ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит - первично асептический демаркационного характера воспалительный процесс, в основе которого лежит некробиоз с ферментной аутоагрессией в панкреатоцитах, постепенно приводящей к некрозу, дегенерации поджелудочной железы и присоединению вторичной инфекции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость ОП в г. Москве и Московской области 2005 2000 1995

Анатомия поджелудочной железы «Pancreas» происходит от греческих слов: «pan» - весь и «creas» - мясо. Впервые подробно описана Везалием (1514 -1564). Главный проток п. ж. в 1642 г. описан Иоганом Вирсунгом, а добавочный проток в 1775 г. – Санторини. Термин «поджелудочная железа» лежит за (под) желудком.

Поджелудочная железа находится в забрюшинном пространстве, отделенная от сальниковой сумки листком париетальной брюшины (располагается экстраперитонеально)

Анатомия поджелудочной железы Кровоснабжение: a. hepatica comm. , a. mesenterica sup. , a. lienalis 1. Головка 2. Тело 3. Хвост

Физиология поджелудочной железы Островки Лангерганса (1969 г. ) Инсулин открыл Л. В. Соболев (1901 г. ) 2 функции: Экзокринная (трипсин, липаза, эластаза и пр. ) Эндокринная (инсулин, глюкагон, липокаин, ангиотрофин)

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Главные: o Желчнокаменная болезнь o Алкоголь o Травматические повреждения поджелудочной железы Второстепенные: o o o Гормональные факторы: - прием глюкокортикоидов - гиперпаратиреоз Имунные, в т. ч. аллергические факторы Неврогенные факторы (спазм БСДК) Сосудистые факторы (атеросклероз, сегментарная ПГ) Инфекционные болезни (гепатит, паротит) Гельминты (аскоридоз, описторхоз) Наследственные факторы Метаболические факторы (гиперлипидемия) Аномалии развития органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (БСДК, протоков ПЖ, ЖП) Идиопатический панкреатит (неустановленные факторы)

Патофизиология острого панкреатита Теория по локализации Гранулы зимогена Разрушенная вакуоль (внутриклеточной активации) 1. Нарушенная сортировка лизосомальных гидролаз и зимогенов в комплексе Гольджи (Трипсиноген) Лизосомы (Катепсин В) Комплекс Гольджи 2. Взаимодействие гранул зимогена с лизосомами 3. Попадание секретированных пищеварительных ферментов через апикальную поверхность обратно в клетку Ядро Эндоплазматический ретикулюм ØGijs JD et al. Co-localization hypothesis World J Gastroenterol 2006

Патогенез 1. 2. 3. 4. Основное значение имеют 4 взаимообусловленных процесса: Липолиз; Протеолиз; Демаркационное асептическое воспаление с выраженными нарушениями микроциркуляции; Панкреатогенная токсемия. В. С. Савельев и соавт. , (1983)

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (I фаза) Фаза токсемии (асетическая) SIRS* ТОКСЕМИЯ ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ ШОК 1. Период “ранней” ПОН 1 -10 сутки заболевания РАННИЙ СПОН** Летальность ≤ 11% * SIRS-синдром системного воспалительного ответа ** СПОН-синдром полиорганной недостаточности

По данным электронной микроскопии между отеком железы и панкреонекрозом нет принципиальных различий. Определяется разрушение ацинарных клеток, повреждения эндотелия и тромбоз капилляров. Визуально выявляется отек железы, очаги жирового или геморрагического некроза. Отличие только в распространенности поражения.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Фаза деструктивных осложнений (II фаза) SIRS* Транслокация кишечной флоры ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ СЕПСИС 1. Период асептических СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК осложнений с 7 -10 суток 2. Период гнойных “Поздний” СПОН** осложнений - 2 - 4 неделя Летальность 40 -80 % * SIRS-синдром системного воспалительного ответа ** СПОН-синдром полиорганной недостаточности

Геморрагический и жировой панкреонекроз

ИНФИЦИРОВАНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА 71% 24% I 47% 36% II IV V неделя Средняя частота инфицирования - 40 -70%

Международные классификации острого панкреатита Марсель, 1963 üОстрый панкреатит üРецидивирующий панкреатит üХронический рецидивирующий панкреатит üХронический панкреатит Кембридж, 1984 üОстрый панкреатит üлегкий üтяжелый üфлегмона üложная киста üабсцесс üХронический панкреатит Атланта, 1992 üОстрый панкреатит üлегкий üТяжелый üстерильный некроз üинфицированный некроз üпанкреатический абсцесс üострая ложная киста üострое скопление жидкости

Международная классификация (Атланта, 1992 г) Легкий панкреатит I. Формы панкреатита Местные осложнения ◘ Острые жидкостные скопления ◘ Острая псевдокиста (стерильная, инфицированная) ◘ Панкреатический некроз (стерильный, инфицированный) ◦ ретроперитонеонекроз ◦ поверхностный, глубокий ◦ ограниченный, распространенный ◘ Панкреатогенный абсцесс Тяжелый панкреатит II. Органная недостаточность ◙ Циркуляторная недостаточность ◙ Дыхательная недостаточность ◙ Печеночная недостаточность ◙ Почечная недостаточность ◙ Нарушение гемостаза ◙ Синдром энцефалопатии ◙ Недостаточность ЖКТ

Международная классификация острого панкреатита Легкий острый панкреатит - ассоциируется с отсутствием органной дисфункции. Доминирующим макроскопическим проявлением его является отек, а морфологическим проявлением его является микрочаговый некроз. Больные этой формой ОП отвечают на проводимую базисную терапию нормализацией объективного статуса и лабораторных данных и не требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии.

Международная классификация Острого панкреатита Тяжелый острый панкреатит - обычно проявляется вскоре после начала заболевания, медленное прогрессирование от легкого к тяжелому панкреатиту встречается реже. Всегда ассоциируется с органной недостаточностью и/или в 80 -90% случаев местными осложнениями, такими как, острые жидкостные скопления, панкреонекроз, ретроперитонеонекроз, острая псевдокиста, не отграниченный инфицированный ретроперитонеонекроз, абсцесс или инфицированная острая псевдокиста.

Клиническая диагностика Фаза асептического панкреонекроза: Триада Мондора: n Боль n Рвота n Метеоризм Покраснение кожи лица (калликреиновое лицо) Цианоз участков кожи и конечностей Симптом Мейо-Робсона: усиление болей в левом пояснично-реберном угле. Симптом Воскресенского: отсутствие пульсации брюшной аорты. Симптом Керте: болезненность брюшной стенки в проекции поджелудочной железы.

Клиническая диагностика Фаза гнойно-деструктивных осложнений: Пальпируемый болезненный инфильтрат Парез желудочно-кишечного тракта Ригидность мышц брюшной стенки и/или симптом Щеткина Признаки гнойной интоксикации (лихорадка гектического характера с ознобами, потеря веса, вялось, адинамичность, APACHE II свыше 12 баллов, лейкоцитоз более 12 тыс. и пр. ) Образование кишечных свищей вследствие гнойной деструкции кишечной стенки Аррозивные кровотечения

Поражение органов и систем при панкреатите Синдромы: 1. Респираторный: ЧД больше 26 в мин 2. Гемодинамический: снижение АД 3. Перитонеальный 4. Гиперферментемия 5. Поражение печени 6. Олигурия

Диагностика панкреатита Лабораторные и инструментальные методы: Клинический анализ крови, Определение активности ферментов в крови и моче (амилаза/диастаза, липаза, трипсин, эластаза, трансамидиназа и др. ), Биохимические показатели (уровень глюкозы, кальция, билирубина, трансаминаз и пр. ). Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ и транскутанные пункции, Компьютерная томография, Лапароскопия, Дуоденоскопия.

Лабораторная диагностика ОП o Общий анализ крови – высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. o Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л); может отсутствовать при тяжелом панкреонекрозе или через несколько суток от начала процесса. o Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л (256 ед по Волгемуту). o Трансаминазы крови повышены (Ас. АТ больше 125, Ал. АТ больше 189). o Повышение сахара крови более 5, 5 ммоль/л. o Кальций крови снижается (N 2, 24 – 2, 99 ммоль/л) особенно при тяжелых формах. o Анализ перитонеального экссудата – повышение содержания амилазы и трипсина. o Прокальцитониновый тест – указывает на гнойный процесс.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 1 сутки Первичная клиническая оценка тяжести острого панкреатита при поступлении Точность и прогностическая значимость <50% Оценка тяжести и прогноза ОП строится на анализе ряда лабораторных критериев и на анализе ряда интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного Точность прогнозирования исхода заболевания и развития осложнений - 70 -80% 2 сутки Оценка тяжести заболевания основана на определении распространенности и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости по данным УЗИ, КТ, лапароскопии, ТАП и др. Информативность и чувствительность – 50 -98%

Мультифакторные маркеры оценки тяжести и прогноза ОП Клинико-лабораторные интегральные системы и критерии оценки тяжести и прогноза ОП (Рекомендованы Международной Ассоциацией Панкреатологов) Шкалы оценки физиологического состояния больного - Ranson (1974), - Glasgow/Imrie (1984), - APACHE II (1984). Клинические критерии SIRS, СПОН, СЕПСИСА

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ШКАЛАМ RANSON, GLASGOW При поступлении (Ranson) Через 48 часов госпитализации (Glasgow) Возраст > 55 лет Снижение гематокрита > 10% Возраст > 55 лет Гипергликемия > 11 ммоль/л Кальций плазмы < 2 ммоль/л Лейкоцитоз > 15 х109/л Лейкоцитоз > 16 х109/л Повышение мочевины > 1, 8 ммоль/л Гипергликемия > 10 ммоль/л ЛДГ > 350 МЕ/л Ра. О 2 < 60 мм. рт. ст. Мочевина > 16 ммоль/л АСТ > 250 МЕ/л Дефицит оснований > 4 ммоль/л Ра. О 2 < 60 мм. рт. ст. Дефицит жидкости > 6 л Кальций плазмы < 2 ммоль/л Прогностические значения шкал Ranson и Glasgow Альбумин < 32 г/л Число баллов Прогнозируемая летальность % ЛДГ > 600 МЕ/л 0 -2 <1 АСТ > 100 МЕ/л 3 -4 15 5 -6 40 Чувствительность-89%(R), 77%(G) >6 100 Специфичность - 64%(R), 75% (G) При баллах ≥ 3 развивается тяжелый панкреатит Информативность Точность – 69%(R), 76% (G)

ШКАЛА APACHE II Показатели острых физиологических изменений – группа А Физиологические показатели Ниже нормы Выше нормы +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 1. Ректальная температура, °С > 41 39 -40, 9 38, 5 -38, 9 36 -38, 4 34 -35. 9 32 -33. 9 30 -31. 9 < 29. 9 2. Средняя АД, мм. рт. ст. > 160 130 -159 110 -129 70 -109 50 -69 3. ЧСС > 180 140 -179 110 -139 70 -109 55 -69 4. Частота дыханий (независимо от вентиляции) > 50 35 -49 > 500 350 - 499 25 -34 12 -24 10 -11 < 49 40 -54 6 -9 < 39 <5 5. Оксигенация A-a. DO 2* или Ра. О 2, мм. рт. ст a. FIO 2** < 0, 5 значение A-a. DO 2 200 -349 <200 РО 2 > 70 b. FIO 2 < 0, 5 только Ра. О 2 6. р. Н артериальной крови > 7. 7 7. 6 -7. 69 7. Nа+ сыворотки, ммоль/л > 180 160 -179 >7 6 -69 9. Креатинин сыворотки (мг%) (Удвоить значение для остр. почечной недостаточности) > 3. 5 2 -3. 4 10. Гематокрит, % > 60 50 -59. 9 11. Лейкоциты, мм 3 в 1000 поле/зр. > 40 20 -39. 9 8. К+ сыворотки, ммоль/л РО 2 61 -70 РО 2 55 -60 РО 2 < 55 7. 5 -7. 59 7. 25 -7. 32 7. 15 -7. 24 < 7. 15 150 -154 130 -149 120 -129 111 -119 < 110 55 -59 155 -159 7. 33 -7. 49 35 -54 1. 5 -1. 9 3 -34 25 -29 < 25 0. 6 -1. 4 < 0. 6 46 -49. 9 30 -45. 9 20 -29. 9 <20 15 -199 3 -149 1 -29 <1 12. Показатель шкалы комы Глазго(GCS) Показатель = 15 минус значение GCS А А. Суммарный показатель острых физиологических изменений (APS). Сумма значений 12 показателей больного НСО 2 сыворотки в венозной крови, ммоль/л *** * A-a. DO > 52 41 -51. 9 2 – альвеолярно-артериальное различие парциального напряжения кислорода – содержание кислорода во вдыхаемом воздухе 2 *** Не рекомендуется! Используется при отсутствии газов артериальной крови ** FIO 32 -40. 9 22 -31. 9 18 -21. 9 15 -17. 9 < 15

APACHE II (продолжение) Показатели шкалы комы GLASGOW (GCS) и хронических физиологических изменений (группа В и С) Шкала комы GLASGOW (GCS) (Учитывается одно значение в каждой категории) В. Возрастной показатель Возраст, лет баллы < 44 0 заторможен 4 45 -54 2 3 55 -64 3 2 65 -74 5 ответа нет 1 > 75 6 выполняет команды 5 указывает локализацию боли 4 сгибательная реакция на боль 3 подкорковые движения 2 разгибательная реакция на боль 1 спонтанная 4 на голос 3 на боль 2 нет Реакция глаз 5 невнятные звуки Двигательная реакция ориентирован ответ невпопад Словесная реакция 1 Суммарный показатель GCS: С. Показатель хронических заболеваний Пациент без операции 5 Пациент после экстренной операции 5 Пациент после проведения плановой операции 2

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ШКАЛЕ APACHE II А. Суммарный показатель острых физиологических изменений (APS) Прогностические значения шкалы APACHE II при остром панкреатите В. Возрастной показатель Число баллов 0 -5 Итоговый показатель APACHE-II <1 6 - 8 С. Показатель хронических заболеваний Прогнозируемая летальность % <5 9 -1 5 15 Чувствительность 82% Специфичность 76% 16 - 20 35 Точность 80% 21 - 25 40 26 - 30 60 > 30 85 -100 При баллах ≥ 8 развивается тяжелый панкреатит

Инструментальная диагностика ОП

Инструментальная диагностика ОП Ультрасонография брюшной полости Рисунок 1. Увеличение размеров поджелудочной железы - в 88% случаев (нормальные размеры: головка 3 -4, 5 см; тело 2, 5 - 3 см; хвост 3 -4 см); нечеткость контуров - 90, 6% случаев; увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что характеризует отек парапанкреатических тканей -53% наблюдений; Рисунок 2. изменение эхогенности железы: повышение - 85, 6% случаев; нормальная - 8, 6% случаев; понижение - 5, 8% случаев в сравнении с эхогенностью печени.

УЗИ в ранней диагностике деструктивного панкреатита Эхографическая картина при легкой форме острого панкреатита Эхографическая картина при панкреонекрозе

Инструментальная диагностика ОП Ультрасонография брюшной полости Оментобурсит встречается в 28, 4% случаев (из них 48% у мужчин и 52% у женщин). Скорость формирования оментобурсита от 2 4 дн. от начала заболевания до 2 4 нед. При УЗИ оментобурсит представлен анэхогенным образованием с четкими контурами, неправильной или округлой формы, чаще с однородной структурой, с толщиной стенок 0, 2 - 0, 4 см. Утолщение стенки до 0, 5 - 1, 0 см с появлением неоднородности структуры следует расценивать как сонографический признак абсцедирования.

Инструментальная диагностика ОП Ультрасонография брюшной полости Забрюшинные флегмоны - встречаются в 4, 3% случаев, из них 67% у мужчин и 33% у женщин. В 95% случаев диагностирована левосторонняя локализация флегмоны, которая определялась в виде анэхогенного или гипоэхогенного образования чаще щелевидной или овальной формы

УЗИ в диагностике асептических деструктивных осложнений острого панкреатита Эхографическая картина формирующейся острой псевдокисты сальниковой сумки Эхографическая картина крупноочагового ПН с множественными очагами секвестрации в забрюшинной клетчатке

Инструментальная диагностика ОП Рентгено-компьютерная томография живота. Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров

РКТ с болюсным в/в контрастированием при панкреонекрозе Мелкоочаговый панкреонекроз (площадь некроза < 30% паренхимы ПЖ) Субтотальный панкреонекроз (площадь некроза > 50% паренхимы ПЖ) Крупноочаговый панкреонекроз (площадь некроза от 30 до 50% паренхимы ПЖ) Распространенный инфицированный панкреонекроз

Эндоскопическая ликвидация билиопанкреатического блока при остром панкреатите

Лечебно-диагностическая видеолапароскопия при тяжелом остром панкреатите

Лечение тяжелого острого панкреатита Медикаментозная терапия Хирургическое лечение ТОП Интестинальная детоксикация Экстракорпоральная гемокоррекция

Терапевтическое окно Болевой синдром Цитокиновый каскад Органная недостаточность 0 12 24 36 48 60 72 84 90 96 hrs ØЛекция - Raffaele Pezzilli et all. Bologna, Italy 2006

Основные направления и методы комплексной терапии тяжелого панкреатита 1. Интенсивная инфузионная терапия 2. Блокада секреторной функции ПЖ 3. Анальгетики (ненаркотические - баралгин, кетанол), наркотические (за исключением морфина), длительная перидуральная анестезия 4. Спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан, галидор) 5. Профилактика эрозивно-язвенных поражений ЖКТ

Основные направления и методы комплексной терапии тяжелого панкреатита (продолжение) 6. Детоксикация (плазмоферез, гемодиафильтрация) 7. Иммуномодулирующая терапия 8. Комплексная профилактика инфицирования üУлучшение висцерального кровообращения (антикоагулянты – гепарин, клексан; дезагреганты - реополиглюкин, трентал üДетоксикация (внутрикишечный лаваж, энтеросорбция). üКоррекция метаболических осложнений и восстановление барьерной функции (глутамин, аргинин, антиоксиданты). üРаннее энтеральное питание. üАнтибактериальная терапия создающая эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения.

СТРАТИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА по критериям «Атлантской» классификации (1992 г) ЛЕГКИЙ ПАНКРЕАТИТ § Нет перитонеального синдрома • Нет признаков SIRS • Уровень СРБ < 150 мг/л • Нет местных осложнений при УЗИ и КТ • Нет системных осложнений • Тяжесть по SAPS < 6, APACHE II < 9 баллов ТЯЖЕЛЫЙ ПАНКРЕАТИТ § Перитонеальный синдром; • Признаки SIRS • Уровень СРБ > 150 мг/л • Местные осложнения при УЗИ и КТ • Системные осложнения • Тяжесть по SAPS > 6, APACHE II > 9 баллов СТАНДАРТНАЯ БАЗОВАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ КОМПЛЕКСНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ В ОРИТ (детоксикация, антисекреторная терапия, продленная аналгезия, профилактика инфицирования) УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ В ТЕЧЕНИИ ПЕРВЫХ 6 ЧАСОВ ОТКАЗ ОТ РАННИХ ТРАДИЦИОННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ!

Антибактериальная профилактика ØPederzoli n=74 Имипенем Оперативные вмешательства р=0, 06 Инфицированный панкреонекроз Хинолоны/метронид Имипенем р=0, 002 р=0, 15 Грибковые инфекции р=0, 99 Сепсис ØNordback n=58 Имипенем ØSainio n=60 Цефуроксим ØSchwarz n=26 Офлоксацин/Метронидазол ØIzenmann n=70 Ципрофлоксацин/Метронидазол ØLuiten n=102 Селективная деконтаминация Результаты анализа р=0, 01 Летальность р=0, 04 • Профилактическое применение антибиотиков достоверно снижает летальность и риск развития сепсиса у больных панкреонекрозом. • Применение Имипенема снижает частоту развития инфицированного панкреонекроза Ø Stefan Heinrich et all. Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis. Annals of Surgery 2006

Интестинальная детоксикация Для проведения интестинальной детоксикации используется солевой электролитный раствор, разработанный в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского под руководством проф. Ю. М. Гальперина, электролитный состав и р. Н которого идентичны таковым характеристикам химуса тонкой кишки здорового человека.

Кишечный лаваж Показания Ø Парез желудочно-кишечного тракта в ферментативную фазу деструктивного панкреатита Ø Необходимость проведения детоксикации и деконтаминации кишечника ЗКС № 21 Противопоказания Абсолютные: • кишечная непроходимость механической этиологии (опухоли кишечника, сужение кишки рубцового генеза, механическое сдавление кишечника извне и др. ) • желудочно кишечные кровотечения • полиорганная недостаточность Относительные: • желчекаменная болезнь • мочекаменная болезнь • геморрой в период обострения

Ранняя нутритивная поддержка Ø 6 рандомизированных клинических исследований Ø 263 пациента Ø Период 1966 – 2004 г. Результаты исследования Применение энтерального питания достоверно снижает риск инфицирования и кол-во хирургических вмешательств при ОП Р=0. 004 Р=0. 16 Р=0. 05 Р=0. 3 Раннее применение энтерального питания должно быть стандартом у больных с ТОП Ø Marik PE et al. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis BMJ Online First 2004

Лечебно-диагностическая тактика в период асептических осложнений тяжелого панкреатита Клинико-морфологические варианты асептических осложнений Ферментативный перитонит Острые жидкостные скопления Панкреатогенный инфильтрат с секвестрацией Острая псевдокиста Диагностические критерии Хирургическая тактика Свободная жидкость в брюшной полости по данным УЗИ Лапароскопия - при общем объеме жидкости более 500 мл количества жидкости или чрескожное дренирование брюшной полости под УЗ-наведением при явлениях ПОН Ограниченные жидкостные скопления в брюшной полости или забрюшинной клетчатке при УЗИ или КТ в течении первых 3 -х недель заболевания Тонкоигольная аспирация под УЗ-наведением при объеме жидкости более 100 мл. Большие зоны инфильтрации неоднородной плотности с жидкостными и мягкоткаными структурами по данным УЗИ и КТ ØЛечебно-диагностические тонкоигольные пункции ØПри выявлении раннего инфицирования – санация и «открытое» дренирование Отграниченное жидкостное скопление выявляемое при УЗИ или КТ позже 3 -й нед. заболевания ØТонкоигольная пункция ØПри рецидиве – дренирование под УЗ-наведением ØПри наличии в кисте секвестро – санация и закрытое дренирование

Фаза асептических осложнений (пункционное дренирование под УЗ-контролем)

Лечебно-диагностическая тактика в период гнойных осложнений тяжелого панкреатита Клинико-морфологические варианты панкреатогенной инфекции Диагностические критерии Хирургическая тактика Инфицированный очаговый неотграниченный ПН ØПрогрессирование SIRS на 3 -й неделе; ØКТ и УЗ-признаки инфицирования; ØПоложительный результат ТИА. Лапаротомия (люмботомия) При завершенной секвестрации – «закрытое» дренирование. При незавершенной секвестрации – «открытое» дренирование Инфицированный распространенный неотграниченный ПН ØПрогрессирование SIRS на 7 -14 сутки; ØКТ и УЗ-признаки инфицирования; ØПоложительный результат ТИА Широкая лапаротомия и/или люмботомия, «открытое» дрен. с этапными санациями Инфицированная острая псевдокиста ØУмерен. явления SIRS после 3 -й нед. ØКТ и УЗ - признаки острой псевдокисты; ØПоложительный результат ТИА Мини-лапаротомия или лапаротомия, «закрытое» дренирование кисты Панкреатический абсцесс ØУмеренные явления SIRS после 3 -й нед. ØКТ и УЗ-признаки абсцесса; ØПоложительный результат ТИА Чрескожное дренирование или мини-лапаротомия ( люмботомия) с «закрытым» дренированием гнойной полости

Чрескожное дренирование панкреатического абсцесса под УЗ - наведением Эхограмма Фистулограмма

Мини-доступы к различным отделам ПЖ и забрюшинного пространства

Мини-доступы при очаговом панкреонекрозе Мини-лапаротомия Мини-люмботомия

«Открытый» метод дренирования при панкреонекрозе Через мини-оментобурсостому Через широкую оментобурсостому

Этапная видеоассистированная санация при панкреонекрозе Через мини-оментобурсостому Через ретроперитонеостому

Фаза гнойных осложнений «Широкая лапаротомия» при панкреонекрозе

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ И РЕЖИМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ Различные методы дренирующих операций не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Спасибо за внимание!