Диагностика и лечение внебольничных пневмоний у детей Петрова

Диагностика и лечение внебольничных пневмоний у детей Петрова С. И. Кафедра факультетской педиатрии СПб. ГПМА, Кафедра ФУВ им. И. М. Воронцова

Что такое пневмония?

Пневмония – острое инфекционное (преимущественно бактериальное) заболевание, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ Внебольничная Внутрибольничная При перинатальном инфицировании У больных с иммунодефицитом пневмококк H. influenzae cтафилококк cтрептококк микоплазма Chl. pneumon легионелла Вирусы стафилококк E. coli H. influenzae псевдомонады протей Branchamella серрация вирусы хламидии пневмоцисты уреаплазма цитомегаловирус Branchamella вирусы различные бактерии пневмоцисты грибы цитомегаловирус микобактерии вирусы МЗ РФ , Москва, 2009

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОП: 1. 2. 3. 4. Очаговая Очагово-сливная Сегментарная Интерстициальная Утверждена проблемной комиссией по пульмонологии, МЗ РФ Москва, 1995

Осложнения Легочные Внелегочные Синпневмонически й плеврит Метапневмоническ ий плеврит Легочная деструкция Абсцесс легкого Пневмоторакс Пиопневмоторакс Инфекционнотоксический шок ДВС-синдром Сердечно-сосудистая недостаточность Респираторный дистресс-синдром взрослого типа

Пневмококковая инфекция : Пневмония Пневмококк : до 76% внебольничных пневмоний (В. К. Таточенко, 1999; Л. А. Вишнякова, С. И. Петрова, М. А. Никитина, 2003) Летальность: Бактериемия (летальность – до 40%) Менингит (летальность – до 50%) Эндокардит, перитонит, абсцесс легкого Пневмококковая инфекция – одна из основных причин заболеваемости и смертности и во всем мире (ВОЗ)

СМЕРТНОСТЬ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗБУДИТЕЛЯ Возбудитель Смертность, % Бактерии: синегнойная палочка 51, 1 клебсиелла 35, 7 кишечная палочка 35, 3 стафилококк золотистый 31, 8 смешанная флора 23, 6 стрептококки A и D 16, 7 легионелла 14, 7 пневмококк 12, 3 хламидия пневмонии 9, 5 протей 8, 3 гемофильная палочка 7, 4 микоплазма пневмонии 1, 4 грипп А 9, 0 парагриппа 6, 7 респираторно-синцитиальный 5, 0 аденовирус 0, 0 грипп В 0, 0 Вирусы:

Внебольничная пневмония – критерии диагноза • Инфильтрация легочной ткани по данным Ro+2 из нижеследующих: • Т выше 38. 0°С • Кашель с мокротой • Физикальные данные • Лейкоцитоз/сдвиг

Информативность симптомов пневмонии у детей Симптом Температура выше 38 С более трех дней Одышка без обструкции в возрасте 0 -2 мес. – 60 и более в мин. 2 -12 мес. – 50 и более в мин. старше 1 г. – 40 и более в мин. Кряхтящее дыхание Втяжение межреберий Отсутствие обструкции Локальная симптоматика Отказ от питья Отказ от еды Вялость или возбуждение Цианоз Чувствительность Специфичность +++ + + + +++ +++ + +

Респираторный дистресс синдром Рентгенограмма КТ

Госпитализация показана детям: • первого полугодия жизни; • всех возрастов с осложнённой пнев монией; • имеющих признаки гипоксии, выра женной дегидратации; • с тяжёлой преморбидной патологией; • не имеющим условий для лечения на дому; • при отсутствии эффекта через 36 – 48 ч стартовой амбулаторной терапии.

Идеальный антибиотик • Природная чувствительность • Отсутствие резистентности • Оптимальная фармакокинетика/фармакодинамика • Безопасность

ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ M. catarrhalis 3% S. pneumoniae 20 -60% H. influenzae 3 -10% Другие 13% "Атипичные" возбудители 10 -40% S. aureus 3% Cassiere N. , Niederman M. Dis Mon. 1998; 44: 613 -75

Ведущие бактериальные возбудители респираторных инфекций S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes (тонзиллофарингит) Атипичные возбудители

Алгоритм выбора препарата - Клинические и рентгенологические признаки пневмококковой пневмонии Беталактамы (ПЕНИЦИЛЛИНЫ, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ) Макролид - Клинические и рентгенологические признаки хламидийной или микоплазменной пневмонии

S. pneumoniae: penicillin-resistance (I+R) EIRE 42% United Kingdom 5% The Netherlands 4% Poland 26% Germany 8% Belgium 18% Switzerland 13% Portugal Spain 29% 53% www. protekt. org Hungary 65% Italy France 16% 62% 2000 (1, 521 S. pneumoniae isolates) n n n 0 - 10 % 11 - 20 % 21 - 30 % 31 - 40 % 41 - 50 % >50%

Резистентность S. pneumoniae к АМП у детей в РФ, 2007 На сайте www. antibiotic. ru

Организованные детские коллективы как источник резистентности Азия Европа Дет. сады Пен Эри 13. 1% 4. 9% 9. 6% Дома ребенка Пен Эри 42. 9% 16. 9% 3. 7% 68. 8% 23. 9% L. S. Stratchounski et al. CMI, 2006

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АМИНОПЕНИЦИЛЛИНОВ АМПИЦИЛЛИН АМОКСИЦИЛ ЛИН КО-АМОКСИКЛАВ S. pneumoniae ++ ++ +++ H. influenzae: b-лактамаза (-) b-лактамаза (+) ++ 0 +++ +++ b-гемолитический Стрептококк гр. А +++ +++ Путь введения Внутрь, в/м, в/в Внутрь, в/в Биодоступность приеме внутрь 40% 90% - 95% ¯ в 2 раза Не влияет Невысокий, нестабильны й Стабильный, высокий Диарея (редко) ПРЕПАРАТ Влияние пищи на биодоступность Уровень в мокроте Нежелательные

Проникновение амоксициллина/клавуланата в ткани организма Соотношение концентраций амоксициллина в слизистой бронха: сыворотке= 200: 1 Соотношение концентраций КК в слизистой бронха: сыворотке= 118: 1 (Gould et al, 1994)

Классификация макролидов 14 – членные 15 – членные 16 – членные Природные Эритромицин Олеандомицин Мидекамицин Спирамицин Джосамицин Лейкомицин Полусинтетические Рикситромицин Диритромицин Кларитромицин Флуритромицин Азитромицин Миокамицин (мидекамицина ацетат)

% штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину и эритромицину в Европе EARSS Annual Report 2003

"ОКНО" ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ Концентрация в плазме, мг/л 10 Кларитромицин Азитромицин 1 "Окно" формирования резистентности 0, 1 МПК основных возбудителей Субтерапевтическая концентрация 0, 01 0, 001 0 1 2 3 4 5 Недели Модифицировано по: Guggenbichler e. a. Supplement Infections in Medicine. 1997; 14: 15 -22

Развитие резистентности возбудителей к макролидам в процессе лечения, % Препарат После 1 недели 4 недель 6 недель Азитромицин 68 87 85 Кларитромицин 60 33 17 Джозамицин 58 25 17 Рокситромицин 92 42 25 Эритромицин 42 Нет данных 17 Kastner U. , Guggenbichler J. P. Influence of macrolide antibiotics on promotion of resistance in the oral flora of children. Infection. 2001, № 5

МАКРОЛИДЫ лекарства выбора • инфекции, вызываемые атипичными возбудителями • больные с аллергией к β-лактамным антибиотикам • инфекции, вызываемые возбудителями, устойчивыми к пенициллину

Внебольничная пневмония: рекомендации стартовой эмпирической АМТ амбулаторно Возраст Препараты выбора Альтернативные препараты 3 мес – 5 лет Амоксициллин Ко-амоксиклав Цефуроксим Макролид > 5 лет Цефуроксим Амоксициллин Ко-амоксиклав Макролид Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Под ред. Баранова А. А. , Страчунского Л. С. Минздравсоцразвития РФ, 2007

Внебольничная пневмония у детей: эмпирическая антибактериальная терапия • При не тяжелом течении пневмонии – амоксициллин, АМ/КК, цефалоспорины 2, 3 поколений, макролиды • При тяжелом течении пневмонии АМ/КК, цефалоспорины 3 поколения ± макролиды.

ПРИМЕНЕНИЕ АМП В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 30 -дневная летальность 21 %* 6 %* * р<0, 001 АМТ в соответствии с рекомендациями АМТ без учета рекомендаций E. M. Mortensen, е. а. Am J Med. 2004; 117(10): 726 -31

МЕСТА ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ МУКОАКТИВНЫХ СРЕДСТВ Железистая клетка

Механизм действия прямое муколитическое мукокинетическое мукорегуляторное ФЛУИМУЦИЛ® стимулирует синтез сурфактанта

Взаимодействие АМОКСИЦИЛЛИНА и цистеин-содержащих МУКОЛИТИКОВ Больные с обострениями хронического бронхита и здоровые добровольцы Режимы применения лекарственных средств: 1. АМОКСИЦИЛЛИН 1000 мг х 2 2. + АЦЕТИЛЦИСТЕИН (10% р-р) 3. + ДИТИОЛБУТАН (ДИГЕСТ) Результаты: 1. В присутствии муколитических средств Амоксициллин в бронхиальном секрете НЕ ОПРЕДЕЛЯЛСЯ 2. Это объясняют фиксацией Амоксициллина на мукопротеинах муколитиков (ИНАКТИВАЦИЯ Амоксициллина ? ) H. Galmiche et al. , 2002

ЛАЗОЛВАН

Профилактика • Противопневмококковые вакцины (Пневмо 23, Превенар) • АКТ-ХИБ • Противогриппозные вакцины

Болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача. Парацельс