ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПЕТРУНИН А. А. К. М. Н. , ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И ПЕДИАТРИИ ЧЕЛГМА
n ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, дисфагия, ретростернальные боли).
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ К 21. 0) Распространенность ГЭРБ среди взрослых – 4050% n Ведущий симптом ГЭРБ – периодическая изжога – отмечается у 20 -40% людей. n Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10%, еженедельно – до 30%, ежемесячно – до 50% взрослого населения n Частота рефлюкс-эзофагита в популяции – 3 -4% n При ЭГДС - рефлюкс-эзофагит у 12 -16% обследованных n
Айсберг ГЭРБ
n n n Состояние пищевода у новорожденных и детей остается относительно малоизученной зоной. В целом считается, что патология пищевода среди всех заболеваний органов пищеварения у детей составляет от 11 до 13% (А. С. Потапов, И. В. Сичинава, 2003). Чаще воспаление пищевода сочетается с поражением других органов и систем: при гастритах сочетанное поражение пищевода – у 15% детей, при гастродуоденитах – у 38, 1%, при ЯБ ДПК эзофагит встречается практически у всех детей. (П. Л. Щербаков 1997).
Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса зависят от возраста n У детей первого года преобладают “внепищеводные” проявления в виде респираторных расстройств (кашель, апноэ, ларингит, приступы удушья и др. ), а также: - синдром рвоты и срыгивания (симптом “мокрой подушки”) - недостаточная прибавка в массе - отказ от пищи, беспокойство
Клиника ГЭРБ у детей старшего возраста: (1) ИЗЖОГА – основной симптом ГЭРБ – чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Часто сопровождается чувством горечи или ощущением кислоты во рту. Большинство пациентов с ГЭРБ не имеют классической изжоги!
Клиника ГЭРБ у детей старшего возраста (2) n Ощущение кома за грудиной, прохождения горячей пищи по пищеводу, царапание при прохождении пищевого комка, застревание пищевого комка. n Одинофагия - боль при прохождении пищи по пищеводу, что встречается обычно при выраженном поражении слизистой пищевода. n Икота, рвота.
Клиника ГЭРБ у детей старшего возраста – экстраэзофагеальные симптомы: (3) Легочные симптомы: nбронхиальная астма (БА); 82% пациентов с БА имеют симптомы ГЭРБ. При этом формируется замкнутый круг: ГЭРБ за счет прямого действия и инициации эзофагобронхиального рефлекса индуцирует развитие бронхоспазма и воспалительного процесса, в свою очередь препараты, применяемые при БА, индуцируют развитие ГЭРБ;
Клиника ГЭРБ у детей старшего возраста – экстраэзофагеальные симптомы: (3) хронический бронхит; примерно у 75% пациентов хронический кашель ассоциирован с ГЭРБ; n повторные пневмонии, возникающие вследствие аспирации желудочного содержимого – синдром Мендельсона; n
Клиника ГЭРБ у детей старшего возраста – экстраэзофагеальные симптомы: (3) пневмофиброз; 80% пациентов с идиопатическим пневмофиброзом имеют симптомы ГЭРБ; n ателектаз; n абсцесс легкого; n бронхоэктатическая болезнь. n
Клиника ГЭРБ у детей старшего возраста – экстраэзофагеальные симптомы: (4) Оториноларингофарингеальные симптомы: n ларингит с характерной для него хронической охриплостью (78% пациентов с хронической охриплостью имеют симптомы ГЭРБ); n фарингит с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки;
Клиника ГЭРБ у детей старшего возраста – экстраэзофагеальные симптомы: (3) язвы, гранулемы голосовых связок; n стеноз ниже складок голосовой щели; n ощущение кома в горле; n хронический ринит; n ларингеальный круп; n отиты, оталгия. n
Клиника ГЭРБ у детей старшего возраста – экстраэзофагеальные симптомы: (5) Гипохромная железодефицитная анемия. n Кариес с последующим развитием халитоза; дентальные эрозии. n Гастропарез, проявляющийся симптомами желудочной диспепсии. n Аритмии n
ДИАГНОСТИКА ГЭРБ “Золотой стандарт” Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода n 24 -часовое мониторирование р. Н пищевода дает возможность выявить число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность n Сцинтиграфия пищевода n Тест с ИПП n
Структура эзофагитов по данным ЭГДС (n=3041) Мухаметова Е. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: клинические, эндоскопические, морфологические особенности и дифференцированный подход к лечению: Автореф. дисс…. канд. мед. наук. М. , 2011, 27 с.
Альгинатный тест разработан в ГУ Центральный НИИ гстроэнтерологии ДЗ, Москва, д. м. н. Бординым Д. С. для диагностики ГЭРБ. Цель теста: 1. Сократить время диагностического поиска 2. Уменьшить затраты на диагностику ГЭРБ. Полученные данные позволяют использовать пробу с альгинатом в качестве скринингового теста в диагностике ГЭРБ
Описание метода Обследовано 123 больных с симптомами ГЭРБ ( на момент исследования больные испытывали изжогу) Прием 20 мл суспензии Гевискона Изжога купирована у 91 пациента У 87 из них установлен диагноз ГЭРБ Истинно положительный альгинатный тест У 4 - ГЭРБ не установлен Ложно положительный альгинатный тест Изжога не купирована у 32 пациента У 29 – ГЭРБ не подтвердился Истинно отрицательный альгинатный тест У 3 - ГЭРБ не вызывал сомнений Ложно отрицательный альгинатный тест
Чувствительно Специфичнос сть ть Омепразоловый 80% 57, 1% тест Альгинатный 96, 7% 87, 7% тест Альгинатный тест является высокочувствительным и специфичным диагностическим критерием ГЭРБ
Лечение ГЭРБ и ФД включает три основных подхода: Предотвращение ГЭР с помощью обеспечения соответствующего положения тела (постуральная терапия). n. Алиментарная коррекция n. Медикаментозная терапия n Разъяснительная беседа с родителями
Постуральная терапия n n Кормление ребенка должно происходить в положении сидя под углом 45 – 600. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления должно составлять не менее 20 -30 минут. В качестве постуральной терапии используется поза, противоположная позе Тренделенбурга. Постуральная терапия должна осуществляться максимально длительно в течение дня, а также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны. Постуральную терапию, так же как и остальные виды лечения, необходимо сочетать с психологической поддержкой родителей.
Положение на спине увеличивает вероятность возникновения рефлюкса Рефлюкс-кресло – при возвышенном положении опасность рефлюкса меньше
Алиментарная коррекция n. В настоящее время в питании грудных детей со ГЭР и рвотами широко используются антирефлюксные молочные смеси (AR смеси)
Алиментарная коррекция К числу смесей, зарегистрированных в РФ: - на основе клейковины рожкового дерева (Нутрилон Антирефлюкс Нутрилак АР, Фрисовом) - на основе крахмала (NAN Антирефлюкс, Нутрилон Комфорт, Сэмпэр. Лемолак) n
NAN Aнтирефлюкс – тройная защита от срыгиваний 3
ОСОБЕННОСТИ СОСТАВА СМЕСИ NUTRILON АНТИРЕФЛЮКС КАМЕДЬ • СНИЖАЕТ ОБРАТНЫЙ ЗАБРОС СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА • СТИМУЛИРУЕТ ПАССАЖ ПО КИШЕЧНИКУ • УМЕНЬШАЕТ ЗАГЛАТЫВАНИЕ ВОЗДУХА АЛЬБУМИН/КАЗЕИН 20/80 • УВЕЛИЧЕНИЕ ВЯЗКОСТИ • СТИМУЛЯЦИЯ РАЗВИТИЯ ПИЛОРИЧЕСКОГО СФИНКТЕРА ДЦПНЖК • АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА • ДОКОЗАГЕКСАЕНОВАЯ КИСЛОТА
Алиментарная коррекция n Детям, находящимся на естественном вскармливании, AR – смеси можно давать в небольшом объеме (20 – 50 мл) перед кормлением грудью как самостоятельно, так и добавляя их в сцеженное молоко, с целью затруднения ретроградного продвижения пищи.
Лечение ГЭРБ и ФД рекомендуется 3 -4 - разовое питание, рацион с повышенным содержанием белка, так как белковая пища повышает тонус НПС; n последний прием пищи - не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи 30 -минутные прогулки. n
Лечение ГЭРБ и ФД n n Полностью исключаются из рациона жирные и жареные продукты, шоколад, кофе, газированные напитки, кислые фруктовые соки Следует избегать употребление продуктов, усиливающих газообразование, и также чеснока, лука, перца, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера
Лечение ГЭРБ и ФД Рекомендации по изменению образа жизни: nизменение положения тела во время сна; nизменение питания; nподдержание массы тела в пределах долженствующей, избегать резкого снижения и повышения массы тела; nисключение нагрузок повышающих внутрибрюшное давление: ношение тугих поясов; поднятие тяжестей более 8 -10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.
Лечение ГЭРБ и ФД n n Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет действия силы тяжести. Рекомендуется поднять головной конец кровати на 15 см. воздержание от курения; воздержание от употребления алкоголя;
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ n Мотилиум (табл. 10 мг – для взрослых и детей с массой тела более 35 кг; суспензия для приема внутрь в 5 мл=5 мг – для детей до 5 лет). Максимальная суточная доза не более 80 мг. Детям до 5 лет препарат в форме суспензии назначают из расчета 2, 5 мл/10 кг массы тела 3 раза в сутки за 15 -30 минут до приема пищи и в случае необходимости, перед сном
Ганатон – общие сведения о препарате • Активное вещество: 50 мг итоприда гидрохлорида в 1 таблетке • Показания к применению: для симптоматического лечения функциональной неязвенной диспепсии (хронического гастрита), в частности купирования вздутия живота, быстрого насыщения, боли или дискомфорта в верхней половине живота, анорексии, изжоги, тошноты и рвоты. • Дозы и кратность приема: Обычно взрослым назначают внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг. Указанная доза может быть снижена с учетом возраста больного • Противопоказания: повышенная чувствительность к итоприду или любому другому вспомогательному компоненту препарата, желудочно-кишечное кровотечение, механическая обструкция, перфорация, детский возраст (до 16 лет), беременность и период лактации
Механизм действия Ганатона при функциональной диспепсии: Ускорение транзита по желудку и улучшение его опорожнения.
Ганатон® – характеристики* • Селективность к рецепторам: селективен к D 2 рецепторам • Эффекты в отношении ЦНС: высокополяризованный, не проходит через гематоэнцефалический барьер так легко, как метоклопрамид • Эффекты в отношении сердечно-сосудистой и дыхательной системы: нет • Увеличение продукции пролактина: редко (в сравнении с метоклопромидом и домперидоном, у которых наблюдается более часто) • Аритмии: не провоцирует, т. к. не влияет на процессы реполяризации (интервал QT), в отличие от других прокинетиков (цизаприд выведен с рынка Европейским Медецинским Агентством в 2002 г. , т. к. провоцировал фатальные аритмии)*
Некоторые аспекты безопасности препарата Проникновение в головной и спинной мозг минимальное. Метаболическое взаимодействие с другими лекарственными средствами вряд ли возможно, так как метаболизируется под действием флавиновой монооксидазы, а не CYP 450 Инструкция по медицинскому применению препарата Ганатон
ТРИМЕБУТИН Таблетки 100, 200 мг № 30 С 3 -х летнего возраста n
Регулирующий механизм Тримедата® опиатные рецепторы внутренней нервной системы ЖКТ Не изменяет моторику и тонус гладкой мускулатуры кишки у здоровых лиц µ, и δ рецепторы при угнетении Κаппарецепторы при возбуждении Тримедат® восстанавливает моторику желудочно-кишечного тракта
Тримедат – это универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности желудочно-кишечного тракта Спазмолитик Прокинетик Местный анестетик
Показания к применению Тримедата 1. Любые моторные нарушения ЖКТ 2. Диспепсия: тяжесть в животе, метеоризм, n тошнота, рвота, n нарушения стула(диарея и/или запор), например при СРК. n
Режим дозирования n n Взрослым назначают по 1 -2 таб. (100 -200 мг) 3 раза в сутки Детям: Дети 3 -5 лет: по 25 мг 3 р в сутки Дети 5 -12 лет: по 50 мг 3 р в сутки
Антацидные препараты
Антациды: продолжительность действия Зависит от: u Состояния желудка: Ø кислотность Ø двигательная активность u Свойств самого антацида Ø кислотонейтрализующей способности Ø адгезивной способности Ø лекарственной формы (у гелей буферный эффект сохраняется дольше)
Фосфалюгель: адгезивная способность Адгезия (г/см 2) Высокая адгезия – длительный эффект Papazian A, 1986
Антацидные препараты n Фосфолюгель оказывает защитное и репаративное действие на слизистую болочку. Препараты детям в возрасте до 6 мес — по 1/4 пакетика или по 1 чайной ложке после каждого кормления, детям старше 6 мес. — по '/2 пакетика или по 2 чайных ложки после каждого кормления, детям старшего возраста — по 1— 2 пакетика 4 раза в день (3 раза после еды и 1 раз перед сном).
Фосфалюгель … всасывание фосфора из пищеварительного тракта уменьшается при введении гидроокиси алюминия … применение фосфата алюминия не влияет на уровень абсорбции фосфора Фосфалюгель не вмешивается в фосфорно-кальциевый обмен. Поэтому может применяться: Ø у детей любого возраста Ø у пожилых пациентов Ø у беременных женщин Ø у ослабленных пациентов Renault H, 1984
Гевискон (суспензия и таблетки) назначается с 6 лет. По 5 -10 мл после еды и перед сном n Гевискон форте – с 12 лет. По 5 -10 мл после еды и перед сном n
Нексиум - дополнительные преимущества лекарственной формы МАПС Таблетки меньше Таблетки можно Препарат может быть капсул, их проще растворять в воде назначен через назопроглатывать для пациентов, гастральный зонд предпочитающих растворимые лекарственные формы или нуждающихся в них
Нексиум®, 10 мг, пеллеты и гранулы, эквивалентен MUPS таблеток n n n Способ применения: внутрь, для приема 10 мг препарата высыпать содержимое пакета в стакан, содержащий 15 мл воды. содержимое перемешать и подождать несколько минут до образования суспензии Принять внутрь сразу В течение 30 мин, предварительно перемешав Снова добавить 15 мл воды Размешать остатки Принять внутрь Не использовать газированную воду Пеллеты и гранулы нельзя разжевывать или дробить
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь Дети 1 -11 лет с массой тела ≥ 10 кг Два показания: 1. Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: n для пациентов с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг – по 10 мг один раз в сутки в течение 8 недель n для пациентов с массой тела 20 кг и более – по 10 мг или 20 мг один раз в сутки в течение 8 недель 2. Симптоматическое лечение ГЭРБ: n по 10 мг один раз в сутки в течение 8 недель
Механизм действия Урсофалька при ГЭРБ и рефлюкс-гастрите n n n Наиболее часто рефлюкс идет кислым содержимым – тогда больному назначаются ИПП В ряде случаев рефлюкс идет желчью: - при резекции желудка - при дуоденальной гипертензии Токсичные гидрофобные ЖК «разъедают» слизистую пищевода и желудка Типичные симптомы: - горечь во рту и окрашивание слюны в желтый цвет В этом случае эффективен Урсофальк УДХК заменяет токсичные ЖК и не разрушает клетки эпителия пищевода
Прием УРСОФАЛЬКА n БИЛИАРНЫЙ СЛАДЖ: ДОЗА 8 -10 мг/кг в сутки 1 – 3 мес. n Гипомоторная дискинезия желчного пузыря ДОЗА 5 - 8 мг/кг в сутки 2 нед – 1 мес. n Постхолецистэктомический синдром ДОЗА 8 -10 мг/кг в сутки n Холестероз желчного пузыря (в т. ч. и полиповидный) ДОЗА 10 -15 мг/кг в сутки Длительность лечения – от 3 месяцев 5 мл суспензии Урсофальк содержит 250 мг урсодезоксихолевой кислоты
Несколько слов о суспензии • Срок годности – 4 года • Срок хранения открытого флакона – 4 месяца • Применяется с рождения!!!
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ L-КАРНИТИНА ЭЛЬКАР® МНН: левокарнитин Фармакотерапевтическая группа: метаболическое средство Форма выпуска: - раствор для приема внутрь 300 мг/мл флаконы по 25 мл, 50 мл, 100 мл (рег. №ЛСР-006143/10) - раствор для инъекций 100 мг/мл (рег. №ЛСР-002224/08)
Основные эффекты Элькара (L-карнитина): n Повышение секреции и ферментативной активности желудочного и кишечного соков, усиление аппетита, улучшение усвоения пищи, стимуляция трофотропных процессов. n Противовоспалительное и иммуномоделирующее действие. n Антиоксидантная и мембраностабилизирующая активность. Угнетение образования кетокислот и анаэробного гликолиза. Уменьшение лактатацидоза. n Экономное расходование гликогена, увеличесние его запасов в печени и мышцах. Повышение устойчивости к физическим нагрузкам.
ДОЗЫ ЭЛЬКАРА, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЕТЯМ РАЗНОГО ВОЗРАСТА С НАРУШЕНИЯМИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Брин И. Л. , Дунайкин М. Л. , Шейнкман О. Г. , 2005 Дозы Элькара (мг в сутки) Возраст детей 1 – 6 месяцев 6 - 12 месяцев 1 – 3 года 3 – 7 лет 7 – 10 лет старше 10 лет минимальные средние высокие 75 75 100 300 500 100 150 200 500 1000 150 225 300 1000 1500 2000
Скачать презентацию ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
Лечение ГЭРБ и ФД У ДЕТЕЙ.ppt