Диагностика иммунопатологических процессов n Имельбаева Э. А. , проф. Каф. Лабораторной диагностики ИПО БГМУ
План лекции n n n Общие представления об иммунной системе и ее патологии Методы оценки состояния иммунной системы Интерпретация данных иммунограммы
Приказ МЗ и СР РФ № 606 от 07. 11. 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю аллергология и иммунология» Порядок оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами» . Приложения: № 1 Положение об организации деятельности кабинета врача аллерголога-иммунолога № 2 Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала кабинета врача аллерголога-иммунолога № 3 Стандарт оснащения кабинета врача аллерголога-иммунолога амбулаторнополиклинического учреждения, отделения аллергологии и иммунологии, центра аллергологии и иммунологии № 4 Положение об организации деятельности дневного стационара аллергологии и иммунологии № 5 Рекомендуемые штатные нормативы дневного стационара аллергологии и иммунологии № 6 стандарт оснащения дневного стационара аллерголога-иммунолога № 7 Правила организации деятельности отделения аллергологии и иммунологии, центра аллергологии и иммунологии № 8 Рекомендуемые штатные нормативы отделения аллергологии-иммунологии № 9 стандарт оснащения отделения аллергологии-иммунологии
Приказ МЗ и СР РФ от 7. 07. 2009 г. № 415 н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (зарег. МЮ РФ 9. 07. 2009 г. ) Специальность «Аллергология и иммунология» Уровень профессионального образования Высшее проф. образование по спец-ти « 060101 Лечебное дело» , « 060103 Педиатрия» , Послевузовское профессиональное образование или дополнительное образование ординатура по специальности «Аллергология и иммунология» или профес. переподготовка по спец-ти «Аллергология и иммунология» при наличии одной из спец-тей: «Общая врачебная практика (семейная медицина)» , «Педиатрия» , «Терапия» Дополнительное профессиональное образование Повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет в теч-е всей трудовой деят-ти Должности Врач-аллерголог-иммунолог; руководитель структурного подразделения - врачаллерголог-иммунолог
ОСНОВНЫЕ УРОВНИ И ПУТИ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ (Корнева Е. А. )
ИММУНИТЕТ – комплекс реакций, различных по степени специфичности (Ковальчук Л. В. ) 95 % - ВРОЖДЕННЫЙ = НАТИВНЫЙ = ЕСТЕСТВЕННЫЙ (работа рецепторов). 5 % - ПРИОБРЕТЕННЫЙ = АДАПТИВНЫЙ (работа клеток). В основе всех процессов (физиологических и патологических) генетически детерминированный путь и темперамент иммунного ответа на компоненты окружающей среды (экзогенные и эндогенные) => АДАПТАЦИЯ ЗДОРОВЬЕ ДЕЗАДАПТАЦИЯ БОЛЕЗНЬ морфологические и функциональные ИЗМЕНЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА ПАТОМОРФОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ
естественный Макрофаги / моноциты, нейтрофилы Способы защиты организма от бактерий адаптивный иммунитет Т – лимфоциты, В – лимфоциты Фагоцитоз, воспаление активация клеточного и гуморального иммунитета Иммунитет от вирусов Клеточный механизм NK- клетки Т- киллеры Апоптоз, гибель пораженных клеток Молекулярный механизм Интерфероны -блокируют биосинтез вируса в зараженной клетке, препятствует размножению вируса
ИММУННАЯ СИСТЕМА – участник и регулятор большинства физиологических и патологических процессов ВОСПАЛЕНИЕ – патологический процесс большинства заболеваний ПРОЛИФЕРАЦИЯ – при заболеваниях: изменения ее скорости/характера+ВОСПАЛЕНИЕ или БЕЗ НЕГО. АПОПТОЗ - запрограммированная гибель клетки, вызванная ее старением, при большинстве заболеваний: ускорение/замедление АПОПТОЗА + ВОСПАЛЕНИЕ или БЕЗ НЕГО ВОСПАЛЕНИЕ локализованное <--> системное аллергическое аутоиммунное гиперчувствительность Ig. E-зависимая гиперчувствительность Ig. E-независимая инфекционное клеточного типа вирусное гуморального типа бактериальное грибковое паразитарное
РОЛЬ ЦИТОКИНОВ ПРИ ОПЛОДОТВОРЕНИИ(А. С. Симбирцев) Высокий уровень TGF-β в сперме – обеспечивает иммунологическую толерантность при первичном ответе на отцовские антигены
ПРЕНАТАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА (Л. А Захарова, Институт Биологии Развития им. Н. К. Кольцова РАН, Москва) Тимус с 4 недели Макрофаги, Т-, В-кл с 9 недели с 7 недели Желточный мешок В- , Т-кл с 6 недели Печень с 4 нед. В-клетки, макрофаги с 19 недели Селезенка Костный мозг с 9 -10 недели Л/узлы с 5 -6 недели с 9 -10 нед К РОЖДЕНИЮ
Формирование основных систем гомеостаза плода к 23 -31 неделе гестации ЦНС Эндокринная система Иммунная система 23 -24 неделе: • выявляются электрические потенциалы мозга; • формируются рефлекторные дуги; • сформированы хватательные движения рук, появляются спонтанные сосательные движения. к 28 -32 неделе: • созревает моторно-кардиальный рефлекс, наблюдается реакция плода на звук к 23 неделе: • синтез инсулина, тиреоидных гормонов к 25 неделе: • синтез кортикостероидов к 27 неделе: • формируется функциональная система гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. к 23 неделе: • полная антигензависимая дифференцировка иммунокомпетентных клеток; • плод способен продуцировать Ig. М, Ig. G, СН 50; к 28 неделе: • завершается экспрессия CD 40 лиганда Т-лимфоцитами, необходимого для активации В-клеток и переключения их на выработку другого класса иммуноглобулинов. после 30 -й недели: появление Ig. А;
Особенности постнатальной адаптации новорожденных с ЭНМТ (экстремально низкой м. тела) При рождении: • лейкопения; • негативная активация лимфоцитов (CD 95); • снижение количества коммитированных клеток (CD 45 RO); • повышенный цитотоксический потенциал(CD 16+56). По достижении 38 -40 недель : сохранение • лейкопении и повышенного цитотоксического потенциала (CD 16+56); снижение • Т-клеток (CD 3); • Т-хелперов (CD 4); • белков острой фазы (лактоферрина, ферритина, СРБ), • маркера активации клеток иммунной системы - неоптерина, повышение • количества В-клеток (CD 19); • коммитированных лимфоцитов(CD 45 RO).
иммунная система недоношенных детей, родившихся с массой тела 750 – 1000 г обнаруживает готовность к внеутробному существованию с 23 -й неделе беременности. Несмотря на лейкопению и нейтропению, дети с ЭНМТ обладают высоким цитотоксическим потенциалом и достаточно выраженной реакцией клеточного иммунитета на дополнительную стимуляцию. Вместе с тем, нарушение белково-синтетической функции печени, о котором свидетельствует снижение уровня белков острой фазы, приводит к дефициту гуморальных факторов и обусловливает компенсаторное увеличение количества В-клеток. Ремизова И. И. , 2011
Изменения в нейро-эндокрино-иммунной системах у взрослых, вызванные внешними факторами в раннем онтогенезе (Л. А Захарова концепция перинатального «программирования» структуры и функций систем организма при воздействии негенетических факторов на ранних этапах жизни) Перинатальные воздействия Изменения у взрослых особей Глюкокортикоиды Иммуносупрессия, гипоплазия тимуса, меняют развитие иммунотолерантности и реактивность нейроэндокринной системы Эндотоксин ЛПС (E. coli) Усиление секреции кортикостерона, КРГ, АВП, АКТГ, ИЛ-1β, отвечаемости ГГНС на стресс АКТГ Снижение уровня ИЛ-6, отвечаемости на ИЛ-1β (снижены пирогенный эффект и активность ГГНС) Алкоголь ( этанол) Снижение уровня АКТГ, отвечаемости на ИЛ-1β Снижение уровня кортикостерона, увеличение АКТГ/кортикостерон в крови, стимуляция пролиферации лимфоцитов на алло-АГ Громкий шумовой стресс Подавление антителогенеза и митогенеза, ГЗТ, р-и Артюса, синтеза цитокинов, ↓числа моноцитов Жестокое обращение матери, травмы Тревожность, агрессия, депрессия, изменения структур мозга, увеличение ФРН(ф. роста нервов) (аксонов) Обострение симптомов аллергического Отлучение новорожденного от матери ежедневно на 15 мин энцефаломиелита, увеличение числа тучных кл. и
ИДС стойкие или временные состояния, характеризующееся неадекватным иммунным ответом на антигенное воздействие микробного или другого происхождения Физиологические (возрастные, беременность) Первичные (ПИД)-более 70 видов, частота – 1/25000 -1/100 тыс (Иг. А- 1/500 -1/700) Вторичные (ВИД)
Иммунная недостаточность Иммунодефицит – это снижение, либо отсутствие иммунного ответа вследствие дефекта системы иммунитета Первичная иммунная недостаточность-- является результатом какого-либо генетического дефекта на различных уровнях кооперации клеток в иммунном ответе Вторичная иммунная недостаточность - возникает вследствие нарушения ранее нормально функционирующей иммунной системы под влиянием различных экзогенных факторов Клинические проявления: хронические заболевания с затяжным, часто рецидивирующим течением, с присоединением осложнений, резистентные к традиционной стандартной терапии *С. А. Сохин, Е. Ф. Чернушенко, Н. И. , 2000
ПИД (иммунологические механизмы) Гуморального типа (В-звено) –(н-р, с. Брутона – отсутствие Иг) проявляются во II полугодии жизни(инкапсулированные м/острептококки, пневмококки, гемофильн. палочка и др. – верхн. и нижние отделы дых. тракта) Клеточного типа (Т-звено)-(с. Ди-Джорджи – гипоплазия тимуса) вирусные и др. внутриклет. возб-ли, кожно-слизистый кандидоз, триада – хр. пневмонии, длительная, трудноподдающаяся лечению диарея, кандидоз Комбинированные (Т+В)- (атаксия –телеангиэктазия – с. Луи-Барр) необычно тяжелое течение инфекции в первые месяцы жизни (погибают без лечения, при лечении – могут жить до 30 -40 лет) Фагоцитоза-(циклическая нейтропения, гипер ИГ Е синдром) в первые дни жизни гнойно-восп. процессы кожи и слиз. обол. , вызываемые пиогенными кокками, медленное заживление пупочной раны Комплемента – (наследственный ангионевротический отек ) (дефицит С 5 -С 9 – упорные нейссериальные инф. – менингококки, Гн, др. диплококки (пневмококки)
ПИД
Комбинированные (Т+В)-ИД Синдром Луи-Барр (атаксия –телеангиэктазия ) характерно: шаткая походка, невнятная речь, частые падения, непроизвольные движения, носовые кровотечения, ранняя седина, телеангиэктазии – «сосудистые паучки» на коже, склонность к опухолям, Мутации на 11 хр. Доживают максимум до 20 лет )
Комбинированные (Т+В)-ИД Синдром Луи-Барр (атаксия –телеангиэктазия )
Комбинированные ИД (с. Вискотта-Олдрича- Х-сцепленная мутация – разные вариации. характерна триада: инфекции, кожная экзема, кровоточивость, мелкие тромбоциты у ) мальчиков настораживающий фактор, сейчас доживают до 20 -30 лет
Вторичные иммунодефициты – в более позднем постнатальном периоде или у взрослых(не генетические) Формы: Спонтанные (первичный? частые инфекции различной локализации, вызванные УПМ с атипичными биологическими свойствами и часто с множественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам) – без явной причины, наиболее частый Приобретенные (инфекции ИС- СПИД, ВЭБ, на фоне других заболеваний – СД, опухоли и др. ) Индуцированные - (стрессы (хр. дистресс-синдром), алиментарные, нозогенные (инфекционные –вирусные, паразитарные, бактериальные, травмы, ожоги, кровопотери, тяжелые заболевания), ятрогенные –(лучевые, лекарственные, постоперационные)
Формы вторичных иммунодефицитов по МКБ-10 Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) (Код МКБ-10 B. 20 -B 24)– это вторичный иммунодефицит, развивающийся в результате поражения иммунной системы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Индуцированный (уточненный) вторичный иммунодефицит (Код МКБ-10 D. 84. 8) возникает в результате конкретных причин, вызвавших его появление: рентгеновское излучение, цитостатическая терапия, применение кортикостероидов, травмы и хирургические вмешательства, нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевание печени, почек, злокачественные опухоли). Спонтанный (неуточненный) вторичный иммунодефицит (Код МКБ-10 D. 84. 9) характеризуется отсутствием причины, вызвавшей нарушение иммунной реактивности. Клинически проявляется в виде хронических, рецидивирующих инфекционновоспалительных процессов бронхо-легочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных оппортунистическими (условнопатогенными) микроорганизмами
Клинические признаки иммунной недостаточности Рецидивирующие, часто непрерывно рецидивируюшие заболевания кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. суставов. Политопность поражении с упорным течением, ограниченным эффектом противоинфекционной терапии и нестойкостью ремиссии. Аллергия. Аутоиммунные реакции. Гематологические нарушения в виде различных цитопений и анемий. В анамнезе прослеживаются: нейроэндокринные нарушения различного генеза; особенности реакций на профилактические прививки; заболевания инфекциями, против которых была проведена иммунизация; повторные остроинфекционные заболевания, тяжелое их течение.
Клинические синдромы иммунодефицитных заболеваний Инфекционный синдром Аллергический синдром обычно развивается вслед за инфекционным. Аутоиммунный синдром обычно развивается на фоне ярко выраженных инфекционных процессов в критические периоды (пубертат, преклимактерий) Неопластический синдром является тяжёлым осложнением иммунодефицитных заболеваний. Синдром преждевременного старения, или накопления органических изменений во внутренних органах, что обусловливает явное несоответствие между текущим состоянием организма и его календарным возрастом. Синдром нарушения фертильности (часто бесплодие, причина - индукция антигаметного иммунитета, тяжёлые TORCH-инфекций, антифосфолипидный синдром, разрушение половых желез из-за хронических или острых инфекций (аднексит, эпидидимит, орхит и др. ), опухоли половой сферы (рак шейки матки, простаты, семенников и др. ), нарушение родовой деятельности (слабая или, наоборот, чрезмерно сильная, бурная) из-за сбоя реализации реакции отторжения трансплантата, которой являются роды с иммунологических позиций. Синдром вторичных психических расстройств -задержка психомоторного развития (часто единственный признак наследственного ИДЗ у ребёнка первого года жизни), олигофрения при синдроме Вискотта-Олдрича, Луи-Барр, Ди Джорджи, острый герпесвирусный энцефалит, опосредованный клеточным дефектом иммунитета, может проявляться делирием, что имитирует наличие первичной психической болезни. Синдром хронической усталости сопровождается широким спектром вторичных психических расстройств – от гипотимии до тяжёлой депрессии с суицидальными попытками. Деменция является типичным проявлением СПИДа. Причинами патологии психики у больных ИДЗ являются сочетание основного заболевания с пороками развития головного мозга (у детей, синдром Ди Джорджи, Луи-Барр) или его патологией ( поражение ткани мозга инфекционными агентами (вирусами, грибами, бактериями), развитие аутоиммунных расстройств (васкулиты церебральных сосудов, рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит), а также реализация психотропных эффектов цитокинов, поступающих в сыворотку крови из хронических очагов инфекции.
Аллергия В зависимости от природы АГ: 1 на экзоаллергены – аллергия ( экзогенные аллергозы -ГЗТ, ГНТ) 2 на аутоаллергены –аутоаллергия – аутоиммунные болезни 3 РТПХ (р-я трансплантата против Аг хозяина- чаще при трансплантации костного мозга) – 3 типа: 1 взрослая (гомологичная болезнь) 2 детская (б-нь Рант) 3 перинатальная (с. Оммена (семейный ретикулоэндотелиоз с эозинофилией) – РТПХ на лц матери (роль трансплантата) – тяж. ПИД- поражения кожи, алопеция, хр. диаррея, ЛАП, гепатоспленомегалия с очагами некрозов)
Аллергия Классификация аллергических реакций: 1 Иг. Е-зависимые (атопические, реагиновый тип ) –АШ, поллинозы, БА 2 цитотоксические (Иг М, G)-лекарственная аллергия, СКВ, РА) 3 иммунокомплексные (Иг М и G)- васкулиты, гломерулонефриты, РА, СКВ 4 замедленного типа (клеточные- ГЗТ, цитотоксические, туберкулиновая, контактная ГЧ)
Аутоиммунные болезни гетерогенная группа клинически разнородных заболеваний с общими механизмами патогенеза, характеризующимися сочетанием процессов аутовоспаления и аутоиммунитета, связанных с генетически детерминированными и индуцированными факторами внешней среды, дефектами активации врожденного и приобретенного иммунного ответа. Этиология не известна • Общие триггерные факторы (курение, инфекции и др. ) • Общие факторы генетической предрасположенности, семейная агрегация • Частое развития нескольких иммуновоспалительных заболеваний у одного больного • Высокая коморбидность (атеросклероз, инфекция, остеопороз, лимфопролиферативные заболевания) • Эффективность глюкокортикоидов 4 основных механизма: 1) модификация нормального ауто. Аг, 2)секвестрация Аг – выход Аг за пределы барьера, 3) Аг мимикрия, 4) недостаточность супрессоров Частота в популяции 5 -7% (более 100 нозологических форм) Е. Л. Насонов
Аутовоспалительные заболевания Редкие моногенные аутовоспалительные заболевания -Семейная средиземноморская лихорадка (FMF), Периодический синдром, ассоциированный с ФНО- рецептором (TRAPS), Гипер Ig. D синдром (HIDS), Пиогенный стерильный артрит (PAPA), Хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит (CMRO), Синдром Blau (увеит) Полигенные аутовоспалительные заболевания: Болезнь Крона, язвенный колит, Остеоартроз, подагра/псевдоподагра/другие кристаллические артриты, Некоторые формы реактивного и псориатического артритов, Гигантоклеточный артериит, болезнь Такаясу, Идиопатический увеит, Угри и заболевания, ассоциированные с угрями, Некоторые неврологические заболевания: энцефаломиелит и др. Узловатая эритема, саркоидоз Аутовоспалительно-аутоиммунные заболевания (связанные с классом I ГКГ)-Анкилозирующий спондилит, Псориаз/псориатический артрит, Болезнь Бехчета, Системный ювенильный идиопатический артрит (болезнь Стилла), Увеит (HLA-B 27), Рассеянный склероз, АТЕРОСКЛЕРОЗ? Классические аутоиммунные заболевания (органонеспецифические и полигенные органоспецифические) - • Ревматоидный артрит, Системная красная волчанка, Синдром Шегрена, А НЦА – васкулиты, Дерматомиозит, полимиозит, Системная склеродермия, Аутоиммунный увеит, Целиакия, Первичный биллиарный цирроз, ХАГ, Аутоиммунный гастрит/пернициозная анемия, Аутоиммунные заболевания щитовидной железы, Болезнь Аддисона, Синдром Гудпасчера, Миастения гравис, Диабет типа I, Пузырчатка; Витилиго, Аутоиммунные цитопении Редкие моногенные аутоиммунные заболевания -аутоиммунный пимфопролиферативный синдром (ALPS), связанная с Х хромосомой иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия (IPEX), Синдром аутоимунной полиэндокринопатии-кандидозаэктодермальной дистрофии (APЕCED)
Аутоиммунитет –патологический процесс, связанный с активацией приобретенного иммунитета. Основан на аберрантном ответе дендритных клеток, В- и Т-лимфоцитов в первичных и вторичных иммунных органах, ведущему к нарушению толерантности и развитию иммунных реакций против нативных белков (аутоантигенов) собственных тканей. (Пауль Эрлих). Характеризуется образованием аутоантител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов (чаще, наиболее значимо). Аутовоспаление –патологический процесс, связанный с локальными тканевыми факторами, ведущий к активации врожденного иммунитета (макрофагов, нейтрофилов) и развитию тканевого повреждения. В основе этого открытия лежат работы Мечникова о способности фагоцитирующих клеток вызывать воспалительные реакции в тканях в ответ на чужеродный антиген в отсутствие сывороточных факторов (аутоантител).
Значение лабораторных методов при АИЗ критерии диагностики заболевания и его осложнений (РФ, АЦЦП – Ат к цитруллинированному пептидумаркеры прогрессирующего агрессивного РА, м/обн. без Иг. М ); критерии степени активности воспалительного процесса (СОЭ, Ig, ЦИК, С-РБ); методы прогнозирования болезни (АНФ, HLA-DR 4); критерии оценки эффективности терапии (СОЭ, С-РБ, белковые фракции, Ig, ЦИК); критерии оценки безопасности терапии (общий и биохимический анализы крови).
Лабораторная диагностика АИЗ Основные методы - определение аутоантител Вспомогательные – воспалительные маркеры (РФ, СРБ, СОЭ, лейкоцитоз) Дополнительные – иммунограмма, биохимические показатели
Список основных серологических показателей лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний Антитела к бета 2 -ГП 1 Антинуклеарный фактор на HEp-2 с определением типа свечения (АНФ) Антитела к экстрагируемому ядерному антигену Антитела к дс. ДНК Антитела к кардиолипину классов Ig. G и Ig. M Иммуноблот для определения антител к экстрагируемым ядерным антигенам с комментарием, в том числе антитела против антигенов Sm, RNP/Sm, SS-A (60 k. Да), SS-A (52 к. Да), SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENTB, ds. DNA/Histone, Nucleosome, Rib P. , AMA-M 2 Ревматоидный фактор (РФ) Антикератиновые антитела (АКА) Антиперинуклеарный фактор (АПФ) Антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (анти-ССР) Антитела к цитоплазме нейтрофилов с определением типа свечения (п. АНЦА/с. АНЦА) Антитела к миелопероксидазе (анти – МРО) Антитела к протеиназе -3 (анти PR-3) Полуколичественное выявление криоглобулинов (КГ) с активностью РФ Антитела к базальной мембране клубочка Иммунофлюоресцентное обследование биопсий почки (Ig. G, Ig. M, Ig. A, C 3, C 1 q) Антитела к париетальным (обкладочным) клеткам желудка (АПКЖ) Антитела к Helicobacter pylori (Ig. G) Антитела гладким мышцам (АГМА) Антитела LKM-1 Антитела к митохондриям (АМА) Антитела к эндомизию Ig. A (АЭА) Антитела к тканевой трансглутаминазе (ТТГ) Антитела к альфа-глиадину Ig. G и Ig. A (ААГ) Антиретикулиновые антитела (АРА) Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы (ICA) Антитела к стероид-продуцирующим клеткам Антитела к пероксидазе щитовидной железы Антитела к десмосомам кожи (АДА) Антитела к базальной мембране кожи (АБМ) Иммунофлюоресцентное исследование биопсий кожи Антитела скелетным мышцам и миокарду (АСМ) Изоэлектрофокусирование олигоклонального Ig. G в ликвореи сыворотке крови
Фармакотерапия иммуновоспалительных заболеваний: XXI век Ингибиторы ФНО-альфа (Инфликсимаб, Этанерцепт, Адалимумаб) Антагонист ИЛ-1 ( Анакинра) Ингибиторы ИЛ-6 (Тоцилизумаб) Блокаторы ко-стимуляции Т клеток (Абатацепт) Анти-В клеточная терапия (Ритуксимаб)
Этапы диагностики иммунопатологии n Сбор анамнеза n Иммунодиагностика - определение n нарушений в иммунной системе основная задача: оценка иммунной реактивности ( состояние механизмов иммунитета, их готовности к ответу, силу и адекватность ответа)
Задачи оценки иммунного статуса n Выявление ПИД и ВИД ( рецидивирующие n Диагностика аллергии на экзогенные и заболевания кожи, слизистых, внутренних органов, суставов и др. ) аутологичные антигены, контроль за их течением n Типирование тканей Контроль за иммуносупрессивной терапией Диагностика иммунного конфликта в n Диагностика и лечение n n системе мать-плод, донор-реципиент болезней инфекционных
Иммунный статус n n Комплекс информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета в момент обследования при конкретном процессе /заболевании (Здорового организма или при патологии)
Органы иммунной системы n Центральные Красный костный мозг Тимус n Периферические Селезенка Лимфатические узлы Аппендикс Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (дыхательная, мочеполовая система, ЖКТ, глаз, молочной железы) и кожей, лимфоциты крови
Строение иммунной системы
Структура тимуса
Методы исследования тимуса n n Рентгенограммы (у детей) Гистологические Иммуногистохимические УЗИ
Патология тимуса n Тимит (воспаление) n Добро- и злокачественные опухоли n Пороки развития (Гипоплазия, аплазия, Отсутствие тимуса - с. Ди (Тимомегалия, гиперплазия тимомы, лимфосаркомы, липомы (частота 0, 9% секционного материала- в т. ч. 36% -новорожденные, 16%- умершие в первый год жизни, 0, 5% - возраст – 1 -5 лет –Ивановская Т. Е. , 1996) Термин «тимомегалия» , предложенный в 1970 году Т. Е. Ивановской следует сохранить для обозначения больших степеней увеличения органа (III степень). Джорджи; бестимусные мыши Nude (отс. Эпит. кл. , синтезирующие гормоны Вастинг-синдром –гибель от инфекций через 1 -3 недели после появления симптомов. У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей то же Вастинг-синдром). При тимэктомии –болезнь Рант – торможение роста, диаррея, исхудание, аутоиммунные болезни) n Глюкокотикоид-зависимые поражения ( Акцидентальная инволюция стресс, гипертермия, облучение, ГКС, большие дозы половых гормонов), глюкокортикоидассоциированная гиперплазия
Влияние ГКС на тимус n Нормальные концентрации – способствуют нормальному созреванию всех лц n Недостаток ГКС – n Высокие концентрации ГКС гиперпродукция лц без созревания –глюкокортикоидассоциированная гиперплазия лф ткани (ИДС) - тимомегалия, ЛАП (хр. дистресс-синдром) - избыточный апоптоз лц – акцидентальная трансформация тимуса (дистресс- «страдание»
Красный костный мозг Масса –около 1400 г n (50% от m КМ) n Функции Первичный орган ИС (миелопептидыn n регуляторы роста и созревания гемопоэтических клеток, ИКК Влц) n Вторичный орган ИС (синтез АТ)
Методы изучения КМ n n n Гемограмма Миелограмма (6 -8%ЛЦ) Цитохимия CD-типирование Проточная цитометрия
Патология КМ n n Реактивные изменения (раздражение) Нарушение кровообразования (гипоплазия, гипоапластические процессы, гиперплазия) n n n Лейкемоидные реакции Миелодиспластический процесс Опухоли (первичные – лейкозы, вторичные - Мтс)
Препараты на основе миелопептидов n n n Бивален – МП-2 – противоопухолевый Серамил – МП-3 – активирует фагоцитоз, антигенпрезентацию и цитотоксичность Миелопид (6 МП)
Периферические органы ИС – лимфатические узлы n n m=1% от m тела Диаметр – 3 -30 мм, группы по 2 -6 n Максимальное развитие – в 7 -8 лет Инволюция после 20 -30 лет n Каскадная фильтрация лимфы n (задержка до 90 -95% корпускулярных АГ в первом ЛУ, растворимые – 2 -3% многократная фильтрация)
Лимфатический узел
Жировая дистрофия ЛУ
Лимфатич. диссекция Новообразованный ЛУ
Неолимфоангиогенез при РМЖ
Методы исследования ЛУ n n n Цитологические Гистохимические (ПО отс. , гликоген – чаще в Влц, КФ – Тлц) n Иммуногистохимические
Нозологические формы заболеваний ЛУ (Лимфаденопатии) n n n n 1 воспалительные (неспецифические лф-адениты)- на инфекцию вокруг лежащих тканей 2 специфические лф-адениты (Твс, сифилис. Вирусные, чума, холера, бруцеллез) 3 гиперплазии - реактивные лф-адениты (промежуточная форма между восп. И опухолями) 4 метастатические опухоли 5 истинные злокачественные (первичные) опухоли – ЛГМ, неходжкинские заболевания Лимфаденопатии – у детей(возраст 1 -10 лет) чаще реактивные при хр. тонзиллите, аденоидах, глистных инвазиях, стоматитах Увеличение всех групп ЛУ – при поликлональной активации Влц с гиперпродукцией Ig. M- при хронической инфекции с недостаточностью функций Тh, переключающих на синтез Ig. G
Патология ЛУ
СХЕМА РАЗВИТИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА Антиген Активация В-клетки антигеном с участием Т -хелперов Пролиферация Вклеток. Экспансия клона В + В Т CD 4 В Дифференцировка Вклеток в плазматические клетки Плазматическая клетка Секреция антител Антитела
СХЕМА РАЗВИТИЯ ЦИТОТОКСИЧЕСКОГО Т-КЛЕТОЧНОГО ОТВЕТА СD 8+ Т Д К ЦТ Л СD 8+ Т Презентация антигена Пролиферация клеток клона Дифференцировка цитотоксических Тлимфоцитов (ЦТЛ) Цитолиз клетокмишеней
Иммунный статус n n Антигеннеспецифический : ПИД ВИД Лимфопролиферации n n n n Антигенспецифический : Инфекционный Аллергический Аутоиммунный Онкологический Трансплантационный Репродуктивный
ОСНОВНЫЕ СКРИНИНГОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА n ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ n ИММУНОГРАММА: Т-ЗВЕНО (КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Т-лимфоцитов) В-ЗВЕНО (КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В-лимфоцитов, иммуноглобулины) ФАКТОРЫ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА (фагоцитоз, комплемент, лизоцим)
Строение и функции лейкоцитов Белые кровяные клетки – лейкоциты имеют размеры от 2 до 14 мкм. Форма их непостоянна. Лейкоциты состоят из цитоплазмы и ядра. В 1 мм 3 крови насчитывается 4– 9 тыс. лейкоцитов. Лейкоциты человека образуются в красном костном мозге. В отличие от эритроцитов лейкоциты могут самостоятельно передвигаться. По способу передвижения лейкоцит напоминает амёбу. Лейкоциты способны проникать сквозь стенку капилляров и выходить в межклеточное пространство. При повреждении кожи в ранку попадают бактерии. Подобно тому, как амёба движется навстречу пище, так и лейкоциты направляются к бактериям, захватывают их и переваривают. В циркуляции 1, 5 -3% лц
ЛЕЙКОФОРМУЛА: ЛЕЙКОЦИТЫ - 3, 5 -9 х10 9/ л крови ЭОЗИНОФИЛЫ 1 – 5 % (0, 05 -0, 2 х10 9/ л ) у детей до 13 лет – до 7%, новорожденных – до 8% БАЗОФИЛЫ 0, 5 -1 % (0, 02 -0, 05 х10 9/ л) НЕЙТРОФИЛЫ 50 -80% (2 -3 х10 9 /л) ЛИМФОЦИТЫ 18 - 38 % (1 -4 х10 9/ л) МОНОЦИТЫ 2 -10 % (0, 2 -0, 5 х10 9/ л) СОЭ - 7 -10 мм/час
Количество ЭО в крови в норме 1 -5% (<600/мкл) l l l Эозинофилии l Сильная (>20%, >5000, ) Слабая (до 10%, 600 -1500 /мкл) Аллергический бронхолегочный l – Гельминтозы аспергиллез, эозинофильные пневмонии (чаще у женщин старше 30 лет) l l l Средняя (10 -20%, 1500 -5000) – БА (инфильтрация легких, в секретах – катионные белки) гиперэозинофильные синдромы (Идиопатический гиперэозинофильный синдром – HES – в течение 6 мес. Необъяснимая Эо-филия и органные l l поражения эозинофилами – если обн. Мутация в 4 q 12, то Ds-хроническая эозинофильная лейкемия; Фибробластический эндокардит – ЭО в теч. 6 мес. +поражения эндокарда лев. желудочка продуктами ЭО и разрастание соед. ткани) (чаще токсокароз – 50 -90%эоз. в крови, адгезия на личинках, сенсибилизированных Ig. Eи i. Cb самопроизвольное выздоровление через 6 -18 мес. ) l Узелковый периартериит l Инфильтрация ЭО ЖКТ при эозинофильном эзофагите, гастроэнтерите (чаще у молодых – до 20 лет) , колите, восп. забол. кишечника, гастроэзофагальном рефлюксе Прием ЛС, токсины (м/б >20 тыс), Инфекции (Твс, сифилис, скарлатина) Многие опухоли инфильтрируются ЭО, лейкемия (у 25%больных детей) l l l
Эозинофилия в детском возрасте l Реактивная – (У недоношенных детей – до набора нормальной массы тела, у детей У недоношенных детей – до набора нормальной массы тела, мл. возраста-до 15%, при инфекциях, реакции на молоко, в старшем возрасте- опухоли, паразиты, инфекции, аллергия), в настоящее время рассматривают как признак анаболического состояния l Первичная –редко, поражения головного мозга (при разных пат. процессах) l Наследственная или семейная – редко – в виде астматического бронхита (легкие – наиболее частое место расположения эоз. )
Эволюция исследований лимфоцитов МОРФОЛОГИЯ лимфоциты: покоящиеся (малые), активированные (бласты), пролиферирующие (метафазные пластинки) фагоциты: моноциты (суспензия), макрофаги (прилипающие), гранулоциты (эозино-, базо- и нейтрофилы) Т- и В-лимфоциты морфологически не отличаются РОЗЕТОЧНЫЕ ТЕСТЫ Т-лимфоциты (Е-РОК) Т-хелперы (Tm) и Т-супрессоры (Tg) В-лимфоциты (ЕАС-РОК) большие погрешности + индивидуальное мастерство АНТИСЫВОРОТКИ & МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА субпопуляции лимфоцитов и новые популяции ИКК стадиеспецифические маркеры: дифференцировочные и функциональные (>100 шт. ) получение новых антител = выявлению нового рецептора анализ дублирование и перекрывание
CD номенклатура Париж, 1982 CD 15 Список пополняется по мере характеристики новых CD антигенов Бостон, 1984 CD 34 2 -й Оксфорд, 1986 CD 53 3 -й Вена, 1989 CD 78 4 -й Бостон, 1993 CD 130 5 -й Кобе, 1996 CD 166 6 -й Харрогейт, 2000 CD 247 500 сертифицированных лабораторий по всему миру Постоянно работающий Объединенный номенкла турный комитет ВОЗ и МСИО Периодически проходящие International Workshops on Human Differentiation Antigens Официальное издание «Leukocyte Typing: White Cell Differentiation Antigens» (Интернет-версия на сайте http: //www. hcdm. org/) 7 -й Аделаида, 2004 CD 346 HLDA Workshop 9, March 2010, Barselona, Spain
Основные Т-клеточные маркеры CD 3 Маркер Т-клеток. Является частью Тклеточного рецептора CD 4 Т-хелперы CD 8 Маркер цитотоксических Т-лимфоцитов. Связывается с МНС-I. Inf-γ Маркер для Th-1 IL-4 Маркер для Th-2 CD 5 Маркер большинства зрелых Т-клеток CD 25 Рецептор для IL-2. Маркер активации Т-хелперы CD 3+CD 4+CD 8 - Цитотоксические Т-лимфоциты CD 3+CD 4 -CD 8+
Скрининговые показатели Т-звена: Абс. число лц -1, 0 -4, 0 х109/л( 18 -38% от всех лейкоцитов) число Тлц (СД 3) 60 -80% от всех лц, 800 -1216 /мкл СД 4 - 40 -69% от Тлц 510 -900/мкл СД 8, 26 -40% от Тлц 410 -640 /мкл СД 4/СД 8 - 1, 1 -2, 2 ед РБТЛ (хр. инф. , злокачеств. опухоли, СПИД, ПИД по Тзвену) Углубленная диагностика – по продуктам – цитокинам: ИЛ 1, 2, 4, ИФНгамма
Ключевые показатели клеточного иммунитета (иммунорегуляторные индексы) l Индекс регуляции I CD 3 CD 4/CD 3 CD 8 l Индекс регуляции II Th 1/Th 2 (CD 3 CD 4 Inf- /CD 3 CD 4 IL-4) l Индекс регуляции III CD 45 RA/CD 45 RO
Генерализованный герпес
Опоясывающий герпес
Вульгарные бородавки
Саркома Капоши: классическая форма
Основные В-клеточные маркеры CD 19 Все периферические В-клетки, предшественники про-В-клеток; самый ранний маркер CD 20 Маркер нормальных В-лимфоцитов CD 22 Зрелые покоящиеся В-клетки; частично про-В-лимфоциты CD 38 Плазмоциты
Скрининговые показатели В-звена: Абс. И отн. число Влц ( СД 19, СД 20 - 10 -30% от всех Лц – 200 -500/мкл) ОСНОВНЫЕ КЛАССЫ Ig: КЛАССЫ Ig. G 7 -20 г/л Ig. A 1, 5 -5 г/л Ig. М 0, 5 -2 г/л Минорные Ig: Ig. Е – 20 -100 к. Е/л Ig. Д (не определяется) Углубленная диагностика субклассы Ig. G- Ig. G 3 -хр. синусит, Ig. G 2 - пневмококковая инфекция), Секреторный Ig. A, специфические АТ, РБТЛ
l Особенности интерпретации и диагностические ограничения общего Ig. E (Тотолян А. А. ) 1. Примерно 30% больных атоническими заболеваниями имеют уровень общего Ig. E в пределах значений нормы. 2. Некоторые больные бронхиальной астмой могут иметь повышенную чувствительность только к одному аллергену (антигену), в результате чего общий Ig. E может быть в пределах нормы, в то время как кожная проба и специфический Ig. E будут положительными. 3. Концентрация общего Ig. E в сыворотке крови также повышается при неатопических состояниях (особенно при глистной инвазии, некоторых формах иммунодефицитов и бронхопульмональном аспергиллезе) с последующей нормализацией после соответствующего лечения. 4. Хроническая рецидивирующая крапивница и ангионевротический отек не являются обязательными показаниями для определения общего Ig. E, так как обычно имеют неиммунную природу. 5. Границы нормы, определенные для европейцев, не могут быть применены для представителей зон, эндемичных по гельминтозам. l
Основные NK-маркеры Fc-рецептор для Ig. G CD 16 (10 -20%от всех лц, 170 -400/мкл) Относится к N-CAM молекулам. Представлен на всех лимфоцитах, обладающих NK-активностью CD 56 Фенотип NK-клеток NK-клетки CD 3 -CD 16+CD 56+ Фенотип NKT-клеток NKT CD 3+CD 56+
Фагоцитоз l Скрининговые тесты: l 1) Абс. Число С/Я, моноцитов l 2) Фагоцитарная активность (число -60 -80%; индекс l – 4 -9 ед/кл) l 3) НСТ-тест (5 -15% с/я нейтрофилов) – киллинговая активность
Фагоцитоз
Система комплемента
Система комплемента l Скрининговые тесты: l Гемолитическая активность сыворотки (СН 50) l Уточняющие: l Компоненты С и С 1 -игнибитор
Иммунограмма Показатели Абс. Относит. , % показатели Абс. Относит. , % Лейкоциты 3, 5 -9 - СД 25 208 -576 10 -15 лимфоциты 1, 0 -4, 0 18 -38 HLA-DR 340 -720 15 -30 СД 3 800 -1216 55 -80 СД 95 90 -112 4 -7 СД 4 510 -900 40 -69 Ig. M 0, 5 -1, 9 5 -6 /мкл от Тлц 410 -640 26 -40 Ig. G 8 -16 75 -80 1, 1 -2, 2 10 -30 10 -20 Ig. A Фагоцитоз С 1, 4 -4, 2 4 -9 ед 40 -80 СН 50 13 -15 50 -80% - СД 8 х109/л /мкл СД 4/СД 8 СД 20 СД 16 200 -500 170 -400
Цели оценки иммунограммы • 1. АДЕКВАТНОСТЬ ИММУННОГО ОТВЕТА. • 2. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ПАРАЛЛЕЛИЗМ. • 3. УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА ОТВЕЧАЕМОСТИ БОЛЬНОГО НА ПРОВОДИМУЮ ТЕРАПИЮ. • 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ АДЕКВАТНОЙ КОРРЕКЦИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ.
Клиническая оценка иммунограммы (правила интерпретации, Лебедев К. А. , Понякина Л. И. , 2003) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Комплексный анализ всех показателей более информативен Оценка анализов в комплексе с клинической картиной Реальную информацию несут лишь сильные сдвиги, слабые только повышают уверенность заключений Анализ в динамике Иммунограмма позволяет делать ориентировочные, а не безусловные выводы В заключении по иммунограмме ведущим является наличие ярко выраженных клинических симптомов. Отсутствие сдвигов при наличии клинической картины воспалительного процесса трактуется как атипичность реакции иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса Решающее значение при оценке иммунограммы имеют индивидуальные показатели нормы больного Первостепенное значение имеет соотношение разных популяций и субпопуляций ИКК, а не их абсолютное значение Несоответствие сдвигов иммунограммы клинической картине заболевания свидетельствует о тяжелом, неблагоприятном течении процесса.
Степени иммунной недостаточности (в зависимости от количества лимфоцитов, норма – 1, 4 -3, 2 х109/л): • 1 степень - минимальная (ИН-1) –количество лимфоцитов составляет 1, 4 -1, 2 х109/л; лабораторные показатели снижены на 15 -30% от нормальной величины. Клинически ИД может не проявляться (компенсированная форма). • 2 степень - средняя (ИН-2) –количество лимфоцитов составляет 1, 1 -0, 9 х109/л; лабораторные показатели снижены на 35 -55% от нормальной величины. Клинически ИД может проявляться одним или комбинацией нескольких клинических синдромов, подострым или хроническим вариантом течения. • 3 степень - высокая (ИН-3) –количество лимфоцитов составляет менее 0, 9 х109/л; лабораторные показатели снижены более, чем на 55% от нормальной величины. Клинически ИД проявляется выраженными клиническими симптомами.
Больная Е. М. Н. , 1984 г/р В анамнезе – рецидивирующие инфекции ВДП. Д-з: избирательный Ig. A-дефицит Показатель, норма, ед. измерения 13. 04. 06 01. 02. 05 28. 12. 04 Ig. G, 8, 4 -21, 2 г/л 12, 4 15, 8 19, 5 Ig. A, 0, 7 -4, 0 г/л 0, 0 Ig. M, 0, 7 -3, 5 г/л 1, 08 1, 72 1, 73 Лейкоциты, 4000 -9000 кл/мкл 3900 4500 5600 Лимфоциты, 20 -45 % 41 38 30 Лимфоциты abs, 1250 -2500 кл/мкл 1599 1710 1680 В-лимфоциты (CD 19+), 6 -15 % 12, 0 7, 0 8, 0 Т-л. abs (CD 19+), 120 -380 кл/мкл 192 120 134 Т-лимфоциты (CD 3+), 55 -75 % 74, 0 79 Т-л. abs (CD 3+), 1000 -2000 кл/мкл 1183 1265 1327 CD 3+CD 4+/CD 3+CD 8+, 1, 4 -2, 4 1, 52 1, 55 1, 19 CD 4+CD 25+, 7 -17% 21
Северный регион- 3, 7 Западный регион-3, 8 Центральный регион-3, 7 Восточный регион -4, 4 Южный регион-4, 8 Больные селективным дефицитом Ig. A.
Профилактика селективного дефицита ИГА (спорадического): контроль за применением антиревматических, антиэпилептических препаратов(сульфасалазин, соли золота, хлорохин, пенициламин, каптоприл, фенклофенак, гидантоин, карбамазепин, вальпроат). Отмена ЛП приводит к восстановлению Иг. А лечение: некорригируемый ИДС - лечение симптоматическое прогноз – благоприятный, у части больных АИЗ
Структура первичных иммунодефицитов Республики Башкортостан
иммунодефицитов Характеристика Комбинированные иммунодефициты Преимуществен но В-клеточные дефекты Фагоцитарные дефекты Дефекты комплемента Возраст начала инфекций Ранее начало, обычно 1 -3 месяцы жизни Начало после того, как материнские антитела снижаются, обычно 5 -7 месяцы жизни. Раннее начало В любом возрасте Спектр патогенов Бактерии: те же, что и при В-клеточных+ микобактерии Вирусы: CMV, EBV, герпес, энтеровирусы Грибы и паразиты: кандида, криптоспоридии оппортунистические инфекции, Pneumocystis carinii Бактерии: streptococci, staphylococci, Haemophilus, Campilobacter Вирусы: энтеровирусы Паразиты: giardia lablia Бактерии: staphylococci, Pseudomonas Serratia, Klebsiella Бактерии: Neisseria Escherichia coli Отставание в физическом развитии, поражение легких, диарея, кандидоз кожи и слизистых Повторные инфекции респираторного и желудочнокишечного трактов, Энтеровирусный энцефалит Гнойные инфекции кожи. Гнойный лимфаденит. Периодонтит, язвенный стоматит. Абсцессы. Остеомиелит. Пораженные органы Salmonella Грибы и паразтиты: Candida, Nocardia, Aspergillus Менингит. Повторные инфекции респираторного тракта.
Неинфекционные проявления первичных иммунодефицитов Проявления Иммунодефициты Гипоплазия лимфоидной ткани Агаммаглобулинемия, тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (общая вариабельная иммунная недостаточность, синдром Ниймеген)* Гиперплазия лимфоидной ткани Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, гипер Ig. M - синдром, общая вариабельная иммунная недостаточность (Синдром Ниймеген)* Лейкопения, лимфопения Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность Нейтропения Агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунная недостаточность, гипер Ig. M-синдром, синдром Ниймеген, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (синдром Вискотта-Олдрича)* Тромбоцитопения синдром Вискотта-Олдрича, общая вариабельная иммунная недостаточность, гипер Ig. M-синдром, синдром Ниймеген (хромосомных поломок), аутоиммунный лимфопролиферативный синдром Гемолитическая анемия общая вариабельная иммунная недостаточность, гипер Ig. M-синдром, синдром Ниймеген, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром Артрит Агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунная недостаточность, гипер Ig. M-синдром, синдром Ниймеген, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, синдром Вискотта-Олдрича Гломерулонефрит, миозит, склередема, аутоиммунный гепетит, НЯК, болезнь Крона и др. Агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунная недостаточность, гипер Ig. M-синдром, синдром Ниймеген, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром Вискотта-Олдрича
Структура дефектов антителообразования
Динамика иммунологических показателей больной Л. с общим вариабельным иммунодефицитом Исследования 14. 03. 01 19. 12. 00 03. 10. 00 08. 04. 96 02. 96 30. 10. 95 14. 08. 95 31. 10. 94 Ig. G (8. 4 -21. 2 г/л) 0 2, 5 0, 2 0, 7 0, 2 0, 4 0, 5 Ig. A (0, 7 -4, 0 г/л) 0, 03 0, 05 0, 11 0, 09 0 0 0, 07 0, 09 Ig. M (0, 7 -3, 5 г/л) 0, 17 0, 11 0, 13 0, 29 0 0, 4 0, 27 0, 23 Лейкоциты (4000 -9000 кл/мкл) 5400 4600 3600 4300 3300 4700 6400 5100 Лимфоциты, абс. (1250 -2500 кл/мкл) 1350 1840 1224 1505 957 1363 1728 2397 Т-лимф. , абс. CD 3+ (1000 -2000 кл/мкл) 1256 1674 1102 1204 440 791 1020 1630 В-лимф. , абс. CD 19+ (120 -380 кл/мкл) 0 0 0 15 10 14 121 144 Митогенный ответ (0, 24 -2, 2 имп/мин) 0, 01 0, 02 0, 12 0, 01 Фагоцитоз (100 -350 m. V) 809 508 896 390 217 958 CD 3 CD 4, абс. (640 -1364 кл/мкл) 108 404 379 210 38 381 CD 3 CD 8, абс (235 -761 кл/мкл) 918 662 722 993 401 449 CD 3 CD 4/CDCD 8 (1, 4 -2, 4) 0, 12 0, 61 0, 53 0, 21 0, 85
Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД)(Ig<3 г/л): повторные бакт. инфекции пики: 1 -5 лет 16 -20 лет 50 -60 лет (возможный этиол. фактор поздних ОВИНВЭБ) неказеозные гранулемы в легких повышенная частота лимфом, тенденция к развитию аутоиммунных заболеваний
Иммунодефициты, сопровождаемые гипериммуноглобулинемией
Динамика иммунологических показателей больной М. Анны с гипер-Ig. E синдромом (тяж. стаф. абсцессы кожи и мягких тканей, пневмонии, эозинофилия, аномалии развития соед. ткани скелета, зубной эмали) Исследования 18. 05. 94 20. 11. 92 Ig. G (9, 7 -11, 7 г/л) 29, 0 38, 0 Ig. A (0, 94 -2, 86 г/л) 1, 84 1, 36 Ig. M (0, 6 -2, 0 г/л) 3, 12 3, 92 Ig. E (0 -396 к. E/л) 17320 16522 СН 50 (3, 5 -6, 7 У. Е. ) 6, 0 6, 3
Динамика иммунологических показателей больной Л. Оли с гипер-Ig. M синдромом Исследования 12. 04. 95 01. 02. 95 11. 01. 95 07. 09. 94 Ig. G (9, 7 -11, 7 г/л) 3, 3 2, 8 0, 4 0, 8 Ig. G 1 (3, 1 -9, 5 г/л) 1, 59 Ig. G 2 (2, 6 -7, 3 г/л) 0, 9 Ig. G 3 (0, 36 -1, 52 г/л) 0, 62 Ig. G 4(0, 0 -1, 0 г/л) 0, 19 Ig. A (0, 94 -2, 86 г/л) 1, 3 0, 77 0, 36 0, 31 Ig. M (0, 6 -2, 0 г/л) 35, 5 6, 32 2, 97 3, 71 Ig. E (0 -396 к. E/л) 23 20 3 1
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ ГИПЕР-Ig. M СИНДРОМА CD 80 CD 28 В CD 4+ Т СD 40 Норма: В-клетки – активация, переключение изотипов Ig, дифференцировка плазмоцитов и В-клеток памяти. Т-клетки – активация Тхелперов, выработка цитокинов Гипер-Ig. M-синдром: В-клетки – отсутствует переключение изотипов. Т-клетки – снижена активность Т-хелперов, ослаблена выработка цитокинов.
Преходящая гипогаммаглобулинемия детей (транзиторная гипогаммаглобулинемия раннего возраста, задержка созревания (синтеза) иммуноглобулинов, поздний имм. старт) • Возраст -дети старше 1 года и младше 5 лет • Частые ОРЗ или малые гнойные инфекции • Снижение одного из Ig (Ig G<5, Ig M<0, 4, Ig A<0, 2 г/л)при исключении других ИДС • Частые ОРЗ с бронхитами и гнойными отитами (>6 инфекций в год)
ТКИН –группа (>10 форм) генетических дефектов ранних этапов созревания Тлц, характеризующиеся глубоким дефицитом Т и Влц • Скрининг – семейные сведения о гибели в раннем дет возрасте • Снижение к-ва Тлц у детей раннего возраста • Характерная клиническая картина (тяж. инфекции)
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ ТЯЖЕЛОГО КОМБИНИРОВАННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА, СЦЕПЛЕННОГО С Х-ХРОМОСОМОЙ Блок развития Т-клеток на стадии CD 44+25+, В-клеток – на стадии про. В. γδТ-клетки страдают сильнее, чем αβТ Мембрана IL 7 α МУТАЦИЯ γ Jak 3 То же + нарушение лимфопоэза на более ранних стадиях То же + нарушение развития NKи CD 8αα Тклеток кишечника То же + дефекты эпителия тимуса
Структура клинических проявлений ТКИН
Морфологические варианты ТКИН
Иммунологические показатели больной с циклической нейтропенией
Иммунологические показатели больных с дефицитом компонентов системы комплемента
Иммунологические показатели больного с дефицитом ингибитора С 1 компонента комплемента
Приобретенные ИДС (ВИД) • Клеточные (Т-звена) • Гуморальные (В-звена) • Фагоцитоза • Комплемента
Приобретенные ИДС СПИД выделен в 1983 г. • Частота мутаций в бессимптомный период – 106 • Ст. манифестации – 108 • Цикл репликации – 10 часов
ВИЧ маркерные дерматозы ВААРТ – высокоактивная АРТ (прием нескольких ЛП)
Стадии ВИЧ (В. И. Покровский, 2000) • 1 инкубационный – 3 нед-3 мес-1 год • • 2 ранней ВИЧ инфекции (первичные проявления) – бессимптомный (1 -3 мес-1, 5 -2 г) – 50 -90%, Острой ВИЧ инфекции(гриппоподобный синдром) -2 -3 нед 3 Латентная (2 -3 г-15 лет) 4 вторичных заболеваний (оппортунист. инфекции): 4 А – инф. СО –потеря массы тел менее 10% СД 4 =350 -500 4 Б –лихр. , диаррея более 1 мес. , Твс легких, с. Капоши, потеря массы тела более 10% СД 4 =200 -350) • 4 В –поздняя- кахексия, генерализованные инфекции, внелегоч. Твс СД 4 менее 200 • 5 терминальная –СД 4 менее 50 /мкл
ВИЧ-инфекция, острая. Высыпания на твердом небе
Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции: сыпь
Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции: сыпь
Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции: сыпь
Кандидоз слизистой полости рта
Кандидоз крупных складок
Отрубевидный лишай
Герпетический гингивостоматит
Герпетическое поражение слизистых оболочек полости рта
Иммунотерапия основание для ее назначения признаки иммунопатологии клинические : - тяжелое, затяжное или непрерывно-рецидивирующее течение заболеваний; - торпидность к проводимой терапии; - наличие противопоказаний к проведению других видов терапии. лабораторные : - признаки нарушений иммунных функций.
Иммунотерапия показана • при клинических признаках нарушений иммунитета в сочетании с выявленными (или без) изменениями в параметрах иммунного статуса Не показано применение, но требуется динамическое наблюдение при изменениях в параметрах иммунного статуса без клинических признаков иммунной недостаточности
Основные принципы тактики лечения ИД при повторных вирусно-бактериальных инфекциях • 1. Полноценная, сбалансированная по белкам, витаминам и микроэлементам (Zn, Co, Se, Cu) диета • 2. Режим антигенного щажения: • - гипоаллергенная диета; • • - санация очагов хронических инфекции; - отказ от проведения вакцинации во время проведения курса комплексной терапии; - восстановление микробиоценоза кожи, открытых и закрытых слизистых оболочек; 3. Терапия антиоксидантами; 4. Иммуномодулирующая терапия; 5. Адекватная рациональная антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия;
Типы иммунотропных воздействий • Иммуностимуляция – тотальная активация иммунных функций. • Иммуносупрессия (иммунодепрессия) – тотальное торможение иммунных функций. • Иммуномодуляция – активация функций одних, торможение других и неизменность третьих, физиологически компетентных. • Кондиционирование – уничтожение иммунных клеток с их функциями (предтрансплантационные технологии)
Классификация иммунотропных препаратов • По происхождению: • Тимические: естественные – из тимуса КРС(тималин, тимоген, тимоптин); синтетические (тимоген, бестим, имунофан) • Бактериальные; рибосомы бактерий (рибомунил), Лизаты бактерий (Бронхо-мунал, Имудон, ИРС-19) • Костномозговые Естественные( Миелопид -5 пептидов), Синтетические (Серамил -Лей-вал-цис-тир-про-гли ) • Цитокины, гормоны и медиаторы и. с –естественные (Лейкинферон, Суперлимф), рекомбинантные (Ронколейкин, Интерлейкин-2, Беталейкин, Лейкомакс, Нейпоген ) • Растительные препараты (эраконд), Иммунал (эхинацея); • Химически чистые Левамизол (Фенилимидотиазол), Диуцифон ( Диаминодифенилсульфон с метилурацилом), Галавит(Производное фталгидрозида), Гепон (Олигопептид из 14 аминок-т), Глутоксим (Бис-(γ-L-глютамил)-L-цистеин- бис-глицин динатриевая соль , Аллоферон (Олигопептид из 13 аминок-т), Полиоксидоний (Производное полиэтиленпиперазина), имунорикс • ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИМУНОФАНА • Возобновляет количество и активность Т-лимфоцитов, прежде всего - за счет CD 4 -клеток; Возобновляет баланс цитокинов в отношении субпопуляции Тхелперов 1 -го типа, в частности, IL-2, INF-гамма; Активирует функцию натуральных киллеров; Замедление апоптоза (↑bcl-2, ↓fax, ↓ bax, ↓bab) Способствует значительно более эффективной блокировке репликации вируса. Курс лечения препаратом «Имунофан®» (50 мкг)10 инъекций, через 2 дня •
Классификация иммунных препаратов по точкам приложения • Влияющие преимущественно на клеточное звено ( NK-клетки, Т -киллеры): Галавит®, Иммуномакс, Тималин, Имунофан • на гуморальное звено (В-лимфоциты, Ig) Иммуноглобулины, Интерфероны (снижают синтез иммуноглобулинов), Бактериальные иммунопрепараты (рибомунил, бронхомунал), Галавит® (в дозе 200 мг – снижает синтез низкоавидных антител, в дозе 100 мг –повышает специфичность антител) • На макрофагально - моноцитарное звено • Полиоксидоний, Иммуномакс, Нуклеинат, Деринат, Галавит®, Имунорикс (можно назначать без иммунограммы по клиническим проявлениям) • на интерфероновый статус: Препараты интерферона: (лаферон, виферон, лаферобион, др. ), Индукторы интерферона: (амиксин, лавомакс, циклоферон, кагоцел, протефлазид), Галавит® ( в дозе 100 мг повышает синтез интерферона)
• Иммуностимулирующая терапия • Клинические критерии: хроническая гнойная инфекция, • низкая эффективность лечения воспалительного процесса общепринятыми средствами; лечение цитостатиками, длительная глюкокортикостероидная, антибактериальная, лучевая терапия. • Иммунологические критерии: снижение количества и нарушение функциональной активности лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулинов, комплемента, активности фагоцитоза (незавершенный фагоцитоз) не менее, чем на 30— 50%. • Иммуносупрессирующая терапия • • Клинические критерии: тяжёлые формы аллергии с поражением почек, трансплантация органов и тканей, системные заболевания соединительной ткани. Иммунологические критерии: появление высоких титров аутоантител в крови.
ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ • Постановка клинического диагноза и определение характера иммунологических изменений на основании клинических признаков иммунопатологии и лабораторных иммунологических исследований. • Индивидуальный подбор иммунотропных препаратов, в зависимости от препаратов характера иммунных нарушений. ТЕРАПИЯ иммунотропными препаратами проводится на фоне патогенетической терапии и входит в комплексные программы лечения больных. • • Комплексная ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ должна состоять из методов, оказывающих непосредственное ВЛИЯНИЕ НА ИММУННУЮ СИСТЕМУ и методов ЭКСТРАИММУННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ, способствующих ВОЗДЕЙСТВИЯ восстановлению функции иммунной системы опосредованно. • Для больных с длительно протекающими и часто рецидивирующими иммунозависимыми процессами возможно последовательное использование нескольких иммунотропов (НО НЕ ОДНОВРЕМЕННОЕ !!!). • Некорректное применение иммунотропных препаратов (низкоиммуногенных вакцин, индукторов интерферона, иммуноглобулинов с внутримышечным путем введения) может навредить больному, например, запустить аутоиммунный процесс или больному приостановить продукцию собственных цитокинов и специфических антител.
Основные правила иммунокоррекции • В острый период заболевания применяются препараты заместительной терапии (готовые факторы иммунной системы – цитокины, иммуноглобулины, интерфероны и их индукторы) • Применение препаратов стимулирующего действия показано преимущественно в период затухающего обострения или ремиссии заболевания
Влияние повышенных доз препаратов гамма-глобулина 200 -300 мг/кг веса дважды в месяц на иммунологический профиль больного Е. (Хр. , часто рецидивирующая пневмония, вторичный иммунодефицит). Исследования 03. 00 26. 01. 00 10. 01. 00 15. 12. 99 30. 11. 99 Ig. G (8. 4 -21. 2 г/л) 10, 1 9, 3 12, 6 9, 6 7, 8 Ig. A (0, 7 -4, 0 г/л) 0, 62 1, 06 1, 26 0, 96 0, 51 Ig. M (0, 7 -3, 5 г/л) 1, 7 1, 62 1, 89 1, 67 2, 02 Лейкоциты (4000 -9000 кл/мкл) 6300 5500 5100 5900 1420 Лимфоциты, абс. (1250 -2500 кл/мкл) 1512 1210 1377 1062 1278 Т-лимф. , абс. CD 3+ (1000 -2000 кл/мкл) 1134 931, 7 991, 4 669 792, 3 В-лимф. , абс. CD 19+ (120 -380 кл/мкл) 30, 2 36, 3 27, 5 31, 8 115 Митогенный ответ (0, 24 -2, 2 имп/мин) 0, 33 0, 31 0, 38 0, 16 0, 24 CD 3 CD 4, абс. (640 -1364 кл/мкл) 604 508 578 254 281 CD 3 CD 8, абс (235 -761 кл/мкл) 362 290 358 307 383 CD 3 CD 4/CD 3 CD 8 (1, 4 -2, 4) 1, 67 1, 75 1, 62 0, 83 0, 73 CD 4+ CD 45 RA+ (20 -40%) 7 11 8 3 2 CD 4+ CD 45 RO+ (17 -28%) 29 24 24 13 17 АТ к канальцам почки (нет, титр) 1: 160 1: 80 1: 640 1: 2560 АТ к баз. мембране клубочков (нет, титр) 1: 40 1: 80 1: 320 1: 640 ANCAc, 1: 10, титр нет 1: 640 1: 40960 1: 81820 АТ к лимфоцитам (1: 10, титр) нет нет 1: 320 1: 10240 АТ к тромбоцитам (1: 10, титр) 1: 40 нет 1: 2560 1: 40960
Серологические реакции (Фазы) • 1. иммунологическая • 2. неиммунологическая
Значимость серологических реакций • Установление этиологии, сроков заражения • Контроль за результатами терапии • Прогноз • Диагностика аутоиммунных заболеваний
РЕАКЦИЯ АНТИГЕН-АНТИТЕЛО АНТИГЕН АНТИТЕЛО Специфичность реакции антиген-антитело определяется большим числом центров взаимодействия, расположенных комплементарно по отношению друг к другу
16
Учет результатов РПГА Резко положительная реакция - ровный слой ("зонтик") агглютинированных эритроцитов, распределенных по дну лунки (4+) Положительная реакция – эритроциты располагаются на большей части дна лунки, при этом по периферии осадка формируется заметное кольцо (3+). Слабоположительная реакция - эритроциты располагаются на небольшой части дна лунки, формируя плотное кольцо из осадка эритроцитов с заметным просветлением в центре (2+). Неопределенная реакция – наличие небольшого рыхлого осадка эритроцитов в центральной части лунки с нечеткими краями с незначительным просветом в центре (1+ или +) 18 Отрицательная реакция – компактный осадок ("пуговка") в
РИФ – реакция иммунофлуоресценции (FTA Fluorescent treponemal antibody) q набор реагентов для определения антител к антигенам T. pallidum Сифилис-Ig. G-РИФ и Сифилис-Ig. M-РИФ 23
Иммуноферментный анализ Принцип метода Окраска Субстрат Хромоген фермент Антитела к антителам человека, меченые ферментом фермент Специфические антитела, содержащиеся в исследуемом образце Антигенный субстрат, закрепленный на твердой фазе
Вестерн-блот: новое поколение подтверждающих тестов на сифилис §Полный набор антигенов: Tp. N 15, Tp. N 17, tmp. A и Tp. N 47 §Определение антител класса Ig. G или Ig. M §Индивидуальный оценочный шаблон для каждого лота §Возможность полной автоматизации исследования
Технология биочипов Фотоиндуцируемая полимеризация light 50 -500 μm robot pin plate with probes Гелевые ячейки с иммобилизованными зондами
Анализ хромосомных транслокаций при лейкозах – ЛК-Биочип ЛК-биочип ОТ-ПЦР прошла успешно. Результат: Транслокации не обнаружены ЛК-биочип Обнаружен химерный транскрипт PML/RARA. Результат: t(15; 17)PML/RARA, вариант слияния bcr 1.
Благодарю за внимание !
Скачать презентацию Диагностика иммунопатологических процессов n Имельбаева Э А
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ интерны Леч+пед Ч2.ppt