Диагностика ОНМК Инсульт (от лат. insulto —

Диагностика ОНМК

Инсульт (от лат. insulto - скачу, впрыгиваю), «мозговой удар» — представляет собой группу заболеваний, обусловленных острой сосудистой патологией мозга, характеризующихся внезапным исчезновением или нарушением мозговых функций, длящихся более 24 часов или приводящих к смерти. Инсульт — не единовременное событие, а процесс, развивающийся во времени и пространстве — от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга — некроза.

В зависимости от механизма развития острой сосудистой патологии мозга, выделяют несколько видов инсульта • Наиболее часто (до 80% всех случаев) заболевание развивается вследствие острого нарушения поступления крови к определенному участка мозга (т. н. ишемический инсульт или инфаркт мозга) • Если патология мозга вызвана пропитыванием кровью участка мозга, то это геморрагический инсульт, или внутримозговая гематома (около 10% всех случаев). • Около 5% составляют субарахноидальные кровоизлияния, возникающие при разрыве сосудов мозговой оболочки. • Причина оставшихся 5% инсультов остается невыясненной

Диагностика ИНСУЛЬТА. Основной задачей врача на до госпитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК как такового. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния (САК) – менингиальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта медработнику и необходимо знать характерные для данного заболевания очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Очаговые симптомы • 1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в • • конечностях, в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) — самые частые симптомы инсульта. Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой. • 2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). • В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной • • речи(больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция — больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту» , восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.

Очаговые симптомы • 3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). • Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны. 4. Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) — возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. • Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. • При наличии чувствительных расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными. 5. Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. • Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при дислокации головного мозга ( в данном случае при верхнем - височно-тенториальном – вклинении). • Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.

Общемозговые симптомы К данной группе симптомов относятся: нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги. Общемозговые симптомы -характерны признаки повышения внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга. Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте, ситуации и собственной личности. Выделяют количественные (непродуктивные) и качественные (продуктивные) формы нарушения уровня сознания. К количественным ( «угнетение сознания» ) формам относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени).

Угнетения сознания • Оглушение (умеренное, глубокое) — • • • характеризуется нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает. Сопор - больной открывает глаза только после воздействия сильного раздражителя (громкий звук, боль, резкий запах и пр. ) Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, речевой продукции нет. При этом целенаправленные и локальные защитные реакции остаются сохранными. Кома — полная утрата сознания,

Качественные изменения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен из-за выраженных психотических расстройств. Примерами таких состояний являются онейроид, аменция, делирий, сумеречное состояние сознания и ряд других. Нередко при этом наблюдается и психомоторное возбуждение. Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта. Например, при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы. Судорожные припадки (тонические, тонико - клонические, клонико - тонические, генерализованные или локальные) часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь – геморрагического). Головокружение, тошнота, рвота - не специфичные для ОНМК симптомы, но часто являются ведущим поводом обращения за медицинской помощью в службы « 03» или поликлинику. Кроме того, как и другие общемозговые симптомы, указывают на необходимость проведения неотложной симптоматической терапии.

Менингеальные симптомы Менингеальный синдром является проявлением раздражения мозговых -менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния. Выделяют следующие менингеальные симптомы: Ригидность мышц затылка — невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника. Симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.

Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов Уточнение характера инсульта, в условиях первой неотложной помощи, представляет значительные трудности, поскольку нет ни одного клинического симптома, характерного только для ишемического или геморрагического ОНМК. Точная диагностика возможна только при проведении КТ или МРТ исследований. Однако, нередко для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в профильный стационар (например, субарахноидальное кровоизлияние – в отделение нейрохирургии), вероятный тип ОНМК желательно определить уже на ДГЭ. Предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера данного заболевания возможна по совокупности определенных признаков.

Таблица. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта Признак Ишемический инсульт Гемморагический инсульт Начало болезни Постепенное, может быть ночью или под утро Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения Вид больного Без особенностей Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз Очаговые симптомы Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК - отсутствуют Нарушение сознания Постепенное Головная боль, тошнота, рвота Редко Часто, развивается быстро - до сопора или глубокой комы Часто, при САК - очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове»

Таблица. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта Признак Ишемический инсульт Гемморагический инсульт Менингеальные знаки Редко Выражены, особенно при САК (САК – субарахноидальное кровоизлияние) Двигательное возбуждение Редко Часто Судорожный припадок Редко Часто

Основной алгоритм диагностики ОНМК на до госпитальном этапе. В каждом случае обследования пациента на наличие у него инсульта на ДГЭ обязательно выполнение следующего диагностического алгоритма: 1. При опросе и сборе анамнестических данных: • В первую очередь установить точное время начала заболевания. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, уже перенесенные в прошлом ОНМК или ЧМТ).

Основной алгоритм диагностики ОНМК на до госпитальном этапе. • • 2. При объективном обследовании обязательны: осмотреть и пальпировать мягкие тканиголовы (Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня угнетения сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения. Визуальная оценка: внимательно выявления возможной черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематорреи). Измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания сатурации (пульсоксиметрия), аускультация сердца и легких, термометрия. Электрокардиография. Исследование глюкозы в крови.

Основной алгоритм диагностики ОНМК на до госпитальном этапе. • • 3. При исследовании неврологического статуса необходимо: Качественная оценка очаговой, общемозговой и менингиальной симптоматики с фиксацией в медицинской документации. Проявлениями нарушений могут быть изменения сознания, речи, двигательных функции (слабость в конечностях), асимметрии лица, нарушения чувствительности (онемение), судорожные синдромы и прочие симптомы.

Методы диагностики Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами высоко достоверной диагностики инсультов. Методы нейровизуализации наиболее часто проводятся для следующих диагностических и дифференциально диагностических целей:

Методы диагностики Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) • Для различения инсульта с иными заболеваниями (в • • первую очередь объемными процессами). Для дифференциация ишемического и геморрагического характера инсульта (инфаркта и кровоизлияния в мозг). Для уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, скопления крови в субарахноидальном пространстве, выявления кровоизлияния в желудочки мозга, выраженности отека, дислокации мозга. Для выявления окклюзий и стенозов экстра- и интракраниальных отделов мозговых артерий. Выявления аневризм и субарахноидальных кровоизлияний. Диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерии, фибромускулярная дисплазия, микотические аневризмы при артериитах. Диагностики тромбозов вен и венозных синусов. Для проведения интраартериального тромболиза и механической ретракции тромба.

Исследование спинномозговой жидкости • Исследование спинномозговой жидкости • путем проведения люмбальной пункции при инсультах проводится при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита. Ее проведение возможно при исключении объемного образования головного мозга, что в рутинных условиях обеспечивает эхоэнцефалоскопия которая, тем не менее, не дает полного исключения указанного состояния. Обычно осторожно извлекают не более 3 мл спинномозговой жидкости при не вынутом из пункционной иглы мандрене. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в ней. При кровоизлиянии в мозг или САК возможно выявление примеси крови в ликворе. Также возможно определение воспалительных изменений при менингите.

Исследование спинномозговой жидкости • При наличии КТ, МРТ исследование ликвора применяется в случае, если по данным клинической картины у пациента САК, а по данным нейровизуализации не выявляются признаки крови в субарахноидальном пространстве.

Ультразвуковое исследование церебральных сосудов Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбола. Мало информативна для выявления или исключения аневризм и заболеваний вен и синусов мозга. Дуплексная сонография позволяет определить наличие атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии и состояние поверхности бляшки и стенки сосуда.

Церебральная ангиография. Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики. Ангиография по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии. В плановом порядке церебральная ангиография в большинстве случаев служит для верификации и более точной характеристики патологических процессов, выявленных с помощью методов нейровизуализации и УЗИ церебральных сосудов.

Эхокардиография. Эхо. КГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию. Эхоэнцефалоскопия. Эхо. ЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов обычно не информативна. Тем не менее, в остром периоде могут выявляться признаки смещения срединных структур мозга в рамках объемного образования при опухоли, кровоизлиянии в опухоль, массивном кровоизлиянии в мозг, абсцессе мозга, субдуральной гематоме. В целом информативность метода весьма низкая.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения К преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК) принято относить такие нарушения церебральной гемодинамики, которые характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге и выражаются общемозговыми и очаговыми симптомами. Согласно рекомендациям ВОЗ, к преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят те случаи заболевания, когда все очаговые симптомы проходят в течение 24 ч. Если они держатся более суток, то такие нарушения следует расценивать как мозговой инсульт. ПНМК описаны под различными названиями: динамическое нарушение мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки( ТИА), ангиоспазм мозговых сосудов, прединсультное состояние. К преходящим нарушениям мозгового кровообращения помимо транзиторных церебральных ишемий относят и гипертонический криз, выражающийся как очаговыми, так и общемозговыми симптомами. ПНМК - одна из самых частых форм расстройства мозгового кровообращения. С этим заболеванием больные большей частью наблюдаются в поликлинике и лишь -с наиболее тяжелым нарушением по степени выраженности и продолжительности госпитализируются в стационары. Иногда преходящие нарушения мозгового кровообращения бывают незначительно выражены, и больные к врачу не обращаются.

Диагностика Переходящих нарушениях мозгового кровообращения: • Диагностика при ТИА, особенно повторных, необходимо • • исключить стенозирующее поражение экстра– или интракраниальных артерий. для чего используют УЗД Г, МРангиографию, при наличии показаний – контрастную ангиографию. Проводятся исследование микроциркуляции (агрегация тромбоцитов и эритроцитов, вязкость крови), оценка состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови. Для исключения геморрагического характера процесса используются КТ и МРТ. При гипертонических кризах необходимо исключить вторичный характер гипертензии (вазоренальный, обусловленный феохромоцитомой надпочечника и др. ), а также при наличии менингеального синдрома исключить субарахноидальное кровоизлияние. Следует также своевременно диагностировать поражение других органов, обусловленное повышением артериального давления (гипертоническая ретинопатия, стенокардия).

Спасибо за внимание!