Диагностика и лечение вирусных гепатитов в Архангельской области Агафонов В. М. 01. 10. 2015 г.
Хронические заболевания печени Проф. А. В. Шапошников. XV Российская конференция «ГЕПАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ» , 2010
Основные факторы риска хронических заболеваний (ВОЗ, 2010) 1 Алкоголь 5 Ожирение 6 2 Гиподинамия Гипертония 3 7 Высокий холестерин Здоровая печень – обязательное условие качества и длительности 4 8 жизни Нарушение диеты Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO GLOBAL REPORT, 2010 Диабет Курение
Классификация хронических гепатитов (принята на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 г. )
Вирус Семейство Нуклеиновая Классификация вирусов кислота Оболочка ВГА Picornaviridae +РНК Нет ВГВ Hepadnaviridae Неполная кольцевая –ДНК Есть ВГС Flaviviridae +РНК Есть ВГD Неклассифицирован –РНК Есть ВГE Hepeviridae +РНК Нет ВГG Flaviviridae +РНК Есть ВГ TTV Genus Anellovirus –ДНК Нет ВГ SEN Genus Anellovirus –ДНК Нет
Эпидемиология ХГС в РФ v Около 5 млн больных ХГС v Более 40 тыс. новых случаев ХГС ежегодно v 73, 7% в структуре хронических вирусных гепатитов 1. Пименов Н. Н. , Чуланов В. П. , Комарова С. В. И др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2012. - № 3. – С. 4 -9.
Хронический гепатит В 2013 год Всего на учете по району (городу) Взято на учет в текущем году Всег м/ж до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет > 30 лет ГБУЗ АО "СГБ № 2 СМП" 14 125 ГБУЗ АО "Первая ГКБ им. Е. Е. Волосевич" ГБУЗ АО "АГКП № 2" 3 ГБУЗ АО "АГП № 3" ГБУЗ АО "АГКБ № 4" Всег о до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет > 30 лет о 139 1 1 19 19 11 80 94 3 3 23 35 58 3 5 8 5 108 113 7 7 ГБУЗ АО "АГКП № 6" 12 60 72 12 12 ГБУЗ АО "АГБ № 12" 8 7 15 ГБУЗ АО "АГП № 14" 7 17 24 1 2 3 ГБУЗ АО "СГДКБ" 3 1 4 1 1 ГБУЗ АО "СГБ № 1" 25 163 188 12 12 ГБУЗ АО "СГП "Ягры"" 5 40 45 5 5 ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" 1 16 176 193 4 11 15 ГБУЗ АО "Ильинская ЦРБ" Вилегодского района 3/0 14/20 17/20 8/1 ГБУЗ АО "Каргопольская ЦРБ им. Н. Д. Кировой 2 11 13 2 3 5 ГБУЗ АО "Красноборская ЦРБ" 1 3 30 34 2 2 ГБУЗ АО "Коряжемская городская больница" 91 91 1 3 4 ГБУЗ АО "Карпогорская ЦРБ" 1 24 25 2 2 ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. святителя Луки (В. Ф. Войно. Ясенецкого) 1 15 135 151 1 7 8 ГБУЗ АО "Холмогорская ЦРБ" 19 19 1 1 ГБУЗ АО "Онежская ЦРБ" 2 24 26 1 1 2 ГБУЗ АО "МЦГБ" г. Мирный 5 9 14 ГБУЗ АО "Виноградовская ЦРБ" 14 14 3 3 ГБУЗ АО "Коношская ЦРБ" 1 17 18 2 2 ГБУЗ АО "Няндомская ЦРБ" 1 33 34 2 1 3 ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" 6 60 66 1 3 4 ГБУЗ АО "Мезенская ЦРБ" 2 18 20 ГБУЗ АО "Устьянская ЦРБ" 1 14 15
Острый гепатит В 2013 год Всего на учете по району (городу) Взято на учет в текущем году м/ж до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет > 30 лет Все го ГБУЗ АО "СГБ № 2 СМП" ГБУЗ Арх. обл. "Первая ГКБ им. Е. Е. Волосевич" ГБУЗ АО "АГКП № 2" 1 1 ГБУЗ АО "АГП № 3" ГБУЗ АО "АГКБ № 4" 1 1 ГБУЗ АО "АГКП № 6" ГБУЗ АО "АГБ № 12" ГБУЗ АО "АГП № 14" ГБУЗ АО "СГДКБ" ГБУЗ АО "СГБ № 1" ГБУЗ АО "СГП "Ягры"" ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" ГБУЗ АО "Ильинская ЦРБ" Вилегодского района ГБУЗ АО "Каргопольская ЦРБ им. Н. Д. Кировой ГБУЗ АО "Красноборская ЦРБ" ГБУЗ АО "Коряжемская городская больница" ГБУЗ АО "Карпогорская ЦРБ" ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. святителя Луки (В. Ф. Войно. Ясенецкого) ГБУЗ АО "Холмогорская ЦРБ" ГБУЗ АО "Онежская ЦРБ" ГБУЗ АО "МЦГБ" г. Мирный ГБУЗ АО "Виноградовская ЦРБ" ГБУЗ АО "Коношская ЦРБ" ГБУЗ АО "Няндомская ЦРБ" 1 1 ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" ГБУЗ АО "Мезенская ЦРБ" ГБУЗ АО "Устьянская ЦРБ"
Цирроз печени 2013 год при хроническом гепатите В Всего на учете по району (городу) Взято на учет в текущем году м/ж до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет > 30 лет Всег о ГБУЗ АО "СГБ № 2 СМП" 4 4 2 2 ГБУЗ Арх. обл. "Первая ГКБ им. Е. Е. Волосевич" 3 3 1 1 ГБУЗ АО "АГКП № 2" ГБУЗ АО "АГП № 3" ГБУЗ АО "АГКБ № 4" 1 1 ГБУЗ АО "АГКП № 6" 3 3 1 1 ГБУЗ АО "АГБ № 12" ГБУЗ АО "АГП № 14" 2 2 ГБУЗ АО "СГДКБ" ГБУЗ АО "СГБ № 1" 1 1 ГБУЗ АО "СГП "Ягры"" ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" 1 1 ГБУЗ АО "Ильинская ЦРБ" Вилегодского района ГБУЗ АО "Каргопольская ЦРБ им. Н. Д. Кировой ГБУЗ АО "Красноборская ЦРБ" 1 2/1 ГБУЗ АО "Коряжемская городская больница" ГБУЗ АО "Карпогорская ЦРБ" ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. святителя Луки (В. Ф. Войно. Ясенецкого) 1 1 ГБУЗ АО "Холмогорская ЦРБ" 2 2 ГБУЗ АО "Онежская ЦРБ" ГБУЗ АО "МЦГБ" г. Мирный 1 1 ГБУЗ АО "Виноградовская ЦРБ" ГБУЗ АО "Коношская ЦРБ" 1 1 ГБУЗ АО "Няндомская ЦРБ" 2 2 1 1 ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" ГБУЗ АО "Мезенская ЦРБ" ГБУЗ АО "Устьянская ЦРБ" 5 5
Острый гепатит С 2013 год Всего на учете по району (городу) м/ж до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет Взято на учет в текущем году > 30 лет Всего до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет > 30 лет Всего ГБУЗ АО "СГБ № 2 СМП" ГБУЗ Арх. обл. "Первая ГКБ им. Е. Е. Волосевич" ГБУЗ АО "АГКП № 2" 1 1 2 ГБУЗ АО "АГП № 3" ГБУЗ АО "АГКБ № 4" ГБУЗ АО "АГКП № 6" ГБУЗ АО "АГБ № 12" ГБУЗ АО "АГП № 14" ГБУЗ АО "СГДКБ" ГБУЗ АО "СГБ № 1" ГБУЗ АО "СГП "Ягры"" ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" ГБУЗ АО "Ильинская ЦРБ" Вилегодского района ГБУЗ АО "Каргопольская ЦРБ им. Н. Д. Кировой ГБУЗ АО "Красноборская ЦРБ" ГБУЗ АО "Коряжемская городская больница" 1 1 ГБУЗ АО "Карпогорская ЦРБ" ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. святителя Луки (В. Ф. Войно. Ясенецкого) ГБУЗ АО "Холмогорская ЦРБ" ГБУЗ АО "Онежская ЦРБ" ГБУЗ АО "МЦГБ" г. Мирный 1 1 ГБУЗ АО "Виноградовская ЦРБ" ГБУЗ АО "Коношская ЦРБ" ГБУЗ АО "Няндомская ЦРБ" ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" ГБУЗ АО "Мезенская ЦРБ" ГБУЗ АО "Устьянская ЦРБ"
Хронический гепатит С 2013 год Всего на учете по району (городу) м/ж до 1 года 1 -14 лет Взято на учет в текущем году 15 -30 лет > 30 лет Всего до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет > 30 лет Всего ГБУЗ АО "СГБ № 2 СМП" 33 161 194 4 5 9 ГБУЗ Арх. обл. "Первая ГКБ им. Е. Е. Волосевич" 27 27 2 2 ГБУЗ АО "АГКП № 2" 2 45 222 269 4 18 22 ГБУЗ АО "АГП № 3" 27 44 71 5 9 14 ГБУЗ АО "АГКБ № 4" 1 59 215 275 16 22 38 ГБУЗ АО "АГКП № 6" 11 71 82 2 4 6 ГБУЗ АО "АГБ № 12" 10 30 40 1 1 2 ГБУЗ АО "АГП № 14" 17 49 66 3 6 9 ГБУЗ АО "СГДКБ" 2 3 5 1 1 ГБУЗ АО "СГБ № 1" 124 263 387 24 25 49 ГБУЗ АО "СГП "Ягры"" 15 40 55 2 8 10 ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" 18 239 257 4 21 25 ГБУЗ АО "Ильинская ЦРБ" Вилегодского района 1/1 7/13 8/14 1/4 ГБУЗ АО "Каргопольская ЦРБ им. Н. Д. Кировой 1 30 31 13 13 ГБУЗ АО "Красноборская ЦРБ" 3 38 41 20 20 ГБУЗ АО "Коряжемская городская больница" 139 246 385 2 12 14 ГБУЗ АО "Карпогорская ЦРБ" 2 24 26 5 5 ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. святителя Луки (В. Ф. Войно. Ясенецкого) 1 2 17 247 267 1 4 21 26 ГБУЗ АО "Холмогорская ЦРБ" 34 34 5 5 ГБУЗ АО "Онежская ЦРБ" 10 50 60 1 4 9 14 ГБУЗ АО "МЦГБ" г. Мирный 4 14 18 ГБУЗ АО "Виноградовская ЦРБ" 2 13 15 1 2 3 ГБУЗ АО "Коношская ЦРБ" 14 84 98 3 11 14 ГБУЗ АО "Няндомская ЦРБ" 9 76 85 1 5 6 ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" 15 121 136 1 7 8 ГБУЗ АО "Мезенская ЦРБ" 1 1 14 16 1 1 1 3 ГБУЗ АО "Устьянская ЦРБ" 8 105 113 3 8 11
цирроз печени при гепатите С 2013 год Всего на учете по району (городу) м/ж до 1 года 1 -14 лет Взято на учет в текущем году 15 -30 лет > 30 лет Всего до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет > 30 лет Всего ГБУЗ АО "СГБ № 2 СМП" 1 1 ГБУЗ Арх. обл. "Первая ГКБ им. Е. Е. Волосевич" 2 2 1 1 ГБУЗ АО "АГКП № 2" 5 5 ГБУЗ АО "АГП № 3" 1 1 ГБУЗ АО "АГКБ № 4" 3 3 2 2 ГБУЗ АО "АГКП № 6" 1 1 ГБУЗ АО "АГБ № 12" 1 1 ГБУЗ АО "АГП № 14" 2 2 ГБУЗ АО "СГДКБ" ГБУЗ АО "СГБ № 1" 8 8 1 1 ГБУЗ АО "СГП "Ягры"" 1 1 ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" 7 7 ГБУЗ АО "Ильинская ЦРБ" Вилегодского района 0/1 ГБУЗ АО "Каргопольская ЦРБ им. Н. Д. Кировой ГБУЗ АО "Красноборская ЦРБ" ГБУЗ АО "Коряжемская городская больница" 3 3 ГБУЗ АО "Карпогорская ЦРБ" 3 3 ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. святителя Луки (В. Ф. Войно. Ясенецкого) 6 6 ГБУЗ АО "Холмогорская ЦРБ" 1 1 ГБУЗ АО "Онежская ЦРБ" ГБУЗ АО "МЦГБ" г. Мирный ГБУЗ АО "Виноградовская ЦРБ" ГБУЗ АО "Коношская ЦРБ" 2 2 ГБУЗ АО "Няндомская ЦРБ" 3 3 ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" 10 10 3 3 ГБУЗ АО "Мезенская ЦРБ" ГБУЗ АО "Устьянская ЦРБ" 6 6
Хр. гепатиты др. этиологии 2013 Всего на учете по району (городу) м/ж до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет > 30 лет Всего ГБУЗ АО "СГБ № 2 СМП" ГБУЗ Арх. обл. "Первая ГКБ им. Е. Е. Волосевич" ГБУЗ АО "АГКП № 2" ГБУЗ АО "АГП № 3" 6 4 10 ГБУЗ АО "АГКБ № 4" ГБУЗ АО "АГКП № 6" ГБУЗ АО "АГБ № 12" ГБУЗ АО "АГП № 14" 5 5 2 2 ГБУЗ АО "СГДКБ" ГБУЗ АО "СГБ № 1" 28 28 ГБУЗ АО "СГП "Ягры"" ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" 1 1 ГБУЗ АО "Ильинская ЦРБ" Вилегодского района ГБУЗ АО "Каргопольская ЦРБ им. Н. Д. Кировой 2 12 14 1 5 6 ГБУЗ АО "Красноборская ЦРБ" ГБУЗ АО "Коряжемская городская больница" ГБУЗ АО "Карпогорская ЦРБ" 1 1 ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. святителя Луки (В. Ф. Войно-Ясенецкого) 1 11 12 ГБУЗ АО "Холмогорская ЦРБ" 9 9 1 1 ГБУЗ АО "Онежская ЦРБ" ГБУЗ АО "МЦГБ" г. Мирный ГБУЗ АО "Виноградовская ЦРБ" 1 3 4 ГБУЗ АО "Коношская ЦРБ" ГБУЗ АО "Няндомская ЦРБ" ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" 1 8 9 1 1 2 ГБУЗ АО "Мезенская ЦРБ" Взято на учет в текущем году
Циррозы печени другой этиоллогии Всего на учете по району (городу) м/ж до 1 года 1 -14 лет 15 -30 лет > 30 лет Всего ГБУЗ АО "СГБ № 2 СМП" 6 6 ГБУЗ Арх. обл. "Первая ГКБ им. Е. Е. Волосевич" ГБУЗ АО "АГКП № 2" ГБУЗ АО "АГП № 3" 2 9 11 2 5 7 ГБУЗ АО "АГКБ № 4" ГБУЗ АО "АГКП № 6" ГБУЗ АО "АГБ № 12" 5 5 ГБУЗ АО "АГП № 14" 5 5 2 2 ГБУЗ АО "СГДКБ" ГБУЗ АО "СГБ № 1" ГБУЗ АО "СГП "Ягры"" ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" ГБУЗ АО "Ильинская ЦРБ" Вилегодского района ГБУЗ АО "Каргопольская ЦРБ им. Н. Д. Кировой 2 2 1 1 ГБУЗ АО "Красноборская ЦРБ" 1 1/3 1 1 2 ГБУЗ АО "Коряжемская городская больница" 10 10 7 7 ГБУЗ АО "Карпогорская ЦРБ" 1 1 ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. святителя Луки (В. Ф. Войно-Ясенецкого) 11 11 4 4 ГБУЗ АО "Холмогорская ЦРБ" 6 6 1 1 ГБУЗ АО "Онежская ЦРБ" ГБУЗ АО "МЦГБ" г. Мирный 2 2 ГБУЗ АО "Виноградовская ЦРБ" 3 3 ГБУЗ АО "Коношская ЦРБ" 1 1 ГБУЗ АО "Няндомская ЦРБ" ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" 10 10 1 1 ГБУЗ АО "Мезенская ЦРБ" ГБУЗ АО "Устьянская ЦРБ" Взято на учет в текущем году
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ВИЧ – ИНФЕКЦИЯ Заболевания, с которыми лечились ВИЧ-инфицированные:
Обращаемость по диагнозам при направлении на консультацию (10 наиболее часто встречаемых).
Этиологическая структура больных, состоявших на диспансерном учёте в 2014 году.
Информация по организации лечения больных по Региональной программе «Борьба с социально- значимыми заболеваниями» , подраздел «Хронические вирусные гепатиты В и С» . • • В 2014 году закончили лечение, начатое в 2013 году, 70 человек, из них: С диагнозом хронический гепатит С - 60 чел. (из них ко-инфекция ВИЧ – 7 чел. ), хронический гепатит В - 10 человек; Женщин - 43, мужчин – 27; Пролечены • • пегилированным α-2 а интерфероном+рибавирином – 42 чел. ; пегилированным α-2 b интерфероном+рибавирином – 7 чел. ; α-2 b интерфероном (Альтевир)+рибавирином – 11 чел. Энтекавиром – 10 чел. В 2014 году начали лечение 70 пациентов, из них: С диагнозом хронический гепатит С - 61 чел. (из них ко-инфекция ВИЧ – 3 чел. ), хронический гепатит В - 9 человек; Женщин - 40, мужчин – 30; Получают лечение: • • пегилированным α-2 а интерфероном+рибавирином – 14 чел. ; пегилированным α-2 b интерфероном+рибавирином – 7 чел. ; α-2 b интерфероном (Альтевир)+рибавирином – 36 чел. α-2 b интерфероном (Лайфферон)+рибавирином – 2 чел. Энтекавиром – 8 чел. пегилированным α-2 а интерфероном– 1 чел. «Тройная терапия» - пегилированным α-2 b интерфероном + рибавирином + Боцепревиром – 1 пациент.
В 2008 году впервые разработана областная программа диагностики и лечения больных хроническими вирусными гепатитами на 2009 -2011 годы в размере 5 млн рублей ежегодно В 2013 -2015 годах программа пролонгирована в размере 11 млн рублей ежегодно
• ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 12 октября 2012 г. № 462 -пп г. Архангельск Об утверждении государственной программы Архангельской области «Развитие здравоохранения Архангельской области на 2013 – 2015 годы» В соответствии с пунктом 1 статьи 21 Федерального закона от 06 октября 1999 года № 184 -ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» , пунктом «а» статьи 31. 2 Устава Архангельской области, постановлением Правительства Архангельской области от 10 июля 2012 года № 299 -пп «О порядке разработки и реализации государственных программ Архангельской области» Правительство Архангельской области постановляет: 1. Утвердить прилагаемую государственную программу Архангельской области «Развитие здравоохранения Архангельской области на 2013 – 2015 годы» . 2. Признать утратившими силу с 01 января 2013 года следующие постановления Правительства Архангельской области: от 29 марта 2011 года № 79 -пп «Об утверждении долгосрочной целевой программы Архангельской области «Совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями на 2011 – 2013 годы» ; от 14 октября 2011 года № 378 -пп «О внесении изменений в долгосрочную целевую программу Архангельской области «Совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями на 2011 – 2013 годы» ; от 03 марта 2012 года № 121 -пп «О внесении изменений в долгосрочную целевую программу Архангельской области «Совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями на 2011 – 2013 годы» от 19 июня 2012 года № 263 -пп «О внесении изменений в долгосрочную целевую программу Архангельской области «Совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями на 2011 – 2013 годы» . 3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования. Исполняющий обязанности Губернатора Архангельской области А. П. Гришков
Задача 2. Мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции и инфекционных заболеваний 2. 1. Приобретение лекарственных препаратов для лечения больных с хроническими вирусными гепатитами В и С Министерство итого здравоохранения в том числе: Архангельской федеральный области бюджет областной бюджет местные бюджеты внебюджетные средства 2. 2. Министерство итого Химиопрофилактика здравоохранения в том числе: ВИЧ-инфекции Архангельской федеральный профессиональных области бюджет заражений областной бюджет медицинских бюджеты работников муниципальных и постконтактная образований профилактика внебюджетные заражения средства 2. 3. Обеспечение Министерство итого иммунобиологически здравоохранения в том числе: ми препаратами Архангельской федеральный населения области бюджет Архангельской областной бюджет области, в том числе местные бюджеты оказание услуг по их приемке, хранению и внебюджетные доставке средства 33000, 0 – 11000, 0 проведение противовирусной терапии ежегодно у 14 пациентов – с хроническим гепатитом С и у 2 пациентов 11000, 0 с хроническим гепатитом – В – 33000, 0 – – 11000, 0 – – 900, 0 300, 0 300, 0 – – – – 54000, 0 18000, 0 охват профилактическими прививками не менее 95% детского населения 54000, 0 – 18000, 0 – приобретение ежегодно не менее 20 комплектов противовирусных препаратов для предотвращения профессионального заражения медицинских работников ВИЧинфекцией
Лечение Немедикаментозное лечение: § При ОВГ и обострениях ХВГ необходимо соблюдение постельного или полупостельного режима. § Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничиваются только при декомпенстрованном циррозе печени. § Рекомендуют исключить прием алкоголя.
Лекарственная терапия: Острые вирусные гепатиты: лечение преимущественно симптоматическое – дезинтоксикационная инфузионная терапия, энтеросорбенты, урсодезоксихолевая кислота при выраженном холестазе, в тяжёлых случаях – ГКС. Специфическая противовирусная терапия показана при ОВГС. Обычно применяют интерферон альфа по 3 млн МЕ подкожно в течение 12 -24 нед в комбинации с рибавирином, что позволяет существенно снизить риск развития ХГС.
Рекомендации по лечению ХГС (EАSL. 2009) Стандартная терапия - Стандартные Интерфероны I типа (ИФН-α 2 а, ИФН- α 2 в) + Ненуклеозидные аналоги (Рибавирин) - Пег-ИФН- α + Ненуклеозидные аналоги (Рибавирин)
Хронический вирусный гепатит D: лечение хронического гепатита D до настоящего времени остается нерешенной проблемой. Рекомендуется использовать интерферон альфа в высоких дозах (9 -10 млн МЕ подкожно через день в течение не менее 48 нед), однако эффективность такой терапии довольно низкая.
Предложения § Создание регистра больных с хроническими вирусными гепатитам § Создание постоянно действующей рабочей группы, занимающейся проблемами вирусных гепатитов, в т. ч. подготовительным этапом в создание регистра § Обеспечить необходимое обследование медицинских работников за счёт средств ЛПУ
Патогенетическая терапия заболеваний печени Длительное время – основная и единственная С проявлением противовирусной терапии – не утрачивает значения Есть состояния, при которых проводится только патогенетическая терапия: ü тяжелые формы острого ВГ ü острая печеночная недостаточность ü цирротическая стадия ХВГ в фазе декомпенсации
Основные направления патогенетической терапии при заболеваниях печени
Замещение нарушенных функций печени Восстановление гомеостаза, коррекция нарушений обмена Иммунокоррекция Ограничение нагрузки на пораженную печень Коррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции и т. п. )
Проблемы эффективности и безопасности ПВТ, доступной в РФ v Двойная ПВТ с п. ИФН не эффективная у 50% пациентов с генотипом 1 и у 20% - с генотипами 2/3 v Тройная ПВТ с ингибиторами протеаз не эффективна у 30% с генотипом 1 и противопоказана при генотипах 2/3 v Частота побочных действий, требующих отмены лечения – 10% - на фоне двойной ПВТ и 20% - на фоне тройной ПВТ 1. Manns MP, Mc. Hutchison JG, Gordon SC and al. Peginterferon alfa-2 b plus ribavirin compared with interferon alfa-2 b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet. 2001 Sep 22; 358(9286): 958 -65. 2. Smith DB, Bukh J, Kuiken C, Muerhoff AS, Rice CM, Stapleton JT, et al. Expanded classification of hepatitis C Virus into 7 genotypes and 67 Subtypes: updated criteria and assignment web resource. Hepatology 2013. http: //dx. doi. org/10. 1002/hep. 26744 3. Poordad F, Mc. Cone Jr J, Bacon BR, Bruno S, Manns MP, Sulkowski MS, et al. Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364: 1195– 1206. 4. Jacobson IM, Mc. Hutchison JG, Dusheiko G, Di Bisceglie AM, Reddy KR, Bzowej NH, et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011; 364: 2405– 2416. 5. Mc. Hutchison JG, Lawitz EJ, Shiffman ML, et al. ; IDEAL Study Team. Peginterferon alfa-2 b or alfa-2 a with ribavirin for treatment of hepatitis C infection. N Engl J Med. 2009; 361(6): 580 -593. 6 Adeel A. Butt and Fasiha Kanwal. Boceprevir and Telaprevir in the Management of Hepatitis C Virus–Infected Patients. Reviews of anti-infective agents. 2012; 54: 96 -104.
Проблемы доступности ПВТ в РФ v Ограниченный экономический ресурс v Временные/постоянные противопоказания
Фосфоглив®: нормативно-правовой статус v Препарат включен в перечень ЖНВЛП, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 7 декабря 2011 г. N 2199 -р l Код АТХ - А 05 ВА «Препараты для лечения заболеваний печени» v Препарат включен в перечень ОНЛС l (доступность для льготных пациентов) v Препарат включен в стандарты оказания медицинской помощи больным ХГС, утвержденные МЗ РФ ü ПРИКАЗ Минздрава РФ от 09. 11. 2012 N 733 н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ C СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 22. 01. 2013 N 26671) ü ПРИКАЗ Минздрава РФ от 07. 11. 2012 N 678 н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ C ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25. 01. 2013 N 26711) ü ПРИКАЗ Минздрава РФ от 07. 11. 2012 N 685 н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ C" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23. 01. 2013 N 26699) ü ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24. 12. 2012 N 1365 н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20. 03. 2013 N 27781)
Фосфоглив®: клинические рекомендации Глицирризиновая кислота (Фосфоглив®): v Включена в рекомендации по терапии ХГС Российского общества по изучению печени (РОПИП) v Включена в рекомендации по терапии ХГС Азиатско-Тихо-океанского общества по изучению печени (Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) 1. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С // РЖГК. – 2013. - № 2. – С. 41 -70. 2. Masao Omata, Tatsuo Kanda, Ming-Lung Yu et al. APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection. Hepatol Int. DOI 10. 1007/s 12072 -012 -9342 -y
Фосфоглив®: режим дозирования Фосфоглив® лиофилизат 2, 5 г + 10 мл воды д/инъекций в/в струйно медленно × 2 р/сут 10 дней Круглосуточный стационар Дневной стационар Фосфоглив® форте 2 капсулы × 3 р/сут 6 месяцев Поликлиника
АБП: эпидемиологические данные v. В Европейских странах алкоголем злоупотребляет около 50% населения (58 млн) v. В РФ в 2010 г. заболеваемость алкоголизмом составила 1438, 1 на 100 тыс. населении 1. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // Journal of Hepatology. - 2012. - vol. 57. – P. 399– 420. 2. НИИ наркологии, 2011.
АБП: безопасные дозы алкоголя v Безопасные дозы алкоголя: - 1 АЕ/сут – для женщин - 2 АЕ/сут – для мужчин v 1 алкогольная единица (АЕ) ≈ 30 мл водки/150 мл вина/250 мл пива 1. The Physician’s Guide to Helping Patients with Alcohol Problems. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA); 1995. NIH publication № 95— 1. Mukamal K. J. et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Engl J Med 2003; 348: 2: 109— 118.
Кому показана этиотропная терапия при HCV-инфекции? • Острый гепатит С • Хронический гепатит С - все генотипы (РНК ВГС+, АЛТ>N, Фиброз>2). - при АЛТ=N в зависимости от стадии гепатита (оценка фиброза по биопсия или неинвазивным методам). Нужно ли лечить при фиброзе = 0 -1? - при внепеченочных проявлениях ХГС! • Компенсированный цирроз печени С • Декомпенсированный цирроз печени С (в специализированных центрах трансплантации печени)
При прогрессировании фиброза возрастает необходимость терапии, но снижается ее эффективность F 2 -4 F 0 -1 Необходимость лечения на фоне высокого риска прогрессирования НО Вероятность ответа снижается Лечение может быть отложено НО Лечить легче с высокой вероятностью ответа Лечить нужно как можно раньше, не ориентируясь на выраженность фиброза
Цели противовирусной терапии вирусного гепатита С Достижение устойчивого вирусологического ответа (элиминация вируса из организма) Разрешение воспалительной активности Обратное развитие фиброза печени
Механизм обратного развития фиброза при хронических вирусных гепатитах Апоптоз и подавление активности звездчатых клеток Элиминация вируса Воспалени е F 0 Снижение синтеза внеклеточного матрикса Усиление деградации внеклеточного матрикса Цирроз(F 4 ) Фиброз (F 1, 2, 3) 1. Adapted from Bataller R & Brenner DA. , J Clin Invest. 2005; 115: 209 -18; 2. Gressner OA, et al. Comp Hepatol. 2007; 6: 7 -20; 3. Iredale JP, et al. J Clin Invest. 1998; 3: 538 49.
Эффективность противовирусной терапии зависит от многих факторов • Генотип ВГС • Уровень виремии (вирусная нагрузка) • Возраст, раса • Выраженность фиброза, наличие цирроза • Генотип ИЛ 28 В • Стеатоз печени • Инсулинорезистентность, сахарный диабет • Сопутствующая патология • Правильность схемы лечения (набор препаратов, дозы, длительность лечения) • Приверженность к терапии • Скорость наступления авиремии (быстрое исчезновение вируса из крови к W 2 -4)
Как лечат ХГС в России сегодня? 2 -х компонентная терапия (все генотипы) Стандартный ИФН (3 млн МЕ х 3 раза в неделю) или ПЕГ-ИФН (1 раз в неделю) + Рибавирин 800 -1200 мг в сутки 24 -48 недель 3 -компонентная терапия (1 генотип) ПЕГ-ИФН 1 раз в неделю + Рибавирин 800 -1200 мг в сутки – 2448 недель + ИП Телапревир (Инсиво) 750 мг 3/сутки (первые 12 недель), Боцепревир (Виктрелис) 800 х3/сутки (24 -44 недели), Симепревир (Совриад) 150 мг 1/сутки (первые 12 недель)
Проблема безопасности противовирусной терапии ХВГ § Необходимость проведения долгосрочной терапии ХВГ актуализирует вопросы безопасности и переносимости лечения. § Полноценное всестороннее обследование в рамках подготовки больного к ПВТ. Исключение противопоказаний к ПВТ. § Оценка рисков развития тех или иных нежелательных явлений. Возможность их коррекции до начала ПВТ. § Строгий мониторинг безопасности на фоне лечения. Контакт врача с пациентом, его родственниками. § Своевременная коррекция развившихся нежелательных явлений. Привлечение врачей других специальностей.
Лекарственная коррекция гематологических НЯ Анемия (Hb < 100 г/л), ↓Hb>10 г/л 2 нед Рекомбинантный эритропоэтин - стандартный (эпокрин, рекормон); - пролонгированный (мирцера) Нейтропения (< 0, 75 х109 /л) Тромбоцитопения (<50, 0 х109 /л) Гранулоцитарный колониестимулирующи й фактор (Г-КСФ) -стандартный филграстим(нейпоген, нейпомакс, лейкостим) -пролонгированный пегфилграстим Фактор роста тромбоцитов -интерлейкин-11 (опрельвекин); -эльтромбопак
Перспективы противовирусной терапии ХГС
Схемы противовирусной терапии ХГС Схемы на основе ИФН Тройная терапия 1 ППД + Пег. ИФН/РБВ • • • Схемы без ИФН ППД (1, 2, 3) ± РБВ Симепревир (NS 3/4 A protease inhibitor) Фалдапревир (NS 3/4 A protease inhibitor) Нарлапревир (NS 3/4 A protease inhibitor) Даклатасвир (NS 5 A inhibitor) Софосбувир (NS 5 B nucleotide polymerase inhibitor) Квадро терапия 2 ППД + Пег. ИФН/РБВ • Даклатасвир + Асунапревир (NS 3 protease inhibitor) • • Софосбувир + РБВ Софосбувир + Ледипасвир (NS 5 A inhibitor) ± РБВ Софосбувир + Симепревир ± РБВ Софосбувир + Даклатасвир ± РБВ Даклатасвир + Асунапревир Паритапревир (NS 3/4 A protease inhibitor)/RTV + Омбитасвир (NS 5 A inhibitor) ± Дасабувир (NS 5 B nonnucleoside polymerase inhibitor) ± РБВ Фалдапревир + Делеобувир ± РБВ Элбасвир (NS 5 A inhibitor) + Гразопревир (NS 3/4 A protease inhibitor)
2 и З генотип ВГС
VALENCE: Софосбувир+Рибавирин у первичных и повторно леченных больных ХГС-3 (24 недели) 100 95 87 80 SVR 12 (%) Без цирроза 92 С циррозом 62 60 40 20 0 87/ 12/ 92 13 24 wks Первичные 85/ 29/ 47 98 24 wks Повторные Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2014; 370: 1993 -2001.
ALLY-3: Софосбувир+Даклатасвир у первичных и повторно леченных больных ХГС-3 (12 недель) Без цирроза § N = 152 66% первичные (из них 19% с циррозом), l 34% повторные (из них 25% с циррозом), l Из повторных 61% рецидив, 14% нулевой ответ Nelson DR, et al. AASLD 2014. Abstract LB-3. Цирроз l 97 96 94 100 69 63 58 SVR 12 (%) 80 60 40 20 0 Все Первичные Повторные
Заключение § Тройная терапия ХГС 1 генотипа с использованием ИП 1 поколения характеризуется высокой эффективностью и удовлетворительной переносимостью. Она показана как первичным больным, так и пациентам с отсутствием ответа на двойную терапию. § Если пациент с ХГС 1 генотипа не ответил на тройную терапию с ингибиторами протеазы 1 поколения – следует дождаться регистрации новых препаратов с прямым противовирусным действием. § У пациентов со 2 и 3 генотипом ВГС и отсутствием ответа на двойную терапию также целесообразно по возможности отсрочить лечение до регистрации новых схем ПВТ.
Заключение по исследованию HALLMARK DUAL На терапии DCV + ASV у пациентов с ХГС генотипа 1 b частота достижения УВО 12 была 91% в группе не получавших ранее лечения, 82% -у ранее не ответивших на терапию, и 83% у имевших противопоказания/непереносимость терапии ИНФ/РБВ Частота УВО 12 одинакова у группе пациентов без цирроза (85%) и с циррозом (84%) Ответ на терапию не зависел от пола, возраста, расы, генотипа IL 28 B, опыта терапии IFN/RBV Комбинация DCV + ASV показала хороший профиль безопасности и переносимости Всего 1, 6% пациентов прервали терапию в связи с развитием НЯ
Применение режима DCV+ASV+peg. IFN/RBV позволило достигнуть высокого уровня УВО: 93% при генотипе 1 (99% при генотипе 1 b) и 98% при генотипе 4 у пациентов, не ответивших на предыдущую терапию peg. IFN/RBV УВО 12 не зависел от исходных характеристик пациентов Высокий уровень УВО (>90) был достигнут у пациентов с циррозом Режим в целом хорошо переносился Профиль документированных НЯ был схож с таковым, приеме только peg. IFN/RBV
HALLMARK QUAD: Выводы исследователей § Применение режима DCV+ASV+peg. IFN/RBV позволило достигнуть высокого уровня УВО: 93% при генотипе 1 (99% при генотипе 1 b) и 98% при генотипе 4 у пациентов, не ответивших на предыдущую терапию peg. IFN/RBV l УВО 12 не зависел от исходных характеристик пациентов l Высокий уровень УВО (>90) был достигнут у пациентов с циррозом § Режим в целом хорошо переносился l Профиль документированных НЯ был схож с таковым, приеме только peg. IFN/RBV
Клинические исследования комбинации DCV+ASV в терапии хронического гепатита С § HALLMARK DUAL § HALLMARK QUAD §
Заключение Даклатасвир, ингибитор комплекса репликации ВГС: Активен in-vitro против 1 -6* генотипов ВГС Применяется 1 раз в день, вне зависимости от приема пищи ФК не зависит от функции печени и почек. Может применяться у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью Профиль взаимодействия в целом хорошо изучен и предсказуем Асунапревир, ингибитор протеазы ВГС Активен in-vitro против 1 и 4 -6* генотипов ВГС Применяется 2 раза в день, вне зависимости от приема пищи Не требует бустирования ФК не зависит от функции почек, может применяться у пациентов с почечной недостаточностью Профиль взаимодействия в целом предсказуем
Показания для назначения Даклатасвира и Асунапревира в РФ Лечение хронического гепатита С у пациентов с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз) в следующих комбинациях: - Комбинация препаратов даклатасвир и асунапревир для пациентов с вирусом гепатита генотипа 1 b; (ДУАЛ) - Комбинация препаратов даклатасвир и асунапревир, пэгинтерферон альфа, рибавирин - для пациентов с вирусом гепатита генотипа 1 (КВАДРО)
Схема применения согласно инструкции по применению Даклатасвир 60 мг 1 раз в день Асунапревир 100 мг 2 раза в день 24 недели лечения 12 недель наблюдения
Даклинзатм (даклатасвир)* и Сунвепратм (асунапревир)*: режим двойной безинтерфероновой терапии Фармакологические и клинические преимущества 1 Международное непатентованное наименование Даклатасвир Асунапревир 2 Торговое наименование препарата Даклинзатм Сунвепратм 3 Номер регистрационного удостоверения Даклинзатм : ЛП-003088 от 14. 07. 2015 Сунвепратм : ЛП-003022 от 03. 06. 2015 4 Владелец РУ Бристол-Майерс Сквибб Компани, США 5 Фармакотерапевтическая группа Даклатасвир (DCV): Противовирусное средство. Код АТХ: J 05 AХ 14 Асунапревир (ASV): Противовирусное средство. Код АТХ: J 05 AE 15 6 Суточная доза и режим дозирования DCV: 60 мг один раз в сутки независимо от приема пищи ASV: 100 мг два раза в сутки независимо от приема пищи 7 Форма выпуска DCV: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 60 мг ASV: капсулы мягкие 100 мг 8 Количество таблеток в упаковке Даклинзатм : 28 (2 блистера по 14 таблеток в упаковке) Сунвепратм : 56 (4 блистера по 14 капсул в упаковке) 9 Количество упаковок на курс лечения Даклинзатм : 6 упаковок Сунвепратм : 6 упаковок 10 Длительность курса 24 недели 11 Показания DCV+ASV: Лечение хронического гепатита С у пациентов с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз) для пациентов с вирусом гепатита генотипа 1 b; DCV+ASV +Peg. IFN+RBV: Лечение хронического гепатита С у пациентов с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз) для пациентов с вирусом гепатита генотипа 1.
Викейра Пак • Паритапревир (NS 3/4 A protease inhibitor)/RTV + Омбитасвир (NS 5 A inhibitor) ± Дасабувир (NS 5 B nonnucleoside polymerase inhibitor) ± РБВ
Благодарю за внимание
Скачать презентацию Диагностика и лечение вирусных гепатитов в Архангельской области
Диагностика и лечение ВГ в АО 2 01.10.15.ppt