Диагностика сахарного диабета проф Древаль Александр Васильевич

Диагностика сахарного диабета проф. Древаль Александр Васильевич

Сахарный диабет диагностируется только по уровню глюкозы крови

Диагностические критерии диабета для капиллярной и венозной глюкозы крови отличаются!

Диагностические критерии диабета для капиллярной и венозной глюкозы крови • После приема пищи концентрация глюкозы в артериальной крови становится существенно выше, чем в венозной. • Так капиллярная кровь содержит кровь из артериол, а не только венул и капилляров, то концентрация глюкозы в ней выше, чем в венозной. • После еды или приема глюкозы уровень гликемии в капиллярной крови выше, чем в венозной на 1, 1 -3, 9 ммоль/л. • Натощак различие между капиллярной и венозной гликемией игнорируется, так как оно незначительно.

Диагностические критерии диабета для глюкозы плазмы и цельной крови отличаются!

Диагностические критерии диабета для глюкозы плазмы и цельной крови Концентрация глюкозы в цельной крови НИЖЕ , чем в плазме: • • • Глюкоза содержится только в жидкой части крови (плазме) Эритроциты, находящиеся в цельной крови, не содержат глюкозы и потому «разбавляют» концентрацию глюкозы в плазме. Концентрация глюкозы в плазме на 11% ВЫШЕ, чем в цельной крови.

Годится ли глюкометр для диагностики диабета?

ГЛЮКОМЕТР НЕПРИГОДЕН ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТА Ошибка работы глюкометра составляет 10%. Если пороговое значение нормы 5, 6 ммоль/л, то глюкометр может показать значение 6, 1 ммоль/л. И наоборот. То есть высока вероятность гипер- и гиподиагностики сахарного диабета, особенно ранних нарушений углеводного обмена (РНУО) Определение глюкозы крови/плазмы должно проводиться на стационарных или портативных биохимических анализаторах, НО НЕ НА БЫТОВОЙ ТЕХНИКЕ

Валидизированный анализатор глюкозы Характеристики: - фотометр - глюкозо-дегидрогеназный метод - время измерения 40 -240 сек Hemo. Cue Glucose 201+

Базисные критерии диагностики сахарного диабета (по уровню глюкозы плазмы венозной крови!)

Для установления диагноза диабета достаточно одного из нижеприведенных критериев, если обследуемый не находится в «критическом состоянии» (инсульт/инфаркт, например) глюкоза плазмы крови ≥ 11, 1 ммоль/л в произвольно выбранное время суток и наличие при этом специфических симптомов диабета (полиурия, полидипсия и необъяснимая потеря веса) глюкозы плазмы натощак ≥ 7 ммоль/л* глюкоза плазмы через 2 часа в пероральном тесте толерантности (ПТТГ) ≥ 11, 1 ммоль/л* результаты должны быть подтверждены в повторном исследовании в ближайшие дни

НГН и НТГ Нарушенная гликемия натощак (НГН) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) используются для описаний патологических состояний, при которых уровень гликемии превышает нормальные значения, но не достигает диагностически значимых для сахарного диабета. НГН и НТГ являются факторами риска развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых болезней. Диагностические критерии: - НГН – глюкоза плазмы натощак 6, 1 – 6, 9 ммоль/л (критерии ВОЗ, 2006) - НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа в ПТТГ 7, 8 -11, 0 ммоль/л

Лабораторная диагностика диабета по Hb. A 1 c < 5, 7 – норма 5, 7 ≤ Hb. A 1 c < 6, 4 – предиабет Hb. A 1 c ≥ 6, 5 – сахарный диабет

Скрининг на диабет Проводят по уровню глюкозы плазмы натощак У лиц старше 45 лет Желательно каждые 3 года. Скрининг у более молодых лиц и/или при наличии дополнительных факторов риска диабета проводится более часто или по уровню глюкозы плазмы натощак или по данным ПТТГ

Пероральный тест толератности к глюкозе: критерии диагностики диабета

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) • • • Перед проведением теста обследуемый не должен соблюдать диету с ограничением углеводов как минимум 4 -5 дней Натощак забирается кровь из пальца или из вены. Больной выпивает одномоментно раствор глюкозы (75 г в 250 мл воды) В течение последующих 2 часов больной не должен принимать пищу или воду, курить и заниматься какой-либо физической активностью. Повторное взятие крови производится через 2 часа после приема глюкозы в положении сидя.

Диагностические критерии (ВОЗ, 1999 и 2006) Время исследования в ПТТГ Натощак и через 2 часа Натощак Концентрация глюкозы ммоль/л Цельная кровь Венозная Капиллярная < 6, 7 Физиологическая норма < 5, 6 < 7, 8 Сахарный диабет ≥ 6, 1 ≥ 10, 0 ≥ 11, 1 Плазма Венозная Капиллярная < 6, 1 < 7, 8 < 8, 9 ≥ 7, 0 ≥ 11, 1 ≥ 12, 2 или через 2 часа в ПТТГ или случайно Натощак и через 2 часа в ПТТГ Нарушенная толерантность к глюкозе < 6, 1 6, 7 -9, 9 7, 8 -11, 0 Нарушенная гликемия натощак 5, 6 -6, 0 <6, 7 <7, 8 < 7, 0 8, 9 -12, 1 6, 1 -6, 9 <8, 9 Гликемия натощак – уровень глюкозы крови утром после ночного голодания в течение не менее 8 часов, но не более 14 часов. Случайная гликемия – уровень глюкозы крови в любое время суток (обычно днем) вне зависимости от времени приема пищи

Скрининг на сахарный диабет

Определение • • Скрининг (англ. «screening» -просеивание) массовое предварительное обследование, использующее относительно недорогие и нетрудоёмкие технологии Патология, выявленная при скрининге, должна быть верифицирована в плановом обследовании (подтверждения диагноза).

Актуальность скрининга Ш Истинная распространённость явного СД 2 в несколько раз превышают регистрируемую* Ш Время от возникновения заболевания до его выявления может достигать 7— 12 лет** Ш 50% больных СД 2 к моменту установления диагноза уже имеют те или иные осложнения диабета***, что указывает на запоздалую его диагностику *Vamos E. P. , Novak M. , Kopp M. , Musci I. The prevalence of diabetes in a large representative Hungarian population sample. Abstract Volume of 43 nd Annual Meeting of the EASD, 18 st March – 21 rd September 2007, Amsterdam, Holland, S 162, #0377. **Engelgau M. M. , Narayan V. , Herman W. Diabetes care 2000; Vol. 23, #10, p. 1563 – 1580. *** Lawrence J. , Robinson A. Prev. Cardiol. 2003; Vol. 6, #2, p. 78 – 84.

Практическая значимость скрининга СД 2 Внедрение скрининговых программ позволяет выявить ранние нарушения углеводного обмена и «бессимптомный» СД 2, что способствует своевременному началу лечения и, соответственно, предотвращению развития поздних инвалидизирующих осложнений диабета *Dowse GK, Zimmet PZ, King H: Relationship between prevalence of impaired glucose tolerance and NIDDM in a population. Diabetes Care 14: 968– 974, 1991. **Дедов И. И. , Сунцов Ю. И. , Кудрякова С. В. Экономические проблемы сахарного диабета в России. Сахарный диабет 2000; № 3: с. 56– 58.

Факторы, провоцирующие ошибки в исследовании гликемии Время, прошедшее последнего приема пищи (менее 8 или более 14 часов); Кофеин повышает гликемию; Алкоголь снижает гликемию; Курение повышает гликемию на 0, 56 ммоль/л (сохраняется в течении 1 часа); Физические упражнения, стресс повышают гликемию Лекарственные препараты влияют на гликемию в зависимости от механизма действия (понижают или повышают); Игнорирование места взятия крови и среды исследования (кровь/плазма)

Консенсус кардиологов и эндокринологов В 2007 году рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации по изучении сахарного диабета (EASD) рекомендовала проводить ПТТГ всем больным с установленной ИБС и ранее не диагностированным диабетом Изолированная гипергликемия в 2 -час точке ПТТГ является более высоким фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии, чем изолированная гипергликемия натощак* *Рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Рабоча группа по диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, 2007. Сахарный диабет, 2008; № 1: 86 -92. **Шестакова М. В. Комментарии эндокринолога к Рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям ESC-EASD 2007. Сахарный диабет, 2008; № 1: 97 -99.

Распространенность нарушений углеводного обмена в Московской области Данные регистра СД МО: - СД 2 2, 8% - НТГ 0, 07% 2, 9% Популяционный скрининг (обследовано 2560 человек в возрасте от 18 и старше) СД 2 (впервые выявлен) 7, 2% Ранние нарушения углеводного обмена 17, 7% 24, 9%

Распространенность сахарного диабета 2 типа и ранних нарушений углеводного обмена среди выборки взрослого населения Московской области % 8, 8 17, 7% РНУО 7, 2 5, 1 3, 8 Всего выявлено 24, 9% лиц с различными НУО НГН – нарушенная гликемия натощак, НТГ– нарушенная толерантность к глюкозе, НТГ+НГН – лица с НТГ, у которых также имеется НГН, РНУО – ранние нарушения углеводного обмена.

Структура выявленных нарушений углеводного обмена по данным скрининга НГН – нарушенная гликемия натощак, НТГ– нарушенная толерантность к глюкозе, НГН+НТГ – сочетание НГН и НТГ

Взаимоотношение между НТГ, НГН и сочетания НГН+НТГ в группе ранних нарушений углеводного обмена (РНУО) НТГ 28, 8% НГН+НТГ 21, 3% НГН 49, 9% РНУО НГН – нарушенная гликемия натощак, НТГ– нарушенная толерантность к глюкозе, НГН+НТГ – сочетание НГН и НТГ, РНУО – ранние нарушения углеводного обмена

Относительный риск 3 -х летний риск развития сахарного диабета 2 типа при ранних нарушениях углеводного обмена по данным скрининга в МО * - p<0, 0001, ** p=0, 06 * ** *

Распространённость СД 2 и ранних нарушений углеводного обмена (РНУО) в зависимости возраста по данным скрининга в МО % РНУО СД 2 Возраст, лет 18 -30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70 старше 70

Влияние метформина и акарбозы на динамику ранних нарушений углеводного обмена (РНУО). «Метформин» - группа обследованных с РНУО, получавшие метформин; «акарбоза» - получавшие акарбозу; «контроль» - без лечения. Стрелки и проценты при них указывают на частоту трансформации РНУО в СД 2 или нормализацию углеводного обмена ( «норма» ), в зависимости от назначенного лечения.

Подводная часть “Айсберга” - ранние нарушения углеводного обмена - РНУО сахарный диабет Ранние нарушения углеводного обмена (предиабет)

Внутривенные тест толерантности к глюкозе

Этапы диагностики диабета «Недержание» воды – измерение объема выпиваемой жидкости «Недержание» сахара – измерение глюкозы в моче (или попробовать на вкус) Повышение глюкозы крови – измерение глюкозы в крови, иногда после ее приема Нарушение кинетики глюкозы – внутривенный тест толерантности к глюкозе

Методика внутривенного теста толерантности к глюкозе (ВТТГ) 25 г глюкозы быстро (в течение 2 мин) вводится внутривенно Первое взятие крови на сахар производится через 4 мин с момента введения и затем каждые 8 мин Продолжительность исследования у здоровых – 60 мин, при диабете – 72 мин 2

“Принцип бассейна” в модели кинетики глюкозы в ВТТГ h-индекс – продукция глюкозы печенью k-индекс – коэффициент элиминации глюкозы Уровень глюкозы (концентрация) в бассейне Состояние натощак (базальное) Приток глюкозы (h-индекс) Глюкозный бассейн (кровь) Отток глюкозы (k-индекс)

Новый подход к расчету параметров кинетики глюкозы в ВТТГ В ВТТГ скорость выведения глюкозы из крови пропорциональна разности между ее концентрацией в крови и неизвестной концентрацией глюкозы (H-индекс), которую генерирует продукцию глюкозы печенью в процессе теста C’(t) = k * (C(t) – H) В этой модели из данных ВТТГ нужно определить скорость элиминации глюкозы (k) и продукцию глюкозы печенью (h) в процессе теста. 4

Диагностика сахарного диабета по данным ВТТГ H Ммоль/д Дискриминантная кривая и 10 8 L 1(K) = 12. 34 – 15. 57/K к ти е 12 б а ди H 1(K ) 6 4 е вы о ор д 2 з K %/мин H – индекс продукции глюкозы печенью в ВТТГ K– индекс скорости элиминации глюкозы в ВТТГ 8

Нарушенный баланс глюкозы (НБГ), выяляемыф у «здоровых» лиц Каждая точка на рис отражает значения K- and H-индексов у обследуемого H-индекс mmol/l Среднее K-индекса 12 НБГ 10 8 Максимум H-индекса 6 Среднее G 4 Среднее Hиндекса 2 %/min K-индекс H-индекс – отражает продукцию глюкозы печенью в ВТТГ K-индекс – отражает скорость элиминации глюкозы из крови в ВТТГT 6

Четыре подтипа СД 2, выявляемые в ВТТГ Подтип I – только коэффициент элиминации глюкозы снижен (55% СД 2); Подтип II – продукция глюкозы печенью повышена, а ее элиминация снижена (7% СД 2); Подтип III – только продукция глюкозы печени повышена (31% СД 2); Подтип IV – продукция глюкозы печенью и элиминация нормалны, но их комбинация (точка P(K, H)) находится за пределами нормы на плоскости (К, Н) (7% СД 2). H-value mmol/l L 1(K) >P(K, H)>L 2 - больной СД 2 Mim K-value Средн K-value 12 10 8 Max H-value 6 Ср тощаковая глик 4 Mean H-value 2 K-value %/min H-value - reflects hepatic glucose production during IVGTT K-value – reflects speed of glucose elimination from blood in IVGTT 7

Три подтипа СД 1, выявляемые в ВТТГ Подтип I – только коэффициент элиминации глюкозы снижен (24% СД 1); Подтип II – продукция глюкозы печенью повышена, а ее элиминация снижена (15% СД 2); Подтип III – только продукция глюкозы печени повышена (61% СД 2); H-value P(K, H)>L 2(K) mmol/l больной СД 1 Mimin K-value Mean K-value 12 10 8 6 Maxim H-value 4 Mean FBG Mean H-value 2 K-value %/min H-value - reflects hepatic glucose production during IVGTT K-value – reflects speed of glucose elimination from blood in IVGTT 8

Благодарю за внимание!

Заключение Печеночная гиперпродукция глюкозы печенью у «здоровых» лиц может рассматриваться как самая ранняя, стадия сахарного диабета, предшествующая повышению сахара в крови у лиц, предрасположенных к СД 2. Ее естественно назвать «нарушенный баланс глюкозы» Новый подход к расчету параметров кинтетики в ВТТГ позволяет выделить 3 подтипа СД 1 и 4 подтипа СД 2 в зависимости от соотношения параметров кинетики глюкозы Диагно дисбаланса глюкозы открывает новые перспективы в профилактике и лечении диабета, особенно в выборе препаратов, избирательно модулирующих продукцию глюкозы печенью 9

Выбор диагностических критериев • ВОЗ, 1999* Приняты в 1999 году и подтверждёны в 2006 году, являются наиболее активно использующимися как в России, так и большинстве других государств, кроме США. Лучшим методом экспресс-диагностики и диагностики считается ПТТГ • АДА, 2003** Американская диабетическая ассоциация в 2003 году предложила использовать в скрининге исследование глюкозы плазмы натощак, при этом снизив границу нормы с 6, 0 ммоль/л до 5, 5 ммоль/л. *World Health Organisation. Definition, diagnosis, and classification of Diabetes Mellitus and its complications. Geneva, World Health Organisation, 1999. **The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Followup report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26 : 3160 – 3167, 2003.