 1974), Опросник одиночества Рассела (Версия 3. 1996), WHO 5 Well Being Index (1998) Индекс хорошего самочувствия, Опросник суицидального риска (ОСР) А. Г. Шмелева, Психодиагностика суицидальных намерений для подростков (ПСН 2 А. А. Кучер), Опросник «суицидальной мотивации» Ю. Р. Вагина Опросник на выявление агрессии Басса Дарки, Басса Перри ММPI Шкала социального избегания и дистресса SADS (Watson, Friend; адаптация В. В. Красновой)

Опросник CDI. на выявление депрессии (Children’s depression inventory, M. Kovacs, 1992) Можно утверждать, что опросник Детской депрессии (Children`s Depression Inventory (CDI) M. Kovacs) является важным инструментом для выявления детей группы риска по суицидальному поведению при проведении популяционных исследований. Однако следует помнить, что применение опросника позволяет лишь приблизительно выделить группу риска. Часть детей с суицидальным риском могут не получить высоких баллов по опроснику, так как в силу работы защитных механизмов плохо осознают свое состояние (это типично, например, для детей с девиантным асоциальным поведением. Холмогорова А. Б. , Воликова С. В. Основные итоги исследований факторов суицидального риска у подростков на основе психосоциальной многофакторной модели расстройств аффективного спектра. // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 2. URL: http: // medpsy. ru.

WHO 5 Well Being Index (1998) Индекс хорошего самочувствия (на выявление депрессии у подростков 14 и старше) Особенно значимыми с точки зрения выявления депрессии являются отрицательные ответы на вопросы: «У меня было хорошее настроение и чувство бодрости» «Я чувствовал себя активным и энергичным»

Шкала безнадёжности (Hopelessness Scale, Beck et al. 1974) Данная методика служит косвенным индикатором суицидального риска страдающих депрессией, а также ранее совершавших попытки самоубийства. Выявлена значимая положительная корреляция между показателем суицидальные мысли шкалы детской депрессии М. Ковак и следующими вопросами шкалы безнадежности «Мне пора сдаться, т. к. я ничего не могу изменить к лучшему» , «В будущем, я надеюсь достичь успеха в том, что мне больше всего нравится» .

Опросник одиночества Рассела (Версия 3. 1996) Значимая корреляция между общим баллом шкалы одиночества Рассела и шкалой суицидальных мыслей шкалы депрессии Ковак, в том числе выявлены значимые корреляции со следующими вопросами шкалы: Как часто Вы чувствуете, что нет никого, к кому можно обратиться? Как часто Вы чувствуете себя одиноким? Как часто Вы чувствуете себя открытым для общения и дружелюбным? Как часто Вы чувствуете себя покинутым? Как часто Вы чувствуете себя изолированным от других? Как часто Вы чувствуете, что есть люди, с которыми Вы можете поговорить?

Результаты изучения суицидального риска с помощью Пики по шкалам: ОСР норма 1. Временная перспектива: Невозможность планирования будущего. Погруженность в настоящую ситуацию, страх неудач и поражений в будущем. 2. Аффективность: Доминирование эмоций над рациональностью в оценке ситуации. Импульсивное реагирование в стрессовой ситуации. В крайнем варианте — аффективное сужение восприятия 3. Несостоятельность: Негативное восприятие себя: несостоятельность, некомпетентность, ненужность, «выключенность» из мира. Формула внешнего монолога — «Я плох» группа риска демонстративность временная перспектива 6. 000000 4. 000000 1, 5 3. 6 1, 4 максимализм 3. 6 5. 8 2. 000000 2, 6 0. 000000 3. 5 1, 11. 7 3, 8 слом культурных барьеров аффективность 3. 2 4. 5 социальный пессимизм уникальность 1, 6 3. 2 2. 89 4. 1 несостоятельность

Опросник суицидального риска (ОСР) А. Г. Шмелева Использование Опросника суицидального риска в качестве в феноменологического, а тем более, диагностического инструмента исследования представляется затруднительным в силу нечеткости определений выделенных категорий, отсутствия данных по его валидизации и стандартизации, как для взрослых, так и для подростков.

Алкоголь, наркотик и Несчас Противо тная правные любовь действи я Деньги и пробле мы с ними Добровол Семейны Потеря ьный уход е смысл из жизни неурядиц а ы жизни Чувство неполноцен ности, ущербности, уродливости Школьные проблемы, пробл. выбора жизненного пути Отношен ия с окружаю щими Поставьте «+» в графу с темой услышанного высказывания Собрался жить, да взял и помер. От судьбы не уйдешь. Всякому мужу своя жена милее. Загорелась душа до винного ковша. Здесь бы умер, а там бы встал. Беду не зовут, она сама приходит. Коли у мужа с женою лад, то не нужен и клад. Кто пьет, тот и горшки бьет. Двух смертей не бывать, а одной не миновать. Сидят вместе, а глядят врозь. Утром был молодец, а вечером мертвец. Вино уму не товарищ. Доброю женою и муж честен. Кого жизнь ласкает, тот и горя не знает. Психодиагностика суицидальных намерений для подростков (ПСН-2 А. А. Кучер)

Психодиагностика суицидальных намерений для подростков (ПСН 2 А. А. Кучер) Психодиагностика суицидальных намерений (ПСН 2), предложенная в системе образования как инструмент выявления суицидального поведения, не может быть использована в силу недостаточной теоретической обоснованности, отсутствия валидизации и стандартизации.

Опросник «суицидальной мотивации» Ю. Р. Вагина Учитывая открытые вопросы связанные с темой смерти может быть эффективен при уже сформированных суицидальных намерениях и наличии доверительных отношений между подростком и психологом.

MMPI А. Г. Амбрумова, Калашникова О. Э. Клинико психологическое исследование самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. Т. 8, № 4. С. 53 56. 2. Чрезмерное повышение : 1. пессимистичности по Собчик (шкалы тревоги и депрессивных тенденций по Ф. Б. Березину) почти всегда означает наличие у пациентов, суицидальных мыслей. 2. тревожности по Собчик (шкала психастеничности по Ф. Б. Березину) является второй наивысшей шкалой в профиле, свидетельствуя о тревоге, ажитации и умственной жвачке или чрезмерных размышлениях. Сочетание пессимистичности и тревожности наиболее характерно для лиц имеющих суицидальные мысли. 3. импульсивности, индивидуалистичности и оптимистичности по Собчик (и соответственно —шкал асоциальной психопатии, шизоидности и гипомании по Ф. Б. Березину).

MMPI (антисуицидальные шкалы) Повышение показателей по шкале К и 3 й шкале (истероидность) Повышение профиля но шкале 1 й (ипохондрия), концентрация внимания на своем здоровье, чрезмерное внимание к себе и сверхконтроль будут сдерживать суицидальные тенденции, а безразличие к своему состоянию и снижение уровня 1 шкалы повышают риск суицидального поведения.

Результаты опросника Басса Дарки в зависимости от характерологических особенностей

Опросник Басса Перри Физическая агрессия коррелирует с безнадежностью, эмоциональной. неустойчивостью, негативным взглядом на мир Гнев – с нарциссическими, эмоционально неустойчивыми, негативистическими чертами в структуре личности. Враждебность с одиночеством, депрессией, эмоционально неустойчивыми, негативистическими чертами. Вербальная агрессия - нарциссическими, эмоционально неустойчивыми чертами.

Шкала социального избегания и дистресса SADS Социальная тревожность (параметры социальный дистресс и социальное избегание) является важным предиктором депрессии и суицидальной направленности в подростковом возрасте. В группе с высокой социальной тревожностью показатели симптомов депрессии, в том числе показатели суицидальной направленности значительно превышают таковые в группах со средней и низкой социальной тревожностью. Павлова Т. С. Психологические факторы социальной тревожности в детском и подростковом возрасте. Автореф. дисс. на соискание степени канд. психол. наук. М. , 2014. Краснова, В. В. , Холмогорова А. Б. Социальная тревожность и суицидальная направленность у студентов //Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. — 2013. ─ № 4 ─Т. 113. – С. 50— 53.

Шкала социального избегания и дистресса SADS Выявлены значимые корреляции между вопросом о суицидальных мыслях (Опросник детской депрессии М. Ковак) со следующими вопросами шкалы SADS: Я часто нервничаю или испытываю напряжение на обычных мероприятиях с участием представителей обоих полов; Мне часто хочется удалиться от людей; Я бы постарался избежать вхождения в большую группу людей или присоединения к ней; Я стремлюсь избегать людей; Я стараюсь избегать формальных публичных мероприятий.

Проективные методы исследования суицидального поведения Рисуночные задания с рассказыванием истории, Тест Сильвера, Метод незаконченных предложений, Тест Люшера.

Рисуночные задания с рассказыванием истории Подросток 12 лет с аутоагрессивным поведением, негативным взглядом на мир Рисунок – «это Я»

Рисунок 15 летнего подростка с антивитальными переживаниями, аутоагрессивными тенденциями «Мой и Другой мир»

Тест Сильвера

Тест Сильвера

Метод незаконченных предложений подростка покончившего с собой

Метод незаконченных предложений подростка с антивитальными переживаниями

Тест Люшера Одним из показателей степени дезадаптивности является ведущая роли 5 го цвета в выборе или сдвиге его влево. Чем левее, тем более значимым является этот при знак, тем сильнее он звучит как показатель непохожести, ненормальности данной личности и отражает трудности социальной адаптации, связанные с индивидуальным своеобразием человека, неординарностью его взглядов, интересов и поступков, — порой необычных и даже нелепых. (О. Э. Калашникова 1998)

Диагностика суицидальных замыслов и намерений Объективные методы исследования: данные истории жизни, заболевания, карта суицидального риска, шкалы суицидального риска, карта кризисного состояния, карты наблюдения); Субъективные методы исследования: тест «Суицидальная мотивация» (Ю. Р. Вагин), шкала суицидальной интенции Бека, тест «СР 45» (П. И. Юнацкевич).

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА (Г. В. Старшенбаум) Факторы Баллы Оценка переменных факторов риска Постоянные факторы риска: Женщина 15 30 лет 1 Антисуицидальные факторы: Мужчина 20 35 лет Гедонистические тенденции 1 Отягощенная наследственность 1 Творческие планы Дисфункциональная первичная семья Неправильный тип воспитания 1 Одна суицидная попытка более года назад Повторные суицидные попытки в анамнезе Забота о близких 3 4 Боязнь осуждения суицида 5 Эмоциональная привязанность к значимому другому 1 Фрустрация доминирующей потребности 1 Наличие источников поддержки 1 Длительность суицидальных тенденций 1 2 мес. 1 Непереносимость фрустрации 1 Импульсивность Симбиотические тенденции 1 1 1 Однобокость системы ценностей 1 1 Конструктивная лечебная установка 1 Неразрешенность кризиса 1 Категоричность мышления 1 1 Страх боли, ущерба для здоровья 1 Б. Переменные факторы риска: Ригидность аффекта 1 Чувство долга 1 Оценка постоянных факторов риска Сочетание сфер конфликта 1 Надежда на улучшение ситуации 1 1 Суицидная попытка в текущем году 1 Низкий суицидальный риск до 10 балов, средний – до 15 баллов, высокий –более 15 баллов

Диагностика во время беседы темп, интонации, модуляции голоса; прямые высказывания, а также оговорки или незавершенные мысли, отражающие суицидальные тенденции; выраженный эгоцентризм в восприятии реальности; наличие множества глаголов директивного характера в контексте суицидальных высказываний; ослаблении или выпадении лексико семантической группы, описывающей гедонистические переживания или представления; наличии паралингвистических характеристик аффективных нарушений: явная замедленность темпа речи, заполнение речевых пауз глубокими вздохами, монотонности интонации и т. д. Комплексный анализ речи пациента, направленный на выявление суицидальных проявлений (Ганзин И. В. , 1997)

Способы информирования о намерении суицида Можно выделить четыре вида информирования о суициде: Прямое устное сообщение, когда человек открыто выражает свои мысли или планы в отношении суицида. Сообщение друзьям о принятии решения о самоубийстве. Косвенное устное сообщение, в котором подростки не так явно делятся своими мыслями (например, «Я так больше не могу» , «Было бы лучше умереть» , «Не хочу больше жить» , «Я больше не буду ни для кого проблемой» , «Тебе больше не придётся обо мне волноваться» , «Мне нельзя помочь» ). Прямое невербальное информирование (например, приобретение и взятие из дома лекарств). Косвенное невербальное сообщение (например, внезапное, без видимой причины завершение планов, раздача любимых предметов, помещение своей фотографии в черную рамку, фиксация на теме смерти в литературе и живописи, частые разговоры об этом, сбор информации о способах суицида и их соотношение.

Примерная шкала оценки суицидального риска (рекомендации ВОЗ) Риск отсутствует. По сути, риска нанесения себе вреда (членовредительства) не существует. Незначительный. Суицидальные идеи ограничены, нет твердых планов или подготовки к нанесению себе вреда, известно всего лишь несколько факторов риска. Умеренный. На лицо твердые планы и подготовка с заметным присутствием суицидальных идей, возможно наличие попыток суицида в прошлом, и, по крайней мере, две. Присутствуют суицидальные идеи и намерение, но отрицается наличие четкого плана. Присутствует мотивация улучшить, по возможности, свое текущее эмоциональное состояние и психологический статус. Высокий. Четкие и твердые планы и подготовка к тому, чтобы причинить себе вред, или известно, что у индивидуума были многочисленные попытки самоубийства в прошлом. Индивидуум проявляет когнитивную жесткость и отсутствие надежд на будущее, отвергает предлагаемую социальную поддержку.

Защитные (антисуицидальные) факторы личности Поддержка семьи, друзей, других важных в жизни человека людей. Религиозные, культурные и этнические ценности. Приносящая удовлетворение жизнь в обществе, школьном коллективе Социальная интеграция, например, через учебную деятельность, конструктивное использование досуга. Интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близким. Выраженное чувство долга, обязательность. Концентрация внимания на состоянии собственного здоровья, боязнь причинения себе физического страдания или ущерба. Зависимость от общественного мнения и избежание осуждения со стороны окружающих; представления о позорности, греховности суицида. Представление о неиспользованных жизненных возмож ностях. Наличие творческих планов, тенденций, замыслов. Наличие эстетических критериев в мышлении (нежелание выглядеть некрасивым даже после смерти).

Пресуицидальные психологические маркеры (ссылка на статью) Смысловая составляющая: характеризуется переживаниями безнадежности, беспомощности, утраты смысла жизни, чувством вины. Особенно серьезную угрозу для подросткового возраста представляют переживания своей брошенности, ненужности, восприятия себя как бремени для семьи, окружающих.

Эмоционально-поведенческая составляющая пресуицидального состояния Может проявляться сочетанием агрессии, аутоагрессии, бегства, или мести, страха, злости и асоциального поведения. Особое место в пресуицидальном состоянии подростка занимает сочетание эмоциональной нестабильности, импульсивности (ослабленный контроль над переживаниями) и агрессивности.

Витальная составляющая пресуицидального состояния Психалгия, часто называемая «душевной болью» , «невыносимой психической болью» сочетается со смертоносной яростью. «Страдание самоубийцы прежде всего и состоит в неистовой психической боли, над которой утрачен всякий контроль» Э. Шнейдман.

Когнитивная составляющая пресуицидального состояния Суженное мышление по типу «тоннельного видения» , по принципу: «Все — или ничего» . Развивается диссоциация сознания с явлениями деперсонализации-дереализации, нарушением чувства времени, автоматизмом поведения. Важной составляющей является сужение мотивационной сферы, отсутствие страха боли и смерти.

Субпсихотическая составляющая пресуицидального состояния Переживание интенсивного страха, подавленности перед внутренней дезинтеграцией, сумасшествием, ощущение «невозможности контролировать ни свои чувства, ни жизнь» . В состоянии пресуицида человек одновременно чувствует себя прежним и изменившимся, и в реальности, и вне ее, и в настоящем времени, и в прошедшем.

Отрывок из фильма «Контроль»

Профиль кризисного состояния героя фильма

Диагностика постсуицидальных состояний ПЕРВЫЙ ТИП критический. Конфликт утратил свою актуальность. Суицидальное действие как бы «разрядило напряженность» , привело к «обрывающему» эффекту. Суицидального мотива (суицидальных тенденций) нет. Отношение к совершенной попытке негативное — чувство стыда перед окружающими, чувство страха перед возможным смертельным исходом суицидальной попытки. Понимание того, что конфликт «не стоил жертву и что покушение на свою жизнь не изменяет положения, не разрешает ситуации. При данном типе постсуицидальных состояний вероятность повторения суицида, хотя и имеется, но минимальна.

ВТОРОЙ ТИП— манипулятивный Актуальность конфликта значительно уменьшилась, но это произошло за счет непосредственного влияния суицидальных действий подростка на сложившуюся ситуацию и изменения ее в благоприятную для него сторону. Суицидальных тенденций нет. Отношение к совершенной попытке рентное —имеется отчетливое понимание того, что суицидальные действия в будущем могут служить способом для достижения своих целей и средством влияния на окружающую обстановку. При втором типе постсуицидальных состояний вероятность повторных суицидов в конфликтных ситуациях значительно возрастает, хотя степень их «серьезности» уменьшается. Намечается тенденция к превращению истинных покушений в демонстративно шантажные.

ТРЕТИЙ ТИП — аналитический Конфликт по прежнему актуален для суицидента. Суицидальных тенденций нет. Отношение к попытке негативное — раскаяние за совершенное покушение. Понимание того, что суицид не является адекватным способом ликвидации конфликта; однако, поскольку последний сохраняет свою актуальность, обнаруживаются поиски иных путей его разрешения. В случае, если таковые не будут найдены, а существование конфликтной ситуации окажется невыносимым для субъекта, возможен повторный суицид, но уже не как необдуманный шаг под влиянием аффекта, а как единственный «выход из тупика» . При этом увеличивается опасность смертельного исхода.

ЧЕТВЕРТЫЙ ТИП — суицидально фиксированный Конфликт актуален Суицидальные тенденции сохраняются (в явном виде или диссимулируются). ' Отношение к суициду — положительное. При данном типе постсуицида подросток продолжает быть опасным для самого себя и, по сути дела, не выходит из «суицидального статуса» , т. е. суицидальная попытка не прерывает пресуицида.