Диагностика и терапия АГ в связи с рекомендациями

Диагностика и терапия АГ в связи с рекомендациями ESH, ESC – 2007 - 2012 и законченными клиническими испытаниями Профессор Л. Шпагина

Распространенность артериальной гипертензии и контроль АД 6 миллиардов человек 20% Больные АГ Лица с нормальным АД 3 -29% Контроль АД Нет контроля АД Edward J. Rocella, Ph. D, MPH. National Heart, Lung and Blood Institute. Bethesda, Maryland. Paper given at ASH. New York, May 2009. , 2012

Контроль артериального давления Канада 26. 0 США 27. 4 Финляндия 20. 5 Шотландия Германия 27. 5 22. 5 Россия Англия 14. 0 -18, 0 16. 0 Франция 27. 0 Испания 15. 5 Заир 2. 5 1. JNC-VI. Arch Intern Med. 2011; 123: 2411 -2415. 2. Burt V et al. Hypertension. 2008; 28: 20 -29 3. Mancia G et al. Eur Heart J. 2012 L 20 -L 22. 4. Кобалава Ж. и соавт. Кардиология. 2011; 2: 18 -21 Индия 9. 0 Италия 23. 4 Австралия 7. 0

Нормативы средних значений АД (в мм рт. ст) для дня, ночи и суток по данным СМАД 3 формы измерения АД –офисное, домашнее, СМАД Нормотензия Гипертензия ДЕНЬ <135/85139/89 >=140/90 НОЧЬ < 120/70124/74 130/80134/84 >= 125/75 СУТКИ < 130/80 >= 135/85

Нормальное АД (ОНК VI 1997, ВОЗ/МОАГ 1999, ДАГ 1 2000, АСС, 2003 ЕОК-2007)

Частота трансформации высокого нормального АД в стабильную АГ 4 Фрамингемское исследование: 71% (относительный риск у мужчин 2, 1; у женщин 1, 9) 8 Исследование ТОРН: - 6 мес - 7, 3% - 12 мес. - 21, 2% -36 мес - 39, 2% - 48 мес - 44, 4%

Степени повышения АД

КАТЕГОРИЯ АДс АДд Артериальная гипертензия АГ 1 степ. ( «мягкая» ) АГ 2 степ. ( «умеренная» ) АГ 3 степ. ( «тяжелая» ) 140 -159 90 -99 160 -179 100 -109 >=180 >=110 Изолированная >=140 систолическая гипертензия С указанием степени тяжести -Подгруппа: пограничная 140 -149 < 90

Критерии стратификации степеней риска Факторы риска Основные - Мужчины >55 л - Женщины >65 л - Курение - Холестерин >5, 0 ммольл - ХС ЛНП >3, 0 ммоль/л - Триглицериды > 1, 7 - Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (жен. <65 л, муж. < 55 л) - НТГ, СРБ

Лабораторно-инструментальные методы исследования Обязательные исследования • общий анализ крови и мочи; • содержание в плазме крови глюкозы (натощак); • содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; • определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD); • ЭКГ; Исследования, рекомендуемые дополнительно • содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; • Эхо. КГ; • определение МАУ; • исследование глазного дна; • УЗИ почек и надпочечников; • УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; • рентгенография органов грудной клетки; • СМАД и СКАД; • определение лодыжечно-плечевого индекса; • определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); • пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5, 6 ммоль/л (100 мг/дл); • количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат); Углубленное исследование • осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; • выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

Возраст мировой популяции 2005 -2050 4. 4% мировой популяции United Nations, report 2006 Группа людей старше 80 – самая быстрорастущая на планете

Артериальная гипертензия у пожилых- прогноз Если демографическая ситуация не изменится, в 2025 г. каждый второй россиянин будет пожилым. В России артериальной гипертензией страдает 62 % мужчин и 72, 6 % женщин в возрасте старше 60 лет. Она является ведущим фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда, которые считаются основными причинами смерти и составляют 56, 1 % всех причин. К 2025 г. Россия может потерять 30 % населения, его численность сократится со 142 до 98 миллионов человек

Артериальная гипертензия у больных пожилого возраста Более половины смертей у лиц старше 65 лет обусловлено патологией сердечно-сосудистой системы. Повышение АД является одним из немногих реально модифицируемых факторов риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений в этой возрастной группе. Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в течение 5 лет в зависимости от возраста у лиц с нормальным и повышенным АД Возраст (лет) Число случаев на 100 человек Лица, с вновь выявленным повышенным АД Лица с нормальным АД Соотношение степеней риска 40 -49 4, 6 0, 9 5, 2 50 -59 5, 6 3, 2 1, 8 60 -65 9, 5 2, 7 3, 6 Buck С. , Baker P. , Bass M. , Donner A. The prognosis of hypertension according to the age of onset// Hypertension, 2005, 9, 204 -208

Возраст и СС риск Возраст и САД – два основных фактора СС риска САД – основной предиктор СС риска Антигипертензивная терапия снижает СС риск и смертность у пацинтов до 80 лет Очень мало исследований включали пациентов старше 80 Prospective studies collaboration. Lancet. 2002; 360: 1903 -1913.

Анатомические изменения при АГ у пожилых Сердце: • увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка; • кальцификация колец митрального и аортального клапанов. Сосуды: • увеличение диаметра и длины аорты; • утолщение стенки аорты. Физиологические изменения Сердце: • снижение податливости левого желудочка; • нарушение диастолического наполнения левого желудочка (снижение раннего наполнения и увеличение наполнения во время систолы предсердий). Сосуды: • снижение эластичности; • увеличение скорости пульсовой волны; • повышение САД.

Гистофизиологические изменения при АГ у пожилых • Увеличение содержания в тканях липидов, коллагена, липофусцина, амилоида. • Уменьшение количества миоцитов при увеличении их размеров. • Уменьшение скорости релаксации миоцитов. • Снижение чувствительности β-адренорецепторов. • Повышение длительности сокращения миоцитов. • повышенное содержание Na+ и Ca 2+ в стенке сосудов, что предопределяет предрасположенность к вазоконстрикции как в покое, так и при стрессе Юнусова Л. Р. Анализ динамики артериального давления пациентов пожилого возраста / Л. Р. Юнусова, Ю. Н. Гришкин // Общество, государство и медицина для пожилых: материалы IV научно-практической конференции. – М. , 2007. – С. 108.

Клинико-эпидемиологические особенности АГ у лиц пожилого возраста • более высокая распространенность АГ вообще и изолированной систолической АГ (ИСАГ) в частности (САД >140 мм рт. ст. , ДАД< 90 мм рт. ст. ), в основе которой, лежит сниженная эластичность аорты и ее крупных ветвей. • более высокая частота “ситуационной” гипертензии (“гипертензия белого халата”) • высокая частота “псевдогипертензии” (утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии приводит к тому, что она становится ригидной, поэтому требуется более высокий – выше внутриартериального – уровень давления в манжете для достижения компрессии ригидной артерии, что приводит к ложному завышению уровня АД) • высокая частота постпрандиальной гипертензии

Клинические особенности АГ в пожилом возрасте стертость симптоматики повышение АД проявляется снижением настроения, работоспособности, слабостью, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью, кардиалгией на фоне повышения АД усиливаются симптомы церебрального атеросклероза: расстройства сна, ухудшение памяти, головокружение, шум в ушах, вестибулопатии головные боли встречаются реже, чаще беспокоит чувство тяжести и давления в голове.

Клинико-эпидемиологические особенности АГ у лиц пожилого возраста • изменение спектра симптоматических АГ Встречаются часто: вазоренальная гипертензия, ренопаренхиматозная гипертензия, гипертензия при амилоидозе. Если АД повышается после 60 лет и плохо поддается лечению, то необходимо исключить: стеноз почечной артерии атеросклеротического генеза. Встречаются редко: коарктация аорты, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, аортоартериит.

Частота сопутствующей патологии у пожилых больных c АГ % больных Новообразования Снижение функции печени Желудочковая экстрасистолия Ожирение Патологии аорты Цереброваскулярные заболевания ИБС Сердечная недостаточность Сахарный диабет Дегенеративные заболевания суставов 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Staessen J. A. , Gasowski J. , Wang J. G. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the eldery: meta-analysis of outcome trials // The Lancet. - Vol. 355. - P. 865 -872 (2000).

Особенности обследования пациентов пожилого возраста с АГ В дополнение к рутинной диагностике, которая проводится всем больным с АГ, пациентов старше 60 лет необходимо обследовать на наличие псевдогипертензии, «гипертензии белого халата» , ортостатической гипотензии и вторичной артериальной гипертензии. Большое внимание следует уделять правильности измерения АД. Оно должно проводиться в положении сидя после 5 -10 -минутного отдыха. Уровень АД определяется как средний показатель двух или более измерений. Иногда при измерении АД у пожилых людей можно получить ложные результаты вследствие «аускультативного провала» – отсутствия тонов в течение некоторого периода после того, как появился I тон, характеризующий САД. Это может приводить к снижению систолического АД на 40 -50 мм рт. ст. Чтобы избежать ошибок и зарегистрировать тон, появляющийся до «аускультативного провала» , рекомендуется накачивать манжету до 250 мм рт. ст. и медленно выпускать воздух. Диагноз гипертензии устанавливают в случае, если САД >140 мм рт. ст. или ДАД >90 мм рт. ст. во время нескольких обследований.

Особенности обследования пациентов пожилого возраста с АГ АГ у пожилых часто сопровождается повышением ригидности артериальной стенки вследствие ее утолщения и кальцификации. . В такой ситуации уровень АД при измерении с помощью манжеты (манжета не может пережать ригидную артерию) может быть на 10 -50 мм рт. ст. выше, нежели с использованием внутриартериального катетера (прямой метод). Этот феномен называется псевдогипертензией. Диагностировать ее иногда помогает проба Ослера: определение пульсации на а. radialis или а. brachialis дистальнее манжеты после нагнетания воздуха приблизительно до уровня САД пациента. Если пульс прощупывается, несмотря на сильное сдавление плечевой артерии, это указывает на наличие псевдогипертензии. Заподозрить ее следует в тех случаях, когда на фоне высоких цифр АД другие признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.

Псевдогипертония 30 Положительный тест Ослера, % 25 20 15 10 5 0 менее 70 71 - 80 больше 80 Messrli et al. 2005.

Особенности обследования пациентов пожилого возраста с АГ Высокая вариабельность АД – еще один признак повышения ригидности крупных артерий. По данным исследования с использованием амбулаторного суточного мониторирования АД, проведенного у пожилых пациентов с АГ II стадии среднесуточная вариабельность САД на 33 и ДАД на 19% выше, чем у больных молодого возраста, и соответственно на 29 и 13% выше, чем у больных среднего возраста. Клиническими проявлениями повышенной вариабельности АД могут быть: • ортостатическое снижение АД; • снижение АД после приема пищи; • усиленный гипотензивный ответ на антигипертензивную терапию; • усиленная гипертензивная реакция на изометрический и другие виды стрессов; • «гипертензия белого халата» .

Ортостатическая гипотония 18 Частота ортостатической гипотонии, % 16 14 12 10 8 6 4 2 0 55 - 59 лет 60 - 64 года 65 - 69 лет Harris T. et al. 2001. 70 - 74 года

Нижние и верхние границы нормального АД в зависимости от возраста и пола Таблица 1. Нижние границы нормального АД в зависимости от возраста, пола пациентов и периода суток (E. O, Brien et al. , 2001) no данным СМАД Пол Возраст Дневное АД мм рт. ст. Ночное АД мм рт. ст. Мужчины до 50 лет 108/65 90/48 Мужчины старше 50 лет 108/68 87/50 Женщины до 50 лет 100/60 84/45 Женщины старше 50 лет 90/60 84/49 Таблица 2. Верхние границы нормального АД в зависимости от возраста, пола пациентов и периода суток (E. O, Brien etal. , 2001) Пол Возраст Дневное АД (среднее) мм рт. ст. Мужчины 40 -49 лет 150/98 Мужчины 50 -79 лет 155/103 Женщины 40 -49 лет 150/94 Женщины 50 -79 лет 157/97 Русский Медицинский Журнал, том 11, № 14, 2003

Критерии стратификации степеней риска Факторы риска Дополнительные факторы риска влияющие на прогноз больного с АГ: -снижение холестерина ЛПВП -Повышение холестерина ЛПНП >3, 0 ммоль/л -Микроальбуминурия - Глюкоза 5, 6 -6, 9 ммоль/л (102 -125 мг/дл) -Абдоминальное ожирение ОТ>102 см –м, 88 см -ж -Малоподвижный образ жизни -Повышение фибриногена -Социально-экономическая группа риска

Субклинические поражения органов-мишеней ü Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ- индекс Соколова-Лайона –Sv 1+R v 5 -6 >38 мм, Корнелльское произведение Ravl+Sv 5 мм X QRSмс > 2440 мм х мс , ЭХОКГ – ИММлж > 125 г/ м 2 -для М, >110 - Ж или рентгенография) ü Ремоделирование ЛЖ –ТСлж/Rлж>0, 42 + увеличение ИММлж – концентрическая ГЛЖ, ТСлж/Rлж <0, 42 + увеличение ИММлж – эксцентрическая ГЛЖ, увеличение ЛП как предиктор ФП, сердечно-сосудистых осложнений и смерти

Субклинические поражения органов-мишеней üБессимптомный атеросклероз -ТИМ общей сонной артерии > 0, 9 мм, бифуркации- внутренней сонной артерии >1, 3 мм-ж, > 1, 5 мм -м, локальное утолщение на 0, 5 мм üСкорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с üЛодыжечно-плечевой индекс < 0, 9 (наличие атеросклероза артерий нижних конечностей) ü Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Субклинические поражения органов-мишеней üПочечная дисфункция Микроальбуминурия 30 -300 мг/сут Сывороточный креатинин 115 -133 мкмоль/л -м, 107 -124 мкмоль/л - ж СКФ<60 мл/мин/1, 73 м 2, < 60 мл (ф-ла Кокрофта. Голта, МDRD) Отношение альбумин/креатинин в моче >22 мг/г-м, >31 мг/г- ж üМетаболический синдром üЭндотелиальная дисфункция

Определение метаболического синдрома Увеличение массы висцерального жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемия, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ ЕОК, 2007

Критерии диагностики МС Основной -ОТ > 94 см- м, > 80 см –ж Дополнительные АГ ТГ>1, 7 ммоль/л ХС ЛВП <1, 0 ммоль/л-м, <1, 2 ммоль/л – ж ХС ЛНП>3, 0 ммоль/л Гипергликемия натощак >6, 1 ммоль/л в плазме крови НТГ –глюкоза в плазме крови через 2 часа после ТТГ >7, 8 и < 11, 1 ммоль/л Наличие у больного АО и 2 дополнительных критериев – основание для диагностики МС

Сосудистое ремоделирование - процесс структурных изменений ткани на основе фенотипической модуляции сосудистых гладкомышечных клеток и эндотелиальных клеток АД ЛПНП Свободно-радикальное окисление Факторы риска СД Эндотелиальная дисфункция NO Факторы роста и воспаления (ИЛ-1, 6, ФНО- , VEGF) Тканевый АПФ и АТ II Эндотелин, фактор Виллебранда, Гомоцистеин (Bauer J. , Arch. intern. Med, 2002) Ремоделирование сосудов является важным механизмом прогрессирования и неблагоприятных исходов при кардиоваскулярной патологии (Карпов Р. С. , 2005; Тепляков А. Т. , 2003; Кобалава Ж. Д. , 2006) вазоконстрикци я воспалени е тромбоз сосудистое повреждение и ремоделирование Разрыв бляшки КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (Jennings G. L. , Wong J. , 2002; Cuspidi C. , Muiesan M. L. , 2004)

Основные маркеры повреждения эндотелия (указаны в дополнительных диагностических панелях для популяционных и научных исследований) Оксид азота, Фактор Виллебранда, Растворимые фибрин-мономерные комплексы, Фибрин-D-димеры, 4 -й пластиночный фактор, β-тромбоглобулин, Активированный протеин С, Провоспалительные цитокины - IL 1β и ФНО-ą D. Felmeden et al. , 2003; A. Wang et al. , 2003; Е. А. Васькина, 2004

сопутствующие клинические состояния ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ §Ишемический инсульт §Геморрагический инсульт §Транзисторная ишемическая атака ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА §Инфаркт миокарда §Стенокардия §Коронарная реваскуляризация §ХСН

Сопутствующие клинические состояния -Сахарный диабет (>7, 0 ммоль, 126 мг/дл- натощак, >11 ммоль/л, 198 мг/дл- постпрандиальная гликемия ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК Почечная недостаточность (креатинин в моче >133 мкмоль/л (1, 5 мг/дл)-м, >124 мкмоль/л ( 1, 4 мг/дл)- ж, протеинурия > 300 мг/сут ) Расслаивающая аневризма аорты §Симптоматическое поражение периферических артерий ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ §Геморрагии или экссудаты §Отек соска зрительного нерва

Определение степени риска Факторы риска и анамнез Нормальное АД 120 -129/80 -84 мм. рт. ст. Высокое нормальное АД 130 -139/85 -89 мм рт ст I. Нет ФР, СПОМ, СЗ II. 1 -2 фактора риска (кроме СД) III. 3 и более фактора иили СПОМ, иили СД IV Сопутствующие заболевания сердечнососуд. с-мы и почек Незначитель ный Низкий дополнительн ый риск Низкий дополнительный риск Средний дополнительн ый риск Очень высокий дополнительн ый риск Высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск

Определение степени риска Факторы риска и АГ Степ. 1 анамнез АДс 140 -159 АДд 90 -99 АГ Степ. 2 АДс 160 -179 АДд 100 -109 I. Нет ФР, СПОМ, Низкий доп. Средний доп. риск СЗ II. 1 -2 фактора риска (кроме Средний доп. риск СД) Средний доп. риск III. 3 и более фактора Высокий доп. риск иили СПОМ, риск иили СД IV. Соп заб ссс и почек Очень высокий Очень доп. риск высокий доп. риск Степ. 3 (тяжелая АГ) АДс >=180 АДд>=110 Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АГ 1. Лекарства и экзогенные вещества: гормональные противозачаточные средства, кортикостероиды, симпатомиметики, кокаин, пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы, моноаминооксидазы, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, эритропоэтин.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АГ 2. Заболевания почек: острые гломерулонефриты, хронические пиелонефриты, туберкулез почек обструктивные нефропатии, поликистоз почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз, врожденная гипоплазия почек, травмы почек, реноваскулярная гипертония, ренинсекретирующие опухоли, ренопривные гипертонии, первичная задержка соли (синдром Лиддла и Гордона)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АГ 3. Эндокринные заболевания: акромегалия, гипотиреоз, гиперкальциемия, гипертиреоз, синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, врожденная гиперплазия надпочечников, феохромоцитома, опухоль хромаффинных клеток, расположенных вне надпочечников, 4. Коарктация аорты и аортиты. 5. Поздний токсикоз беременных (гестоз).

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АГ 6. Неврологические заболевания: повышение внутричерепного давления, опухоли мозга, энцефалиты, респираторный ацидоз, апноэ во время сна острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гийена-Барре. 7. Полицитемия. 8. Хронические обструктивные заболевания 9. Застойная недостаточность кровообращения 10. Полная атриовентрикулярная блокада.

Дифференциальная диагностика с вторичными формами АГ • семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); • наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); • употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; • эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); • мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

Дифференциальная диагностика с вторичными формами АГ • симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга; • нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); • при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); • аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий –вазоренальная АГ); • аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); • ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

Задачи лечения АГ (ДАГ 1, МОАГ, ЕОК, 2007) Краткосрочные (1 -2 мес от начала лечения): снижение САД и ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД отсутствие гипертонических кризов сохранение или улучшение качества жизни влияние на изменяемые факторы риска Среднесрочные (>2 мес от начала лечения): достижение целевого уровня АД отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений устранение изменяемых факторов риска Долгосрочные: стабильное поддержание АД на целевом уровне отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Медикаментозное лечение АГ Основным показанием для начала медикаментозного лечения является принадлежность пациента к определенной группе риска, а не степень повышения АД В группах высокого и очень высокого риска, наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения, лекарственную терапию рекомендуется начинать немедленно В группах среднего и низкого риска началу лекарственной терапии предшествует оценка эффективности немедикаментозного лечения АГ ( не более 2 -4 недель)

Степени риска и тактика лечения больных с АГ Степень АГ Группа среднего риска Группа высокого и очень высокого риска Высокое Изменение образа нормальное АД (130 жизни -139 /85 -89 ) Изменение образа жизни Медикаментозная терапия ** Изменение образа жизни (до 6 мес. ) При неуспехе – медикаментозная терапия Изменение образа жизни (до 3 мес. )* При неуспехе – медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Степень 1 (140159/90 -99) Степени 2 и 3 (≥ 160/≥ 100) Группа низкого риска Примечание: * - при нескольких факторах риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медик. терапии; ** - при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности

Целевые уровни АД при лечении пациентов с АГ (Рекомендации экспертов ВНОК, 2004, ЕОК, 2007) · < 140/90 мм рт. ст. – для всех категорий пациентов, за исключением больных с ХПН и СД; · < 130/85 мм рт. ст. – при наличии СД; · < 125/75 мм рт. ст. – при ХПН с протеинурией более 1 г/сутки

Принципы медикаментозного лечения АГ Преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24 часового эффекта Начало лечения с минимальной дозы одного препарата Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального антигипертензивного действия и минимизации нежелательных эффектов

Принципы индивидуального выбора препарата Главный критерий выбора антигипертензивного препарата – способность уменьшать частоту сердечнососудистых заболеваний и летальность при сохранении хорошего качества жизни Выбор препарата осуществляется среди основных классов антигипертензивных средств (диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, блокаторы РАС, 1 адреноблокаторы, антагонисты имидазолиновых рецепторов) Преимуществ у какого-либо класса в отношении степени снижения АД не выявлено

Индивидуальный выбор медикаментозной терапии (ЕОК, 2007) Сопутствующие клинические состояния Предшествующие ОНМК- любые антигипертензивные препараты Предшествующий ИМ- ББ, ИАПФ, БРА ИБС - ББ, БКК ХСН – Д, ББ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона Фибрилляция предсердий постоянная форма – ИАПФ, БРА Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма – ББ, негидропиридиновые БКК Почечная недостаточность- ИАПФ, БРА, петлевые диуретики

Индивидуальный выбор медикаментозной терапии (ЕОК, 2007) Субклинические поражения органов мишеней ГЛЖ – ИАПФ, БКК, БРА Бессимптомный атеросклероз - БКК и ИАПФ Микроальбуминурия – ИАПФ, БРА, ИР Поражение почек – ИАПФ, БРА, ИР Метаболический синдром- ИАПФ, БРА, ИР, БКК

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов ИАПФ БРА • ХСН • Дисфункция ЛЖ • ИБС • Диабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • ГЛЖ • Атеросклероз сонных артерий • Протеинурия/МАУ • Мерцательная аритмия • СД • МС • ХСН • Перенесенный ИМ • Диабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия • СД • МС • Кашель приеме ИАПФ АК (верапамил / дилтиазем) • ИБС • Атеросклероз сонных артерий • Суправентрикулярные тахиаритмии Диуретики тиазидные • ИСАГ (пожилые) • ХСН АБ • ИБС • Перенесенный ИМ • ХСН • Тахиаритмии • Глаукома • Беременность Диуретики (антагонисты альдостерона) • ХСН • Перенесенный ИМ АК (дигидропиридиновые) • ИСАГ (пожилые) • ИБС • ГЛЖ • атеросклероз сонных и коронарных артерий • Беременность Диуретики петлевые • Конечная стадия ХПН • ХСН

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз МАУ Поражение почек Предшествующий МИ Предшествующий ИМ ИБС ХСН Мерцательная аритмия пароксизмальная Мерцательная аритмия постоянная Почечная недостаточность/протеинурия Заболевания периферических артерий ИСАГ (пожилые) МС СД Беременность Поражение органов-мишеней БРА, ИАПФ, АК АК, ИАПФ, БРА Ассоциированные клинические состояния Любые антигипертензивные препараты β-АБ, ИАПФ, БРА β-АБ, АК, ИАПФ Диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона ИАПФ, БРА β-АБ, недигидропиридиновые АК ИАПФ, БРА, петлевые диуретики АК Особые клинические ситуации диуретики, АК БРА, ИАПФ АК, метилдопа, β-АБ

Рекомендации по индивидуальному выбору препаратов для лечения АГ

Рекомендации по индивидуальному выбору препаратов для лечения АГ Класс препаратов Показания β- Стенокардия адреноблокато Перенесенн ый инфаркт ры миокарда Возможные показания Противопоказан Возможные ия противопоказан ия АГ у беременных ХОБЛ Сахарный диабет Облитерир ующие заболевания сосудов Мигрень Предоперац ионная АГ Сердечная Гипертирео Атриовент з недостаточрикулярная ность Эссенциаль Тахиаритмии ный тремор блокада 23 степени Дислипидем ия АГ у спортсменов Заболевания периферических сосудов депрессия

Рекомендации по индивидуальному выбору препаратов для лечения АГ (ДАГ 1) Класс препаратов ИАПФ Показания Сердечная недостаточность Дисфункция ЛЖ Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия Возможные Противопоказания Почечная недостаточность ИБС Сахарный диабет Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Возможные противопок азания

Рекомендации по индивидуальному выбору препаратов для лечения АГ (ДАГ 1) Класс препаратов Показания Возможные показания Альфаадреноблокаторы Доброкачест НТГ венная гипертро. Дислипид-емия фия предстательной железы Блокаторы АТ 1 рецепторов Непереносим ость ИАПФ (кашель) Противопоказания АГ, ХСН, МЕТАБОЛИЧ ЕСКИЙ С-М, Перен. ИМ Возможные противопоказан ия Ортостатическа я гипотония Сердечная недостаточ-ность Беременность Гиперлипид-емия двусторонний стеноз почечных артерий

Продолжительность лечения АГ Необходимо постоянное лечение АГ индивидуально подобранным препаратом или комбинацией препаратов Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 нед при отсутствии необходимости более быстрого снижения АД или непереносимых нежелательных эффектов При адекватном контроле АД в течение по крайней мере одного года возможно уменьшение дозы и числа антигипертензивных средств Переход на более низкую ступень лечения чаще возможен у пациентов, у которых одновременно удается устранить факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения

Основные аспекты лечения метаболической АГ Учет метаболических эффектов при выборе антигипертензивного препарата Отказ от препаратов, понижающих чувствительность к инсулину Снижение АД в ночное время Предупреждение ГЛЖ и ее осложнений Предупреждение микроальбуминурии

Развитие Антигипертензивной Терапии Эффективны, но плохо переносимы 1940’ые Улучшение переносимости 1950 ые 1957 ые Прямые вазодилататоры ерифер. импатолитики Ганглиоблокаторы лкалоиды порыньи Улучшение переносимости и эффективности? 1960 ые 1970 ые 1980 ые Усиление блокады РААС 2001 АРА II и. АПФ 1990 ые и. НЭП -блокаторы Более эффективное САД Tиазидные диуретики Центр 2 агонисты АК НГПР -блокаторы АК ДГПР Прямой ингибитор ренина АЛИСКИРЕН Ж. Д. Кобалава, 2009 2007

Современная стратегия лечения АГ • Интенсивная терапия на старте для достижения быстрого контроля АД Выбор препаратов с учетом возраста Блокаторы РААС с целью органопротекции • Отказ от концепции препарата (ов) первого выбора • Комбинированная терапия как начальная стратегия для большинства • Приоритетность блокады РААС в сочетании с АК • Сердечно-сосудистый риск основа интенсивности терапии • Пациентам АГ высокого риска для первичной профилактики гипотензивная терапия + статины • Для вторичной профилактики мозговых инсультов; нефропротекции; СД 2 типа гипотензивная терапия независимо от уровня АД • Вазоконстрикция • Повышение ОПСС • Сосудистое ремоделирование • Активация РААС и СНС A: блокада РААС B: ББ Пожилые • Снижение СКФ • Задержка Na • Повышение СВ • Ригидность аорты Снижение рейтинга ББ для первичной профилактики • Молодые C: АК D: ТД рдиоренометаболический синдром •

ИАПФ – один из основных классов антигипертензивных препаратов Тиазидные диуретики Блокаторы рецепторов ангиотензина II Бета-блокаторы Антагонисты кальция Альфа-блокаторы Ингибиторы АПФ

Показания к применению ингибиторов РААС ХСН ГЛЖ Дисфункция ЛЖ ПИКС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Каротидный атеросклероз Протеинурия/ микроальбуминурия Фибрилляция предсердий Метаболический синдром

РААС при артериальной гипертонии Ангиотензин I + АПФ Ангиотензин II + AT 1 • • + AT 2 + Брадикинин инактивация Брадикинин Ангиотензин II Вазоконстрикция Адгезия моноцитов Проницаемость эндотелия Воспаление Рост, пролиферация и миграция ГМК Накопление липидов Тромбообразование Адгезия тромбоцитов • • • Вазодилатация Торможение адгезии моноцитов Восстановление структуры эндотелия Противовоспалительное действие Торможение роста, пролиферации и миграции ГМК • Замедление накопления липидов • Фибринолиз • Торможение адгезии тромбоцитов

Ингибиторы АПФ – механизм действия Ангиотензин II - AT 1 • • - - АПФ инактивация + Ангиотензин II Брадикинин AT 2 Вазоконстрикция Адгезия моноцитов Проницаемость эндотелия Воспаление Рост, пролиферация и миграция ГМК Накопление липидов Тромбообразование Адгезия тромбоцитов - Брадикинин • • • Вазодилатация Торможение адгезии моноцитов Восстановление структуры эндотелия Противовоспалительное действие Торможение роста, пролиферации и миграции ГМК • Замедление накопления липидов • Фибринолиз • Торможение адгезии тромбоцитов

Дифференцированное назначение ИАПФ ХСН всех стадий ( степень доказанности А) – эналаприл, каптоприл Профилактика ХСН у больных, перенесших ИМ –( степень доказанности А) – каптоприл, рамиприл, трандалаприл Для профилактики ХСН у больных с ИБС ( степень доказанности А) – периндоприл, рамиприл

Побочные эффекты ИАПФ Повышение креатинина 5 -15% -блокада влияния АТII на почечную фильтрацию при медленном титровании доз повышение креатинина более чем вдвое выше нормы и усугубление ХПН – у 1 -2% Сухой кашель- 2 -3% - блокада деградации брадикинина Гипотония – может затруднять начало терапии, в 3 -4% случаев возможно прекращение лечения Непереносимость , ангионевротический отек

Противопоказания к назначению ИАПФ Двусторонний стеноз почечных артерий Стеноз артерии единственной функционирующей почки ХПН креатинин выше 300 ммоль/л Гиперкалиемия выше 5, 5 ммоль/л Беременность Детский возраст Индивидуальная гиперчувствительность ( сухой кашель, ангионевротический отек)

Показания к применению БРА ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия ГЛЖ Мерцательная аритмия, постоянная форма Метаболический синдром Кашель

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – механизм действия Ангиотензин I + + АПФ инактивация Ангиотензин II - AT 1 • • + AT 2 Брадикинин Ангиотензин II Вазоконстрикция Адгезия моноцитов Проницаемость эндотелия Воспаление Рост, пролиферация и миграция ГМК Накопление липидов Тромбообразование Адгезия тромбоцитов • Vasodilation Вазодилатация Торможение адгезии моноцитов Восстановление структуры эндотелия Противовоспалительное действие Торможение роста, пролиферации и миграции ГМК • Замедление накопления липидов • Фибринолиз • Торможение адгезии тромбоцитов • • •

Клиническое значение блокады AT 1 -рецепторов Телм исар тан AT A II 1 блокада AT 1 -рецептора АД Атеросклероз ГЛЖ = гипертрофия левого желудочка Функционирование эндотелия Сердца ЗАЩИТА Сосудов Почек AT 2 A II связывается с AT 2 рецепторами Нейроэндокрины Антипролиферативные эффекты ГЛЖ

Ренин-Ангиотензиновая система 10 % локальная (тканевая) циркулирующая(плазма) Острые и средне-срочные эффекты Сердечно-сосудистый и почечный гомеостаз · Прессорный эффект · Задержка натрия · Прокоагуляция · Рост и восстановление тканей Кеller M. , Inter. Med. J. , 2007 90 % РАС Длительные эффекты Локальная «адаптация органов" Независимая от почек активация Почки · Вазоконстрикция в клубочке · Воспаление · Фиброз Сердце · Гипертрофия · Фиброз · Вазоконстрикция Мозг · Вазоконстрикция Сосуды · Гиперплазия гипертрофия · Воспаление · Окисление липидов · Фиброз

Риск первичного случая (%) Исследования с антигипертензивными препаратами: снижение риска vs остаточный риск HCTZ=hydrochlorothiazide. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991; 265: 3255 -3264. MRC Working Party. BMJ. 1992; 304: 405 -412. Staessen JA et al, for the Syst-Eur Trial Investigators. Lancet. 1997; 350: 757 -764. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001; 358: 1033 -1041.

Как улучшить блокаду РААС ? Применение оптимальных (максимальных) доз даже после нормализации АД Комбинация и. АПФ + АРА II ? ? ? Изменение уровня блокады РААС: исходная точка активации 1890 г. Роберт Тингерстедт проводит серию опытов по изучению взаимосвязи АГ и функции почек в/в введение почечного экстракта вызывает подъем АД Ренин – (от лат renis- почка)

Существующие ингибиторы РААС повышают Активность Ренина Плазмы (АРП) Ангиотензиноген Ренин Ангиотензин I АРП АПФ и. АПФ Обратная связь Ангиотензин II БРА AT 1 рецептор Эффекты

Эффекты Ренина: современное представление Рецептор-опосредованные эффекты Ферментативные эффекты Ренин Мембрана клетки Ангиотензин I Ангиотензиноген Эффекты Ангиотенз ина II Клеточные эффекты

Новейшая история РААС: рецепторы к ренину и про-ренину Это открытие подчеркивает роль поверхности клеток для продукции ангиотензина II и открывает новые перспективы изучения тканевой РАС и эффектов ренина, независимых от ангиотензина II Nguyen G et al J. Clin. Invest. 2002; 109: 1417 – 1427 Экспрессия м. РНК рецепторов ренина в тканях разных органов Се р е дц а е нь ра нт гки че. м- чки Ж М аце Ле Пе ет По ПЖ л Пл ке г оз Рецепторы ренина Почка Сердце

Эффективность монотерапии в зависимости от ренинового профиля Мужчины, n=1031, ДАД 95 -99 мм рт. ст Ренин плазмы Preston RA, et al J Am Med Assoc. 1998; 280: 1168 – 1172.

Расилез алискирен – первый прямой ингибитор ренина (ПИР) Общий вид алискирена, связанного с человеческим ренином Алискерен, связанный со специфическими «карманами» S 4, S 2 Алиса ХАКСЛИ - создатель Алискерена

Прямой ингибитор ренина алискирен действует в точке активации РААС и уменьшает АРП Прямой ингибитор ренина Ангиотензиноген Ренин Анг I АПФ-независимые пути АРП АПФ и. АПФ Анг II AT 1 рецептор Эффекты БРА

Алискирен обладает отличной переносимостью, сопоставимой с плацебо (объединенные данные) Плацебо Али 75 мг Али 150 мг Али 300 мг Али 600 мг Али всего n=781 n=478 n=774 n=768 n=296 n=2316 40. 2 40. 4 37. 5 40. 2 43. 9 39. 8 Головная боль 8. 7 6. 5 5. 4 5. 7 5. 1 5. 7 Назофарингит 5. 8 7. 1 4. 3 3. 8 1. 7 4. 4 Диарея 1. 2 1. 3 1. 2 2. 3 9. 5 2. 6 Головокружение 2. 2 1. 3 1. 2 2. 5 2. 7 1. 8 Слабость 1. 5 2. 3 0. 6 1. 7 2. 4 1. 6 Инфекции верхних дыхательных путей 1. 5 0. 8 0. 9 1. 7 2. 4 1. 3 Боль в спине 1. 4 1. 5 1. 6 0. 9 1. 0 1. 3 Периферические отеки 0. 6 1. 0 0. 8 0. 9 2. 0 1. 0 Кашель 0. 6 0. 8 1. 4 0. 9 0. 0 0. 9 Пациенты с НЯ (%) Все НЯ Наиболее частые НЯ Weir et al. WCC 2006 and data on file (Pooled analysis)

84 Программа изучения алискирена. Исследования протективных свойств AVOID –Aliskiren in the e. Valuation of pr. Oteinuria In Diabetes ALOFT – ALiskiren Observation of heart Failure Treatment ALLAY – ALiskiren Left ventricular Assessment of hypertroph. Y

всегда высокий? Поражение органовмишеней Диабетическая болезнь сердца Жесткие артерии Дисфункция почек/ Почечная недостаточность Неалкогольная жировая дистрофия печени Абдоминальное ожирение Микрососудистая дисфункция Наличие ПОМ уменьшает выраженность гипотензивного ответа ? Ранние Множественные Ускоренные Бессимпт

Алискирен достоверно уменьшал протеинурию через 24 недели лечения при добавлении к лозартану Среднее изменение соотношения альбумин/креатинин от исходного (%) 5 2% 0 – 5 – 10 20% снижение соотношения альбумин/креатинин vs плацебо – 15 – 20 – 18% * Лозартан + Расилез (n = 287) Лозартан + Плацебо (n = 289) *p = 0. 0009 Hans-Henrik Parving et al. N Engl J Med 2008; 358: 2433 -46

ALLAY Риск (x раз) 8 Цель исследования: Оценить, окажется ли комбинированная терапия Расилезом/лозартаном лучше, чем монотерапия лозартаном по уменьшению ГТЛЖ, измеренной при помощи индекса массы ЛЖ методом МРТ Solomon SD et al. Presented at the ACC, 57 th Annual Scientific Session, March 31 st, 2008 6 4 ГЛЖ и сердечно-сосудистый риск 2 0 Сердечная ИБС летальность недостаточность ИМ 30 –летнее наблюдение за популяцией Framingham Kannel et al. 1983 Инсульт

Комбинация алискирен/лозартан обеспечила уменьшение индекса массы ЛЖ на ≈20% большее, чем монотерапия лозартаном алискирен 300 мг 0 Лозартан 100 мг n=132 n=123 алискирен/лозартан 300/100 мг n=136 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 4. 7 – 5. 4 * * † – 6. 4 – 7 * ‡ Средний процент изменения индекса массы ЛЖ от исходного уровня через 36 недель лечения (%) *p<0. 0001 vs исходный уровень †p<0. 0001 для non-inferiority vs лозартан 100 мг; the ACC, Solomon SD et al. Presented at ‡p=0. 52 vs лозартан 100 мг Scientific Session, March 31 st, 2008. 57 th Annual

ALOFT – алискирен у пациентов с АГ и сердечной недостаточностью Цель исследования: Оценить безопасность и переносимость алискирена 150 мг при добавлении к стандартной терапии у пациентов с АГ и стабильной СН, уровнем BNP >100 пг/мл и получающих терапию бета-блокатором с ИАПФ или БРА Вторичные цели: Эффект алискирена на BNP, NTpro. BNP, уровень альдостерона, ЭХОКГ признаки функции левого желудочка, признаки и симптомы СН и АД Плацебо Алискирен 150 мг + Стандартная терапия ХСН в течение всего исследования (могла включать ИАПФ и БРА, но не совместно) 2 нед. Вводный период 12 недель Двойной-слепой период J. V. Mc. Murray, Circ Heart Fail. 2008; 1: 17 -24

Современная стратегия лечения АГ • Интенсивная терапия на старте для достижения быстрого контроля АД Выбор препаратов с учетом возраста Блокаторы РААС с целью органопротекции • Отказ от концепции препарата (ов) первого выбора • Комбинированная терапия как начальная стратегия для большинства • Приоритетность блокады РААС в сочетании с АК • Сердечно-сосудистый риск основа интенсивности терапии • Пациентам АГ высокого риска для первичной профилактики гипотензивная терапия + статины • Для вторичной профилактики мозговых инсультов; нефропротекции; СД 2 типа гипотензивная терапия независимо от уровня АД • Вазоконстрикция • Повышение ОПСС • Сосудистое ремоделирование • Активация РААС и СНС A: блокада РААС B: ББ Пожилые • Снижение СКФ • Задержка Na • Повышение СВ • Ригидность аорты Снижение рейтинга ББ для первичной профилактики • Молодые C: АК D: ТД рдиоренометаболический синдром •

Комбинированная терапия АГ: место в современных рекомендациях Пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт. ст. , имеющим высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, ПОЛНОДОЗОВАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ терапия может быть назначена на старте лечения Диагностика и лечение артериальной гипертензии, Рекомендации РМОАГ и ВНОК 2008, третий пересмотр, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008, 7 (6)

Многоцентровые исследования: % больных, достигших целевого уровня АД на фоне комбинированной терапии Целевое ДАД £ 90 мм рт. ст. 63% Монотерапия £ 85 мм рт. ст. £ 80 мм рт. ст. 68% 74% Комбинированная терапия Hansson L et al. Lancet. 1998; 351: 1755 -1762. , 2007, 123. 1125 -1132

Комбинации препаратов Предпочтительные комбинации: диуретик + бета-адреноблокатор диуретик + ИАПФ (или блокатор АТ 1 рецепторов) антагонист кальция (дигидропиридин) + бета-адреноблокатор антагонист кальция + ИАПФ или БРА альфа 1 -адреноблокатор + бетаадреноблокатор

Комбинации препаратов GМенее предпочтительные комбинации: антагонист кальция + диуретик бета-адреноблоктора + ИАПФ G Нерекомендованные комбинации: бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем антагонист кальция + альфа 1 -адреноблокатор G Другие рациональные комбинации: агонист I 1 -имидазолиновых рецепторов + антагонист кальция (дигидропиридин) агонист I 1 -имидазолиновых рецепторов + ИАПФ

Среднее число антигипертензивных препаратов для достижения целевого ДАД

Обоснование комбинированной терапии Нейтрализация контррегуляторных механизмов Подавление рефлекторного ответа, вызываемого второй системой ИАПФ ренин-ангиотензиновая система ДИУРЕТИК Уменьшение нежелательных эффектов благодаря устранению нежелательных действий ИАПФ Задержка K + ДИУРЕТИК Выведение

Подавление действия контррегуляторных механизмов Диуретики Юкстагломерулярные клетки Ренин Уменьшение ОЦК и. АП Ф Увеличение освобождения ренина Ангиотензин II Вазоконстрикция Натрийурез Уменьшение реабсорбции Na+

Исследование ACCOMPLISH Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359: 2417 28;

ACCOMPLISH – Цель Исследования n Исследование ACCOMPLISH - это первое, рандомизированное исследование у больных артериальной гипертензией, сравнивавшее две фиксированные комбинации: 1. Блокатор РААС (беназеприл) / АК (амлодипин) 2. Блокатор РААС (беназеприл) / диуретик (гидрохлортиазид), по влиянию на сердечно-сосудистую смертность и сердечно-сосудистые осложнения у пациентов высокого риска Первичная Цель Оценить время до возникновения первого сердечно-сосудистого события (сердечно-сосудистая смерть или осложнения) в двух группах лечения Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359: 2417 28;

ACCOMPLISH – Дизайн Исследования Проспективное, рандомизированное, двойное слепое Целевое АД <140/90 мм рт. ст. ; <130/80 мм рт. ст. у пациентов с диабетом или почечной недостаточностью Беназеприл 20 мг + Амлодипин 5 мг Рандомизация Блокатор РААС/ГХТЗ Беназеприл 40 мг + Амлодипин 10 мг Беназеприл 40 мг + Амлодипин 5 мг Блокатор РААС/амлодипин Скрининг Свободная терапия* Увеличение Дозы Беназеприл 20 мг + ГХТЗ 12. 5 мг Беназеприл 40 мг + ГХТЗ 25 мг 11, 500 пациентов Свободная терапия* -2 Недели День 1 Месяц 2 *Бета-блокаторы, альфа-блокаторы, клонидин, петлевые диуретики ГХТЗ - Гидрохлоротиазид Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359: 2417 28; Месяц 3 Год 5

Фиксированная комбинация Блокатор РААС/амлодипин улучшает контроль АД в 2 раза 90 80 72% 75% 70 Средний уровень контроля АД (% пациентов с АД <140/90 мм рт. ст. ) 60 50 40 30 20 10 37% Блокатор РААС / ГХТЗ N=5762 Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359: 2417 28; 38% Блокатор РААС / амлодипин N=5744 Исходный уровень контроля АД (%)

Фиксированная комбинация Блокатор РААС/амлодипин эффективнее снижает риск СС заболеваний и смертности по сравнению с комбинацией Блокатор РААС/ГХТЗ 0. 16 Блокатор РААС / амлодипин 20% снижение риска Блокатор РААС / ГХТЗ 679 0. 12 552 0. 08 Кумулятивная частота P<0. 001 0. 04 20% 0 0 182 366 547 731 912 Время до первого СС события (СС смерть, СС осложнение), дней Первичная конечная точка (кривая Каплана-Мейера) Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359: 2417 28; 1, 096 1, 277

Достоверное преимущество комбинации Блокатор РААС/амлодипин в снижении риска ИМ и коронарной реваскуляризации ОР (95%ДИ) Комбинация СС смерти и СС осложнений: p 0. 80 (0. 72– 0. 90) <0. 001 СС смерть 0. 80 (0. 62– 1. 03) 0. 08 ИМ (фатальный/не фатальный) 0. 78 (0. 62– 0. 99) 0. 04 Инсульт (фатальный/не фатальный) 0. 84 (0. 65– 1. 08) 0. 17 Госпитализация по причине 0. 75 (0. 50– 1. 10) нестабильной стенокардии Коронарная реваскуляризация 0. 86 (0. 74– 1. 00) 0. 14 Успешная реанимация после остановки 1. 75 (0. 73– 4. 17) сердца 0. 5 Блокатор 1. 0 Блокатор 2. 0 РААС/АК РААС/ГХТЗ лучше 0. 20 Компоненты: *Только первое событие у отдельно взятого пациента учитывалось в анализе первичной конечной точки ОР – относительный риск, ДИ – доверительный интервал Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359: 2417 28; 0. 05

ACCOMPLISH – ВЫВОДЫ Достигнут отличный контроль АД (<140/90 мм рт. ст. ) применении фиксированной комбинации Блокатор РААС/амлодипин (75%), что в 2 раза превосходит исходный уровень контроля АД применении свободной терапии Применение комбинации Блокатор РААС/амлодипин позволило на 20% снизить риск сердечно-сосудистой смерти и осложнений по сравнению с комбинацией Блокатор РААС/ ГХТЗ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ACCOMPLISH ПОЗВОЛЯЮТ РЕКОМЕНДОВАТЬ К ПРИМЕНЕНИЮ ФИКСИРОВАННУЮ КОМБИНАЦИЮ БЛОКАТОРА РААС И АМЛОДИПИНА У ПАЦИЕНТОВ С АГ ВЫСОКОГО РИСКА Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359: 2417 28;

Антагонист кальция (АК) + БРА: синергизм действия Периферическая вазоконстрикция при АГ АК приводят к периферической вазодилатации = • снижение АД • уменьшение ишемии миокарда АД вызывает стимуляцию РААС уровня АТII АК без БРА блокируют действие АТII на уровне рецепторов AT 1 = • снижение АД • защита органов-мишеней БРА Периферическая вазодилатация + блокада РААС = эффективное снижение АД рациональной комбинацией БРА и АК Bakris G. L. . J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 Jan; 10 (1 Suppl 1): 27 -32

валсартан/амлодипин: 9 из 10 пациентов достигают целевого уровня АД* n=369 n=71 n=449 n=375 n=74 Пациенты (%) n=440 Амлодипин/Валсартан 5/160 мг Амлодипин/Валсартан 10/160 мг * на 16 -й неделе лечения, на 8 неделе мог быть добавлен ГХТЗ 12, 5 мг с последующим увеличение до 25 мг на 12 неделе при не достижении целевого уровня АД. Доля пациентов с сахарным диабетом, достигших уровня АД <130/80 мм рт. ст. через 16 недель, составила 45, 9% и 40, 7% для доз 5/160 мг и 10/160 мг, соответственно Allemann et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 Mar; 10(3): 185 -94

валсартан/амлодипин: численно большее снижение АД по сравнению с комбинацией и. АПФ и диуретика Среднее снижение САД (мм рт. ст. ) от исходного уровня Все пациенты ДАД ≥ 110 мм рт. ст. Пациенты с АД ≥ 180/110 мм рт. ст* 0 − 10 − 20 − 30 − 40 − 50 − 32 − 36 Амлодипин (5– 10 мг) + Валсартан (160 мг) − 31 − 43 Лизиноприл (10– 20 мг) + ГХТЗ (12, 5 мг) Контроль АД ≤ 140/90 мм рт. ст. достигли 67. 2% пациентов в группе Амлодипин/Валсартан и 56. 1% пациентов в группе Лизиноприл/ГХТЗ *Исходное среднее САД/ДАД 188/113 мм рт. ст. Poldermans et al. Clin Ther 2007; 29: 279 -89

валсартан/амлодипин уменьшает частоту фибрилляций предсердий p<0. 01 Частота ФП* от исходного уровня через 1 год (%) 35 30 25 34% х 1, 7 20 15 10 20% 5 0 атенолол/амлодипин 100/2, 5 -10 мг (n=148) Валсартан/амлодипин 160/2, 5 -10 мг (n=148) Результаты 1 -годичного исследования, включившего 296 пациентов с АГ, контролируемым СД 2 типа и фибрилляцией предсердий в анамнезе‡ ‡ ≥ 2 ЭКГ-подтвержденных эпизода за последние 6 месяцев; *один или более ЭКГ-подтвержденный эпизод Fogari et al. J Cardiovasc Pharmacol 2008; 51: 217– 222

Валсартан/амлодипин: уменьшение риска развития отеков, вызванных АК АК вызывает артериодилатацию и не влияет на вены Жидкость и из капилляров выходит в ткани БРА вызывает артерио- и венодилатацию Уменьшают вероятность отеков Opie. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3 rd ed. 1991: 42 73 White et al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 43 8; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol 1987; 10(Suppl. 1): S 121 31; Messerli et al. Am J Cardiol 2000; 86: 1182 7

Валсартан/амлодипин уменьшает задержку жидкости в периферических тканях Увеличение объема лодыжка-голень (%) 25 23 20 ↓ 70% 15 10 7* 5 0 *p<0, 01 vs. амлодипин N=80 Амлодипин 10 мг Амлодипин/Валсартан 10/160 мг Fogari et al. J Hum Hypertens 2007; 21: 220 -4

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов с учетом сопутствующих заболеваний или синдромов

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов с учетом сопутствующих заболеваний или синдромов

Особенности лечения лиц пожилого и старческого возраста АГ у пожилых необходимо лечить; (HYVET-Hypertension in the Very Elderly Trial, Syst. Eur, Syst. China, SHEP, STOPHypertension, STONE и более ранние MRC, EWPH, C&W, Австралийское) Эффективное лечение АГ позволяет предупредить ОИМ, ХСН; Целевой уровень АД у пожилых пациентов 140/90 мм рт. ст. (в случаях длительно нелеченной АГ достаточно снижения до 160/90 мм рт. ст. ).

INDANA мета-анализ Нужно ли снижать АД у пациентов старше 80? Лечение лучше 0 0. 2 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 1. 2 1. 4 1. 6 1. 8 2. 0 Плацебо лучше Инсульты Двойные слепые, n = 5 RR = 0. 64 p = 0. 01 Все исследования, n = 7 Основные СС события 1670 pts; 76%F RR = 0. 77 p = 0. 03 Сердечная недостаточность RR = 0. 58 p = 0. 01 Общая смертность СС смертность Лечение снижает частоту СС событий, но не смертность! RR = 1. 14 p = 0. 05 RR = 1. 06 p = 0. 30 RR = 1. 11 p = 0. 42 RR = 1. 01 p = 0. 93 Gueyffier F et al. Lancet 1999: 353: 793 -96

Направления в лечении АГ у пожилых снижение артериального давления должно проводиться медленно и постепенно. лечение должно быть постоянным, а не курсовым. при снижении артериального давления необходимо ориентироваться на разработанные «возрастные нормы» артериального давления. важным в проведении лечения является и модификация образа жизни, которая включает в себя: двигательную активность, снижение массы тела, уменьшение эмоциональных нагрузок, ограничение потребления жидкости и приема соли.

Особенности медикаментозной терапии АГ у пожилых: 1) начальные дозы должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста; 2) необходим медленный подбор дозы с обязательным контролем АД в положении стоя; 3) использовать простой режим лечения (одна таблетка один раз в день); 4) контролировать функцию почек и электролитный состав крови при лечении диуретиками и/или и. АПФ.

Современная стратегия лечения АГ Выбор препаратов с учетом возраста Пожилые • Вазоконстрикция • Повышение ОПСС • Сосудистое ремоделирование • Активация РААС и СНС A: блокада РААС B: ББ • Снижение СКФ • Задержка Na • Повышение СВ • Ригидность аорты C: АК D: ТД • Пациентам АГ высокого риска для первичной профилактики гипотензивная терапия + статины • Снижение рейтинга ББ для первичной профилактики • Для вторичной профилактики мозговых инсультов; нефропротекции; СД 2 типа гипотензивная терапия независимо от уровня АД Кардиоренометаболический синдром Молодые

Исследования либо не включали пациентов старше 80, либо включали слишком мало. . . • Мета-анализ 8 рандомизированных исследований с плацебо, включая SHEP, STOP, MRC, Syst-EUR… • n= 15 693 (средний возраст 70) наблюдение 3. 8 лет • режимы, основанные на диуретиках, антагонистах кальция MRC Нет пациентов старше 80 STOP Нет преимуществ среди пациентов с АГ старше 80 SHEP нефатальный инсульт нет снижения смертности Syst -EUR нефатальный инсульт нет снижения смертности Adapted from Staessen et al. Lancet 355 865 2000

Результаты исследований у пациентов старше 80 лет Gueyffier F et al. New meta-analysis of treatment trials of hypertension : improving the estimate of therapeutic benefit J HUM Hypertens 1996 ; 10 : 1 -8

ДИУРЕТИКОВ ПРИ АГ И ХСН У ПОЖИЛЫХ Тиазидные Гидрохлортиазид Индапамид СР Хлорталидон Петлевые Фуросемид Буметанид Этакриновая к–та Торасемид ИКАГ Калийсберегающ ие Ацетазоламид Спиронолактон* Триамтерен** * – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. **– применении неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мс (или невозможности использования) спиронолактона

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП Класс препаратов Тиазидные диуретики АБ Абсолютные противопоказания подагра атриовентрикулярная блокада 2 -3 степени БА АК дигидропиридиновые Диуретики антагонисты альдостерона МС, НТГ, ДЛП, беременность заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ тахиаритмии, ХСН АК недигидропиридиновые атриовентрикулярная блокада 2–_ степени, ХСН ИАПФ беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек БРА Относительные противопоказания беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий гиперкалиемия, ХПН

Тиазидные диуретики (гипотиазид) • нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30– 50 %, эффективны при уровне фильтрации до 30– 50 мл / мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно. • Основными недостатками являются гиперактивация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости, а также электролитные расстройства (гипокалиемия и гипомагниемия). На третьем месте по значимости идут метаболические нарушения, вызываемые гипотиазидом за счет уменьшения циркулирующей крови (повышение уровня глюкозы и ХС).

Исследование HYVET разработано с целью продемонстрировать преимущества и риски антигипертензивной терапии у пациентов в возрасте старше 80 лет

Результаты, ожидаемые специалистами Результаты исследования HYVET “должны продемонстрировать пользу антигипертензивной терапии у пациентов высокой степени риска»

Страны, участвующие в исследовании Финляндия Франция Бельгия Болгария Россия Румыния Великобритания Тунис Китай Австралия Новая Зеландия

Конечные точки Первичная конечная точка: все случаи инсульта Вторичные точки: общая смертность от инсульта СС смертность сердечная смертность (фатальный ИМ, фатальная СН и внезапная смерть) сердечная недостаточность Конечные точки оценивались независимым комитетом

Критерии включения Возраст 80 лет и старше на момент рандомизации САД в положении сидя 160 -199 мм рт. ст. (среднее давление по итогам 2 измерений на 2 визитах с интервалом в 1 месяц) ДАД в положении сидя ≤ 109 мм рт. ст.

Дизайн исследования + Престариум 4 мг + Престариум 2 мг Индапамид, ретард 1, 5 мг Целевое АД САД < 150 мм рт. ст. ДАД < 80 мм рт. ст. Плацебо + Плацебо M-2 M-1 M 0 M 3 M 6 M 9 M 12 M 18 M 24 M 60

Основные характеристики Beckett N. Progress report of HYVET. J Hypertens. 2007; 25(suppl 2): S 233.

Основные характеристики Плацебо Активная 65. 1% 64. 2% 2. 9% 6. 6% 6. 4% 5. 3 (1. 1) HDL Cholesterol (mmol/l) mean (SD) 1. 35 (0. 37) 1. 35 (0. 38) Креатинин плазмы (μмоль/л) 89. 2 (20. 5) 88. 6 (20. 5) 279. 0 (81. 3) 280. 4 (79. 3) 24. 7 (3. 5) 24. 7 (3. 8) Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе Антигипертензивное лечение Сердечная недостаточность Факторы риска ССС Курение Общий холестерин (ммоль/л) Мочевая кислота (µмоль/л) ИМТ (кг/м 2)

Почему для HYVET был выбран индапамид? ü Диуретики являются препаратами выбора у пожилых пациентов и пациентов с ИСАГ согласно Рекомендациям по лечению АГ ü Значительное снижение САД, превосходящее современные препараты ü Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг) ü Метаболическая нейтральность в отношении углеводного и липидного обмена

индапамид достоверно уменьшает микроальбуминурию Соотношение альбумин/креатинин (мг/ммоль) 7 6 5 6. 2 - 35% 4 * 3 4. 0 n= 283 пациента с АГ, диабетом 2 типа и микроальбуминурией 1 год *P< 0. 05 2 1 0 До начала лечения индапамид Marre M, Fernandez M, Garcia Puig J et al. J Hypertens 2002; 20 (suppl 4): S 338

Что мы знаем сегодня. . . Исследование остановлено досрочно в связи со значительным снижением частоты инсультов и смертности в группе активной терапии у пациентов старше 80 лет Снижение АД с помощью индапамида значительно снижает частоту инсульта и впервые - общую смертность! Профессор Булпитт: “ такое лечение может значительно уменьшить для пациентов риск умереть или получить инсульт” После остановки исследования всем пациентам назначен индапамид 1. 5 мг

НОВОСТИ Конгресс ACC Чикаго 2008 Разница в снижении АД Целевое АД САД < 150 мм рт. ст. +ДАД < 80 мм рт. ст. Снижение АД после 2. 1 лет наблюдения САД ДАД -29. 5 мм рт. ст. -12. 9 мм рт. ст. D активная / плацебо 15/6 мм рт. ст.

Процент комбинированной терапии Шаги % Шаг I индапамид 1. 5 мг 25. 8 Шаг II индапамид 1. 5 мг + периндоприл 2 мг 23. 9 Шаг II индапамид 1. 5 мг + периндоприл 4 мг 49. 5

Количество событий на 100 пациентов НОВОСТИ Конгресс ACC Чикаго 2008 Пациенты плацебо активная терапия Общая смертность Продолжительность наблюдения (годы) —— Плацебо —— Активная

Количество событий на 100 пациентов НОВОСТИ Конгресс ACC Чикаго 2008 Пациенты плацебо активная терапия индапамид снижает риск инсульта Все случаи инсульта Продолжительность наблюдения (годы) —— Плацебо —— Активная

индапамид снижает смертность от инсульта Количество событий на 100 пациентов НОВОСТИ Конгресс ACC Чикаго 2008 Пациенты плацебо активная терапия Фатальный инсульт Продолжительность наблюдения (годы) —— Плацебо —— Активная

Индапамид снижает частоту сердечной недостаточности Количество событий на 100 пациентов НОВОСТИ Конгресс ACC Чикаго 2008 Пациенты плацебо активная терапия Сердечная недостаточность Продолжительность наблюдения (годы) —— Плацебо —— Активная

НОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ – СНИЖЕНИЕ ДЕМЕНЦИИ НА 14%! P=0. 21 HR 0. 86 (0. 67 -1. 09) Возможность предупредить и отсрочить развитие деменции!

Безопасность В течение 2 лет наблюдения не было достоверной разницы между группами в отношении показателей плазмы крови: калий мочевая кислота глюкоза креатинин В группе активной терапии зарегистрировано меньше серьезных побочных эффектов по сравнению с группой плацебо 448 в группе плацебо и 358 в группе активной

Назначение терапии, которая применялась в исследовании HYVETиндапамид 1. 5 мг (±периндоприл 2 -4 mg), может предотвратить 1 смерть среди 40 пациентов 1 инсульт – среди 94 пациентов Для каждого миллиона пожилых пациентов это означает спасение 25000 жизней!

Выбор гипотензивных препаратов у беременных с АГ Противопоказаны Антагонисты альдостерона (феминизация плода) ИАПФ ( задержка развития, ОПН, гибель плода и т. д. ) Показаны Метилдопа Пролонгированные БКК ББ ( пиндолол, ацебутолол, карведилол) Лабеталол (альфа-бетта-адреноблокатор)

Стойкая гипертония -ДАД>120 мм. рт. ст -Ускоренная АГ: глазное дно-кровоизлияния (III тип по Keith-Wagener-Barker) -Злокачественная АГ: нейроретинопатия (IV тип по Keith-Wagener-Barker) -Вторичные АГ -Послеоперационная АГ -Неконтролируемая гипертония в предоперационном периоде

Критическая гипертония -ДАД >120 мм. рт. ст -Гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг -Расслаивающаяся аневризма -Острый отек легких -Острая почечная недостаточность -Стенокардия, инфаркт миокарда -Синдром, связанный с выделением значительного количества катехоламинов -Взаимодействие лекарственных средств -Феохромоцитома -Травма головы

Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ. ГК подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК. В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД >120 мм рт. ст. , однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. Всем больным с ГК необходимо быстрое снижение АД.

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считают осложненным в следующих случаях: • острая гипертоническая энцефалопатия; • МИ; • ОКС; • острая левожелудочковая недостаточность; • расслаивающая аневризма аорты; • ГК при феохромоцитоме; • преэклампсия или эклампсия беременных; • тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга; • АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения; • ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Гипертонические кризы: осложненные и неосложненные Неосложненные 1. Тяжелая (высокое значение АГ 3 -й степени) и злокачественная АГ без острых осложнений, но с прогрессирующим поражением органов-мишеней, отеком соска зрительного нерва 2. Обширные ожоги* 3. Острый гломерулонефрит с тяжелой АГ* 4. Криз при склеродермии 5. Острый системный васкулит с тяжелой АГ* 6. Периоперационная гипертония 7. Лекарственно-индуцированная АГ* * - При развитии острого поражения органов-мишеней следует классифицировать, как осложненные

Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК: • Вазодилататоры: эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ); нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ); нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление). β-АБ (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС); Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому); Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ); Нейролептики (дроперидол); Ганглиоблокаторы (пентамин).

Препараты для купирования гипертонического криза Препарат Пропранолол Клонидин Магния сульфат Доза Начало Побочные действия эффекты 5 мл 0, 1% р-ра в 20 -30 мин 15 -20 мл изотонического раствора, медленно 0, 5 -1 мл 0, 01% р- 15 -20 мин ра в 15 -20 мл изотонического раствора, медленно 5 -10 -20 мл 25% р- 15 -25 мин ра медленно Брадикардия сонливость Гиперемия лица

Терапия осложненных гипертонических кризов Препарат Доза (в/в Начало/про инфузия) должительность действия Нитрогли 5 -100 церин мкг/мин Эналапри 1, 25 -50 лат мг Примечания 1 -3 мин/5 -15 Особенно показан при стенокардии, остром ИМ, мин ОЛЖН, отеке легких 15 -30 мин/6 - Медленное, в течение 5 мин введение, начальная 12 час доза 1, 25 мг, повторное введение через 6 ч с увеличением дозы на 1, 25 мг до максимальной 5 мг каждые 6 ч. Показан при ОЛЖН. Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии и двустороннем стенозе почечных артерий

Терапия осложненных гипертонических кризов Препарат Доза (в/в инфузия) Начало/про должительность действия Фуросемид 40 -100 5 мин/2 мг 3 ч Сульфат магния 1 -6 г Примечания Показан при ОЛЖН и отеке легких (в комбинации с нитратами), в остальных случаях применять с осторожностью изза опасности усугубления гиповолемии 5 -10 мл 25% раствора вводится 1525 мин/2 - в/м или медленно в/в струйно, после чего налаживают 4 ч непрерывную капельную инфузию со скоростью 1 -2 г/ч под контролем диуреза и глубоких сухожильных рефлексов. Показан при преэклампсии

Терапия осложненных гипертонических кризов Препарат Верапамил Доза (в/в инфуз ия) Начало/п родолжит ельность действия 5 -10 мг 1 -5 мин/3060 мин Фентол- 5 -10 1 -2 мин мг/ми /3 -5 мин амин н Примечания Может вводиться инфузионно со скоростью 3 -5 мг/ч. Побочное действие – угнетение миокарда, брадикардия, особенно при сопутствующей терапии вблокаторами, сердечными гликозидами. Противопоказан при значительном снижении сократительной способности миокарда Особенно показан при катехоламиновых кризах, феохромоцитоме. Возможно развитие тахикардии и стенокардии

Терапия осложненных гипертонических кризов Препарат Доза Начало/пр (в/в одолжите инфузи льность я) действия Нитропру 0, 25 -10 Немедле ссид мкг/кг/ нно/ 1 -2 натрия мин Примечания Только при отсутствии других препаратов и сохранной функции печени и почек. Возможна резкая гипотония, необходим постоянный контроль АД, желательно внутриартериальное измерение. Противопоказан при ИМ. В дозах выше 4 мкг/кг/мин неизбежно развитие цианидной интоксикации (примерно через 2 -3 ч) для ее профилактики и лечения применяются тиосульфат и гидроксокобаламин * - для всех препаратов – при превышении дозы или скорости введения возможно развитие гипотонии. Для пожилых пациентов рекомендовано уменьшение дозы вдвое.

Терапия неосложненных гипертонических кризов Препарат Доза Клонидин 0, 0750, 150 мг рег os Каптоприл 12, 525, 0 мг рег os или п/я Начало/пр Примечания одолжите льность действия 30 -60 мин/ При необходимости – повторный прием каждый 8 -16 час до суммарной дозы 0, 6 мг. Выраженные побочные эффекты – вялость, сухость во рту Рег os: 1560 мин/ 68 ч п/я 1530 м /2 -6 час Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий

Терапия неосложненных гипертонических кризов Препарат Доза Начало/пр Примечания одолжите льность действия Карведи 12, 530 -60 мин/ Возможно развитие АВблокады, бронхообструкции, лол 25, 0 мг 6 -12 час начало терапии с указанных рег os доз противопоказано при застойной СН Фуросемид 40 -80 30 -60 мин/ Применяется в основном при застойной СН, возможно мг рег 4 -8 час назначение в дополнение к os терапии другими препаратами * - для всех препаратов – при повышении дозы возможно развитие гипотонии, прием только под язык

Препараты для купирования гипертонического криза Препарат Доза Начало действия Нитропруссид 0, 5 -10 мкг/кг/мин мгновенно натрия инфузия Нитроглицерин 5 -100 мкг/мин инфузия 2 -5 мин Фуросемид 20 -60 -100 мг в течение 10 -15 сек 2 -3 мин Побочные эффекты Тошнота, рвота, подергивание мышц Брадикардия, тахикардия, прилив крови к лицу, головная боль, рвота Гипотония, слабость

Сравнение побочных явлений различных гипотензивных средств Антагонис ты кальция (д/п) Антагони сты кальция (не д/п) Головные Запоры боли, сердцебиен ие, головокруж ение, отеки лодыжек Ингибитор ы АПФ Диуретики Бета. Альфаблокаторы Кашель, сыпь, ангионеврот ический отек Импотенци я, слабость, утомляемос ть Нарушение половых функций, утомляемос ть, бессонница, яркие сновидения, ночные кошмары Постуральн ая гипотензия, головокруж ение Альфа 2 агонисты Постуральн ая гипотензия, сухой рот, седативный эффект, сонливость