Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Авторы: В. Н. Серов, В. А. Бурлев, Е. Н. Коноводова, В. Л. Тютюнник, Н. Е. Кан Докладчик: Балушкина Андреевна
Железодефицитные состояния это состояния, вызванные нарушениями метаболизма железа, вследствие его дефицита в организме, с клиническими и лабораторными признаками дефицита железа, выраженность которых зависит от стадии ДЖ. n Различают три стадии ДЖ: предлатентный, латентный и манифестный ДЖ. n
Железодефицитные состояния у беременных (ЖДС) - состояния дефицита железа, развивающиеся во время беременности, вследствие повышенного потребления железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения.
Частота манифестного дефицита железа у беременных и родильниц в России
Показания к использованию клинического протокола Железодефицитные состояния у беременных и родильниц, в том числе перед или после оперативного лечения : предлатентный дефицит железа (ПДЖ) латентный дефицит железа (ЛДЖ) манифестный дефицит железа (МДЖ или ЖДА) различной степени тяжести постгеморрагическая анемия легкой, средней и тяжелой степеней
Клинические протокол: решение проблемы ЖДС у беременных и родильниц на современном уровне развития науки СКРИНИНГ НА ЖДС Диагностика ранних стадий ДЖ (ПДЖ, ЛДЖ) и ЖДА Диагностика адекватности продукции ЭПО 1. ПОДБОР ПЖ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНО Профилактика Лечение Определение показателей: Hb, Ht, RBC, CЖ, СФ, КНТ 2. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ЭПО 3. СОБЛЮДЕНИЕ ЭТАПНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Материально-техническое обеспечение 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ИНДЕКСЫ ГЕМОГЛОБИН ГЕМАТОКРИТ ЭРИТРОЦИТЫ Анализаторы биохимические ТРАНСПОРТНЫЙ ФОНД MCV MCHC RDW ЖЕЛЕЗО (СЖ) ТРАНСФЕРРИН КОЭФФИЦИЕНТ НАСЫЩЕНИЯ ТРАНСФЕРРИНА ЖЕЛЕЗОМ (КНТ) Наборы реагентов диагностических для клинической биохимии ЗАПАСНЫЙ ФОНД ФЕРРИТИН (СФ) Анализатор автоматический гематологический 3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЖДС
Поливитамины и биологические активные добавки, содержащие железо Препарат Кол-во Fe (мг) Форма, cуточная доза Производитель Витрум Пренатал 60 Таблетки 1 т. Unipharm (США) Витрум Пренатал форте 60 Таблетки 1 т. Unipharm (США) Элевит Пронаталь 60 Таблетки 1 т. Швейцария Пренатал Оптима 65 Таблетки 1 т. Pharma. Med (Канада) Пренатал 65 Таблетки 1 т. Pharma. Med (Канада) Железо плюс 65 Таблетки 1 т. Pharma-Med (Канада)
Препараты железа (Fe 3+) для приема внутрь Препарат Дополнительные компоненты Кол-во Fe (мг)/элем ент. Fe Форма Суточная доза Феррум –Лек Sandoz, Словения полимальтоза 100 Табл. 1 -3 Феррум –Лек Sandoz, Словения полимальтоза 5 мл/50 Сироп 2 -6 мерных ложек Мальтофер Vifor, Швейцария полимальтоза 1 мл/50 мг Капли 40 -120 капель Мальтофер Фол Vifor, Швейцария фолиевая кислота полимальтоза 100 Табл. 1 -2 Ферлатум ITALFARMACO, Италия Протеин сукцинилат 15 мл/ 40 мг Р-р для приема внутрь во флак. 1 -2 флакона Ферлатум Фол ITALFARMACO, Италия Протеин сукцинилат 15 мл/ 40 мг Р-р для приема внутрь во флак. 1 -2 флакона
Препараты железа (Fe 2+) для приема внутрь Препарат Дополнительные компоненты Кол-во Fe (мг) Форма Суточная доза Сорбифер дурулес Egis, Венгрия Аскорбиновая кислота 320/100 Таблетки 1 -2 Ферро-Фольгамма WÖRWAG PHARMA, Германия Фолиевая к-та, Аскорб. К-та витамин B 12 100/37 Капсулы 1 -3 Тардиферон Pierre Fabre, Франция Аскорбиновая кислота мукопротеаза 256/80 Табл. 1 -2 Гино-Тардиферон Pierre Fabre, Франция Аскорбиновая и Фолиевая кислоты мукопротеаза 256/80 Табл. 1 -2 Фенюльс Ranbaxy Laboratories, Индия Аскорбиновая и пантотеновая кислоты, никотинамид, вит гр. B 150/45 Капсулы 1 -3 Тотема, Иннотек Интернациональ, Франция Медь, марганец 10 мл/ 50 мг Питьев. суспенз. 1 амп. /10 мл 1 -3 ампулы Ферретаб комп. Lannacher, Австрия Фолиевая кислота 154/50 капсулы 1 -3
Препараты железа для внутривенного введения Препарат Форма железа ВЕНОФЕР Vifor, Швейцария ЛИКФЕРР Форма выпуска Разовая доза и частота введения 1 мл / 20 мг железа (III) гидроксид сахарозный комплекс Ампулы по 5 мл № 5 2 -3 раза в неделю в/в по 5 -10 мл (100 -200 мг) ФЕРИНЖЕКТ Vifor, Швейцария железа (III) карбоксимальтозат 1 мл/50 мг Флаконы по 2 и 10 мл № 5 2 р. в нед. в/в по 10 мл (500 мг) в 200 мл физ. р-ра или 1 р в нед. в/в 20 мл (1000 мг) в 250 мл физ. р-р КОСМОФЕР железа (III) гидроксид декстрана комплекс 1 мл / 50 мг Ампулы по 2 мл № 5 2 -3 раза в неделю в/в по 2 -4 мл (100 -200 мг) или введение общей дозы железа за один приём железа (III) олигоизомальтозат 1 мл/ 100 мг Ампулы, флаконы по 2 мл, 5 мл, 10 мл 2 -3 р в нед. в/в по 2 мл в 200 мл физ. р-ра капельно (30 мин). 1 р в нед. (до 20 мг/кг) в 500 мл физ. р-ра в/в капельно (60 мин. ) «Сотекс» , Россия Фармакосмос А/С, Дания МОНОФЕР Фармакосмос А/С, Дания Кол-во Fe (мг)/ Элементарного Fe в 1 мл
Препараты рекомбинантного эритропоэтина ПРЕПАРАТ ЭРАЛЬФОН эпоэтин альфа ЭПОКРИН эпоэтин альфа ЭРИТРОСТИМ эпоэтин бета ЭПРЕКС эпоэтин альфа РЕКОРМОН эпоэтин бета ИЗГОТОВИТЕЛЬ ЗАО Фарм. Фирма «Сотекс» , Россия ФОРМА Р-р в шприцах 1000 МЕ, 2000 МЕ, 4000 МЕ, 10000 МЕ ФГУП «Гос. НИИ ОЧБ» Р-р в ампулах ФМБА России, Россия 1000, 2000, 4000 и 10000 МЕ ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия ООО «Джонсон & Джонсон» , Россия. СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ п/к в/в Р-р в ампулах 500, 2000, 3000 и 4000 МЕ п/к в/в Р-р в шприцах 1000 МЕ/0, 5 мл, 2000 МЕ/0, 5 мл, 4000 МЕ/0, 4 мл, 10000 МЕ/ 1 мл п/к в/в Ф. Хоффманн-Ля Рош Р-р в шприцах Лтд. , 1000 МЕ/0, 3 мл, 2000 Швейцария. МЕ/0, 3 мл, 10 000/0, 6 мл, 20000 МЕ/0, 6 мл п/к в/в
Препараты пролонгированного эритропоэтина ПРЕПАРАТ ИЗГОТОВИТЕЛЬ ФОРМА СПОСОБ ВВЕДЕН ИЯ МИРЦЕРА Эпоэтин бета метоксиполиэтиленгликоль Хоффманн ля Рош, Шприц-тюбики Швейцария 50 мкг/0, 3 мл, 400 мкг/0, 6 мл, 600 мкг/0, 6 мл (шприц-тюбики) Флаконы 50 мкг/1 мл, 200 мкг/1 мл, 300 мкг/1 мл, 400 мкг/1 мл, 600 мкг/1 мл, 1000 мкг/1 мл п/к 1 раз в 2 -3 нед. АРАНЕСП Дарбопоэтин альфа Амджен Европа Б. В. , Нидерланды п/к 1 раз в 2 -3 нед. Р-р для инъекций 10 мкг, 15 мкг, 20 мкг, 30 мкг, 40 мкг, 50 мкг, 60 мкг, 80 мкг, 150 мкг, 300 мкг, 500 мкг
№ Способы применения препаратов железа ПЖ Fe 3+ ПЖ Fe 2+ ПЖ для в/в введе-ния П-ты РЭПО П-ты ЭПО пролонгированного Fe 3+ Феррум-Лек Fe 2+ ─ ─ ─ 2 ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ ─ ─ Венофер Ликферр ─ ─ 3 ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ ─ ─ Космо. Феринжект Монофер ─ ─ 4 СОЧЕТАННЫЙ КУРСОВОЙ 1 ─ Fe 2+ ─ РЭПО Мирцера 4 а Способ № 1+ РЭПО ─ Fe 2+ ─ РЭПО 4 б Способ № 1+ ЭПО ─ Fe 2+ ─ ─ Мирцера ─ ─ Венофер Ликферр РЭПО Мирцера 5 а Способ № 2+ РЭПО ─ ─ Венофер Ликферр РЭПО 5 б Способ № 2 + ЭПО ─ ─ Венофер Ликферр ─ Мирцера ─ ─ Космо. Феринжект Монофер ─ Мирцера 1 ПЕРОРАЛЬНЫЙ КУРСОВОЙ - дробная инфузия общей дозы Fe ОДНОМОМЕНТНЫЙ - инфузия общей дозы Fe за один приём ПЖ per os + ЭПО пролонгированный 5 СОЧЕТАННЫЙ КУРСОВОЙ 2 ПЖ в/в + ЭПО пролонгированный 6 СОЧЕТАННЫЙ ОДНОМОМЕНТНЫЙ - Сп. № 3 + ЭПО пролонг.
Целесообразно использовать железо (III) - гидроксид полимальтозный комплекс Феррум-Лек у беременных и родильниц в следующих случаях: • Лечение ЛДЖ по 1 таб 1 раз в сутки в течение 1, 5 мес. ; • Лечение ЖДА легкой степени тяжести по 1 таб 2 раза в сутки в течение 2 мес. , затем по 1 таб 1 раз в сутки в течение 1, 5 мес. ; • Лечение ЖДА средней степени тяжести (в тех случаях, когда нет необходимости в быстром восполнении дефицита железа) по 1 таб 2 раза в сутки в течение 3 мес. ; • Завершение этапов лечения ЖДА средней и тяжелой степени тяжести после восстановления концентрации Hb до 90 г/л парентеральными препаратами железа
Стадии дефицита железа в организме ПРЕДЛАТЕНТНЫЙ 3. МДЖ 2. ЛАТЕНТНЫЙ 1. ПРЕДЛАТЕНТНЫЙ Не имеет клинических, гематологических и феррокинетических признаков ДЖ. В физиологических условиях развивается к концу 3 -его триместра и характеризуется снижением СФ и повышением уровня ЭПО, относительно значений в начале беременности. ЛАТЕНТНЫЙ Развивается из предлатентного и характеризуется отсутствием клинических проявлений ДЖ, снижением запасов Ж до уровня, поддерживающего гематологические показатели в пределах нижней границы нормы. ЛДЖ переходит в манифестный ДЖ у 65% беременных с ЛДЖ, при отсутствии коррекции ПЖ. ЛДЖ может развиваться в любом сроке беременности, чаще с 19 по 24 неделю. МАНИФЕСТНЫЙ Характеризуется еще и клиническими признаками, наряду с лабораторными, а также увеличением частоты акушерских осложнений. Имеет 2 клинических варианта: типичный и атипичный.
Диагностические критерии ЖДС у беременных железодефицитные состояния ПДЖ ЛДЖ МДЖ легкой степени Клинические варианты показатель Типичный Атипичный Клинические признаки анемического и сидеропенического синдрома нет есть или нет Наличие заболеваний, сопровождающихся воспалением * нет или есть Морфологические изменения RBC нет есть или нет Изменение эритроцитарных индексов нет есть или нет Гемоглобин, Нb г/л 122 – 126 110 – 120 90 – 110 Эритроциты, RBC х1012/л 3, 9 – 4, 2 3, 7 – 3, 85 3, 3 – 3, 7 Гематокрит, Ht % 37, 5 – 40 35 – 37 30, 5 – 35 Ферритин сыворотки, СФ мкг/л 30 – 50 20 – 30 ≤ 20 >20 Коэффициент насыщения трансферрина железом, КНТ % ≥ 16 <16 1 стадия≥ 16 2 стадия < 16 Железо сыворотки, СЖ, мкмоль/л ≥ 13 <12, 5 1 стадия ≥ 13 2 стадия<12, 5
Диагностические критерии ЖДС у родильниц * ПДЖ ЛДЖ МДЖ МДЖ предлатентный легкой ст. Нb г/л 120 -124 101 -119 90 -100 70 -89 <70 RBC х1012/л 3, 9 -4 3, 3 -3, 9 2, 8 -3, 3 2, 5 -2, 8 2 -2, 5 Ht % 37 -38, 5 30 -37 25, 5 -30 средней тяжелой ст. 23, 5 -25, 5 15, 5 -23, 5 *Определение уровня ферритина сыворотки для диагностики дефицита железа у родильниц имеет ограниченное значение, так как в послеродовом периоде уровень ферритина у женщин с МДЖ может повышаться в 3 раза по сравнению с дородовым уровнем.
Алгоритм профилактики и лечения беременных и родильниц с ЖДС № стадии 0 1 2 3 4 5 МДЖ ср. степ. МДЖ тяж. ст. Стадия ДЖ, Рекомендуемые мероприятия Отсутствие ДЖ Доза элемент. железа в сут. , без учета поливитаминов поливитамины 25 мг 50100 мг 100120 мг 150 мг 200 мг Длительность лечения на 1 -ом этапе (недели) беременность и лактация 4 6 6 -8 3 -4 2 -3 ПДЖ ЛДЖ МДЖ лег. ст. Препараты железа внутрь нет да да да в/в введения ( ВЕНОФЕР, ЛИКФЕРР, КОСМОФЕР) нет нет *По показаниям да да РЭПО (эпоэтин альфа или бета) нет нет *По показаниям да да - 0 1 0 2 1 0 3 2 1 0 4 10 16 -18 19 -22 21 -24 Продолжение лечения с соблюдением последовательности, дозы и длительности как при стадии № 4, 3, 2, 1, 0 Общая продолжительность лечения (нед. ) беременность и лактация
Профилактика МДЖ у беременных и родильниц Система диагностики латентного дефицита железа и профилактики МДЖ у беременных и родильниц. Позволяет существенно снизить частоту развития МДЖ и связанных с дефицитом железа осложнений у беременных, родильниц, новорожденных и детей ранних лет жизни.
Алгоритм профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц ЛЕЧЕНИЕ ЛДЖ= ПРОФИЛАКТИКА МДЖ 50 -100 мг элем. Fe =100 мг (Fe 3+) или 150 мг сульфата железа (Fe 2+) в сутки ЛДЖ 1 трим. скрининг Hb, Ht, RBC нет ДЖ СФ, СЖ, КНТ МДЖ ЛЕЧЕНИЕ МДЖ (ЖДА) 120 -160 мг элем. Fe = 300 -350 мг сульфата Fe/сут. или 200 мг (Fe 3+) в сутки или ПЖ в/в + ЭПО ПРОФИЛАКТИКА ПДЖ 25 мг элем. Fe= 75 мг сульфата Fe/сут Поливитамины для беременных и кормящих
Алгоритм профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц Hb ≥ 127 г/л нет ДЖ RBC ≥ 3, 9 HT ≥ 37, 5% СФ >40 мкг/л КНТ ≥ 20 % ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА СЖ ≥ 13 мкмоль/л ПДЖ ПРОФИЛАКТИКА ПДЖ 20 -25 мг элем. Fe = 60 -75 мг сульфата Fe/сут Поливитамины для беременных и кормящих Витрум Пренатал форте Элевит Пронаталь Пренатал Оптима Пренатал Всю беременность ЛЕЧЕНИЕ ПДЖ = ПРОФИЛАКТИКА ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА 40 -50 мг элем. Fe/сут. (поливитамины для беременных и кормящих + 1 таб. «Железо плюс» ) в течение 4 недель
Алгоритм профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц ЛДЖ ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА 50 -100 мг элем. Fe Препараты Fe 3+ : Феррум-Лек 1 т Препараты Fe 2+ : Фенюльс 1 т Ферро-Фольгамма 1 т 1, 5 -2 месяца Hb 110 -120 г/л RBCЖДС 3, 7 -3, 85 HT 35 -37% CФ 20 -30 мкг/л ПРОФИЛАКТИКА МАНИФЕСТНОГО ДЖ (ЖДА)
ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (СП) – лечение беременных с ЛДЖ препаратами железа Fe 3+ или Fe 2+ 51 ЛДЖ Феррум-Лек по 1 т х 1 раз в день 1, 5 месяца. Hb 110 -120 г/л CФ 20 - 30 мкг/л Cравнения (n=34) Основная (n=17) СП- СП+ 16 (94%) ЛДЖ ПДЖ у 1 (6%) развился МДЖ Через 1, 5 месяца профилактики 1 группа 22 (65%) 2 группа 12 (35%) развился МДЖ Не развился МДЖ В течении 0, 5 -2, 5 месяца
Селективная профилактика МДЖ (ЖДА) у беременных
Частота осложнений при беременности у матерей с ЛДЖ, получавших селективную профилактику ОСЛОЖНЕНИЯ p<0, 05
Профилактика и лечение ЛДЖ отсутствие своевременного лечения ЛДЖ у беременных приводит к развитию МДЖ в 65% случаев, применение клинического протокола позволяет выявлять ранние стадии ДЖ (предлатентный и латентный), проводить их своевременную коррекцию, в 94% случаев предотвращать развитие МДЖ в период беременности и тем самым снижать частоту развития хронической плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода, а также частоту развития МДЖ у родильниц (на 40%).
Лечение МДЖ у беременных и родильниц n система лечебно-диагностических мер при МДЖ у беременных и родильниц, позволяющая существенно повысить эффективность диагностики и лечения, улучшить качество жизни у беременных с МДЖ, снизить частоту осложнений и гемотрансфузий у родильниц
ЛЕГКАЯ ЖДА Hb = 90 -110 г/л ЭТ РО ПО ИТ МДЖ ЭР ЛЕЧЕНИЕ МДЖ (ЖДА) Hb <110 г/л RBC<3, 7 HT<35% CФ <20 мкг/л КНТ<16% CЖ<12, 5 ИН Алгоритм профилактики и лечения ЖДС у беременных СРЕДНЕЙ ТЯЖ. Hb 70 -89 г/л ЖЕЛЕЗО (II) ЖЕЛЕЗО (III) ФЕРРУМ-ЛЕК 2 т. ЖЕЛЕЗО (II) Фенюльс 2 т Ферро-Фольгамма 2 кап. 2 месяца затем, как при ЛДЖ Ферро-фольгамма 3 кап. Сорбифер дурулес 2 т. ПАРЕНТЕРАЛЬНО (в/в) КОСМОФЕР, ВЕНОФЕР, ЛИКФЕРР, ФЕРИНЖЕКТ, МОНОФЕР+ЭПО ТЯЖЕЛАЯ ЖДА Hb <70 г/л. ЖЕЛЕЗО (II) Ферро-Фольгамма 3 кап. Сорбифер Дурулес 2 т. ПАРЕНТЕРАЛЬНО (в/в) КОСМОФЕР, ВЕНОФЕР, ЛИКФЕРР, ФЕРИНЖЕКТ, МОНОФЕР + ЭПО
Частота неадекватной продукции ЭПО у беременных с МДЖ легкой степени тяжести 60% 50% 30%
Частота неадекватной продукции ЭПО при МДЖ у родильниц в зависимости от степени тяжести
Применение клинического протокола индивидуально подобранная терапия (препараты железа, доза, форма, способ введения и длительность приема, сочетание с поливитаминами и препаратами эритропоэтина), клинический вариант (типичный, атипичный), стадия и степень тяжести МДЖ, уровень коэффициента адекватности продукции эритропоэтина (≥ 0, 9 – адекватный, <0, 9 – неадекватный) эффективное патогенетическое лечение беременных и родильниц с МДЖ сокращение сроков лечения, снижение гемотрансфузий, улучшение качества уменьшение койко-дней частоты жизни и
Клинические протоколы: Диагностика и лечение ЖДС у гинекологических больных. Акушерство и гинекология, 2014. – № 3. – С. 3 -10. Диагностика, профилактика и лечение ЖДС у беременных и родильниц. Акушерство и гинекология, 2014. – № 3. – С. 11 -17.
Спасибо за внимание! RU 1409244805
Скачать презентацию Диагностика профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных
1230_Тютюнник В.Л..pptx