Диагностика пищевой аллергии Ракова Н Г РМАПО Смирнова

Диагностика пищевой аллергии Ракова Н. Г. РМАПО Смирнова М. А. ЗАО «Био. Хим. Мак Диагностика»

Классификация аллергической реакции Согласно наиболее распространенной классификации Кумбса и Джела аллергические реакции классифицируются на 4 типа в зависимости от механизма патологической реакции и вида аллергена

Классификация аллергической реакции (по механизму реакции) Тип I Ig. E-опосредованная реакция освобождения гистамина, происходит в пределах 1 часа после контакта с аллергеном (реагиновый тип) Тип II (цитотоксический тип) Ig. G- или Ig. M-опосредованный иммунный ответ, направленный против клеток-мишеней (например, гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, иммунная лейкопения) Тип III Ig. G- или Ig. M-иммунные комплексы, аллерген в растворимой форме Тип IV Аллергическая реакция замедленного типа (клеточная гиперчувствительность), аллерген обычно в нерастворимой форме

Реакция I типа - немедленная реакция (обычно в пределах 20 мин) - Ig. E-опосредованная - основана на освобождении гистамина - лежит в основе следующих заболеваний: - аллергический ринит - крапивница - атопическая бронхиальная астма симптомы поллиноз сыпь, отеки, экзема, воспаление слизистых

Реакция I типа Специфические Ig. E связываются с аллергенами Ig. E рецептор симптомы поллиноз сыпь, отеки, экзема, воспаление слизистых Мастоциты Освобождение гистамина

Диагностика реакции I типа: 1. Анамнез 2. Кожные Прик-тесты и/или тесты in-vitro (RAST/EAST/CAST) in-vitro тестирование проводится пациентам, страдающим экземой, и при терапии кортизоном или аналогичными препаратами, т. к. они интерферируют с Прик-тестом 3. 4. 5. Провокационный тест, если есть расхождение между анамнезом и результатами Прик-теста и/или in-vitro тестов (например, назальная или бронхиальная провокация) 4. Терапия : - элиминация аллергена (легче всего выполняется для пищевых аллергенов) - иммунотерапия (гипосенсибилизация)

Особенности диагностики истинной пищевой аллергии: Рекомендуется определение специфических Ig. E, так кожные тесты малодостоверны в этом случае Распространенность пищевой аллергии у взрослых мала (только < 1% подтвержденных диагнозов)

Тип III - повреждение тканей иммунными комплексами - воспалительная реакция развивается через 2 -3 часа после экспозиции аллергена - реакция, опосредованная циркулирующими Ig. G- и Ig. M-антителами - участие системы комплемента - антигены: вирусов бактерий аутоантигены (ДНК, РНК, . . ) пищевые макромолекулы профессиональные антигены (птиц, плесневых грибков)

Реакция III типа макр офа г Ig. G- или Ig. M-антитела Аллерген фагоцитоз Иммунные комплексы

Истинная аллергия и «непереносимость»

Непереносимость Определение: -любые механизмы, которые не классифицируются как «истинная аллергия» (Ig. E-опосредованная), и вовлекающие иммунные и неиммунные реакции Включает: 1. неиммунные реакции: - фармакологические эффекты - токсические реакции - метаболические реакции 2. Иммунные реакции: - Ig. G / Ig. G 4 -зависимые реакции

Непереносимость часто мимикрирует по симптомам и времени ответа с истинной аллергией Однако, специфические Ig. E не участвуют в развитии этих реакций !

Реакции гиперчувствительности при пищевой алле Тип I – пищевая аллергия с немедленной реакцией – Ig. E–зависимая реакция, атопическая пищевая аллергия - отмечается менее чем у 5% населения, преимущественно у детей. Симптомы развиваются непосредственно после приема определенной пищи (от нескольких минут до 2 часов). Тип III – пищевая аллергия с замедленной реакцией – Ig. G-зависимая реакция – более часто встречаемая реакция при пищевой аллергии. Симптомы появляются обычно спустя несколько дней после приема определенных продуктов.

Заболевания, в развитии которых пищевая непереносимость имеет большое значение: У взрослых Гастриты Муковисцидоз Мальабсорбция Инсулин-зависимый диабет Целиакия Железодефицитная анемия Синдром раздражённого кишечника Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) Избыточный или недостаточный вес Энурез Отёки, задержка жидкости Бронхиты Бронхиальная астма У детей Аутизм Артриты Астма Целиакия Запор Муковисцидоз Диаррея Необъяснимый дистресс у младенцев Задержка развития Гастриты Головные боли Нарушения сна

Заболевания, в развитии которых пищевая непереносимость имеет большое значение: У взрослых У детей Депрессия Головные боли Повышенная возбудимость Экзема Несезонный аллергический ринит Артриты Анкилозирующий спондилит Эпилептоформные припадки Синдром хронического переутомления Фибромиалгия Нарушения сна (бессонница, остановка дыхания во сне, храп) Заболевания среднего уха (острое воспаление среднего уха, серозный отит) Синдром гиперактивности и дефицита внимания

Непереносимость, связанная с Ig. G / Ig. G 4 –антителами Возможные патогенетические механизмы (Российский институт экологической реабилитации) Еще достаточно мало известно научных работ о пищевой непереносимости, связано это, видимо, с тем, что проявления её очень индивидуальны, к тому же не проводились международные стандартизированные исследования. Теоретически, вся поступающая в пищеварительный тракт пища должна перевариваться до молекул аминокислот, жирных кислот, глицерола и моносахаров. В действительности это не происходит. Некоторые продукты, ими могут оказаться как раз наши любимые блюда, не могут полностью перевариться, например, из-за ферментной недостаточности. Они поступают в кишечник в виде полипептидов и других веществ, где они распознаются как чужеродные молекулы, вызывая иммунный ответ. В результате образуются антитела Ig. G 4. Эти антитела формируют иммунные комплексы, связывая молекулы пищи.

Непереносимость - Ig. G / Ig. G 4 – Некоторые возможные механизмы Что происходит с иммунными комплексами? В норме они удаляются почками. Молекулы пищи в виде комплексов будут постоянно блокировать структуры почек, в результате растет давление фильтрации, способствуя росту кровяного давления, сосудистая стенка утолщается, в ней накапливается холестерол. Вода, которая не может отфильтроваться почками, поступает в ткани, особенно в жировую ткань. В итоге возникают отеки и избыточный вес. Если диета не изменяется, патологические процессы прогрессируют. Иммунная система работает с перегрузкой в стрессовом режиме, и сбои происходят чаще. Они приводят к развитию аллергических заболеваний, частым инфекциям и развитию аутоиммунных хронических болезней, например, ревматоидного артрита. Какой конкретно пищевой продукт ответственен за этот патологический каскад, зависит от индивидуальной реакции, которую можно измерить определением специфических Ig. G 4 -антител к пищевым аллергенам.

Другие причины: • желудочно-кишечные заболевания • Нарушение пищеварения (в том числе пищевое отравление, например, ядовитыми грибами, рыбой, некачественными продуктами), • дисинсулинемия, • нарушенные иммунные функции и простагландин-опосредованные реакции (например, пищевые продукты с высоким содержанием арахидоновой кислоты)

Причины пищевой гиперчувствительности: незрелость кишечника - дефицит Ig. A - факторы окружающей среды - антигенное воздействие на кишечник (искусственное вскармливание) - иммуносупрессирующее действие инфекций - психогенные причины - неиммунные компоненты барьера слизистой кишечника – слизь, p. H … - состояние иммунной системы кишечника – чувствительность к пищевым добавкам: - генетически модифицированные продукты (GM-продукты)

Пищевые добавки: - глутамат натрия, метасульфиты, красители тартразин Е 102, - желто-оранжевый Е 110, - эритрозин Е 127, - азорубин Е 122, амарант Е 123, - красная кошениль Е-124, Е 151 - бриллиантовая чернь, консерванты - бензойная кислота, - метилпарабены

Частота распространения пищевой непереносимости: • Дети – 10%, дети первого года жизни 27%, за 50 лет частота возросла в 5 раз (данные Германия) • Взрослые 2% • Больные атопическим дерматитом: • Дети - 30 -40% • Взрослые – 20% • Больные бронхиальной астмой -17% • Больные заболеваниями ЖКТ, печени и муковисцидозом – 30 -90%

Алгоритм диагностики: • Анамнез, • Методы in vivo (кожные тесты, метод провокации) • Лабораторные методы

Дифференциальный диагноз с • Инфекционными заболеваниями, • аномалиями и заболеваниями ЖКТ, • энзимопатиями, • целиакией, • недостаточностью поджелудочной железы • Недостаточностью пищеварения или дисбиозом кишечника • Непереносимость лактозы • Дисинсулинемией

Причины отрицательных результатов анализа • иммуносупрессия, вызванная глюкокортикоидами (или другими иммуносупрессирующими лекарствами). • синдром хронической усталости, • хронические инфекции, • состояние иммунной недостаточности, вызванное, например, определёнными химическими соединениями. • болезни печени, связанные со снижением продукции иммуноглобулинов • болезни почек, которые приводят к потере белков с мочой

Факторы развития пищевой непереносимости у детей 1 -го года жизни: • Курение матери, гипоксия плода, антибиотикотерапия матери во время беременности Зависимость риска развития пищевой аллергии от здоровья родителей: • Здоровые родители -10 -20% • Если болен хотя бы один из родителей – 50% • Дети, появившиеся на свет с помощью кесарева сечения

Провоцирующие факторы: нарушения в питании кормящей матери высокоаллергенные продукты, коровье молоко, соя, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное использование антибиотиков, снижение доли естественного вскармливания: 40% - до 3 месяцев 30 - 6 месяцев неадаптированные смеси – у 100% к 7 месяцам

Пищевые аллергены могут поступать в организм ребенка через плаценту, с молоком, прикормом

Причинные аллергены Десять наиболее часто встречаемых пищевых аллергенов включают: • • • коровье молоко, глютен злаковых растений, белок и желток яиц, соя, кукуруза, арахис, ракообразные, цитрусовые, пекарские и пивные дрожжи.

Частота обнаружения специфических Ig. E - у 36% детей первого года жизни: • Белки коровьего молока 6% (клиника развивается у 2 -3%). • Глютен • Соя • Банан • Рис • Гречка

Первичная профилактика • Выделение групп риска • Элиминация факторов

Вторичная профилактика • Элиминация • Специфическая иммунотерапия

Антенатальная профилактика • • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. Гипоаллергенное питание Условия жизни беременной женщины Ограничения: молоко, хлеб, макароны, манная крупа, кондитерские изделия, соль, сахар экологические факторы

Постнатальная профилактика для здоровых матерей • Пробиотики • Отварная или запеченная еда • Естественное вскармливание не менее 4 месяцев • Докорм адаптированными молочными смесями • Исключение табачного дыма

Постнатальная профилактика для больных матерей • То же • Докорм только гипоаллергенными смесями с выскогидролизованными белками

Рекомендации американской ассоциации педиатров США, 2000 • • До 6 месяцев – только грудное вскармливание Гипоаллергенная диета, высокая степень гидролиза в молочных смесях, коровье молоко – только после 12 месяцев жизни, яйца – после 2 -х лет, рыба- после 3 -х лет, соя исключается

Общие направления терапии • • • Элиминационная диета Рациональное питание Фармакотерапия Лечение сопутствующих заболеваний Иммуномодулирующее лечение

Достоверность и клиническое значение Подтверждено, что при коррекции диеты в 70% случаев наблюдается стойкое улучшение состояния пациентов (данные компании «York test» , полученные на большой популяции – более 10 тыс. человек за 20 лет)

Тест-системы Dr. Fooke Референс-метод ВОЗ общий Ig. E, аллерген-специфические Ig. E-, Ig. G 4 - антитела

850 наименований Перечень охватывает все известные группы аллергенов • • • пыльцевые бытовые (клещи, инсектные) и эпидермальные металлы пищевые лекарственные и витамины профессиональные грибковые (60 видов микроскопических грибов) паразитарные 65 скрининговых панелей

Схема провeдения анализа Ig. G 4 -специфические антитела

Схема проведения анализа Ig. E-специфические антитела