Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности Сердечная

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) - неспособность сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей в результате снижения сократительной функции миокарда Терминология СН Систолическая СН систолическая дисфункция Снижение сократительной функции миокарда ЛЖ Диастолическая СН диастолическая дисфункция Нарушение функции расслабления миокарда, неадекватное наполнение желудочков

Терминология СН Правожелудочковая СН отмечается при преимущественном поражении правых отделов сердца или поражении перикарда. Сопровождается застоем в большом круге кровообращения. Симптомы: слабость, беспокойство (особенно ночью), приступы Адамса-Стокса, периферические отеки, асцит, гидроторакс. Левожелудочковая СН отражает повреждение преимущественно левых отделов сердца. Сопровождается застоем в малом (легочном) круге кровообращения. Симптомы: одышка, кашель, ортопноэ. Острая СН (резкое снижение сердечного выброса, гипотония, отек легких ) Хроническая СН (медленно прогрессирующее снижение сердечного выброса, АД долго сохраняется на нормальном уровне, накопление жидкости в тканях) происходит

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ХСН – синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению или опорожнению, протекающий в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем; сопровождающийся неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющийся комплексом симптомов: одышкой, кашлем, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме.

Классификация ХСН Определение функционального класса (по NYHA) I ФК - симптомы (одышка, кашель, утомляемость) отсутствуют или проявляются при значительных физических и психоэмоциональных нагрузках. II ФК - симптомы появляются при умеренной физической и эмоциональной нагрузке, (кашель при возбуждении, утомляемость во время прогулки), застойные явления ограничиваются одним кругом кровообращения, чаще малым III ФК - симптомы появляются при незначительных нагрузках и редко в покое (кашель по ночам) IV ФК - симптомы проявляются в покое, тотальная застойная недостаточность, ортопноэ, минимальные нагрузки приводят к. изнурительному кашлю, тяжелой одышке.

Этиология ХСН развивается как следствие заболеваний сердца Наиболее часто встречающиеся болезни сердца собак: • врожденные пороки сердца (стеноз аорты и лег. артерии, незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой перегородки, недостаточность митрального клапана); • эндокардиоз (до 75% случаев по данным А. Босвуд, 2002); • дилатационная кардиомиопатия; • воспалительные заболевания сердца (миокардит, перикардит); • новообразования (гемангиома правого предсердия, хемодектома, мезотелиома)

Этиология ХСН Основные механизмы ХСН у собак: • Систолическая недостаточность – потеря способности миокарда к сокращениям (дилатационная кардиомиопатия); • Диастолическая недостаточность – уменьшение наполнения желудочков во время диастолы гипертрофическая кардиомиопатия); (перикардиальная тампонада, • Гипертензия (перегрузка давлением) – повышение системного АД, повышение давления в легочных сосудах, затруднение опорожнения камер сердца (стеноз аорты); • Аритмии – нарушают нормальное опорожнение камер сердца из-за уменьшения или увеличения ЧСС; • Гиперволемия (перегрузка объемом) – хроническое повышение количества крови, выталкиваемой определенной камерой сердца при шунтировании (незаращение боталлова протока), регургитации (недостаточность митрального клапана), повышение уровня тканевого метаболизма (гипертиреоз)

Патофизиология ХСН Патофизиологические парадигмы при ХСН • Традиционный взгляд: задержка жидкости и снижение сердечного выброса. • 1980 -е г. г. – нейрогормональная активация (АПФ) • 1990 -е г. г. – апоптоз и нарушение экспрессии генов A. W. Hoes, A. Mosterd, D. E. Grobbee, 1999

Патогенез ХСН Заболевание ссс Гипертрофия (диастолическая дисфункция) Активация тканевых нейрогормонов Дилатация (систолическая дисфункция) СВ Констрикция артериол Перегрузка малого круга Кровенаполнение и констрикция венул Активация циркулирующих нейрогормонов Ишемия почек Задержка натрия и воды Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев, 1997

Диагностика ХСН Диагностические критерии 1. Наличие характерных клинических симптомов (одышка, кашель, быстрая утомляемость, отеки, асцит) 2. Объективное (инструментальное) подтверждение наличия сердечной дисфункци 3. Обратимость клинической симптоматики на фоне соответствующего лечения

Диагностика ХСН Являются ли симптомы, характерные для ХСН кардиогенными? Одышка - дифференцируют от первичной респираторной патологии, анемии, поражения ЦНС, брахиоцефального синдрома, паралича гортани, болевого синдрома. Кашель - от поражения респираторной системы Утомляемость - от анемии, ХПН, миастении, гипотиреоза Асцит - от портальной гипертензии, нефропатии, неоплазии в брюшной полости. Отеки - от нефропатии, гипоальбуминемии, лимфостаза.

Диагностика ХСН Клиническое обследование Анамнез - данные о переносимости нагрузок, частоте и зависимости от внешних факторов кашля, одышки. Специфические симптомы, выявляемые при клиническом обследовании: 1. Увеличение СНК ( >2 сек. ); 2. Ритм галопа; 3. Шумы сердца III степени и выше; 4. Повышение ЦВД (>9 см водного ст. ) и положительный гепато-югулярный рефлекс.

Диагностика ХСН Специальное обследование (ЭКГ) 1. • • • Неспецифические изменения ЭКГ: Снижение амплитуды зубцов (R< 0, 8 м. В) Увеличение интервалов (QRS >0, 06 сек. ) Смещение, деформация сегмента ST 2. Нарушения ритма (причинные или провоцирующие ХСН) • Эктопические - мерцание предсердий, экстрасистолия; • Блокады сердца – неполная А-В блокада II ст. , тип Мобица II; полная поперечная блокада Отсутствие изменений ЭКГ - диагноз ХСН маловероятен

Дилатационная кардиомиопатия гигантских собак Дог, кобель, 8 лет I отв III отв

Диагностика ХСН Специальное обследование (ЭКГ) • Экстрасистолия Желудочковые экстрасистолы – внеочередной комплекс QRS имеет необычную форму, увеличен по продолжительности

Диагностика ХСН Специальное обследование (ЭКГ) • Блокады сердца Атрио-вентрикулярная блокада II степени периодически возникающие нарушения проводимости, характерно появление изолированного Р без последующего QRS.

Диагностика ХСН Специальное обследование (ЭКГ) Полная атрио-вентрикулярная блокада (III степени) Невозможно проведение импульса через а-в соединение. Множественные изолированные зубцы Р, редкие комплексы QRS Во время диастолических пауз желудочков из за гипоксии мозга возможны случаи потери сознания и судорожные припадки (приступы Адамса- Стокса).

Диагностика ХСН Специальное обследование (рентгенография) 1. Расширение вен (легочных или каудальной полой вены) показательный признак лево- или правожелудочковой недостаточности соответственно. Соотношение размера v. cava caudalis : аоrta при ХСН 1, 5 и выше 2. Кардиомегалия § Трахея параллельна позвоночнику ( норме под 45 о) § Увеличение коэффициента Бьюкенана: длина+ширина фигуры сердца > суммарной длины 10 тел Т 4 § Увеличение кардиоторакального индекса (>50% ) 3. Изменения легочной паренхимы Интерстициальный, альвеолярный застой в каудальных дорсальных долях (интенсивнее справа)

Диагностика ХСН Специальное обследование (Эхо. КГ) Позволяет установить: 1. Этиологию и патофизиологический механизм СН q толщина стенки желудочков q объем камер сердца q фракция укорочения ЛЖ q фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) q структура и функция клапанов q наличие перикардиального выпота и новообразований; 2. Степень тяжести систолической СН ХСН маловероятна Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень - ФВЛЖ > 45% - ФВЛЖ 35 -45% - ФВЛЖ 25 -35% - ФВЛЖ < 25%

Диагностический алгоритм ХСН Наличие симптомов, типичных для ХСН Оценить наличие заболевания сердца с помощью ЭКГ, РЕНТГЕНОГРАФИИ НОРМА, ХСН маловероятна Тесты положительны ЭХОКАРДИОГРАФИЯ НОРМА, ХСН маловероятна Тесты положительны Оценить этиологию, тяжесть, наличие провоцирующих факторов и тип дисфункции сердца Назначить оптимальную терапию

Терапия ХСН Цели лечения ХСН 1. Улучшение или сохранение качества жизни за счет: § улучшения клинической симптоматики § устранения побочных эффектов лечения § уменьшения частоты развития основных осложнений 2. Увеличение продолжительности жизни

Терапия ХСН Общие мероприятия 1. Кормление • ограничение натрия; • снижение избыточной массы тела; • профилактика развития кахексии; • профилактика гипокалиемии; • использование антиоксидантов Waltham Diet Calorie control; Waltham Diet Convalescencee Support; Waltham canine low phosphorus low protein diet 2. Физическая нагрузка Дозированная физическая нагрузка (I, II ФК) Ограничение нагрузки при тяжелой ХСН

Терапия ХСН Лекарственная терапия Инотропная стимуляция (сердечные гликозиды) Объемная (диуретики) Разгрузка сердца Нейрогуморальная (ингибиторы АПФ, БАБ) Гемодинамическая (нитраты, блокаторы кальциевых каналов) Мареев В. Ю. , 1994

Терапия ХСН Лекарственная терапия I. Основные 1) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (эналаприл, каптоприл, рамиприл) 2) Диуретики (гипотиазид, фуросемид, верошпирон, диакарб) 3) Сердечные гликозиды (дигоксин) 4) Бета-блокаторы (метопролол, карведиол, бисопролол)

Терапия ХСН Лекарственная терапия II. Дополнительные 1) Антагонисты ангиотензина II (лосартан) 2) Блокаторы кальциевых каналов(нифедипин, амлодипин) 3) Препараты, улучшающие метаболизм миокарда (предуктал, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин) III. Вспомогательные 1) 2) 3) Периферические вазодилататоры (нитраты, гидралазин) Кортикостероиды (преднизолон) Негликозидные инотропные средства (допамин)

Терапия ХСН Лекарственная терапия • Ингибиторы АПФ Показаны: • всем пациентам с ХСН любой этиологии и стадии процесса; • улучшают симптоматику, замедляют прогрессирование СН, улучшают прогноз Принципы терапии: 1) во избежание «гипотонии первой дозы» перед началом применения, избегать избыточного диуреза; 2) начало терапии проводить с малых доз (14 от лечебной); 3) при ХСН IФК проводить монотерапию ингибиторами АПФ; 4) тарапия пожизненно; 5) рекомендуемая дозировка: каптоприл (капотен) 0, 25 -0, 5 мг/кг; рамиприл (вазотоп) 0, 125 -0, 25 мг/ кг; эналаприл (ренитек, энап, кардиовет) 0, 25 -0, 5 мг/кг 3 р. в день per os

Терапия ХСН Лекарственная терапия • Диуретики Принципы терапии: 1. Комбинация с ингибиторами АПФ 2. Начальная терапия: тиазидные и петлевые диуретики Гипотиазид 2 - 4 мг/кг в сутки Фуросемид max дневные дозы в начале лечения 5 мг/кг сокращение дозы по возможности быстро при длительном лечении 1 мг/кг и менее. 3. Ежедневные минимальные эффективные дозы

ДИУРЕТИКИ Петлевые диуретики: Фуросемид (лазикс) – соб. 1 -2 мг/кг 2 р/день, кош. не более 2 мг/кг Буметанид (буринекс) -0, 03 -0, 06 мг/кг 2 р/день Тиазидные диуретики: Хлортиазид (салурик) -20 -40 мг/кг 2 р/день Гидрохлортиазид (гипотиазид) – соб. 2 -4 мг/кг, кош. 12 мг/кг 2 р/день Калийсберегающие диуретики: Спиронолактон (верошпирон) -1 -2 мг/кг 2 р/день Триамтерен - 1 -2 мг/кг 2 р/день

Терапия ХСН Лекарственная терапия Рефрактерность к диуретикам Ранняя (часы и дни) Активация нейроэндокринной системы Поздняя (при длительной терапии) терапии Морфологические изменения почечных канальцев

Терапия ХСН Лекарственная терапия Преодоление рефрактерности к диуретикам • В/в применение • Комбинирование диуретиков (петлевые+тиазидные+антагонисты альдостерона) • Применение высоких доз (фуросемид 5 мг/кг per os + 0, 2 -0, 8 мг/кг инфузионно) • Поддержание адекватного АД (стероидная терапия, эуфиллин, гликозиды) • Применение диуретиков с альбумином и плазмой (при гипопротеинемии)

Терапия ХСН Лекарственная терапия • Сердечные гликозиды 3 основных механизма: 1) положительный инотропный эффект; 2) отрицательный хронотропный; 3) нейромодуляторный Показания: • мерцательная аритмия; • на фоне синусового ритма-только при выраженной дилатации ЛЖ и резком снижении ФВ Противопоказания: • гипертрофия миокарда с повышенной сократимостью; • низкая ЧСС (блокады); • гипокалиемия

Терапия ХСН • Сердечные гликозиды (дигоксин) 2 фазы дигитализации: начальная насыщающая в течении 2 -3 дней 0, 04 -0, 06 мг/кг поддерживающая 0, 02 мг/кг Оценка лечебной эффективности дигоксина Признаки правильной дозировки Уменьшение ЧСС, ослабление кашля, одышки, на ЭКГ увеличение продолжительности РQ (до 0, 14 -0, 16 с). Признаки недостаточной дозировки Отсутствие нормализации ЧСС и явлений компенсации. Нет признаков нормализации ЭКГ (PQ не увеличен). увеличен Признаки передозировки Рвота, анорексия. Сильное удлинение РQ(>0, 2 с), экстрасистолия.

Терапия ХСН Лекарственная терапия • Бета-блокаторы Аргументы в пользу назначения: • защита миокарда от токсического действия катехоламинов; • антиаритмическое действие; • отрицательное хронотропное действие; • снижение активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Принципы терапии: • назначаются дополнительно к ИАПФ и только после компенсации; • тщательный подбор доз, начиная с минимальных (1/10 от целевой); • медленное титрование дозы с шагом 2 нед. ; • предпочтительнее препараты пролонгированного действияметопролол (целевая доза 5 -50 мг/сут. )

СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА Венорасширяющие: 2 % нитроглицериновая мазь перкутол – 6 -20 мм мази 4 раза /день Артериальные: Гидралазин (апрезолин) – соб. 0, 5 мг/кг 2 р/день до 3 мг/кг, кош. 2, 5 мг /жив. До 10 мг. Смешанного действия: Нитропруссид натрия (ниприд) – соб. 1 -5 мкг/кг/мин Празозин (гиповаз) – соб. -1 -2 мг 3 раза /день

СИМПАТОМИМЕТИКИ Адреналин (эпинефрин) – начальная доза 0, 2 мг/кг в/в Изопренолин (изопротеранол, сенавтрин) – 10 -20 мг 3 раза /день Допамин – 2, 5 мкг/кг/мин Добутаминин (добутрекс) -3 -7 мкг/кг/мин

ВАГОЛИТИКИ Атропин – 20 -40 мкг/кг в/в или в/м 2 -3 раза/день Пробантелин (пробантин) – соб. 1 -2 мг/кг 2 -3 раза /день, кош. 7, 5 мг/животное Гликопирролат (робинул) – 0. 002 -0, 01 мг/кг в/м

Противокашлевые средства 0. 055 -0. 11 mg/kg подкожно (в/м) Нет Собаки 1 -2 mg/kg каждые 4 -8 часов Кошки Кодеин Собаки Кошки Буторфанол (Стадол) Нет даных Dextromethorphan Собаки 2 mg/kg 3 -4 р/день (внутрь) (Зедекс) Кошки 2 mg/kg 3 -4 р/день (внутрь) Наркотик, Угнетение дыхания

Антитромботическая терапия Аспирин Собаки 10 mг/кг ежедневно внутрь Кошки Гепарин Варфарин 25 мг/кг или 80 мг каждые 72 часа или дважды в неделю Собаки 150 -250 ЕД/кг 3 р/день (подкожно) Кошки ЖКТ кровотечение, гепатотоксичность Кровотечения 50 ЕД/кг 3 -4 р/день (подкожно) Собаки 0. 1 -0. 2 мг/кг каждые 24 часа Кровотечения (внутрь) (доза подбирается под контролем времени свертывания) Кошки 0. 5 мг на кошку каждые 24 часа (внутрь) (доза подбирается под контролем времени свертывания)

Прогноз при ХСН Критерии прогноза: 1. Этиология ХСН 2. Тяжесть (ФК), тип дисфункции сердца 3. Провоцирующие факторы (инфекции, ХПН, нарушение функции ЩЖ, сахарный диабет) 4. Некорректное лечение (неназначение ИАПФ, применение препаратов, ухудшающих прогноз - сульфокамфокаин) 5. Невыполнение назначений владельцами

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!