ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ профессор академик

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ профессор, академик РАЕН НАЗАРОВ И. П. Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

ТЭЛА • ЗАНИМАЕТ 3 МЕСТО СРЕДИ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ • ТОЛЬКО 30% ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ПРИ ЖИЗНИ В США: • 600 000 СЛУЧАЕВ В ГОД • 50 000 ИЗ НИХ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ЛЕТАЛЬНО В РОССИИ: • ОСЛОЖНЯЕТ 2, 3% ВСЕХ ОПЕРАЦИЙ (С-Пб, 1997) • ОБНАРУЖИВАЕТСЯ ДО 12% ВСЕХ АУТОПСИЙ • НЕМЕДЛЕННАЯ СМЕРТНОСТЬ СОСТАВЛЯЕТ 10% • СМЕРТНОСТЬ В БОЛЕЕ ПОЗДНИЕ СРОКИ ДО 30%

Первичные факторы риска возникновения ТЭЛА Дефицит антитромбина Врожденная дисфибриногенемия Тромбомодулин Гипергомоцистеинемия Антитела к кардиолипину Ингибитор активатора плазминогена Мутация 20210 А протромбина Дефицит протеина С Фактор V Лейдена Дефицит плазминогена Дисплазминогенемия Дефицит протеина 5 Дефицит фактора XII

Вторичные факторы риска возникновения ТЭЛА Травма/переломы Инсульт Пожилой возраст Наличие катетера в центральной вене Хроническая венозная недостаточность Курение Беременность/послеродовый период Болезнь Крона Нефротический синдром Повышенная вязкость крови (полицитемия, б-нь Вальденстрема) Тромбоцитарные нарушения Хирургическое вмешательство Иммобилизация Злокачественное новообразование ± химиотерапия Ожирение Сердечная недостаточность Путешествия на большие расстояния Оральные контрацептивы Волчаночный антикоагулянт Наличие искусственных тканей

Источники ТЭЛА 1. Тромбоз в системе нижней полой вены (HПB). Чаще всего он локализуется в глубоких венах нижних конечностей и магистральных венах таза. При бластоматозном поражении почек возможен тромбоз почечных вен, распространяющийся на НПВ. 2. Тромботическое поражение печеночных вен. 3. Тромбоз правого предсердия, который развивается на фоне мерцательной аритмии и дилатационной кардиомиопатии. 4. Эмболизация легочного сосудистого русла при эндокардите трехстворчатого клапана и эндокардиальной электрокардиостимуляции, осложненной тромбозом правых отделов сердца. 5. Крайне редко легочной эмболией осложняется тромбоз в бассейне верхней полой вены.

Частота клинических симптомов (в %) у больных с различной локализацией легочной эмболии Сердечнососудистые Ствол, главные ветви Долевые, сегментарные ветви Мелкие ветви боли за грудиной 31, 4 15, 3 3, 1 бледность кожных покровов 68, 6 61, 3 46, 6 набухание шейных вен 32, 2 8, 9 2, 1 тахикардия более 90 в 1 мин 86, 5 83, 6 61, 4 акцент II тона над легочной артерией 35, 6 14, 5 13, 8 артериальная гипотензия 34, 2 16, 2 12, 4 нарушения ритма сердца 38, 1 52, 4 46, 5 увеличение печени 11, 0 5, 6 3, 2

Частота клинических симптомов (в %) у больных с различной локализацией легочной эмболии Легочноплевральные Ствол, главные ветви Долевые, сегментарные ветви Мелкие ветви Боли в грудной клетке 34, 7 58, 9 61, 1 Одышка 86, 4 69, 4 66, 8 Цианоз лица, шеи 29, 7 20, 2 16, 2 Кашель 18, 8 48, 4 51, 1 Кровохарканье 17, 6 34, 7 36, 6 Шум трения плевры 14, 4 39, 5 28, 7 Хрипы в лёгких 17, 8 54, 0 52, 3

Частота клинических симптомов (в %) у больных с различной локализацией легочной эмболии Церебральные Ствол, главные ветви Долевые, сегментарные ветви Мелкие ветви потеря сознания 41, 4 18, 5 головокружение 48, 1 26, 2 14, 8 боли в правом подреберье 12, 7 11, 4 5, 6 повышение температуры тела 43, 2 65, 3 51, 4 признаки венозного тромбоза нижних конечностей 36, 4 28, 6 30, 3 Абдоминальные

Методы инструментальной и лабораторной диагностики Определение уровня D-димера в крови (перекрестно-связанный фрагмент распада фибрина). Положительный анализ (>0, 5 мкг/мл) свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов. ! Если уровень D-димера ниже 0, 5 мкг/мл, то ТЭЛА нет и все последующие мероприятия по ее диагностике прекращаются.

Частота изменений на ЭКГ (в %) при ТЭЛА в зависимости от локализации эмболии Изменения на ЭКГ Локализация эмболии ствол, главные ветви долевые, сегментарные ветви мелкие ветви Признаки острой перегрузки правого желудочка 69, 0 41, 8 11, 1 SI QIII 29, 3 9, 4 - (-) Т в III, av. F 14, 3 8, 0 - (-) Т в V₁ – V₃ 25, 4 24, 4 11, 1 P - pulmonale 7, 9 7, 0 3, 1 23, 0 10, 4 - Признаки острой коронарной недостаточности

Частота изменений на ЭКГ (в %) при ТЭЛА в зависимости от локализации эмболии Изменения на ЭКГ Локализация эмболии ствол, главные ветви долевые, сегментарные ветви мелкие ветви Нарушения ритма и проводимости: синусовая тахикардия 86, 5 83, 6 61, 4 мерцание предсердий 5, 6 5, 5 2, 1 экстрасистолия 24, 6 26, 4 23, 2 желудочковая тахикардия 1, 6 - - фибрилляция желудочков 1, 6 0, 5 - блокада правой ножки пучка Гиса 11, 9 6, 0 1, 1 полная поперечная блокада 1, 6 - - идиовентрикулярный ритм 0, 8 - - Отсутствовали 7, 9 17, 4 38, 0

Частота рентгенологических изменений (в %) при ТЭЛА различной локализации Rg - изменения Локализация эмболии ствол, главные ветви долевые, сегментарные ветви мелкие ветви 5, 2 1, 9 - Высокое стояние купола диафрагмы 16, 7 14, 5 11, 7 Признаки острого легочного сердца 15, 6 1, 9 - Расширение корней легких 16, 6 3, 8 - Плевральный выпот 8, 1 14, 6 15, 3 Дисковидные ателектазы 3, 1 7, 6 8, 2 17, 7 33, 3 37, 4 Cимптом Вестермарка Инфаркт легкого, инфарктная пневмония

Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей: позволяет диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза. Отрицательный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА

Эхокардиография Ультразвуковое исследование сердца помогает в дифференциальной диагностике возможных причин одышки, боли в груди, коллапса, в частности инфаркта миокарда, инфекционного эндокардита, расслоения аорты, тампонады сердца и др. Кроме того, результаты эхокардиографии могут косвенно подтвердить диагноз ТЭЛА при наличии перегрузки или дисфункции правого желудочка и признаков легочной гипертензии. Обязательно производится измерение давления в легочной артерии.

Типичные эхокардиографические изменения при ТЭЛА (гемодинамически значимой) • дилатация и гипокинезия правого желудочка. • увеличение отношения размеров правого и левого желудочков. • расширение проксимальной части легочной артерии. • увеличение скорости потока регургитации крови через трикуспидальное отверстие и нарушение кровотока в выносящем тракте правого желудочка. • Более специфическим признаком ТЭЛА могут быть особенности региональной систолической функции правого желудочка. По неясной причине гипокинезия при ТЭЛА не распространяется на верхушечный сегмент правого желудочка. По данным исследования чувствительность этого признака составила 77%, а специфичность - 94%. • У части больных с перегрузкой правого желудочка возможна прямая визуализация тромба с помощью чрезпищеводной эхокардиографии.

Если состояние больного нестабильно, то тромболитическая терапия может быть начата на основании эхокардиографических данных. Если же симптоматическая терапия позволяет стабилизировать состояние, то диагноз подтверждается с помощью чрезпищеводной эхокардиографии и ангиопульмонографии.

Ангиопульмонография • обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА. • является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования). • производится измерение давления в легочной артерии. • необходима в лечении больных с ТЭЛА ( установка катетера в устье легочной артерии для проведения тромболитической терапии). • установка фильтра в нижнюю полую вену показана при документированной ТЭЛА , неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце).

Схема Миллера

Оценка тяжести состояния по схеме Миллера Степень Ангиографический индекс, баллы Перфузионный дефицит, % I (легкая) До 16 До 29 II (средняя) 17 -21 30 -44 III (тяжелая) 22 -26 45 -59 27 и более 60 и более IV (крайне тяжелая)

Клиническая классификация ТЭЛА ю. в. Аншелевич и П. А. Сорокина Форма ТЭЛА Уровень ТЭЛА Течение заболевания Тяжелая Легочный ствол, Сверхострое главные ветви (молниеносное) легочной артерии Среднетяжелая Долевые, сегментарные ветви Острое Легкая Мелкие ветви Рецидивирующее

Лечение Мероприятия первой очереди Манипуляции: 1. Катетеризация периферической или центральной вены. 2. Кислородотерапия, подготовить все для перевода на ИВЛ. 3. Подготовить все для проведения сердечнолёгочной реанимации. Мониторинг: 1. Неинвазивное АД 2. ЧСС 3. Пульсоксиметрия 4. ЭКГ 5. Температура тела

Принципы медикаментозной терапии 1. Тромболизис: стрептокиназа в/в 250000 МЕ в течение 30 минут, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/час (суммарная доза 3000000 ед. ) или тканевой активатор плазминогенаактилизе 100 мг в/в за два часа. Во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде этот метод противопоказан ввиду опасности развития маточного кровотечения.

2. Гепарин 5000 - 10000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 10 -15 ЕД кг/мин, после проведенного тромболизиса. Необходимо добиваться увеличения АЧТВ в 1, 5 -2 раза. Продолжительность терапии гепарином - 5 -7 суток. Необходимо учитывать противопоказания к применению прямых антикоагулянтов.

3. Альтернатива гепарину – фраксипарин из расчета 0, 1 мл/10 кг массы 2 раза в сутки п/к или клексан 1 мг/кг 2 раза в сутки. Не требуется контроль АЧТВ, низкая вероятность развития гепарининдуцированной тромбоцитопении. 4. Непрямые антикоагулянты: прием начинают с 1 суток на фоне гепаринотерапии - варфарин 10 мг/сутки и проводят в таком сочетании 2 -3 дня для достижения МНО - 2, 53, 5, после чего доза снижается до 2, 5 -5 мг/сут.

5. Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические анальгетики 6. Вазопрессоры - допмин, адреналин и др. адреномиметики , по показаниям 7. Ограничить инфузионную терапию до 10 -15 мл/кг сутки

Анализ летальности

УСПЕХОВ ВАМ УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ !