Диагностика лечение и профилактика осложнений гриппа и ОРВИ

Диагностика, лечение и профилактика осложнений гриппа и ОРВИ Д. А. Валишин

Грипп – инфекция в холодное время года поражает до 15% населения земного шара. Ежегодно в мире болеет до 500 млн. человек, 2 миллиона – умирают. В России ежегодно регистрируют от 27, 3 до 41, 2 млн. заболевших гриппом и ОРВИ. Каждый 6 -7 россиянин вовлекается в эпидемический процесс.

Статистика годовой заболеваемости и смертности от гриппа в зарубежных странах Страна Населе ние (млн. ) Заболеваемость 250 15 млн. - 30 млн. 175, 000 - 4, 000 12, 500 - 37, 500 Австрия 8 480, 000 - 960, 000 5, 600 - 12, 800 400 - 1, 200 Бельгия 10 600, 000 - 1, 2 млн. 7, 000 - 16, 000 500 - 1, 500 Франция 56 3, 36 млн. - 6, 72 млн. 39, 200 - 89, 600 2, 800 - 8, 400 Германия 77 4, 62 млн. - 9, 24 млн. 53, 900 - 123, 200 3, 850 - 11, 550 Италия 55 3, 3 млн. - 6, 6 млн. 38, 500 - 88, 000 2, 750 - 8, 250 Португалия 10 60, 000 - 120, 000 7, 000 - 16, 000 500 - 1, 500 Испания 40 2, 4 млн. - 4, 8 млн. 28, 000 - 64, 000 2, 000 - 6, 000 Швейцария 7 420, 000 - 840, 000 4, 900 - 11, 200 350 - 1, 050 Нидерланды 15 0, 9 млн. - 1, 8 млн. 10, 500 - 24, 000 750 - 2, 250 Великобритани я 56 3, 36 млн. - 6, 72 млн. 39, 200 - 89, 600 2, 800 - 8, 400 США Число госпитализаций Число смертных случаев

Смертность при гриппе Ø Каждую эпидемию грипп сопровождается повышенной смертностью Ø Показатели смертности от гриппа в мире составляют 0, 01 -0, 2%. Смертность среди лиц 5 -19 лет составляет 0, 9 на 100000 человек, среди лиц старше 65 лет - 103, 5 на 100000 человек

Осложнения и последствия гриппа Ø Пневмония Первичная (обычно геморрагическая) Вторичная (бактериальная) Ø Респираторный дистресс-синдром Ринит, синусит, бронхит, отит Ø Миокардиты и перекардиты Ø Энцефалит, менингит Ø Миозит Ø Бактериальная суперинфекция Ø Обострение хронических заболеваний

Основные причины развития осложненного течения гриппа Позднее обращение за медицинской помощью Поздняя диагностика Позднее начало противовирусной терапии Поздняя госпитализация Несвоевременная диагностика пневмоний Отсутствие вакцинопрофилактики

Патогенез гриппа H 1 N 1 Внедрение возбудителя Поражения тканей и органов Дефекты иммунитета Особенности вируса, тропизм Вирусемия Системная воспалительная реакция (шок, ОПН, ОРДС) Полиорганная недостаточность Индукция цитокинов

Патогенез ОРДС Повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и развитие отека; Выход жидкой части крови в просвет альвеол; Снижение эластичности альвеол; Нарушение газообмена, развитие гипоксии; Развитие ДВС-синдрома; Развитие полиорганной недостаточности.

Особенности гриппа, вызванного вирусом A (H 1 N 1): Инкубационный период 1 - 7 дней. Наибольшая контагиозность первые 5 дней заболевания, но дети и иммуносупрессивные лица контагиозны от 10 дней до 1 -3 месяцев. Основные проявления (>80%) – кашель, лихорадка, утомляемость, головная боль, боль в горле, озноб, боли в мышцах У 50% пациентов – тошнота, боль в животе, диарея Более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, развитие ОРДС и пневмонии Увеличение числа беременных, нуждающихся в лечении в ОРИТ http: //www. who. int. http: //www. cdc. gov

Признаки прогрессирования инфекции, которые требуют неотложного вмешательства признаки гипоксии или сердечно-легочной недостаточности: одышка, затруднение при дыхании, цианоз, мокрота с кровью, боль в груди, низкое АД изменения со стороны ЦНС: нарушение психического состояния, потеря сознания, сонливость, судороги, дезориентация, выраженная слабость или паралич признаки стойкой репликации вируса или вторичной бактериальной инфекции: лабораторные данные или клинические проявления (стойкая высокая лихорадка и сохранение других симптомов более 3 дней) тяжелая дегидратация: снижение активности, головокружение, уменьшение диуреза, летаргия

Клинические проявления ОРДС* Стадии I II IV V Сознание Ясное Спутано, возбуждение Галлюцинации Кома Дыхание Умеренная одышка Одышка Участие вспомогательных мышц ИВЛ ЧСС Умеренная тахикардия >110 120 и более >140 Аритмии АД Норма Чаще повышено Повышено Неустойчивое Снижается ЦВД (мм вод. ст. ) <100 >150 >200 Pa. O 2 (мм Hg) 80 -85 <80 <60 <55 <50 Sa O 2 (%) 90 -92 <90 <85 <80 Pa. CO 2 (мм Hg) 32 -34 30 -32 Зависит от ИВЛ Начинает повышаться Повышено * – В. Л. Кассиль

Острый респираторный дистресссиндром ØВысокая летальность (~ 40%) ØПолное восстановление функции легких у выживших

Результаты эффективной лечебной стратегии ОРДС ØНизкая летальность: щадящая легкие прерывистая вентиляция малыми дыхательными объёмами ØНепродолжительная механическая вентиляция ØСтратегия ограниченного введения жидкости ØБолее совершенная оксигенация:

Различные режимы ИВЛ и их влияние на альвеолы

Стратегия ограниченного введения жидкости Ø Отрицательный водный баланс Ø Введение коллоидных растворов (альбумин 10%, СЖП) Ø Мочегонные препараты

Более совершенная оксигенация Ø Вентиляция в положении на животе Ø Вдыхание оксида азота Ø Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Профилактика гриппа Иммуно профилактика (Вакцинация) Химио профилактика

Вакцины, зарегистрированные в России Наименование вакцин Фирма изготовитель Агриппал S 1. Инактивированная субъединичная вакцина Кайрон С. П. Италия Бегривак. Инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа Кайрон Беринг Гбх. Х и К Германия Ваксигрипп Инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа Авентис Пастер, Франция Вакцина гриппозая аллантоисная живая для интраназального введения ФГУП предприятие по производству МИБП г. Иркутск Россия Вакцина гриппозная инактивированная элюатноцентрифужная жидкая То же Грипповак. Вакцинагриппозная инактивированная жидкая центрифужная ФГУП «Иммунопрепарат» г. Уфа Россиия Гриппол и Гриппол-плюс. Гриппозная полимер субъединичная жидкая с полиоксидонием Россия Инфлювак. Инактивированная субъединичная вакцина для профилактики гриппа Нидерланды Флюарикс, Инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа Бельгия Флюваксин-гриппозная инактивированная очищенная расщепленная Китай

Стратегия лечения • Быстро начатое лечение противовирусными препаратами, способствует облегчению степени тяжести болезни и повышению вероятности выживания • Рекомендации ВОЗ: раннее лечение противовирусными препаратами даже при отсутствии позитивного подтверждающего теста World Health Organisation

Препараты для лечения и профилактики гриппа А (H 1 N 1)* Показатели Zanamivir Oseltamivir возраст для профилактики >5 лет >13 лет возраст для лечения >5 лет >1 года способ применения ингаляции per os лечебные 2 ингаляции, 2 р/день, 5 дней 75 мг, 2 р/день, 5 дней профилактические 2 ингаляции, 1 р/день, 5 дней 75 мг, 1 р/день, 7 дней нет данных не установлено 1 -5 дней 1 -3 дня аллергия, бронхоспазм, диспноэ, сыпь и крапивница – очень редко тошнота 7 -10, 7% рвота 2, 1 -8% диарея 3, 2 -5, 5% бронхит 0, 7 -3, 7% головная боль 1, 6 -20, 1% слабость 0, 8 -7, 9% нет информации 1, 3% – взрослые 8, 6 -18% – дети дозы нарушение функции печени эффективность побочные реакции лекарственная резистентность * – Peramivir в инъекциях 1 раз в неделю – оптимально для профилактики

Реленза (Занамивир) ингибиторнейраминидазы Действует во внеклеточном пространстве, уменьшая воспроизведение вирусов гриппа типов А и В во «входных воротах» Предотвращает выброс вирусных частиц из инфицированных клеток поверхностного эпителия Выпускается в виде персонального порошкового ингалятора, носящего название Дискхалер (Dischaler). Применяется ингаляционно перорально Ингаляционный способ введения обеспечивает: • адресную доставку препарата в область внедрения • быстрое начало противовирусного действия • высокую концентрацию препарата на протяжении респираторного тракта

Арбидол (представитель класса индолов) Точкой приложения препарата является гемагглютинин. Арбидол действует на ранней стадии репродукции вируса, ингибируя слияние вирусной оболочки с клеточными мембранами. Обладает иммуномодулирующим интерферониндуцирующим и антиоксидантным действием. Доза для лечения составляет 200 мг 4 раза в день – 5 дней

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЭТИОТРОПНОГО ПРЕПАРАТА У ВЗРОСЛЫХ Этиотропная противовирусная терапия гриппа у взрослых и детей старше 12 лет * Легкое течение Арбидол ® 200 мг 4 раза в день, 5 дней Среднетяже лое течение Тяжелое течение Арбидол ® 200 мг 4 раза в день, 5 дней или Тамифлю 75 мг 2 раза в день, 5 дней или Арбидол ® 200 мг 4 раза в день, 5 дней *Инструкции по медицинскому применению препаратов Арбидол, Тамифлю Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации РФ "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H 1 N 1, для детей"

Схема приема Кагоцела® Лечение гриппа и ОРВИ 2 таблетки 3 раза в день первые 2 дня, в последующие 2 дня по одной таблетке 3 раза в день. Длительность курса 4 дня На курс лечения - 18 таблеток Профилактика гриппа и других ОРВИ 7 - дневные циклы: 2 дня по 2 таблетки 1 раз в день, далее 5 дней перерыв. Длительность профилактического курса – от одной недели до нескольких месяцев.

Неспецифическая профилактика гриппа у взрослых КАГОЦЕЛ – по схеме 2 дня по 24 мг в день, перерыв 5 дней и еще 2 дня по 24 мг в день или Арбидол – по 200 мг в день или ИФН… в течение 10 -14 дней Временные методические рекомендации МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ от 30. 06. 2009. (в редакции от 03 ноября 2009 г, )

Схемы приема Профилактическая: 1 прием в день. Курс 20 -30 дней. При необходимости может быть увеличен до 3 месяцев Разовая доза и способ приема: 1 таблетка под язык. Не во время приема пищи.

Схемы приема Лечебная: 1 -й день до 8 таблеток в сутки 2 -5 дни 3 таблетки в сутки В первые сутки – УДАРНАЯ ДОЗА – до 8 раз в сутки по 1 таблетке, В последующие дни – по 1 таблетке - 3 раза в сутки

Противовирусный препарат с противовоспалительной и антигистаминной активностью

Кому назначать Эргоферон? Ø Активным работающим людям с ОРВИ и гриппом Ø Препарат выбора для пациентов с аллергическими заболеваниями для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа День лечения Таблетки 1 8 2 3 3 3 4 3 5 3

Кому назначать Эргоферон? D. S. Для Экстренной профилактики гриппа и ОРВИ День лечения Таблетки 1 2 3 2 2 2 • для укрепления иммунитета • для «обычной» профилактики 1 таблетка в день, курс: 2 - 4 недели

Деринат (дезоксирибонуклеат натрия) природный иммуномодулятор для детей и взрослых 1, 5% раствор ДНК- Na по 5 мл. ü № 5 во флаконах для инъекций 0, 25% раствор ДНК-Na по 10 мл. во флаконах-капельницах 0, 25% раствор ДНК- Na по 10 мл. во флаконах-пенициллинках ü ü

Деринат Лечение ОРВИ и Гриппа 0, 25% раствор эндоназально 2 – 3 капли, каждые 2 часа первые 2 суток, затем 3 – 4 раза в день до исчезновения симптомов Профилактика ОРВИ 0, 25% раствор эндоназально 2 – 3 капли 3 – 4 раза в день 2 – 4 недели

Современные лекарственные средства, применямые для лечения инфекций дыхательных путей Пенициллины Цефалоспорины Макролиды/азалиды Фторхинолоны Триметоприм–сульфаметоксазол Тетрациклины Карбопинемы

Антибиотики, применяемые для лечения внебольничной пневмонии В основном применяются: • β-лактамные антибиотики (аминопенициллины и цефалоспорины) • и/или макролиды Эффективны и в целом безопасны, хотя характеризуются ограниченным спектром активности против основных патогенов, вызывающих инфекции

Основные критерии выбора лекарственного средства Эффективность Безопасность Удобство приема Комфортная стоимост лечения

Слагаемые эффективности антибиотика Широкий спектр действия ( типичная + атипичная микрофлора) Высокая концентрация препарата в очаге инфекции Низкий уровень резистентности Неантимикробные эффекты

Фромилид Уно – препарат выбора для лечения ИДП Инфекции верхних ДП ◦ Острый средний отит ◦ Острый синусит ◦ Тонзиллофарингит Инфекции нижних ДП ◦ Острый бронхит ◦ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ◦ Внебольничная пневмония

Широкий спектр действия в отношении типичных и атипичных бактерий, вызывающих ИДП Анаэробные бактерии G+ Eubacterium spp. Аэробные бактерии G+ G- Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Methicillin-susceptible Legionella Staphylococcus pneumophila aureus GBacteroides spp. Clostridium perfringens Bacteroides fragilis Peptococcus spp. Prevotella melaninogenica Peptostreptococcus Другие бактерии spp. Chlamydia Mycobacterium Propionibacterium pneumoniae acnes avium complex Chlamydia Mycobacterium trachomatis fortuitum Streptococcus agalactiae Neisseria gonorrhoeae Streptococcus viridans Helicobacter pylori Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium chelonae Corynebacterium spp. Campylobacter Ureaplasma urealyticum Mycobacterium kansasii Listeria monocytogenes Bordetella pertussis Borrelia burgdorferi Mycobacterium xenopi *Атипичные бактерии обозначены оранжевым цветом. jejuni

Фромилид уно обладает широким спектром действия Фромилид уно активен в отношении атипичных возбудителей Синопальников А. И. 2007

Фромилид уно обладает двойным механизмом действия КЛАРИТРОМИЦИН (внутрь) Метаболизм при 1 -ом пассаже 75 % КЛАРИТРОМИЦ ИН СИНЕРГИЗМ ПРОТИВОМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ 14 -25 % гидроксикларитром ицин Повышается эффективность терапии против ключевых возбудителей ИДП, особенно гемофильной палочки* Peters DH. Drugs 1992; 44: 117 -64.

Фромилид Уно: мощность постантибиотический эффект усиливает и продлевает антибактериальное действие Препарат час Средняя длительность, Кларитромицин 3, 6 Азитромицин 2, 83 Бензиллпенициллин 2, 3 Кларитромицин обладает постантибиотическим эффектом в отношении всех ключевых возбудителей S. pyogenes , S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus M. catarrhalis, L. pneumophila Fuursted K. , et al. Comparative study of bactericidal activities, postantibiotic effects and effects on bacterial Отмечается бактерицидный эффект против virulence of penicillin G and six macrolides against Streptococcus pneumoniae. Antimicrob. Agents

Кому и как рекомендовать Фромилид уно? синусит Фромилид уно по 1 -2 таб. 1 раз в сутки 7 -14 дней тонзилл офаринг ит Фромилид уно по 1 таб. 1 раз в сутки 7 -10 дней отит Фромилид уно по 2 таб. 1 раз в сутки 10 дней N. B. ! Фромилид уно принимается во время еды!

Кому и как рекомендовать Фромилид уно? Острый бактериальный бронхит Простое неосложненное обострение ХОБЛ Внебольничная пневмония Фромилид уно по 1 таб. 5 – 7 дней Фромилид уно по 1 таб. 1 раз в сутки 7 -10 дней Фромилид уно по 2 таб. 1 раз в сутки 10 – 14 дней

Фромилид Уно оказывает комплексное воздействие: Эффективен в отношении всех ключевых возбудителей ИДП Доказанная эффективность лечения всех ИДП- синусит, тонзиллит, бронхит, пневмония Разрушает матрикс биопленок, гарантируя надежное излечение Оказывает дополнительные иммунотропное, противовоспалительное и мукорегулирующее действие

БАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ