Скачать презентацию Диагностика и лечение хронического панкреатита с позиций доказательной Скачать презентацию Диагностика и лечение хронического панкреатита с позиций доказательной

панкреатит.ppt

  • Количество слайдов: 65

Диагностика и лечение хронического панкреатита с позиций доказательной медицины Диагностика и лечение хронического панкреатита с позиций доказательной медицины

Портрет больного хроническим панкреатитом Портрет больного хроническим панкреатитом

Больной П. , 52 лет § Боли в эпигастрии, иррадиация в спину; § Преимущественно Больной П. , 52 лет § Боли в эпигастрии, иррадиация в спину; § Преимущественно дневные, усиливающиеся вскоре после приема любой пищи, реже – ночью (обычно в положении лежа на спине); § Интенсивность – сильная (периодически – 10 баллов по ВАШ); § Ежедневная тошнота, около 3 -х раз в неделю – рвота кислым желудочным содержимым с примесью недавно съеденной пищи; § Аппетит сохранен, но – ситофобия! § Стул полуоформленный, обильный, 1 раз в сутки, без патологических примесей; § В весе стабилен.

Anamnesis morbi § Боли, изменение стула - в течение последнего года, тошнота и рвота Anamnesis morbi § Боли, изменение стула - в течение последнего года, тошнота и рвота – около 4 -х мес. § Получал креон 25 000 3 раза в день, положительного эффекта не отмечено.

Anamnesis vitae: § Перенесенные заболевания: ОРВИ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; § Вредные привычки: курит Anamnesis vitae: § Перенесенные заболевания: ОРВИ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; § Вредные привычки: курит 20 сиг. /сут. , в течение 30 лет ежедневно употреблял около 1 литра пива в сутки, с появлением болей снизил количество употребляемого пива до 200 -300 мл/сут. § Наследственность отягощена по язвенной болезни; § Аллергологический анамнез отрицательный.

St. praesens: § Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания, ИМТ=18 кг/м 2; кожные St. praesens: § Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания, ИМТ=18 кг/м 2; кожные покровы обычной окраски, влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, 14 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, 72 в мин. , АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень +2 см изпод края реберной дуги, по Курлову 12× 11× 10 см. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Обследование (1) q Кл. анализ крови: Эр. 4, 1× 1012/л; Нb 143 г/л; ЦП Обследование (1) q Кл. анализ крови: Эр. 4, 1× 1012/л; Нb 143 г/л; ЦП 1, 0; Лейк. 8, 3× 109/л; баз. – 0%, эоз. – 2%, п/я – 3%, с/я – 57%, лимф. - 35%, мон. – 1%. СОЭ 10 мм/ч. q Общий анализ мочи: 1025, кислая, белка, сахара нет, лейкоциты единичные, эритроцитов, цилиндров нет; q Копрограмма: реакция на скрытую кровь отрицательная, амилорея, незначительная стеаторея. q Панкреатическая эластаза кала: 35 мкг/г

Обследование (2) § Глюкоза 4, 5 м. М/л, креатинин 120 м. М/л, калий 4, Обследование (2) § Глюкоза 4, 5 м. М/л, креатинин 120 м. М/л, калий 4, 5 м. М, натрий 123 м. М/л, хлориды 95 м. М/л; общий белок 75 г/л, холестерин 6, 5 ммоль/л, АСТ 1, 5 мккат/л, АЛТ 1, 3 мккат/л, билирубин 20 мкмоль/л, ПТИ 90%, амилаза 340 МЕ. § Амилаза мочи 1700 МЕ; § Кровь на антитела к H. pylori Ig. G: положительная;

Обследование (3) § Пищевод проходим, слизистая не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка слизь Обследование (3) § Пищевод проходим, слизистая не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка слизь и жидкость в большом количестве. Стенки эластичные. Перистальтика нормальная. В нижней трети тела и антральном отделе желудка единичные плоские эрозии до 3 мм, покрытые фибрином. Привратник сомкнут, проходим. Луковица 12 -типерстной кишки овоидной формы, слизистая гиперемирована. Постбульбарный отдел: складки умеренно выражены, перистальтика нормальная, в просвете кишки желчь. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.

Обследование (4) § УЗИ: печень - контуры ровные, четкие, краниокаудальный размер правой доли 150 Обследование (4) § УЗИ: печень - контуры ровные, четкие, краниокаудальный размер правой доли 150 мм, толщина правой доли 120 мм, толщина левой доли 100 мм. Эхоструктура слабо неоднородная, эхогенность повышена. Периферический сосудистый рисунок ослаблен. Воротная вена 11 мм. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 5 мм. § Желчный пузырь расположен обычно, форма овоидная, длина — 60 мм, толщина стенки 2 мм. § Поджелудочная железа: головка — 34 мм, тело — 28 мм, хвост — 35 мм. Контуры бугристые, размыты. Эхоструктура неоднородная, эхогенность снижена. В структуре железы — множественные гиперэхогенные образования 4– 5 мм. Вирсунгов проток 7 мм. § Селезенка расположена типично, размерами 120× 52 мм, контуры ровные, эхогенность не изменена. Селезёночная вена 6 мм.

Диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение; Осложнения: гипотрофия I степени; Сопутствующие: язвенная болезнь 12 перстной Диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение; Осложнения: гипотрофия I степени; Сопутствующие: язвенная болезнь 12 перстной кишки, НР-ассоциированная, неполная ремиссия; жировой гепатоз; гиперхолестеринемия.

1. Этиология хронического панкреатита (ХП)? 2. Осложнения ХП? 3. Цели лечения ХП? 1. Этиология хронического панкреатита (ХП)? 2. Осложнения ХП? 3. Цели лечения ХП?

Этиология ХП § § § Алкогольный; Билизависимый; Гастрогенный; При длительном употреблении панкреотоксичных лекарственных препаратов Этиология ХП § § § Алкогольный; Билизависимый; Гастрогенный; При длительном употреблении панкреотоксичных лекарственных препаратов (НПВП, диуретики, цитостатики); При травме (в т. ч. тупой травме живота); При гиперлипидемии; Вирусные инфекции (эпипаротит, Коксаки) Наследственный; Аутоиммунный; При гиперпаратиреозе; Идиопатический.

Обследование (5) § Холестерин 6, 5 м. М/л, ХС ЛПВП 1, 1 м. М/л, Обследование (5) § Холестерин 6, 5 м. М/л, ХС ЛПВП 1, 1 м. М/л, ХС ЛПНП 5, 4, коэффициент атерогенности 4, 9, триглицериды 1, 8.

Осложнения ХП § Экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ); § Сахарный диабет (панкреатогенный); Осложнения ХП § Экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ); § Сахарный диабет (панкреатогенный); § Мальдигестия-мальабсорбция, гипотрофия, гиповитаминозы (остеопороз); § Локальные осложнения: псевдокисты, абсцессы, панкреонекроз, забрюшинная флегмона, свищи, асцит, варикозное расширение вен пищевода, тромбоз селезеночной вены, ложная аневризма, подпеченочный блок, стеноз двенадцатиперстной кишки; § Рак поджелудочной железы.

Обследование (6) § Тест глюкозотолерантности: - сахар крови натощак: 4, 5 м. М/л; - Обследование (6) § Тест глюкозотолерантности: - сахар крови натощак: 4, 5 м. М/л; - через 60 мин. после нагрузки: 10, 0 м. М/л; - через 120 мин после нагрузки: 7, 9 м. М/л.

Цели лечения ХП § Купирование воспаления; § Нормализация (замещение) экзо- и эндокринной функции ПЖ; Цели лечения ХП § Купирование воспаления; § Нормализация (замещение) экзо- и эндокринной функции ПЖ; § Купирование боли; § Предупреждение развития осложнений; § Лечение сопутствующей патологии.

Патогенез боли при ХП § Повышение давления в протоках и тканях ПЖ; § Нарушения Патогенез боли при ХП § Повышение давления в протоках и тканях ПЖ; § Нарушения иннервации ПЖ (повреждение периневрия, сдавление нервов при отеке, фиброзе); § Воспаление (выработка цитокинов, интерлейкинов, нейропептидов); § Ишемия ПЖ; § Псевдокисты ПЖ; § Стеноз 12 -перстной кишки; § Стеноз холедоха; § Нарушения моторики, дисбиоз ЖКТ; § Снижение болевого порога (ЦНС).

Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; § Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами; § Борьба с оксидативным стрессом; § Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; § Коррекция осложнений; § Лечение сопутствующей патологии; § Нормализация моторики и флоры ЖКТ; § Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.

Лечение боли при ХП (1) § Отказ от курения; § Полный отказ от употребления Лечение боли при ХП (1) § Отказ от курения; § Полный отказ от употребления алкоголя; § Диета с низким содержанием жиров, частое дробное питание, питательные смеси - ?

Диета при ХП (1) § Нет РКИ, посвященных эффективности низкожировой диеты; § РКИ (2008 Диета при ХП (1) § Нет РКИ, посвященных эффективности низкожировой диеты; § РКИ (2008 г. , n=60): - Ограничение жиров в пище ведет к снижению ее калорийности, ухудшению вкуса; - Обогащение пищи среднецепочечными триглицеридами способствует снижению калорийности, ухудшению вкуса, учащению диспепсии (тошнота, боль в животе, диарея), снижению комплайенса.

Диета при ХП (2) § РКИ (2008 г. , n=60): - Не выявлено преимуществ Диета при ХП (2) § РКИ (2008 г. , n=60): - Не выявлено преимуществ коммерческих питательных смесей перед сбалансированным домашним питанием у 80% пациентов; - При ХП домашнее питание (более дешевое, вкусное и физиологичное) должно корригироваться специально подготовленным врачом-диетологом, быть частым и дробным, дополняться приемом адекватных доз панкреатических ферментов; - Лишь у 10 -15% больных ХП необходимо назначение коммерческих питательных смесей, при отсутствии прибавки массы тела и персистенции диареи.

Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; § Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами; § Борьба с оксидативным стрессом; § Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; § Коррекция осложнений; § Лечение сопутствующей патологии; § Нормализация моторики и флоры ЖКТ; § Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.

Подавление секреции ПЖ (1) § Диета; § Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в полной дозе, Подавление секреции ПЖ (1) § Диета; § Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в полной дозе, но (!) не при выраженной внешнесекреторной недостаточности, панкреатической холере! В этом случае – Н 2 -гистаминоблокаторы. § Ферменты поджелудочной железы в таблетках без оболочки (6 РКИ, n=193): разрушение в 12 перстной кишке ХЦК-рилизинг-фактора; в сочетании с ИПП или Н 2 гистаминоблокаторами; § Соматостатин (сандостатин, октреотид) – антагонист ХЦК, подавление секреции ПЖ; § Антиоксиданты.

Оксидативный стресс Рост перекисного окисления липидов Изменение активности антиоксидантных ферментов (СОД, каталаза, глутатионтрансфераза) Гиперпродукция Оксидативный стресс Рост перекисного окисления липидов Изменение активности антиоксидантных ферментов (СОД, каталаза, глутатионтрансфераза) Гиперпродукция супероксидных анионов Истощение естественных антиоксидантов (аскорбиновая кислота, α-токоферол, α-тиоктовая кислота) Возникновение аддуктов ДНК-гидропероксидов Патоморфологические изменения Генотоксическое действие Гипералгезия Изменение формы, размеров, структуры митохондрий Повреждение дыхательной цепи, цикла Кребса, продукции макроэргов

§ Антиоксиданты для купирования боли при ПЖ (экспериментальная работа): - при ХП - активация § Антиоксиданты для купирования боли при ПЖ (экспериментальная работа): - при ХП - активация TRPV 1 (ванилоидный рецептор) и рецептора А 1 (TRPA 1) – потенцирование гипералгзии; - 4 -гидрокси-2 -ноненаль – продукт перекисного окисления ФЛ клеточных мембран, образуется при повреждении тканей, воспалении, окислительном стрессе; - 4 -гидрокси-2 -ноненаль приводит к высвобождению вещества Р и пептида, кодируемого кальцитонином, которые стимулируют TRPV 1 и TRPA 1 рецепторы, потенцирует периневральное воспаление.

Подавление секреции ПЖ (2) § Антиоксиданты для купирования боли при ПЖ (РКИ, n=127): при Подавление секреции ПЖ (2) § Антиоксиданты для купирования боли при ПЖ (РКИ, n=127): при назначении антиоксидантов (аскорбиновая кислота, β-каротин, α-токоферол, органический селен) имелось значимое урежение болевых эпизодов, снижение общей оценки интенсивности боли, снижение потребности в аналгетиках и госпитализации, улучшение лабораторных показателей оксидативного стресса.

α-липоевая кислота α-липоевая кислота

Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; § Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами; § Борьба с оксидативным стрессом; § Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; § Коррекция осложнений; § Лечение сопутствующей патологии; § Нормализация моторики и флоры ЖКТ; § Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.

Купирование боли и воспаления при ХП § Спазмолитики: - нейротропные (атропин, платифиллин, гастроцепин, бускопан); Купирование боли и воспаления при ХП § Спазмолитики: - нейротропные (атропин, платифиллин, гастроцепин, бускопан); - миотропные (но-шпа, дицетел, дюспаталин); § Анальгетики: - парацетамол; - НПВП; - трамадол; - наркотические анальгетики; § Препараты, изменяющие восприятие боли: - прегабалин (габапентин, тебантин, нейронтин, конвалис); - трициклические антидепрессанты (азафен); - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин); - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (велаксин, симбалта).

Прегабалин связывается с ɑ 2 -субъединицей вольтажзависимых кальциевых каналов: – уменьшает приток Са в Прегабалин связывается с ɑ 2 -субъединицей вольтажзависимых кальциевых каналов: – уменьшает приток Са в пресинаптические окончания гипервозбужденных нейронов -уменьшает выброс возбуждающих нейромедиаторов (глутамата, субстанции Р, норадреналина) –анальгетическая, противосудорожная и противотревожная активность

Простая схема: • Первые 3 дня по 75 мг 2 раза в день. • Простая схема: • Первые 3 дня по 75 мг 2 раза в день. • С 4 -го дня по 150 мг 2 раза в день • При необходимости возможно увеличение дозы до 600 мг. • Курс – до 3 -х мес.

Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; § Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами; § Борьба с оксидативным стрессом; § Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; § Коррекция осложнений; § Лечение сопутствующей патологии; § Нормализация моторики и флоры ЖКТ; § Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.

Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (1) § Нарушение секреции Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (1) § Нарушение секреции ПЖ ведет к нарушению расщепления и всасывания углеводов – гипотрофия, энергодефицит, усиление процессов брожения в кишечнике; § Нарушение всасывания жиров – к дефициту жирорастворимых витаминов (остеопения, остеопороз, геморрагический синдром, гемералопия, нарушение репродуктивной функции), гипотрофии, стеаторее; § Нарушение всасывания белков – выраженная гипотрофия, иммунодефицит, квашиоркор, маразм, стимуляция процессов гниения в кишечнике.

Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (2) § Точные тесты: Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (2) § Точные тесты: фекальная (панкреатическая) эластаза (<100 – 100 -200 - >200) § Снижение уровня преальбумина, ферритина § Косвенные: определение стеатореи, креатореи, похудания.

Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (3) § Снижение инкреторной Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (3) § Снижение инкреторной функции ПЖ: - нарушение выработки инсулина (сахарный диабет); - дефицит соматостатина (ХП, диарея); - нарушение высвобождения ХЦК, мотилина (гастропарез); - снижение инкреции глюкагона (нарушение печеночного гликогенолиза, глюконеогенеза).

Требования к препаратам для ферментозаместительной терапии Ø Устойчивость к воздействию соляной кислоты и пепсинов: Требования к препаратам для ферментозаместительной терапии Ø Устойчивость к воздействию соляной кислоты и пепсинов: не разрушаются в желудке и сохраняют активность Ø Оптимальное действие в интервале p. Н 4 -7 Ø Содержание достаточного количества ферментов, обеспечивающих расщепление пищи в 12 -перстной кишке Ø Ферменты животного происхождения Ø Нетоксичные Ø Минимальные побочные эффекты Ø Приемлемая стоимость М. Ф. Осипенко, Е. А. Моисеенко, Вопросы диагностики и коррекции синдрома мальабсорбции в практике врача-терапевта, Гастроэнтерология № 1 2010

Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (3) § Назначение кислотозащищенных Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (3) § Назначение кислотозащищенных ферментов (микрокапсулированных) в адекватной дозе (по нормализации копрограммы, положительной динамике массы тела, белкам крови); § Возмещение дефицита макронутриентов (белки, жиры, углеводы) – адекватный выбор домашнего питания (диетолог) или коммерческих питательных смесей; § Возмещение дефицита микронутриентов – жирорастворимых витаминов, антиоксидантных факторов.

Почему важна форма выпуска? Минимикросферы, пеллеты Ø 0, 8 – 1, 8 мм Микротаблетки, Почему важна форма выпуска? Минимикросферы, пеллеты Ø 0, 8 – 1, 8 мм Микротаблетки, таблетки Ø 2, 0 мм Ø 5, 0 мм и > NB!!! С увеличением размера лекарственной формы 2 мм и более доставка ферментов в орган-мишень (12 -перстная кишка) УХУДШАЕТСЯ.

Таблетки панкреатина 3 500 ЕД НЕ имеют КИСЛОТОУСТОЙЧИВОЙ оболочки Таблетки панкреатина 3 500 ЕД НЕ имеют КИСЛОТОУСТОЙЧИВОЙ оболочки

Микразим быстрее, эффективнее и физиологичнее Микразим быстрее, эффективнее и физиологичнее

Как действует МГФ? ь капсула растворяется в желудке в течение 1 -2 мин, высвобождая Как действует МГФ? ь капсула растворяется в желудке в течение 1 -2 мин, высвобождая микрогранулы ь микрогранулы быстро и равномерно смешиваются с содержимым желудка (химусом) ь кислотоустойчивая оболочка микрогранулы позволяет сохранять ферменты полностью неповрежденным до начала их работы в кишечнике ь благодаря малому диаметру микрогранулы легко проникают в ДПК одномоментно с пищевым комком ь в кишечнике 97% ферментов высвобождается в течение 30 минут ь интестинальная биодоступность препарата составляет около 100% Капсула растворяется в течение 1 -2 минут Кислотоустойчивые микрогранулы Быстрое и полное высвобождение ферментов Одновременный пассаж с химусом Улучшение пищеварения

Преимущества пеллет перед таблетками Быстрое и гомогенное смешивание с химусом Синхронное попадание с пищевым Преимущества пеллет перед таблетками Быстрое и гомогенное смешивание с химусом Синхронное попадание с пищевым комком в тонкую кишку При р. Н >6, 0 в течение 30 минут высвобождается 97% ферментов Действуют быстрее и эффективнее Возможность применения у детей раннего возраста

Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (4) § Коррекция гликемии, Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (4) § Коррекция гликемии, липидного обмена, лечение синтетическими аналогами соматостатина; § Своевременная диагностика и лечение гастропареза (домперидон, итоприда гидрохлорид); § Нормализация кишечной флоры (антибиотики, энтеросептики, селективные деконтаминанты, пробиотики, пребиотики).

Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; § Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами; § Борьба с оксидативным стрессом; § Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; § Коррекция осложнений; § Лечение сопутствующей патологии; § Нормализация моторики и флоры ЖКТ; § Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.

Лечение сопутствующей патологии § Диагностика и лечение язвенной болезни, хронического неатрофического гастрита (гастродуоденита), обязательно Лечение сопутствующей патологии § Диагностика и лечение язвенной болезни, хронического неатрофического гастрита (гастродуоденита), обязательно с учетом НРстатуса; § Диагностика и лечение желчнокаменной болезни, других заболеваний желчевыводящих путей; § Диагностика и лечение жирового гепатоза; § Диагностика и лечение алкоголизма; § Диагностика и лечение гельминтозов; § Диагностика и лечение заболеваний, требующих длительного назначения панкреотоксичных препаратов.

Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; Лечение боли при ХП § Рекомендации по изменению образа жизни; § Подавление секреции ПЖ; § Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами; § Борьба с оксидативным стрессом; § Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; § Коррекция осложнений; § Лечение сопутствующей патологии; § Нормализация моторики и флоры ЖКТ; § Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (1) § Эндоскопическое лечение: - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ); - Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (1) § Эндоскопическое лечение: - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ); - литотрипсия и литоэкстракция из протоков ПЖ; - бужирование, стентирование Вирсунгова (Санториниева) протока ПЖ; § Показано больным с расширением Вирсунгова протока + обструкция на уровне головки; § Требует высокого мастерства в выполнении эндоскопических процедур; § Долгосрочные положительные результаты – 65%.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (2) § Эндоскопическое лечение: РКИ (n=55): дистанционная литотрипсия vs. Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (2) § Эндоскопическое лечение: РКИ (n=55): дистанционная литотрипсия vs. ДЛТ + эндоскопическая литоэкстракция – удорожание лечения без повышения эффективности.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (3) * *-различие между группами статистически значимо (р=0, 002) Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (3) * *-различие между группами статистически значимо (р=0, 002)

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (4) § Чрескожная или эндоскопическая блокада чревного сплетения (кортикостероиды); Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (4) § Чрескожная или эндоскопическая блокада чревного сплетения (кортикостероиды); § Торакоскопическая симпатикоспланхэк томия.

Хирургическое лечение ХП § Лечение осложнений (псевдокисты, абсцессы, флегмоны и др. ); § Лечение Хирургическое лечение ХП § Лечение осложнений (псевдокисты, абсцессы, флегмоны и др. ); § Лечение боли: - дренирование; - субтотальная резекция ПЖ; - сочетание дренирования с резекцией; - панкреатэктомия.

Дренирование протока ПЖ § Вирсунгов проток>7 мм (КТ, ЭРХПГ, МРХПГ, эндо. УЗИ); § Латеральная Дренирование протока ПЖ § Вирсунгов проток>7 мм (КТ, ЭРХПГ, МРХПГ, эндо. УЗИ); § Латеральная панкреатоеюностомия ; § Операция Пюстова.

Резекция ПЖ (1) Операция Бегера Операция Уиппла Операция Фрея Резекция ПЖ (1) Операция Бегера Операция Уиппла Операция Фрея

Резекция ПЖ (2) Эффект лечения Осложнения, летальность Резекция ПЖ (2) Эффект лечения Осложнения, летальность

Панкреатэктомия § Обезболивание – более 90%! § Летальность – 15%! § Поздние осложнения, смертность Панкреатэктомия § Обезболивание – более 90%! § Летальность – 15%! § Поздние осложнения, смертность (медиана выживаемости 6 -18 мес. ); § Экспериментальные операции – (суб)тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островкового аппарата ПЖ.

Алгоритм ведения больного ХП с болью КТ ± ЭРХПГ ± МРТ ± МРХПГ ± Алгоритм ведения больного ХП с болью КТ ± ЭРХПГ ± МРТ ± МРХПГ ± э. УЗИ Отказ от алкоголя, курения, диета, лечение сопутствующей патологии, подавление секреции ПЖ, коррекция моторики и дисбиоза, экзо- и эндокринных нарушений, медикаментозное обезболивание Нет эффекта Псевдокиста, ложная аневризма, стриктура желчных протоков, стеноз выходного отдела, рак ПЖ Расширение вирсунгова протока>7 мм Эндоскопическое лечение Дренирование ПЖ Хирургическая денервация Резекция ПЖ

Главное! § -алкоголь и курение § Прегабалин! § Микрогранулированные ферменты! § ИПП § Октреотид Главное! § -алкоголь и курение § Прегабалин! § Микрогранулированные ферменты! § ИПП § Октреотид § Хирургическое лечение

Больной П. , 52 лет Диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение; Осложнения: гипотрофия I степени; Больной П. , 52 лет Диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение; Осложнения: гипотрофия I степени; Сопутствующие: язвенная болезнь 12 перстной кишки, НР-ассоциированная, неполная ремиссия; нарушение толерантности к глюкозе; жировой гепатоз; гиперхолестеринемия.

Лечение больного П. (1) § Отказ от алкоголя, курения, модификация диеты (легкоусвояемые углеводы, калорийность, Лечение больного П. (1) § Отказ от алкоголя, курения, модификация диеты (легкоусвояемые углеводы, калорийность, макро- и микронутриенты); § Лечение ЯБ, включая эрадикацию НР; § ИПП ± сандостатин; § Антибиотики; § Микрогранулированные ферменты: 140 000 в сутки; § Прегабалин; § Расширение протока – кандидат на эндоскопическое или хирургическое вмешательство.

Лечение больного П. (2) § При обследовании – гастропарез – тримедат или ганатон; § Лечение больного П. (2) § При обследовании – гастропарез – тримедат или ганатон; § Антиоксиданты;

Лечение больного П. (3) § При отсутствии эффекта – эндоскопическое лечение (опыт эндоскописта) или Лечение больного П. (3) § При отсутствии эффекта – эндоскопическое лечение (опыт эндоскописта) или оперативное лечение (дренирующая операция). § При отсутствии эффекта – резекция ПЖ.

Больной Н. , 46 лет, жалобы на боли в верхней части живота, тупые, почти Больной Н. , 46 лет, жалобы на боли в верхней части живота, тупые, почти постоянные, тошноту, послабление стула. В анамнезе хронический алкогольный панкреатит. При УЗИ: в проекции головки поджелудочной железы округлое анэхогенное образование около 40 мм в диаметре, суживающего просвет нисходящей части 12 -перстной кишки. Диагноз, лечение?