ДИАГНОСТИКА И УДАЛЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ Выполнил интерн

ДИАГНОСТИКА И УДАЛЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ Выполнил интерн Шишкин Б. А.

Характеристика инородного тела в глазу Инородное тело при попадании в глаз вызывает: 1) разрушение, степень которого зависит от массы осколка, формы, траектории полета; 2) инфицирование глаза; 3) выпадение оболочек; 4) кровоизлияния. Удалять нужно все осколки, но чтобы удаление их было менее травматично, чем оставление, и те, которые можно удалить.

Классификация осколков мельчайшие — до 0, 5 мм; мелкие — до 1, 5 мм; средние — до 3 мм; большие — до 6 мм; гигантские — более 6 мм; длинные — редко бывают одного размера особо длинные.

Взаимодействие осколков с оболочками: 1) осколки, свободноподвижные в стекловидном теле; 2) осколки, относительно подвижные в стекловидном теле; 3) оболочечные осколки— неподвижные; 4) в хрусталике — неподвижные.

Диагностика инородных тел Для визуального обнаружения осколков необходимы следующие условия: прозрачность впереди лежащей среды; нахождение осколков в зоне, доступной для клинического осмотра.

Методы диагностики Офтальмоскопия Биомикроскопия Рентгенологический метод Комберга—Балтина Метод бесскелетной рентгенографии по Фогту Рентгенография с прямым увеличением изображения Стереорентгенографический метод Компьютерная осевая томография Электронные приборы локаторы Ультразвуковое исследование Телевизионная офтальмоскопия Метод трансиллюминации

Биомикроскопия методом переменного освещения Для обнаружения мелких инородных тел в тканях глаза, не диагностируемых методом рентгенографии. Исследуемую ткань при этом то ярко освещают, то затемняют. Смена освещения при этом должна быть довольно быстрой. Металлические инородные тела при быстрой смене освещения проявляются своеобразным блеском, ещё более выражен блеск от осколков стекла, находящихся в жидких средах, хрусталике и оболочках глаза.

Рентгенологический метод Комберга— Балтина Используют протез-индикатор. Он представляет собой алюминиевое кольцо, в центре с отверстием для роговицы диаметром 11 мм. В наборе имеет три протеза. Они подбираются пациентам с учетом радиуса кривизны склеры. По краю отверстия протеза впаяны четыре свинцовые метки. После местного обезболивания на глаз накладывается протез-индикатор, чтобы его метки располагались по лимбу соответственно 3 -, 6 -, 9 - и 12 -часовому меридианам. Делают два рентгеновских снимка — в прямой и боковой проекциях. Затем на снимки накладывают схемы-измерители и определяют, в ком меридиане находится инородное тело, на каком расстоянии от сагиттальной оси и от плоскости лимба.

Протезы-индикаторы Комберга—Балтина (а) и схемы измерители (б).

Рентгенограммы, инородные тела в глазнице Рентгенолокализация внутриглазного инородного тела глазницы (стекло в левой глазнице) Рентгенолокализация внутриглазного металлического инородного тела орбиты

Рентгенограммы Огнестрельное повреждение левой орбиты

Рентгенография с прямым увеличением изображения Метод используют когда с помощью обычно рентгенографии не удается обнаружить инородное тело внутри глаза, а клинические данные указывают на его наличие. Этот метод позволяет выявлять мельчайшие инородные тела (не менее 0, 3 мм), расположенные не только в переднем, но и в заднем отделе глазного яблока. Кроме того, с помощью рентгенографии с прямым увеличением изображения можно выявить малоконтрастные инородные тела, которые плохо или вовсе не видны на обычных рентгенограммах.

Стереорентгенографический метод локализации Используют у больных с множественными инородными телами, а также при наличии у больных нефиксированных осколков, расположенных в стекловидном теле, так как в подобных случаях положение больного при рентгенологическом исследовании и на операционном столе одинаковое.

Компьютерная осевая томография Метод используется дли обнаружения внутри глазных инородных тел. Достоинствами метода являются быстрота и безболезненность исследования, а также получение точной информации взаимоотношения инородного тела и внутриглазных структур. Особенно целесообразно применять метод при множественных инородных телах. Минимальный размер осколка металла, выявляемого с помощью томографии, — 0, 2 х 0, 3 мм; стекла — 0, 5 мм.

Компьютерная томограмма Инородное тело в оболочках заднего полюса глазного яблока.

Электронные приборы локаторы С их помощью определяют локализацию металлических инородных тел и их магнитные свойства. Вначале определяют инородное тело в глазу, поднося датчик к различным частям глазного яблока, при этом фиксируют отклонения стрелки от середины шкалы и знак этого отклонения. В случае обнаружения инородного тела в глазу определяют локализацию по максимальному отклонению стрелки индикатора от начала отсчета. Место в глазу, к которому поднесли датчик в момент максимального отклонения, соответствует ближайшему расположению внутриглазного инородного тела по отношению к оболочкам глазного яблока. В том случае, если отклонение стрелки индикатора невелико, повышают чувствительность прибора.

Ультразвуковое исследование Используют как одномерную эхографию, так и сканирующую эхографию. По виду эхограммы можно определить характер патологических изменений, а также отдифференцировать каждое из них, в частности установить наличие инородного тела. а – транссклеральное зондирование глаза через инородное тело. Осколочный эхосигнал регистрируется в стекловидном теле (указано стрелкой); б – транссклеральное зондирование глаза мимо инородного тела. Осколочного эхосигнала на эхограмме нет. в – транссклеральное зондирование глаза через инородное тело. Осколочный эхосигнал регистрируется в стекловидном теле (указано стрелкой).

Методы уточнения проекции инородного тела на склеру Для удаления инородного тела применяется диалсклеральная операция, и чтобы операция прошла успешно, необходимо определить точную локализацию инородного тела и произвести разрез в участке склеры, максимально приближенном к осколку, практически над ним. В настоящее время общепринятые рентгенологические методы определения локализации внутриглазных осколков позволяют определить следующие параметры: 1) меридиан залегания осколков; 2) расстояние его от анатомической оси глаза; 3) глубину залегания осколка по прямой от плоскости лимба

Методы уточнения проекции инородного тела на склеру Метод трансиллюминации с применением диафаноскопа, который приставляют к роговице. При этом хорошо видна светлое склеральное просвечивание, на фоне которого выделяется темное пятно инородного тела. Этот метод очень ценный при удалении как магнитных, так и амагнитных инородных тел, расположенных пристеночно и в оболочках переднею и заднего отделов глаза.

Схема определения локализации инородного тела на склеру 1) Клиническое определение расположения инородною тела. 2) Рентгенодиагностика осколка и определение размера глазного яблока (рентгенологическим и ультразвуковым методами). 3) Уточнение проекции инородного тела на склеру по таблице с учетом размеров глазного яблока. 4) Использование метода параметрии прозрачных средах для уточнения локализации инородного тела. 5) Отметка на склере в предполагаемом месте нахождения инородного тела в зависимости от состояние глаза.

Метод нанесения отметки на склеру 1) при прозрачных средах после предварительной офтальмоскопии наносят коагулят аппаратом для диатермокоагуляции, затем выполняют повторное офтальмоскопическое исследование (определяют взаиморасположение коагулята и инородного тела), локализацию уточняют методом трансиллюминации; 2) при катаракте или помутнении стекловидного тела используют трансиллюминацию с помощью диафаноскопа, который с определенной точностью позволяет проецировать инородное тело на склеру; 3) при локализации осколка далеко за экватором, в заднем отделе глазного яблока, применяют ретробульбарную диафаноскопию;

Метод нанесения отметки на склеру 4) при гемофтальме, а также в случае расположения инородного тела в цилиарном теле может быть использована трансиллюминация с помощью диафаноскопа со световодом, электронная локация, ультразвуковая диагностика или подшивание меток. Однако последний метод может быть рекомендован в самых крайних случаях. Данный метод может быть применен при гемофтальме, когда трансиллюминационная и ретробульбарная диафаноскопия не дают эффекта.

Литература: Аветисов С. Э. Офтальмология Национальное руководство 2008 г. 2. Глазные болезни. Полный справочник В. А. Передерий 2008 г. 3. Глазные болезни В. Г. Копаева 2002 г. 4. Офтальмология под редакцией Е. И. Сидоренко 2006 г. 1.