Диагностика ишемической болезни сердца В. Г.

Диагностика ишемической болезни сердца В. Г. Богатырёв Кафедра пропедевтики внутренних болезней 2012 г.

Определение - ишемическая болезнь сердца - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.

ИБС включает в себя отдельные, четко клинически очерченные заболевания, в основе которых лежит выраженный атеросклероз КА ИБС – это хроническая патология, характеризующаяся чередованием периодов обострения и относительной стабилизации

Классификация ИБС • Стенокардия – • стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК) • спонтанная стенокардия покоя - Принцметала • Х – синдром стенокардии (микроваскулярная) • нестабильная стенокардия • Инфаркт миокарда мелкоочаговый без Q зубца (без подъема сегмента S – T) • Инфаркт миокарда крупноочаговый с Q зубцом (с подъемом сегмента S – T) • Постинфарктный кардиосклероз • Нарушения ритма и проводимости • Сердечная недостаточность • Внезапная коронарная смерть • Безболевая ишемия миокарда

Больные ИБС 1. Пациенты с острыми формами заболевания (ВКС, НС, ИМ) лечатся в стационаре 2. Больные стабильной и спонтанной стенокардией, ПИКС, НСР, СН, ББИМ лечатся амбулаторно

Основные факторы риска ИБС Гипертония Возраст Сахарный Мужской диабет пол ИБС Курение Семейный сигарет Дислипидемия анамнез ИБС Немодифицируемые Модифицируемые Wood D, et al. Eur Heart J. 1998; 19: 1434 - 1503.

Факторы риска ИБС • Неблагоприятный семейный анамнез: м- до 55, ж-до 65 лет • Дислипидемия • АГ • Курение • Сахарный диабет • Низкая физическая нагрузка • Избыточная масса тела • Злоупотребление алкоголем

Формирование атеросклеротической бляшки (атерогенная фаза) • Дисфункция эндотелия в связи с гиперлипидемией и др. факторами, вызывающими повреждение эндотелия • Проникновение в интиму коронарной артерии и накопление ХСЛПНП в субэндотелиальном пространстве • Миграция моноцитов в интиму и выполнение роли макрофагов, захват ХСЛПНП и образование пенистых клеток • Образование липидного ядра из пенистых клеток • Секреция макрофагами и пенистыми клетками фактора роста тромбоцитов, которые стимулируют миграцию ГМК в интиму • Образование фиброзной капсулы

Стабильная атеросклеротическая бляшка Фиброзная покрышка Эндотелиальные (гладкомышечные клетки Интимальные клетки и матрикс) гладкомышечные клетки (репаративный фенотип) Липидное ядро Адвентиция Гладкомышечные клетки медии (контрактильный фенотип)

Оптимальные уровни липидов • Общий холестерин < 5 ммоль/л • Индекс атерогенности < 4 • ХС ЛПНП < 3 • Триглицериды < 2 • ХС ЛПВП > 1

ЭКГ. Методы диагностики. • Оценка жалоб и анамнеза • ЭКГ в покое и во время болевого приступа • ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил - тест) • Холтеровское мониторирование (ЭКГ – сутки) • Электростимуляция предсердий - ЧПЭС • Эхо. КГ и стресс. Эхо. КГ • Коронароангиография • Липидограмма • Радионуклидные методы (талий - 201)

Стенокардия – клинический синдром стеснения или боли в области сердца • Типичная стенокардия напряжения – присутствие трех основных признаков • Атипичная стенокардия – присутствие двух признаков • Кардиалгия – присутствие только одного признака

Стенокардия стабильная (типичная) напряжения. Критерии диагностики. • Приступ болей с локализацией за грудиной или по л. краю грудины • Характер - чаще сжимающий или давящий • Типичная иррадиация боли в левую руку, левое плечо, левую лопатку, левую половину шеи, нижней челюсти • Чёткая связь с физической нагрузкой • Продолжительность болевого приступа не более 30 мин (чаще 2 - 5) • Быстрое купирование боли после приёма нитроглицерина под язык(1 -3 мин) • Вынужденное положение - замирание

Классификация стабильной стенокардии напряжения по функциональным классам • 1 ФК – «латентная» стенокардия. Приступы боли возникают при чрезмерно интенсивном и/или быстром физическом напряжении • 2 ФК – легкое ограничение обычной физической нагрузки, при ходьбе не меньше 500 м, подъеме по лестнице более 1 этажа

Классификация ССН по ФК (продолжение) • 3 ФК – боли возникают при незначительной физической нагрузке, при ходьбе на расстоянии 250 -500 м, при подъеме по лестнице в пределах 1 этажа. • 4 ФК – неспособность к любой физической нагрузке, боли возникают при минимальной физической нагрузке и в покое

Стенокардия покоя (Принцметала) и синдром Х • Приступы в покое, • Спазм мелких ночью коронарных артерий • Нормальные артерии • Регистрация на ЭКГ по данным подъёма S-T по типу ангиографии монофазной кривой • Эффект от приёма эуфиллина антагонистов Са и • Сочетается с нитратами поражением пищевода

Варианты изменения ЭКГ при ИБС • Изменения зубца Т • Изменения сегмента S – T • Появление патологического зубца Q

Степени расстройства коронарного кровообращения

Варианты изменений зубца Т при ишемии

Ишемическая болезнь сердца

Алгоритм диагностики ИБС без изменений на ЭКГ в покое Боли в области сердца Нагрузочный тредмил-тест или ВЭМ Проба положительная сомнительная отрицательная КАГ Дообследование: • перфузионная сцинтиграфия миокарда • стресс-Эхо. КГ • СМ КГ

«Ишемические» знаки на ЭКГ горизонтальная косонисходящая депрессия сегмента депрессия сегмента ST на 1 мм и более ST на 1 мм и более от изолинии элевация сегмента ST на 1 (2) мм от изолинии в отведениях без зубца Q

Интерпретация результатов проб с дозированной физической нагрузкой «Ишемические знаки» лучше всего определяются в отведениях с высоким зубцом R (V 4 -V 6). Появление «ишемических знаков» на ЭКГ только в период восстановления также свидетельствует о наличии ишемии.

Преимущества СМ ЭКГ: - возможность длительного мониторирования; - изучение влияния различных стимулов (эмоцион. стресс, курение и т. д. ); ; - количественная оценка частоты, продолжительности и тяжести ишемии; - выявление эпизодов безболевой ишемии миокарда; - выявление эпизодов нарушения ритма сердца.

Критерием ишемии миокарда при СМ ЭКГ является т. н. правило « 1 х1 х1» (Gottleb, 1996): депрессия сегмента ST ● на 1 мм и более от изолинии при длительности депрессии ● не менее 1 мин. и времени между отдельными эпизодами ● не менее 1 мин.

ЭКГ-стрип больного ИБС. , полученный при СМ ЭКГ

В настоящее время коронароангиография является общепринятым «золотым стандартом» , с которым проводят сопоставление результатов любых неинвазивных методов оценки состояния коронарного кровоснабжения. Именно данные коронароангиографии позволяют в первую очередь предсказать прогноз ИБС и оценить необходимость инвазивных вмешательств.

Показания для КАГ 1. Стабильная стенокардия III - IV ФК, значительно ограничивающая физическую нагрузку 2. Наличие высокой степени риска ССО по результатам неинвазивных тестов, независимо от тяжести стенокардии 3. Наличие в семейном анамнезе внезапной коронарной смерти или эпизода серьёзного нарушения желудочкового ритма 4. Сочетание стабильной стенокардии и признаков сердечной недостаточности

Диагностическое значение коронароангиографии • Определение количества пораженных артерий • Определение локализации поражения • Определение степени стеноза артерий

Коронароангиограмма пациента с ИБС (отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения клиники Рост ГМУ) Атеросклеротическое поражение коронарного русла считается гемодинамически значимым при: облитерации ствола ЛКА не менее 50% диаметра, сужении первого сегмента передней нисходящей артерии не менее 70%, обструкции любой из трёх магистральных венечных артерий не менее 75%, стенозировании двух-трёх магистральных артерий не менее 50% диаметра.

Острый коронарный синдром (объединенное понятие ИМ с зубцом Q, ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии) • Характеризуется вероятностью развития крупноочагового ИМ, внезапной смерти и появлении стенокардии покоя • Патогенез определяется 3 факторами: 1) разрыв эндотелия над бляшкой, 2) тромбоз в области разрыва, 3) коронарная вазоконстрикция • Термин - необходимость лечебной тактики до определения окончательного диагноза

Нестабильная (ранимая) атеросклеротическая бляшка (тромбогенная фаза) Липидное ядро Адвентиция

Схема образования тромба

Патофизиология НС и мелкоочагового ИМ без Q • Н. С. - острая ишемия миокарда - преходящая тромботическая окклюзия и вазоконстрикция продолжительностью 10 -20 мин. • ИМ - 25% - полная окклюзия с последующей реперфузией при исчезновении вазоспазма и спонтанного тромболизиса, у остальных частичный стеноз • Сохранение коллатерального кровоснабжения

Нестабильная стенокардия – патологическое состояние, нередко предшествующее ИМ и характеризующееся возникновением болей, не купируемых Ng • Стенокардия покоя острая, обычно затяжной > 15 – 30 мин. приступ загрудинной боли в покое в период последних 48 ч. • Стенокардия покоя подострая, впервые возникшая стенокардия в течение последнего месяца, но не в ближайшие 48 ч. • Дестабилизация ранее существовавшей стаби льной стенокардии с изменением стереотипа боли в сторону утяжеления (переход СС в более тяжелый ФК)

Варианты смещения ST при повреждении (нестабильная стенокардия)

Инфаркт миокарда. • Крупноочаговый - некроз более 50% толщины стенки левого желудочка с Q зубцом • Мелкоочаговый - некроз менее 50% толщины стенки левого желудочка без зубца Q Клинические варианты инфаркта миокарда • Ангинозный • Астматический • Абдоминальный • Аритмический • Цереброваскулярный • Периферический • Асимптомный • Комбинированный

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. • Общий анализ крови – лейкоцитоз (умеренный-10 -15 х109/л ) – сдвиг формулы влево за счёт нейтрофилов – анэозинофилия в сочетании с субфебрильной лихорадкой в теч. недели • Повышение СОЭ (со 2 -й недели) • Диагностический перекрёст лейкоцитов и СОЭ (между 1 и 2 недел. ) • Повышение активности ферментов: – КФК ( особенно фракции МВ КФК более 6% от общей КФК ) – Миоглобин сыворотки крови – АСТ и АЛТ – ЛДГ, ЛДГ 2 – Повышение содержания тропонинов I и T

Диагностика ИМ кардиоспецифическими ферментами • АСТ – н – 12 ч, маx – 24 -48 ч. , к – 3 -7 сут. • ЛДГ (1, 2) – н – 24 -48 ч. , мах – 3 -5 с. , к - 8 -15 с. • КФК – н - 6 -8 ч. , мах – 24 ч. , к – 3 -4 с. • МВ КФК – н – 4 -6 ч. , мах – 10 ч. , к – 36 -72 ч. • Тропонины I и Т свыше 0, 1 нг/мл. – н – 4 часов до 10 -15 суток.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Основная причина ИБС - обструктивные повреждения главных коронарных артерий и их ветвей. ЭКГ дает информацию о: • локализации ИМ • глубине ИМ • размерах ИМ Информация, которая имеет значение для лечения, контроля и прогнозирования.

Диагностика локализации ИМ по данным ЭКГ отведений • Межжелудочковая перегородка – V 1 - V 3 • Передняя стенка левого желудочка и область верхушки сердца- 1, AVL, V 3 -V 4 • Боковая стенка ЛЖ – 1, 2, АVL, V 5 -V 6 • Hижний – 2, 3, AVF

ЭКГ - диагностика инфаркта миокарда. I стадия – острая до 2 недель 1) Фаза повреждения (первые часы - до 1 суток) 2) Фаза развития некроза ( до 2 недель и более) II стадия - подострая ( 3 - 5 недель) III стадия - фиброза

Инфаркт миокарда передней стенки

Инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка

Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки

Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка

Диагностические критерии мелкоочагового инфаркта миокарда. • Оценка болевого синдрома – остро возникшая боль за грудиной, продолжительностью более 30 минут • Субфебрильная лихорадка 2 -3 дня • Изменения общего анализа крови – лейкоцитоз – повышение СОЭ • Увеличение активности кардиоспецифических ферментов крови • ЭКГ - признаки сохраняются более 2 недель – подъём или депрессия сегмента S-T – появление отрицательного зубца Т – комплекс QRS не изменяется

Инфаркт миокарда. Радиоизотопная диагностика и Эхо. КГ. • Таллий 201 В острой фазе накапливается в неповреждённом миокарде. • Технеций пирофосфат 99 м Используется в течении 2 -5 суток от начала инфаркта миокарда. Накапливается в зоне некроза. • Эхокардиография сердца выявляет очаговые изменения сократительной функции (зоны гипокинезии, акинезии).

Экзаменационные вопросы, представленные в лекции: • Симптоматология, диагностика ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда • Симптоматология, диагностика ишемической болезни сердца: стенокардия • ЭКГ – синдром нарушения коронарного кровообращения