Диагностика , лечение и диспансерное наблюдение пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких Е. А. Медведский
В структуре общей заболеваемости взрослого населения Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают 2 место после болезней системы кровообращения (Минздрав России, 2013).
Цели диспансеризации 1) раннее выявление ХНИЗ(состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, основных факторов риска их развития, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; 2) определение группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, граждан с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан; 3) проведение краткого профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития и здоровых граждан, а также проведение индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; 4) определение группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.
Задачи диспансеризации: выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения профилактических осмотров активное наблюдение и оздоровление больных и лиц с факторами риска обследование, лечение и реабилитация больных по обращаемости, динамическое наблюдение за ними создание банков данных по диспансерному учету населения.
Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер ________ 1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется 1. 5 хроническое бронхо-легочное заболевание? нет да 1. 6 туберкулез легких или иных локализаций? нет да
10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокро на протяжении примерно 3 -х месяцев в году? нет Да 11. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? нет Да
17. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) Нет, никогда не курил Да, курю Курил в прошлом 17. 1 Если Вы курите, то сколько? сигарет в день _____сиг/день сколько всего лет Вы курите ______ле 17. 2 Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания? нет Да
Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле: ИК= Количество выкуриваемых сигарет в день Х стаж курения (число лет, в течение которых человек курит) / 20. Например: если Вы курите в течение 10 лет по 20 сигарет в день (1 пачке) , то Ваш ИК=20 Х 10/20 = 200/20=10 ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких
Добавлены новые исследования второго этапа диспансеризации спиромертрия (для лиц с выявленным подозрением на хроническое бронхолегочное заболевание по результатам анкетирования, курящих и по направлению врача терапевта) NB! Европейское и Американское респираторные общества не рекомендуют проведение спирометрии у курящих лиц без подозрения на хроническое бронхолегочное заболевание
Цель диспансерного наблюдения: своевременное выявление факторов риска течения заболеваний предупреждение осложнений профилактика обострений заболевания осуществление медицинской реабилитации
ХОБЛ и бронхиальная астма. Похожие и разные
ХОБЛ: определение ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. GOLD, updated 2005
ХОБЛ: смертность В 1990 -е гг. ХОБЛ занимала 5 -е место среди причин смерти во всем мире и 4 -е – в развитых странах. Ежегодно от ХОБЛ умирают 200 – 300 тыс. человек в Европе и 2, 74 млн. человек в мире (2000 г. ). К 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3 -е место среди причин смерти и обусловит 4, 7 млн. смертей в год.
ХОБЛ: факторы риска Внутренние факторы Внешние факторы Генетическая Курение предрасположенность (например, дефицит α 1 -антитрипсина) Гиперреактивность дыхательных путей Нарушения роста легочной ткани Промышленная пыль и химические вещества Загрязнение окружающей среды (в т. ч. бытовое) Инфекции Социально-экономический статус www. goldcopd. org
ХОБЛ: особенности патофизиологии Системный компонент • Нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры • Снижение мышечной массы и ИМТ • Остеопороз • Анемия • Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний Воспаление при ХОБЛ – системное, влияющее на многие органы и ткани
ХОБЛ: предварительный диагноз Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у любого пациента, если у него отмечаются: Симптомы Характеристики симптомов кашель Эпизодический или ежедневный, нередко в течение целого отделение Любой продуктивный кашель должен заставить задуматься мокроты одышка дня, редко – только по ночам о ХОБЛ Постепенно усиливающаяся с течением времени Постоянная (отмечается каждый день) Жалобы на «затрудненное дыхание» , «тяжесть» , «нехватку воздуха» или «задыхание» Усиление одышки при физической нагрузке Ухудшение при респираторных инфекциях наличие факторов риска ХОБЛ в анамнезе Курение Контакт с пылью или химическими веществами на работе Контакт с дымом от плиты или очага www. goldcopd. org
ХОБЛ: осмотр Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать! Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать следующие: Центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых) Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями Парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе Сужение или исчезновение зоны сердечной тупости при перкуссии При ХОБЛ большинство симптомов неспецифичны. ЧДД в покое >20/мин Дыхание через губы, сложенные трубочкой (для более полного выдоха) Осмотр редко имеет существенное значение Участие в акте дыхания вспомогательных мышц (лестничных и грудинодля диагностики. ключично-сосцевидных) Отеки нижних конечностей (вследствие правожелудочковой недостаточности) «Барабанные палочки» и «часовые стекла» Опущение печени при пальпации Ослабление дыхательных шумов Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании Редко крепитация Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы
НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА СИМПТОМЫ кашель мокрота одышка Курение; профессиональные вредности; загрязнение окружающей среды Для подтверждения диагноза и определения степени тяжести заболевания необходимо проведение спирометрии СПИРОМЕТРИЯ www. goldcopd. org
Спирометрические критерии диагностики и определения степени тяжести ХОБЛ Обязательным критерием диагноза ХОБЛ является: величина отношения ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70% ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ БРОНХОДИЛАТАТОРА Значение ОФВ 1 не играет роли при постановке диагноза, но используется для определения степени тяжести (стадии) ХОБЛ 1. Легкая ОФВ 1 ≥ 80% от должного 2. Среднетяжелая 50% ≤ ОФВ 1 < 80% 3. Тяжелая 30% ≤ ОФВ 1 < 50% 4. Крайне тяжелая ОФВ 1 < 30% Адаптировано из: Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А. Г. Чучалина, 2004
Исследование на обратимость обструкции (проба с бронходилататором) после сальбутамола прирост ОФВ 1 незначителен ХОБЛ после бронходилататора (сальбутамола) Адаптировано из: www. goldcopd. org
Одышка у больных ХОБЛ 21 Один из наиболее частых и мучительных симптомов у больных ХОБЛ, являющийся основной причиной обращения за медицинской помощью Инвалидизирует, ограничивает активность и снижает качество жизни
Шкала одышки m. MRC (Modified Medical Research Council) Cтепень Описание 0 нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 лёгкая Одышка беспокоит при быстрой ходьбе или подъёме на небольшое возвышение 2 среднетяжёлая Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности 3 тяжёлая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 - очень тяжёлая Одышка делает невозможным выход из дома или появляется при одевании и раздевании ATS News 1982; 8: 12 -16
Измерение Sp. O 2 и тест с 6 -минутной ходьбой • Нарушение газообмена – наиболее частая функциональная патология у лиц, страдающих болезнями легких • На ранних стадиях болезни сатурация в покое нормальна. Однако, с увеличением потребности в кислороде (физическая нагрузка) падает насыщение крови кислородом (развивается десатурация). • Не только пройденная дистанция, но и степень десатурации является важным показателем, измеряемым в ходе теста с 6 -минутной ходьбой.
COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ) 2 Х 3 Х 2 Х Х 4 2 Х Х 3 Х 2 18 1. Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009. 2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009
т КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КАК ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ ВЛИЯНИЯ ХОБЛ НА ЖИЗНЬ ПАЦИЕНТА Не используется для постановки диагноза ХОБЛ САТ отражает степень влияния ХОБЛ на пациента: 0 баллов – минимальное влияние, 40 баллов – максимальное влияние ХОБЛ Достоверно отражает обострение и стабильное течение ХОБЛ Удобен и прост в использовании Рекомендуется для оценки тяжести симптомов ХОБЛ в международном руководстве GOLD.
Оценка CAT-теста Общий балл 0 - 40 Показатель CAT 1– 10 «Незначительное влияние» Показатель САТ 11– 20 «Среднее влияние» Показатель САТ >20 «Высокая степень влияния» Показатель САТ >30 «Очень высокая степень влияния» Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648– 654
Подходы к оценке тяжести ХОБЛ Оценка симптомов (шкала одышки m. MRC и САТ-тест) 1. 2. Оценка спирометрических показателей 3. Оценка риска обострений 4. Оценка сопутствующих заболеваний GOLD 2011
ОФВ 1 выше 50% от должного 4 (C) (D) > 2 (A) (B) 1 3 2 1 0 m. MRC <2 CAT < 10 m. MRC > 2 CAT > 10 Симптомы (шкала m. MRC или CAT) Риск (История осложнений) Риск ОФВ 1 ниже 50% от должного Классификация ограничения воздушного потока GOLD Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ
3 2 1 Высокий риск, меньше больше симптомов >2 1 Низкий риск, меньше симптомов Низкий риск, больше симптомов 0 (Количество обострений в анамнезе) 4 Риск (классификация GOLD ограничения воздушного потока) Риск Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ m. MRC 0– 1 m. MRC > 2 CAT < 10 CAT > 10 Cимптомы GOLD 2011
Рекомендации GOLD-2011 по лечению различных категорий пациентов с ХОБЛ Больше симптомов D • β 2 -агонист ДД + ИГКС • М-холиноблокатор ДД • β 2 -агонист ДД + М-холиноблокатор ДД • Другие комбинации из 2– 3 препаратов: β 2 -агонист ДД, М-холиноблокатор ДД, ИГКС, ингибитор фосфодиэстеразы-4 А В • β 2 -агонист КД • М-холиноблокатор КД • β 2 -агонист ДД • М-холиноблокатор ДД • β 2 -агонист КД + М-холиноблокатор КД Высокий риск С • β 2 -агонист ДД • М-холиноблокатор ДД • β 2 -агонист ДД + М-холиноблокатор ДД ДД – длительного действия; КД – короткого действия; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды. Препараты приведены по алфавиту (не обязательно в порядке предпочтения). Красным выделены препараты первого выбора. Альтернативные препараты не представлены.
Дифференциальная диагностика ХОБЛ и астмы Астма ХОБЛ Начало Часто в детском и молодом возрасте Обычно в зрелом или пожилом возрасте Связь с курением у курящих и некурящих Почти всегда курением Прогрессирование Симптомы варьируют с течением времени, нет прогрессирующего ухудшения функции легких Симптоматика прогрессирует Основные клетки воспаления (в мокроте) Эозинофилы Нейтрофилы Обратимость бронхиальной обструкции >200 мл и >12% от показателя до ингаляции сальбутамола, отсутствие сочетания: ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70% и ОФВ 1 <80% от должного показателя после применения 2 -агонистов короткого действия Неполная обратимость бронхиальной обструкции связана с медленно Адаптировано из: Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А. Г. Чучалина, 2004; www. goldcopd. org
Лечение ХОБЛ в зависимости от стадии III: Тяжелая IV: Крайне II: Средне 2003 0: Группа I: Легкая риска Характер истики стадий • Симптомы ХОБЛ • Наличие факторов риска • Спирометрия в норме тяжелая • ОФВ 1/ФЖЕЛ <70% • ОФВ 1 80% • Симптомы могут отсутствовать • ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70% • 50% < ОФВ 1 < 80% • Симптомы могут отсутствовать • ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70% • 30% <ОФВ 1 <50% • Симптомы могут отсутствовать • ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70% • ОФВ 1 <30% или ОФВ 1 <50% в сочетании с симптомами хронической дыхательной недостаточности Устранение факторов риска; вакцинация против гриппа Дополнительно КДБД по потребности Дополнительно регулярная терапия одним или более ДДБД Дополнительно реабилитация Дополнительно ИГКС при повторных обострениях КДБД – короткодействующие бронходилататоры ДДБД – длительнодействующие бронходилататоры ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1 с ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды Дополнительно постоянная О 2 терапия (при ДН). Рассмотреть возможность хирург. лечения
Немедикаментозное лечение ХОБЛ Устранение факторов риска – отказ от курения – борьба с вредными факторами среды на производстве – профилактика профессиональных заболеваний органов дыхания – предотвращение респираторных инфекций Обучение пациентов и программы легочной реабилитации Кислородотерапия Адаптировано из: www. goldcopd. org
Какие препараты специалисты считают наиболее эффективными для лечения ХОБЛ? 34 % специалистов, оценивших препараты как максимально эффективные
Бронходилататоры • Бронходилататоры являются центральным звеном терапии ХОБЛ • Бронходилататоры назначаются по требованию или для постоянной базисной терапии, для предотвращения и уменьшения симптомов
Тиотропия бромид – центральное звено в базисной терапии ХОБЛ на любой стадии заболевания, начиная со второй (GOLD 2010)
Доказанные клинические эффекты молекулы Тиотропия бромида • • Уменьшение симптомов ХОБЛ • Снижение количества и длительности обострений ХОБЛ, Улучшение функции легких а так же увеличение периода до первого обострения и сокращение госпитализаций связанных с обострениями ХОБЛ • • • Увеличение переносимости физической нагрузки Улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ Сочетание высокой эффективности и безопасности
Спирива® Респимат® – препарат нового поколения Загубник Пространство для дозы Кнопка высвобождения дозы Капиллярная трубка Счетчик доз Пружина Картридж
Респимат отличает от других систем доставки: низкая скорость и длительное выделение аэрозоли создают оптимальные условия для доставки препарата в дыхательные пути 55 – 81% от дозы представлен частицами оптимального размера минимальная степень депозиции в ротоглотке отсутствие пропелента простая техника ингаляций: больные с первых дней уверенно обращаются с Респиматом
Обострение ХОБЛ Частые обострения ведут к более быстрому прогрессированию заболевания Обострения сопровождаются высокой летальностью 40 Обострения приводят к значительному ухудшению качества жизни Обострения приводят к необратимым изменениям легочной функции
Постоянная кислородотерапия При хронической дыхательной недостаточности постоянная кислородотерапия (>15 часов в сутки) способствует увеличению выживаемости Оказывает положительное влияние на: • гемодинамику • показатели крови • переносимость физической нагрузки • психическое состояние
Хроническая обструктивная болезнь легких 1, 2, 3, 4 степени тяжести Частота наблюдений специалистами: Терапевт 1 раз в 6 месяцев (1 -2 ст) Терапевт 1 раз в 3 месяцев (3 -4 ст) пульмонолог 1 раз в 6 месяцев Отоларинголог, стоматолог , психотерапевт, Фтизиатр (по показаниям)
Хроническая обструктивная болезнь легких 1, 2, 3, 4 степени тяжести Перечень диагностических исследований: Антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям), глюкоза крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, Пульсоксиметрия, тест 6 -ти минутной ходьбой ЭКГ Исследование окиси углерода в выдыхаемом воздухе
Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. GINA 2009: www. ginasthma. org
Распространенность и смертность от БА в мире Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. По оценкам, от астмы умирают 250 000 человек в год GINA 2009: www. ginasthma. org
Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность • Гены, предрасполагающие к развитию атопии ( «аллергии» ) • Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперреактивности Пример генетической предрасположенности: Если один родитель страдает БА, риск развития астмы у ребенка составляет 50%, если оба – 65%. GINA 2009: www. ginasthma. org РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А. Г. Чучалина. 2005;
Внешние факторы (факторы окружающей среды) провоцируют развитие или ухудшение течения БА: ТРИГГЕРЫ
Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – характерное функциональное нарушение при бронхиальной астме. При БГР воздействие стимула, безопасного для здорового человека (например, низких концентраций бронхоконстрикторов), вызывает у больного БА бронхоспазм и появление симптомов. Хроническое воспаление Бронхиальная гиперреактивность Симптомы БГР отражает активность воспаления в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения. БГР измеряют с помощью провокационных проб с гистамином, метахолином и др. Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: 62 -64 GINA 2009: www. ginasthma. org
Клинические проявления БА: Симптомы БА включают: Свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) Одышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную Чувство «заложенности» в грудной клетке Кашель, чаще непродуктивный Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А. Г. Чучалина. 2005; GINA 2009: www. ginasthma. org
Данные осмотра ! Жалобы и объективные признаки могут отсутствовать ИЛИ При физикальном исследовании врач может обнаружить: • Сухие свистящие экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) • При длительном течении – признаки эмфиземы ( «бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии) • При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) • Тахипноэ, тахикардию GINA 2009: www. ginasthma. org
Сбор анамнеза: Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергического ринита, дерматита) Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является РРО. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике БА, физическая активность. одышки. Под ред. А. Г. Чучалина. 2005; GINA 2009: www. ginasthma. org
Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции Диагноз БА вероятен, если: • ОФВ 1 <80% от должного* значения и • Через 15 -20 минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 -агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ 1 служит критерием обратимости бронхиальной ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Норма Объем, л 4 После бронходилат. 3 До бронходилат. 2 1 Прирост ОФВ 1>12 % 0 1 2 Время, с 3 *должные значения ОФВ 1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2009: www. ginasthma. org
Классификация БА по степени тяжести Выраженность симптомов до начала лечения Адаптировано из GINA 2009: www. ginasthma. org
GINA 2009: Оценка контроля БА A. Оценка текущего клинического контроля астмы (за последние 4 недели) Характеристики Дневные симптомы Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в теч. 1 нед) Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или Норма Неконтролир уемая БА <80% от должного или Наличие 3 или более признаков частично контролируемо й БА в течение любой недели B. ОФВ 1) Оценка будущего риска (риск обострений, лучшего показателя состояния, быстрого дестабилизации снижения функции легких, побочных эффектов терапии). Пациенты с любым из перечисленных ниже признаков имеют повышенный риск развития неблагоприятных событий: плохой клинический контроль, частые обострения за последний год, обращение за неотложной помощью из-за астмы, низкий ОФВ 1, воздействие сигаретного дыма, необходимость в высоких дозах поддерживающей терапии. *По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА. Адаптировано из: GINA 2009: www. ginasthma. org
Оценка контроля БА Контролируемая БА Продолжить проводимое лечение Частично контролируемая БА Рассмотреть возможность увеличения и возможность снижения объема терапии Неконтролируемая БА Увеличить объем терапии Направить к специалисту/ госпитализировать! Адаптировано из: GINA 2009: www. ginasthma. org
Оценка контроля над БА в реальной практике Оценка может включать 2 простых шага: 1. Заподозрить отсутствие контроля по расходу средств «спасательной терапии» В соответствии с GINA, потребность в «спасательной терапии» >2 раз в 2. неделю может указывать на Подтвердить отсутствие контроля над астмой можно с помощью Теста по контролю над астмой (АСТ) GINA 2009 (www. ginasthma. org); Nathan R et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59– 65
Суммарный балл 19 Астма не контролируется, требуется коррекция терапии 3 3 3 15
Тест по контролю над астмой (АСТ): является надежным и простым инструментом для оценки контроля астмы в клинической практике и потребности в изменении терапии позволяет разделить пациентов с контролируемой (>19 баллов) и неконтролируемой (≤ 19 баллов) астмой может дополнять результаты спирометрии прост в использовании и положительно воспринимается пациентами одобрен международным руководством GINA рекомендован к применению Российским Респираторным Обществом (РРО) Schatz et al. ATS 2004 Glaxo. Smith. Kline, data on file GINA 2009: www. ginasthma. org
GINA 2009: Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над БА. Лечение БА: – начинается с оценки контроля над астмой; – направлено на достижение контроля; – объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от GINA 2009: www. ginasthma. org достижения контроля.
GINA 2009: ступени терапии Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β 2 – агонисты короткого действия по потребности Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС+ Средние или высокие β 2–агонист дозы ИГКС + β 2 длительного агонист действия длительного действия Антилейкотриеновые препараты Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновые препараты Низкие дозы ИГКС + Добавьте один или более Теофиллин замедленного высвобождения Нет Антилейко-триеновые препараты Минимально возможная доза перорального ГКС Анти-Ig. E Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Адаптировано из GINA 2009: www. ginasthma. org
Лекарственные средства при БА Препараты для базисной (поддерживающей) терапии: (контроль заболевания, предупреждение симптомов) Применяют регулярно и длительно для сохранения контроля Препараты для облегчения симптомов ( «спасательной» терапии: для устранения бронхоспазма и его профилактики ) Увеличение потребности в средствах «скорой помощи» указывает на ухудшение состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ. Адаптировано из GINA 2009: www. ginasthma. org
Препараты для поддерживающей терапии Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Системные глюкокортикостероиды Ингаляционные 2 -агонисты длительного действия в сочетании с ИГКС Антилейкотриеновые препараты Кромоны Теофиллины замедленного высвобождения Анти-Ig. E (омализумаб)
ТЯЖЕЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
У больных с плохо контролируемой БА, несмотря на терапию ИГКС и ДДБА, добавление к терапии Спиривы Респимат позволяет значительно уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и снизить риск развития тяжелых обострений астмы.
Бронхиальная астма 1, 2, 3, 4 ступени Частота наблюдений специалистами: терапевт 1 раз в 6 месяцев (1 -2 ст) терапевт 1 раз в 3 месяцев (3 -4 ст) Пульмонолог, аллерголог 1 раз в год (1 -2 ст) Пульмонолог, аллерголог 1 раз в 6 месяцев (3 -4 ст) Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт (по показаниям)
Бронхиальная астма 1, 2, 3, 4 ступени Перечень диагностических исследований: антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям) глюкоза крови иммуноглобуллин Е общий в сыворотке кроки общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Диагностика лечение и диспансерное наблюдение пациентов с
5662770480ceed0239262a7e7bf182ff.ppt