Диагностика переломов и вывихов нижней конечности принципы лечения

Диагностика переломов и вывихов нижней конечности, принципы лечения д. м. н. А. Н. Тарасов

Нижняя конечность – активный орган костно-мышечной системы, позволяющий человеку осуществлять функции опоры и движения В связи с этим даже незначительные травмы нижней конечности снижают качество жизни человека

Анатомо-функциональные особенности тазобедренного сустава: а) полное соответствие суставных поверхностей б) прочные связки, укрепляющие капсулу сустава в) мощный мышечный слой, окружающий сустав г) большой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребностях

Травматический вывих бедра 3 -7% всех вывихов задний задневерхний (подвздошный) 85% вывихов бедра задненижний (седалищный) передний передневерхний (лонный) передненижний (запирательный)

Механизм возникновения – непрямое приложение значительной силы. Непременное условие возникновения вывиха - сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения (особенно ротация) возможны только вместе с тазом. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией.

Общие симптомы вывиха бедра: n n n выраженный болевой синдром положение пострадавшего на спине (при задних вывихах – с небольшим наклоном в здоровую сторону) активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют пассивные движения резко болезненны при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение симптом «пружинящей фиксации»

Общие симптомы вывиха бедра: n нарушение линии Розера -Нелатона (при задних вывихах большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и передне-верхнюю ость подвздошной кости, а при передних вывихах - ниже) n нарушение равнобедренности треугольника Бриана n нарушение линии Шемакера (при задних вывихах – проходит ниже пупка)

Симптомы задних вывихов бедра Подвздошный Седалищный поясничный лордоз резко выражен западение под пупартовой связкой относительное укорочение нижней конечности 5 -7 см 1 -2 см головка бедра прощупывается сзади и кверху от вертлужной впадины под ягодичными мышцами головка бедра прощупывается сзади и книзу от вертлужной впадины возможно сдавление седалищного нерва – утрачены или резко ограничены все движения, кроме разгибания коленного сустава; отсутствуют подошвенный и ахиллов рефлексы, отсутствует или ослаблена чувствительность по всей стопе и в нижних двух третях голени, за исключением срединной поверхности

Вынужденное положение при задних вывихах бедра Подвздошный Седалищный небольшое сгибание в коленном и тазобедренном суставах, приведение и внутренняя ротация бедра; колено поврежденной ноги касается бедра здоровой ноги выше надколенника, первый палец поврежденной ноги лежит на тыле стопы здоровой ноги выраженное сгибание в коленном и тазобедренном суставах, приведение и внутренняя ротация бедра; колено поврежденной ноги лежит на здоровом бедре выше надколенника, первый палец поврежденной ноги лежит на тыле стопы здоровой ноги

Симптомы передних вывихов бедра Лонный Запирательный относительное удлинение нижней конечности большой вертел не прощупывается уплощение ягодичной области под пупартовой связкой видно выбухание и прощупывается головка бедра прощупывается спереди, кнутри от бедренной артерии возможно сдавление бедренного сосудисто-нервного пучка – исчезновение или ослабление пульса на периферических артериях, цианотичность кожных покровов возможно сдавление запирательного нерва – боли по ходу запирательного нерва

Вынужденное положение при передних вывихах бедра Лонный Запирательный небольшое сгибание в коленном и тазобедренном суставах, отведение и наружная ротация бедра выраженное сгибание в коленном и тазобедренном суставах, отведение и наружная ротация бедра

Задний вывих бедра Передний вывих бедра

Запирательный вывих бедра

Подвздошный вывих бедра

Двусторонний подвздошный вывих бедер

Запирательный вывих правого бедра и подвздошный вывих левого бедра

Вправление вывиха бедра по Гиппократу

Вправление вывиха бедра по Кохеру по Коломбо-Стимсону-Джанелидзе

После устранения вывиха бедра: - контрольная рентгенография - разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения для профилактики асептического некроза головки бедренной кости - физиотерапевтические процедуры - массаж - лечебная физкультура для тазобедренного сустава - ходить с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность до 4 месяцев с момента травмы

Переломы бедренной кости 3, 5%-13% всех переломов Переломы проксимального отдела Переломы диафиза Переломы дистального отдела

Статистика переломов проксимального отдела бедренной кости Общая статистика У больных старше 65 лет

Переломы проксимального отдела бедренной кости (30% переломов бедра) Внутрисуставные (медиальные, шеечные) Внесуставные (латеральные, вертельные)

Внутрисуставные переломы капитальный субкапитальный трансцервикальный (25% всех переломов бедра) базальный (базисцервикальный)

Классификация Pauwels Однако важно не только как расположена линия перелома в шейке бедренной кости, но и ее угол. В частности, чем более вертикальна линия перелома, тем выше шансы того, что перелом сместится и не срастется. Для описания переломов по этому признаку используется классификация, предложенная F. Pauwels в 1935 г. Первая степень соответствует углу менее 30°, вторая – углу от 30 до 50° и третья – углу более 50°

«Переломы шейки бедра относятся к числу катастроф, которые могут быстро подтолкнуть стрелку жизни к старческой беспомощности» (Г. И. Турнер)

Внесуставные переломы чрезвертельный межвертельный перелом большого вертела перелом малого вертела

Механизм травмы – непрямой: n у лиц пожилого и старческого возраста (70%) – аддукционный механизм (падение на бок) или n – абдукционный механизм (опора и падение с разведенными ногами); в молодом и среднем возрасте возможно приложении значительной физической силы (при падении с высоты, автодорожных происшествиях) n

Переломы проксимального отдела бедра аддукционный механизм абдукционный механизм варусный перелом вальгусный перелом

Эпифизеолиз головки бедренной кости без смещения n n n Дети активны Могут ходить Небольшая наружная ротация конечности Боль в области сустава Болезненность при попытке внутренней ротации

Симптомы переломов проксимального отдела бедренной кости: наружная ротация поврежденной конечности (при чрезвертельных переломах ротация особенно выражена – наружный край стопы касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах может отсутствовать)

Наружная ротация и укорочение левой нижней конечности

Симптомы переломов проксимального отдела бедренной кости: n n n n боль в области тазобедренного (на 2 -3 см. ниже пупартовой связки) или коленного сустава локальная болезненность симптом «прилипшей пятки» (больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу, при попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати) положительный симптом осевой нагрузки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела болезненно) относительное укорочение (при варусных переломах) или удлинение (при вальгусных переломах) конечности отек и гематома при латеральных переломах положительный симптом С. С. Гирголава (усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой) при медиальных переломах

Симптомы переломов проксимального отдела бедренной кости: n нарушение линии Розер-Нелатона (а) – при варусных переломах большой вертел находится выше (б), при вальгусных – ниже

Симптомы переломов проксимального отдела бедренной кости: n нарушение равнобедренности треугольника Бриана

Симптомы переломов проксимального отдела бедренной кости: n нарушение линии Шемакера (проходит ниже пупка при варусных переломах)

Симптомы переломов проксимального отдела бедренной кости: Линия Ланге — соединяет верхушки обоих больших вертелов В норме она отстоит от передних верхних подвздошных остей на одинаковом расстоянии. На стороне варусного перелома шейки бедренной кости это расстояние меньше (Т 2 < Т 1), а при вальгусном переломе – больше

Симптомы переломов проксимального отдела бедренной кости: Симптом Алиса

Первая помощь при переломе проксимального отдела бедра обезболивание иммобилизация поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера

Консервативный метод лечения медиальных переломов бедра n n n в связи с длительной неподвижностью у лиц пожилого и старческого возраста смертность составляет более 20% (застойные пневмонии, тромбоэмболии, инфекции мочевыводящих путей, пролежни, декомпенсация сопутствующей хронической патологии) сращение отломков наступает лишь у 20 % больных (неблагоприятные условия кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости, отсутствие надкостницы на шейке бедра) развитие ложного сустава шейки и асептического некроза головки бедра у 60 % пострадавших Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов лечения, практически не применяется

Остеосинтез варусного перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем

Чрескостный остеосинтез перелома шейки бедра

Для остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости: канюлированные спонгиозные винты динамический бедренный винт угловые пластины

Спонгиозные винты n n Хорошая методика при субкапитальных переломах шейки бедра Малоинвазивный остеосинтез Необходимо стремиться к проведению винтов строго параллельно друг к другу Частичная нагрузка на конечность не ранее 4 месяцев

Остеосинтез тремя винтами при переломе шейки бедра у молодых пациентов. Такое введение обеспечивает быстроту и точность выполнения операции. Винты, введенные таким образом, сдавливают между собой отломки кости, что повышает стабильность фиксации и вероятность сращения

Остеосинтез шейки бедра спонгиозными винтами Ложный сустав после остеосинтеза шейки бедра

Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется тремя основными путями: 1. Сосуды, идущие к кости через капсулу сустава 2. Сосуды, идущие внутри самой кости 3. Сосуд, проходящий внутри связки головки бедренной кости (в зрелом возрасте обычно истончается и закрывается)

У пожилых людей при переломе шейки бедренной кости ("шейки бедра") или головки бедренной кости костный отломок оказывается лишенным кровоснабжения и перелом может не срастись вообще

Причины несращения медиальных переломов бедренной кости n n n значительное нарушение кровообращения центрального отломка отсутствие надкостницы в месте повреждения наличие синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию Кровоснабжение головки бедренной кости • из артерии связки головки бедра • из мест прикрепления капсулы – многочисленные крупные сосуды • из синовиальной мембраны • из внутрикостных сосудов • из мест прикрепления мышц в вертельной области

Для остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости: динамический бедренный винт угловая пластина универсальный интрамедуллярный штифт гамма гвоздь

Угловая пластина n n Нединамический остеосинтез Не создается компрессии между отломками Относительно недорогой фиксатор Чаще используется при базальных переломах

Остеосинтез перелома шейки бедра системой DHS (Dynamic Hip Screw - динамический бедренный винт)

Остеосинтез динамическим бедренным винтом базального перелома бедра

Дополнительное введение спонгиозного винта для достижения ротационной стабильности при остеосинтезе динамическим бедренным винтом

Преимущества динамического бедренного винта DHS n n n Ранняя нагрузка на конечность Динамический остеосинтез Хорошая фиксация остеопорозной кости

Гамма-гвоздь GN (Gamma nail) Состоит из блокированного интрамедуллярного гвоздя и шеечного динамического винта n Обеспечивает прочную фиксацию и возможность ранней нагрузки на конечность – с 5 -7 -го дня возможна полная нагрузка на конечность n

Эндопротезирование n n Субкапитальные переломы с большим смещением и оскольчатые переломы шейки бедра – показания к первичному эндопротезированию Эндопротезирование выполняется как способ профилактики гипостатических осложнений у пожилых больных

Двуполюсное или тотальное эндопротезирование

У пациентов преклонного возраста, с предполагаемой продолжительностью жизни менее 5 -ти лет отдается предпочтение однополюсному эндопротезированию

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу трансцервикального перелома проксимального отдела бедра

Летальность у пациентов преклонного возраста n n Преимущество оперативного вмешательства при переломах шейки бедренной кости в том, что снижается летальность в первые 6 мес. после перелома. При неоперативном лечении летальность составляет до 40%, при оперативном – до 15%

Противопоказания к операции n Абсолютные противопоказания к операции: острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, наличие очага активной инфекции, сенильный психоз n Относительные противопоказания: малоподвижный образ жизни до травмы, деменция, наличие неврологических расстройств, декомпенсированный сахарный диабет, выраженная ишемическая болезнь сердца

Метод ранней мобилизации n иммобилизация конечности деротационным «сапожком» или скелетным вытяжением в течение 10 -15 дней с момента травмы n с первых дней назначают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и массаж грудной клетки, присаживают больного в постели n с 10 -15 суток больного обучают ходьбе с помощью костылей

Переломы вертельной области n Вертельная область отличается хорошим кровоснабжением, и вследствие этого быстрой консолидацией перелома n При вертельных переломах успешно используется скелетное вытяжение на 1, 5 -2 месяца, затем ходьба на костылях, с легкой опорой на ногу, полная опора чрез 3 -4 месяца

Остеосинтез межвертельного перелома угловой пластиной

Остеосинтез межвертельного перелома бедра гамма-стержнем

PFNa - штифт для проксимальной части бедра со спиральным лезвием предназначен для лечения переломов проксимального отдела бедра n - Чрезвертельные переломы n - Межвертельные переломы n - Высокие подвертельные переломы PFNa удлиненная версия n - Низкие и длинные косые подвертельные переломы n - Вертельные переломы n - Комбинированные переломы проксимального отдела бедра n - Патологические переломы

Переломы диафиза бедренной кости составляют 20 -25% переломов костей нижней конечности Механизм травмы прямой и непрямой

Смещение отломков при переломе диафиза бедренной кости в верхней (а), средней (б) и нижней (в) третях

Симптомы переломов диафиза бедренной кости: n n n n n боль в области бедра локальная болезненность деформация бедра (по типу «галифе» при переломах в верхней трети) положительный симптом осевой нагрузки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности) абсолютное укорочение бедра отек и гематома наружная ротация периферического отломка и дистальных отделов конечности нарушение функции нижней конечности патологическая подвижность костная крепитация

Перелом диафиза правого бедра в нижней трети с типичным смещением костных отломков

Положение конечности больного с переломом бедра в верхней (а), средней (б) и нижней (в) третях при скелетном вытяжении

Ремоделирование бедренной кости после родового перелома

Консервативное лечение переломов диафиза бедренной кости

Спонтанное сращение бедренной кости

Абсолютные показания для оперативного лечения переломов диафиза бедра n n n открытые переломы с повреждением сосудистонервного пучка двойные переломы с интерпозицией мягких тканей переломы у больных с психическими расстройствами

Схема остеосинтеза диафиза бедра различными способами: а — штифтом-штопором К. С. Сиваша; б — пластиной; в — металлическим штифтом; г — гибкими стержнями по Рашу; д — Г-образной пластиной

Внутрикостный остеосинтез бедра

Герхард Кюнчер (1954) Внутрикостный остеосинтез Накостный остеосинтез

Остеосинтез винтообразного Остеосинтез многооскольчатого перелома диафиза бедра стержнем с блокированием многооскольчатого межмыщелкового перелома бедра опорной мыщелковой пластиной

Остеосинтез оскольчатого перелома диафиза бедра стержнем Fixion Гвоздь Fixion устанавливается в сжатом состоянии, и после введения расширяется внутри медуллярного канала солевым раствором нагнетаемым с помощью ручной помпы. Расширение позволяет гвоздю адаптироваться к форме и диаметру медуллярного канала для оптимальной ротационной стабильности.

Чрескостный остеосинтез бедра

Эпифизеолиз дистального отдела бедренной кости

Разрыв четырехглавой мышцы бедра Разрыв связки надколенника

Перелом надколенника

Виды переломов надколенника

Симптомы перелома надколенника n n локальная болезненность гемартроз потеря опороспособности ноги, в некоторых случаях, особенно при переломах без смещения, возможна ходьба с посторонней помощью невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении при переломах с повреждением бокового связочного аппарата коленного сустава n n n определение щели между фрагментами надколенника при пальпации крепитация патологическая подвижность

Перелом надколенника

Перелом надколенника Остеосинтез надколенника кисетным (а), П-образным шёлковым (б) и проволочным (в) швами, винтом (г)

Остеосинтез перелома надколенника спицами и стягивающей проволочной петлей по методу Вебера

Остеосинтез перелома надколенника спицами и стягивающей проволочной петлей по методу Вебера

Наружный вывих надколенника

Вывихи голени Передний Задний

Строение коленного сустава

Строение коленного сустава

Травмы менисков занимают первое место среди внутрисуставных повреждений коленного сустава и достигают 77% Виды повреждения медиального мениска: а – боковой разрыв переднего рога, б – продольный разрыв по типу «ручки лейки» , в – паракапсулярный разрыв, г – разрыв заднего рога

Диагностика повреждения мениска n n n боль в области щели коленного сустава симптом «блокады» сустава периодическое появление выпота в коленном суставе

Диагностика повреждения мениска n симптом Н. И. Байкова (симптом «разгибания» ) – появление или усиление болей при сдавлении суставной щели с внутренней и наружной стороны I и II пальцами согнутой до 90 градусов голени и ее пассивном разгибании

Диагностика повреждения мениска n симптом Мак-Маррея – при максимальном сгибании коленного сустава одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной щели, в то время как другая рука приводит и максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание голени – в момент, когда внутренний мыщелок бедра проходит над поврежденным участком внутреннего мениска слышен или ощущается пальпаторно щелчок или хруст

Диагностика повреждения мениска n n n симптом А. М. Ланда (симптом «ладони» ) – небольшая сгибательная контрактура в коленном суставе (под коленный сустав лежащего больного свободно проходит раскрытая ладонь) симптом В. Д. Чаклина (атрофия четырехглавой мышцы) – при поднятии разогнутой в коленном суставе ноги на фоне гипотрофии m. vastus medialis четко контурируется портняжная мышца симптом «щелчка» В. Д. Чаклина – при движениях в коленном суставе с наружной стороны голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска и ощущается щелчок симптом Г. И. Турнера – гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена симптом Бёлера – усиление боли в коленном суставе при ходьбе «пятясь назад»

Диагностика повреждения мениска n n симптом Штеймана-Бухарда – появление болей над поврежденным мениском при наружной или внутренней ротации согнутой под углом 90 градусов голени симптом «лестницы» В. П. Перельмана – спуск по лестницы более затруднен из-за боли и неустойчивости коленного сустава, чем подьем симптом «калоши» В. П. Перельмана – усиление болей в локальной точке при ротационных движениях голенью и стопой (имитирующих надевание калоши) симптом «турецкой посадки» - при попытке присесть на корточки со скрещенными ногами ( «по-турецки» ) появляется болезненный валик по линии суставной щели

Несчастная триада

Механизм травмы и повреждения связочного аппарата

Варианты повреждения передней крестообразной связки

Перелом Сегонда (1879) - отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком.

Стабильность большеберцовой коллатеральной связки

Нестабильность малоберцовой коллатеральной связки

Повреждение крестообразных связок

Лавсанопластика передней крестообразной связки V-образным швом по Силину

восстановление передней крестообразной связки с помощью аутотрансплантата из широкой фасции бедра, аллофасции или сосудистого лавсанового протеза

Перелом проксимального эпиметафиза большеберцовой кости

Симптомы диафизарных переломов голени n n n n боль отечность нарушение функции деформация крепитация патологическая подвижность анатомическое укорочение голени воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей

Открытый оскольчатый перелом диафизов берцовых костей в средней трети со смещением

Переломы диафиза костей голени

Ремоделирование перелома диафиза костей голени у 8 -ми летнего мальчика через 2 года после травмы

Накостный остеосинтез

Чрескостный остеосинтез

интрамедуллярный блокированный штифт для лечения переломов большеберцовой кости

Остеосинтез перелома диафиза большеберцовой кости стержнем с блокированием

LCP пластина для дистального отдела большеберцовой кости Преимущества: - Моделирование не требуется или в минимальном объеме. - Надежная фиксация медиальной лодыжки. - Идеальна для малоинвазивной хирургической техники. Показания: Внутри и околосуставные переломы большеберцовой кости

Опорная мыщелковая пластина с ограниченным контактом и угловой стабильностью Анатомически предызогнутая пластина • Моделирование не требуется или необходимо только в минимальном объеме • Пластина идеально соответствует латеральному мыщелку большеберцовой кости • Низкий профиль и закругленные края пластины снижают раздражение мягких тканей Показания • неполные внутрисуставные переломы латерального плато большеберцовой кости • неполные латеральные внутрисуставные переломы с сопутствующим вдавлением • переломы с изолированным центральным вдавлением • неполные внутрисуставные переломы или переломы с вдавлением медиального плато большеберцовой кости

Повреждения голеностопного сустава

Guillaume DUPUYTREN 1777– 1835 Joseph Francois MALGAIGNE 1806– 1865 Двухлодыжечные переломы Дюпюитрена (а) и Мальгеня (б)

Варианты переломо-вывиха Мальгеня

Схема переломо-вывиха Мальгеня

Супинационный переломо-вывих

Супинационный переломо-вывих

Варианты переломо-вывиха Дюпюитрена

Пронационный переломо-вывих

Пронационный переломо-вывих

Варианты переломо-вывиха Дюпюитрена

Остеосинтез при пронационном переломо-вывихе

Переломы Потта-Десто

Трехлодыжечный перелом с подвывихом стопы кнаружи и кзади

Открытая репозиция и остеосинтез перелома внутренней лодыжки перекрещивающимися спицами

Остеосинтез при переломовывихе Дюпюитрена

Внутренний подтаранный вывих стопы

Изменения таранно-бугорного угла (в норме 20 -40˚) при оскольчатых компрессионных переломах

Признаки перелома костей стопы боли n нарушение опороспособности n усиление боли при движениях n кровоподтеки n деформация или нарушение обычных контуров стопы n

Переломы пяточной кости

Изменение угла Белера

Оскольчатый внутрисуставной перелом пяточной кости со смещением

Остеосинтез внутрисуставного перелома пяточной кости

Варианты остеосинтеза пяточной кости

Наружный вывих в суставе Лисфранка

Варианты фиксации при вывихах в суставе Лисфранка

Переломы плюсневых костей

Благодарю за внимание!