ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИЙ Ставропольская государственная медицинская академия

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИЙ Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии профессор Ягода Александр Валентинович

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ (1) • Давящий или сжимающий глубокий висцеральный характер боли встречается чаще, чем режущий, колющий, пронизывающий, покалывающий • Хотя некоторые пациенты жалуются на боли только в левой или правой половине грудной клетки, спине или эпигастрии, боль почти всегда имеет некоторый загрудинный «компонент» • Иррадиация боли возможна в нижнюю челюсть, шею или руки (область ульнарной поверхности левой руки). Боль в зоне иррадиации может быть сильнее, чем в «первичном» очаге, что изменяет направление жалоб. Поэтому любая боль между пупком и надбровьем должна расцениваться как возможный признак стенокардии до тех пор, пока не доказано обратное

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ (2) • Боль при стенокардии усиливается при обстоятельствах способных повысить потребность миокарда в кислороде: физической нагрузке, эмоциональных реакциях, при тахиаритмиях, значительном подъеме АД • Стенокардитическая боль носит транзиторный характер, продолжается от 2 до 30 минут. Купируется при устранении провоцирующего фактора или приеме лекарственных препаратов быстрого действия (нитроглицерина) • Боль в грудной клетке более 30 минут более типична для инфаркта миокарда. Боль, продолжающаяся менее 2 минут, вероятнее всего не обусловлена ишемией миокарда

ЭКВИВАЛЕНТЫ СТЕНОКАРДИИ • Одышка не пропорциональная степени нагрузки • Желудочковые тахиаритмии, манифестирующие сердцебиением или кратковременным синкопальным состоянием • Отек легких как следствие острой митральной регургитации при ишемии сосочковой мышцы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ • • • Основной (хотя и не единственный) признак стенокардии – боль, которая может ощущаться и интерпретироваться больными по-разному – как жжение, давление, распирание, чувство нехватки воздуха и т. д. Поэтому все ощущения (и, конечно, в первую очередь боль), которые испытывает больной с подозрением на ИБС, должны «пропускаться» через призму классических позиций: Характер и интенсивность болей (других ощущений), их продолжительность Локализация и иррадиация болей (других ощущений) Факторы провоцирующие и купирующие боль Эффект нитроглицерина Сопутствующие симптомы (тревога, одышка)

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С СИНДРОМНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ СО СТЕНОКАРДИЕЙ (1) • • • Врожденные аномалии коронарных артерий Врожденные коронарные артериовенозные фистулы Эмболии коронарных артерий (жировая, воздушная, бактериальная, опухолевыми клетками и др. ) Идиопатическая дилатация устья легочной артерии с легочной гипертензией Стеноз легочной артерии изолированный или в комбинации с тетрадой Фалло Врожденные пороки сердца с лево-правыми шунтами Пролапс митрального клапана Аортальные пороки сердца (стеноз устья аорты, аортальная недостаточность) Митральный стеноз Миокардит (очаговый и диффузный Гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз) Расслаивающая аневризма (гематома) восходящего отдела аорты

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С СИНДРОМНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ СО СТЕНОКАРДИЕЙ (2) • Аортит • Ревмокардит с коронариитом • Инфекционный эндокардит (с бактериально-тромботическими эмболиями) • Перикардит (острый и хронический) • Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, узелковый периартериит, склеродермия и др. ) • Первичная и вторичная легочные гипертензии • Воспалительно-аллергические коронарииты • Панартериит аорты (болезнь Такаясу) • Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) • Пароксизмальные тахиаритмии (желудочковая, суправентрикулярная тахикардия, мерцательная тахиаритмия)

ВНЕКАРДИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕВЫХ ПРИСТУПОВ • Болезни грудной стенки и позвоночника: синдром Титце, миозит, остеохондроз грудного отдела позвоночника, перелом ребер, артрит грудинноключичного сочленения, опоясывающий лишай • Болезни желудочно-кишечного тракта – пищевода (эзофагит, спазм, рефлюкс), желчного пузыря (колика, холецистит, ЖКБ), язвенная болезнь, панкреатит • Психические расстройства: нейроциркуляторная дистония, гипервентиляционный синдром, панические атаки, депрессия, соматоформные расстройства

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ • Признаки нарушения обмена липидов: ксантомы, ксантелазмы, «старческая дуга» • Признаки стенозирующего поражения магистральных артерий: шумы над сосудами шеи, в области пупка, XII ребра, паховой складки • Выслушивание III и IV тонов сердца, систолического шума над верхушкой • Патологическая пульсация в области сердца

Ксантелазмы и липоидная дуга роговицы Бугорчатые ксантомы Сухожильные ксантомы Эруптивные ксантомы на коже

МИНИМАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ • • Липидограмма: общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ Глюкоза крови Общий анализ крови (тромбоциты, Нв) Ас. АТ, Ал. АТ

ОСНОВНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ СТЕНОКАРДИИ • • Электрокардиография в покое Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ Велоэргометрия Эхокардиография Стресс-Эхо. КГ Коронароангиография Перфузионная сцинтиграфия Однофотонная эмиссионная томография миокарда

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ • Во время болевого приступа: транзиторное горизонтальное (косонисходящее) снижение ST, уплощение или инверсия Т • Подъем сегмента ST как свидетельство трансмуральной ишемии миокарда • Быстрая нормализация отклонений после купирования боли • Вне эпизода боли – норма или неспецифические изменения ST и Т, патологические Q (ИМ, ТЭЛА, резко выраженные ГЛЖ, ГПЖ гипертрофическая кардиомиопатия, БЛНПГ, опухоли и травмы сердца)

ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ (на тредмиле, велоэргометре) Показания • Дифференциальный диагноз ИБС и отдельных ее форм • Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии • Оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических, и реабилитационных мероприятий • Экспертиза трудоспособности больных • Оценка прогноза • Оценка эффективности антиангинальных препаратов

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТА • • • Острая стадия ИМ (2 -7 дней) Нестабильная стенокардия, не стабилизируемая предварительной медикаментозной терапией Нарушение мозгового кровообращения Острый тромбофлебит, ТЭЛА Неконтролируемая сердечная недостаточность III-IV ФК (IIБ-III стадий) Выраженная легочная недостаточность, лихорадка Неконтролируемые нарушения ритма с субъективными симптомами и гемодинамическими нарушениями Нецелесообразность теста: Тахиаритмия Полная блокада левой ножки пучка Гиса Высокие степени СА и АВ блокад Проба с целью диагностики ИБС проводится при отмене пролонгированных нитратов за 6 -8 ч, остальных лекарств (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, антагонисты Са, мочегонные, анаболические препараты) – минимум за 2 суток до исследования

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ ТЕСТА С НАГРУЗКОЙ • Прогрессирующее снижение (более 10 мм рт. ст. ) или резкое снижение исходного АДс, возникающее несмотря на увеличение нагрузки, сопровождающееся другими признаками ишемии. Подъем САД более 220 и ДАД более 110 мм рт. ст. • Прогрессирующая боль в грудной клетке ангинозного характера • Признаки нарушения ЦНС (головокружение, предсинкопе) или нарушения периферической перфузии (цианоз, бледность, боль в ногах) • Сложные, потенциально злокачественные нарушения ритма (устойчивая ЖТ, блокад ножек пучка Гиса, АВ блокады 2 степени и более) • Элевация сегмента ST более 1 мм в отведениях без диагностических зубцов Q (кроме отведений V 1 и а. VR) или снижение ST более 1 мм (более 2 мм для медленного косовосходящего) • Желание пациента прекратить пробу или технические сложности мониторирования АД и ЭКГ

КРИТЕРИИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ • Сочетание приступа стенокардии с динамикой сегмента ST (!) • Развитие типичного приступа стенокардии или типичных для пациента ощущений (боль, стеснение) в груди даже без динамики ST • Возникновение характерных для ишемии изменений на ЭКГ независимо от наличия или отсутствия приступа стенокардии: горизонтальной или косонисходящей депрессии или элевации сегмента ST с амплитудой 1 мм и более в течение или вскоре после прекращения нагрузки • Болевой синдром без ишемических изменений ЭКГ, снижение ST до 0, 5 (1) мм, появление только аритмий (частая или политопная ЖЭС, пароксизмы тахикардии, АВ или ВЖ блокады), падение АД на 20 мм рт. ст. и более на высоте нагрузки расценивают как сомнительную пробу

Различные виды подъема сегмента ST при проведении ФП Структура и виды снижения ST при проведении ФП

КРИТЕРИИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ • Отсутствие клинических и объективных инструментальных критериев ишемии или дисфункции миокарда при достижении заданной возрастной ЧСС • Случаи появления симптомов, связанных с физической детренированностью обследуемого – нечастая (менее 4 в 1 минуту) экстрасистолия, коллаптоидное состояние, головокружение или головная боль, повышение АД более 250/120 мм рт. ст. , реверсия или инверсия Т, выраженная одышка, боль в ногах – отрицательная проба с особенностями

ПРИЧИНЫ ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ • Молодой возраст больных с редкими приступами стенокардии напряжения при изолированном поражении одной коронарной артерии и хорошем коллатеральном кровообращении • Прием препаратов (бета-блокаторы, некоторые антагонисты Са), урежающих пульс и не позволяющих достичь целевой ЧСС

ПРИЧИНЫ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ • • • Недостаточность сердечного выброса (гипертрофия ЛЖ, митральный стеноз) Нарушения электролитного обмена (прием диуретиков) Гормональные нарушения (гиперфункция симпато-адреналовой системы, прием эстрогенов) Нарушения транспорта кислорода (гипоксии) Недостаток или блокирование гемоглобина (тяжелые анемии, увеличение карбоксигемоглобина) Прием дигиталиса, хинидина, резерпина и др. Физические перегрузки, прием пищи, курение перед исследованием Ряд заболеваний: пролапс МК кардиомиопатии, включая субаортальный стеноз Нейро-циркуляторная дистония ( «реакция на включение» во время пробы при гиперсимпатическом синдроме) Изменения на ЭКГ в покое (блокады ножек пучка Гиса, укорочение РQ, синдром WPW)

ВЫДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ ЛИЦ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТА Вероятность поражения основного ствола левой коронарной артерии, поражения трех коронарных артерий, развития острого коронарного эпизода (нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда) • • Депрессия сегмента ST более 2 мм Депрессия сегмента ST более 1 мм на первой ступени нагрузки Депрессия ST во множественных ЭКГ-отведениях Депрессия ST, продолжающаяся более 5 мин в восстановительном периоде • Неадекватная реакция АД • Желудочковые аритмии • Низкая максимальная ЧСС

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ • Выявление ишемических изменений ST и Т (элевация, депрессия ST), включая безболевую ишемию и вазоспастическую стенокардию • Оценка длительности эпизодов безболевой ишемии для определения показаний к хирургическому лечению (общая продолжительность 60 мин и более). • Выявление нарушений ритма и проводимости, иногда манифестирующих ишемию миокарда (аритмогенная ишемия миокарда) • Определение суточного ритма модификаций ST и Т (пики безболевой ишемии в 9 -10 часов и в 20 часов) • Оценка эффективности антиангинальной и антиаритмической терапии при ИБС

КРИТЕРИИ ИШЕМИИ ПРИ СУТОЧНОМ МОНИТОРИРОВАНИИ ЭКГ • Горизонтальное или нисходящее снижение ST на 0, 1 мв в точке, отстоящей на 80 мсек от J, длящееся 1 мин • Элевация сегмента ST на 0, 1 мв длительностью 80 мсек от точки J • Эпизоды элевации сегмента ST и депрессии сегмента ST • Индекс ST/ЧСС, равный 1, 4 микровольт/уд. /мин. • Безболевая ишемия оценивается как типичная, если соблюдается формула 1 х1 х1, что означает горизонтальное или косонисходящее снижение ST на 1 мм и более, измеренное на расстоянии 60 -80 мсек от точки J, длящееся 1 мин и отстоящее от других эпизодов на 1 мин и более

Ишемическая депрессия ST горизонтального типа

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ • • Практически не имеет противопоказаний и является объективным методом в следующих ситуациях: Диагностика вариантной стенокардии Диагностика ишемии миокарда у больных, которым противопоказаны нагрузочные пробы или их выполнение затруднено (нарушение мозгового кровообращения, заболевания сосудов нижних конечностей и др. ) Диагностика ИБС при нарушениях сердечного ритма Диагностика ишемии миокарда, которая проявляется только амбулаторно

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ Стабильная стенокардия • Большинство эпизодов изменений сегмента ST является безболевыми • Количество эпизодов изменений сегмента ST и их суммарная продолжительность нарастают соответственно тяжести изменений в коронарных артериях • Имеется прямая корреляция между ускорением сердечного ритма и выявлением ишемии миокарда • Суммарная продолжительность эпизодов ишемии свыше 60 мин/сут увеличивает риск коронарной смерти в 2, 5 -3 раза

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ Нестабильная стенокардия • У 34 -66% больных выявляется безболевая ишемия миокарда, несмотря на клиническую стабилизацию вследствие проводимой терапии • Метод является наиболее ценным для выявления безболевой ишемии, возникающей в период как стационарного, так и амбулаторного лечения • Метод позволяет выявлять пациентов с неблагоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом • Суммарная продолжительность болевых и безболевых эпизодов ишемии свыше 60 минут в течение суток в сочетании со сложными желудочковыми аритмиями указывает на неблагоприятный прогноз в ближайшие 1 -3 месяца и увеличение риска смерти в течение года

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ Вариантная стенокардия • Эпизоды внезапной элевации сегмента ST появляются чаще в ночные и ранние утренние часы • Короткие, по продолжительности до нескольких минут изменения сегмента ST • Болевые проявления ишемии в сочетании с желудочковыми нарушениями ритма • Изменения ST на ЭКГ не сопровождаются синусовой брадикардией • Изменения ЭКГ сохраняются после пробуждения • Изменения ЭКГ проходят после приема антагонистов кальция и нитратов

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СТЕНОКАРДИИ • • • Эхокардиография Для дифференциального диагноза некоронарогенной боли при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии Для оценки функции сердца Рентгенография органов грудной полости Оценка размеров сердца, его отдельных камер, состояния крупных сосудов Выявление кальцинатов в миокарде, перикарде, коронарных артериях, крупных сосудах (аорте) Выявление признаков левожелудочковой недостаточности (венозный застой, отек легких), легочной и костной (ребра) патологии Фармакологические тесты (с добутамином, курантилом) При невозможности выполнения физической нагрузки (тяжелый артрит и др. )

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ (ЧПЭС) В ДИАГНОСТИКЕ ЛАТЕНТНОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (показания) • Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с сопутствующими заболеваниями или противопоказаниями к нагрузочным тестам • Неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не была доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС В основе ЧПЭС лежит повышение потребности миокарда в кислороде без существенного увеличения ЧСС. Признаки ишемии те же, что и в тесте с ФН, но принимается во внимание снижение ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца

НАГРУЗОЧНЫЕ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС • Нагрузочная Эхо. КГ (обнаружение нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ – в двух сегментах и более) • Перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 (выявление локальных дефектов перфузии) • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография – выявление участков гипоперфузии миокарда ЛЖ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАГРУЗОЧНЫХ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм ЭКС, синдром WPW и другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости • Снижение сегмента ST более 1 мм на ЭКГ покоя, в том числе обусловленное гипертрофией ЛЖ, приемом сердечных гликозидов • Неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной физической нагрузки • Приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации • Необходимость определения жизнеспособности миокарда

ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ КОРОНАРОГРАФИИ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (решение вопроса о возможности оперативного лечения) • Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии • Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов • Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых аритмий • Прогрессирование заболевания, по данным динамики неинвазивных тестов • Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики) Абсолютных противопоказаний для выполнения КАГ нет. При оценке результата существенным является сужение артерии более, чем на 50% - гемодинамически значимое

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ Заболевания, Осложнения, причины Хроническая почечная недостаточность Аллергия на контрастное вещество Токсическое действие контрастного и непереносимость йода вещества Выраженные коагулопатии Тяжелая анемия Неконтролируемая гипертония Интоксикация гликозидами Гипокалиемия Лихорадка и острые инфекции Эндокардит Вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов Возникновение необратимых нарушений сердечного ритма Возможно развитие сепсиса Тяжелое основное некардиологическое заболевание Отсутствие возможности применить реваскуляризацию Декомпенсированная СН и отек легких Целесообразны предварительные лечебные мероприятия

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕЧЕНИЯ ИБС У ЖЕНЩИН • • Несмотря на редкость возникновения, у молодых женщин имеет место гиподиагностика стенокардии У женщин в предменопаузе чаще встречаются ложноположительные заключения по результатам проб с физической нагрузкой У женщин ИБС чаще, чем у мужчин, сочетается с АГ, сахарным диабетом, наличием ИБС и сердечной недостаточности в семейном анамнезе У женщин первым проявлением ИБС чаще бывает стенокардия, а не ИМ У женщин выше госпитальная смертность от ИМ, а также смертность в течение первого года после него У женщин в 1, 4 раза выше, чем у мужчин, общая частота осложнений и в 5 раз летальность в ближайшие сроки после ангиопластики коронарных сосудов У женщин чаще, чем у мужчин, вновь развивается стенокардия после коронарной ангиопластики

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕЧЕНИЯ ИБС У ПОЖИЛЫХ • Старше 65 лет часто атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий • Чаще встречается стеноз ствола левой коронарной артерии • Сниженная сократительная функция левого желудочка • Нередко имеют место сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС – сахарный диабет, анемия, гипотиреоз, ХОБЛ • Выше распространенность атипичной формы стенокардии (в том числе с эквивалентом в виде одышки), а также безболевая ишемия миокарда вплоть до безболевых ИМ • У пожилых ограничено значение в диагностике нагрузочных проб (прием гликозидов, детренированность, поражение суставов) поэтому целесообразно выполнение визуализирующих тестов (Эхо. КГ, ЧПЭС, сцинтиграфия миокарда) • Риск плановой КАГ у пожилых повышен незначительно

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ • АГ является существенным и независимым фактором риска развития атеросклероза и сердечнососудистых осложнений • При высоком АД нельзя назначать нагрузочные пробы. До нагрузочного тестирования для снижения АД следует назначать и. АПФ, АРА, диуретики, препараты центрального действия • Результаты нагрузочных проб на фоне антигипертензивных средств с антиишемическим действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция) могут быть неинформативными • При интерпретации результатов нагрузочных проб необходимо учитывать гипертрофию ЛЖ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ • • • Риск развития ИБС у больных сахарным диабетом повышен в 3 -5 раз, течение ИБС на фоне диабета в большей степени зависит от длительности, чем от тяжести. Сахарный диабет – независимый фактор риска смерти при ИБС при сахарном диабете распространена в более молодом возрасте, осложнения развиваются раньше, чем у больных без диабета При сахарном диабете ИБС нередко носит безболевой характер, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Обследование больных СД на предмет ИБС должно проводиться активно, особенно при наличии факторов риска ИБС на фоне СД нередко осложняется нестабильной стенокардией, ИМ, угрожающими аритмиями, более быстрым развитием застойной сердечной недостаточности При ИБС у больных сахарным диабетом часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий, в том числе дистальное, что затрудняет проведение шунтирования и ангиопластики

СОСТОЯНИЯ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ И УСУГУБЛЯЮЩИЕ ИШЕМИЮ МИОКАРДА (сердечные и несердечные) • • • Повышающие потребление кислорода Гипертермия, возбуждение, тахикардия Гипертиреоз Интоксикация симпатомиметиками (кокаином) Артериальная гипертония Гипертрофическая кардиомиопатия Аортальный стеноз • • • Снижающие поступление кислорода Анемия, гипоксемия Пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертония Синдром ночного апноэ Гиперкоагуляция Полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз Аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛАВНЫЕ ЦЕЛИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС • Устранение и уменьшение симптомов ишемии миокарда и связанных с ней состояний, улучшение качества жизни • антиангинальная (антиишемическая) терапия • реваскуляризация миокарда • Улучшение прогноза и предупреждение возникновения ИМ и внезапной смерти – увеличение продолжительности жизни • антитромботическая терапия • антиатеросклеротическая терапия • реваскуляризация миокарда

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ИБС • • • Отказ от курения Рациональное питание Уменьшение массы тела Контроль уровня АД, глюкозы, коррекция анемии Поощрение физической активности в пределах функционального класса • Воздействие на психологический статус (методики релаксации, контроля стресса) • Сохранение по-возможности профессиональной деятельности

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА • Антиангинальные препараты (нитраты, бетаблокаторы, антагонисты кальция и др. ) • Ацетилсалициловая кислота и другие антитромбоцитарные препараты • Антикоагулянты – прямого действия (гепарины), непрямого действия (варфарин), тромболитики • Ингибиторы АПФ • Цитопротекторы (предуктал) • Гиполипидемические средства (статины и др) • Комплексные средства (пумпан и др. )

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА • Эндоваскулярные методы (баллонная коронарная ангиопластика, атерэктомия, лазерная ангиопластика, стентирование) • Аорто-коронарное шунтирование • Маммарно-коронарный анастомоз • Прямые реконструктивные операции на коронарных артериях • Регенеративная терапия • Лазеротерапия • Психотерапия • Плазмаферез общий и иммуносорбционный • Климатолечение и другие методы

АНТИАНГИНАЛЬНАЯ (АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ) ТЕРАПИЯ (рекомендуемая последовательность назначения классов препаратов) • • • Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Нитраты и нитратоподобные препараты Миокардиальные цитопротекторы Комбинации лекарственных средств Новые препараты: К+-открывающие каналы, селективные ингибиторы If каналов

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Бета-блокаторы • Уменьшение адренергических влияний на сердце – снижение ЧСС, САД, реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс • Снижение потребления кислорода миокардом и устранение дисбаланса между его потребностью и доставкой к ишемизированной зоне миокарда

ПОЗИТИВНЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЙСТВИЯ БЕТА-БЛОКАТОРОВ • Уменьшение ЧСС в покое до 55 -60 ударов в минуту. Достижение указанной ЧСС – цель терапии, поскольку риск развития повторного ИМ и смерти возрастает пропорционально увеличению ЧСС, а адекватное урежение ЧСС способствует улучшению прогноза • Снижение потребления кислорода миокардом • Уменьшение гипертрофии миокарда • Противоаритмическое и антифибрилляторное действие • Восстановление плотности и чувствительности -рецепторов • Нормализация барорефлекторного ответа • Вазодилатация и улучшение толерантности к нагрузкам • Улучшение диастолической функции левого желудочка • Блокада нейрогуморальных систем, играющих ведущую роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности • Снижение токсического влияния катехоламинов на миокард

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТА-БЛОКАТОРОВ без ССА Пропранолол Надолол Соталол Тимолол Хлоранолол Атенолол Метопролол Бетаксолол Бисопролол Эсмолол с ССА Неселективные Пиндолол Окспренолол Пенбутолол Бопиндолол Кардиоселективные Ацебутолол с ДВС Дилевалол Картеолол Целипролол Небиволол Карведилол ДВС – дополнительные вазодилатирующие свойства

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БЕТА-БЛОКАТОРОВ • Первичная профилактика инсульта и коронарной болезни у больных артериальной гипертензией • Вторичная профилактика после инфаркта миокарда • Лечение больных стенокардией и с зпизодами безболевой ишемии миокарда • Лечение желудочковых и предсердных аритмий • Предупреждение внезапной смерти при синдроме удлиненного QT • Улучшение диастолической функции сердца Критерий блокады бета-рецепторов (достаточности дозы) – отчетливое урежение ЧСС в покое (не должна превышать 55 -60 ударов в минуту)

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫБОР БЕТА-БЛОКАТОРА Ситуация Вид препарата АВ блокада Пиндолол Лабеталол (PQ не более 0, 26 ХСН Вазодилатирующие ББ Небиволол Карведилол Сахарный диабет Бета 1 -селективные ББ Дислипидемия Пиндолол, карведилол, лабеталол Депрессия Неселективные ББ с ССА (пиндолол), гидрофильные (атенолол, надолол) ХПН Снижение доз гидрофильных ББ, выводящихся почками (атенолол, надолол, соталол). Возможность накопления активных метаболитов липофильных ББ (пропранолол, ацебутолол)

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ БЕТА-БЛОКАТОРОВ (по Р. Горлину) • • • Индивидуальная доза, вызывающая клинически значимую блокаду рецепторов, у разных пациентов варьирует Нельзя назвать какие-либо определенные дозы, которыми следует лечить больных У каждого больного врач должен стремиться к подбору индивидуальной дозы, причем индикатором эффективности должна служить ЧСС После определения индивидуальной дозы БАБ можно видеть, что меньшая доза оказывает пропорционально меньшее действие на загрудинные боли или реакцию ЭКГ при физической нагрузке Во всех случаях необходимо искать максимально эффективную дозировку, которая достигается в результате наблюдения за пульсом больного в покое после применения БАБ Сохраняющуюся стенокардию не следует рассматривать как нечувствительность к БАБ, пока не будет подобрана доза препарата, которая вызывает клинически значимый эффект бета-блокады

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ БЕТА-БЛОКАТОРОВ • • • Сердечно-сосудистые Нарушения проводимости, брадикардия Артериальная гипотония Сердечная недостаточность Периферические сосудистые реакции Усталость и снижение работоспособности • • • Внесердечные Бронхоспазм Нарушения углеводного и липидного обмена Сексуальные нарушения Желудочно-кишечные расстройства Депрессия, нарушения сна (кошмарные сновидения) Абсолютное противопоказание – бронхиальная астма. Относительные противопоказания ХОБЛ и сахарный диабет I типа. В остальных случаях возможно назначение селективных бета-блокаторов

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С ИБС, ИМЕЮЩИЕ ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВНЕЗАПНОЙ ОТМЕНЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БЕТА-БЛОКАТОРАМИ • Больные со стенокардией напряжения в сочетании с артериальной гипертензией • Больные со стенокардией напряжения, у которых планируется АКШ или другая серьезная операция • Больные, получающие бета-блокаторы по поводу опасных для жизни желудочковых аритмий

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ • Производные дигидропиридина – нифедипин, амлодипин, исрадипин, фелодипин и др. • Производные фенилалкиламина – верапамил, анипамил, галлопамил • Производные бензодиазепина – дилтиазем (кардил), клентиазем

МЕХАНИЗМЫ АНТИАНГИНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ДИГИДРОПИРИДИНОВЫХ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ • Периферический вазодилатирующий эффект, что приводит к значительному снижению постнагрузки при большой вариабельности эффекта у различных больных • Коронарная вазодилатация – спазмолитическое действие на коронарные сосуды (на динамические стенозы) • Снижение двойного произведения (ЧСС и САД) из-за гипотензивного эффекта при условии отсутствия значительной рефлекторной тахикардии, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде

ОСОБЕННОСТИ ЭФФЕКТОВ ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ • • • Коронарная вазодилатация: 1) нифедипин, 2) верапамил, дилтиазем Периферическая вазодилатация: 1) нифедипин, 2)верапамил, 3) дилтиазем Отрицательное влияние на сократимость: 1) верапамил, 2)дилтиазем, 3) нифедипин, амлодипин почти не изменяют за счет системной вазодилатации Отрицательное хронотропное действие: 1) верапамил, 2) дилтиазем, 3) нифедипин может вызывать рефлекторную тахикардию Улучшение коронарного кровотока и диастолической функции – все антагонисты кальция Интактность в отношении липидов Бронходилатация, устранение эзофагоспазма, ослабление перистальтики ЖКТ, торможение секреции альдостерона, инсулина, глюкагона Нефропротективное действие при длительном приеме Дигидропиридины могут усугублять ишемию миокарда при тяжелых формах ИБС В/венное введение верапамила и дилтиазема проблемно при выраженной дисфункции ЛЖ, нарушениях функции синусового и АВ-узла

ЛЕЧЕНИЕ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ • Верапамил, дилтиазем, нифедипин ретард, амлодипин показаны для лечения стенокардии напряжения (наряду с БАБ) • Верапамил ретард, нифедипин ретард не уступают в плане воздействия на осложнения ИБС кардиоселективным БАБ (метапрололу), обладающим кардиопротективным действием • Дигидропиридиновые антагонисты кальция короткого действия (нифедипин, никардипин и др. ) в силу проишемического действия могут иногда оказывать негативное воздействие на отдельные аспекты ИБС (возможность увеличения частоты геморрагических осложнений при остром ИМ, увеличение смертности больных НС и острым и перенесенным ИМ в дозах, превышающих 60 мг/сут и, особенно, 80 мг/сут

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ • Связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, сердцебиение, преходящая гипотония, периферические отеки, покраснение кожи) • Отрицательные ино-, хромо- и дромотропные эффекты, делающие невозможным применение антагонистов кальция при выраженной дисфункции ЛЖ, синдроме слабости синусового узла или АВблокаде II-III степени • Неблагоприятные эффекты со стороны желудочнокишечного тракта (запор, понос, тошнота) • Метаболические и побочные эффекты при взаимодействии антагонистов кальция и других препаратов

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ • • • Беременность (I триместр), грудное вскармливание Артериальная гипотония (САД менее 90 мм рт. ст. ) Острый инфаркт миокарда (первые 1 -3 недели) Систолическая дисфункция ЛЖ (застой в легких, ФВ менее 35%) Выраженный аортальный стеноз Синдром слабости синусового узла АВ-блокада II-III степени Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта со сложными пароксизмальными расстройствами ритма Геморрагический инсульт

НИТРАТЫ Механизм действия – дилатация вен, артериол, уменьшение степени вазоконстрикции и устранение спазма коронарных артерий за счет трансформации в NO – эндотелий-зависимый фактор релаксации. Уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение преднагрузки, снижение посленагрузки на оба желудочка сердца, потребности миокарда к кислороду. Выпускается в виде таблеток под язык, аэрозолей, таблеток и капсул для приема внутрь, для накожного применения (мази, пластыри), для в/венного введения (нитроглицерин, изосорбид динитрат) Нитратоподобным действием обладает молсидомин

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ НИТРАТОВ • Появление умеренной головной боли • Увеличение ЧСС на 8 -10 ударов в минуту • Снижение уровня систолического АД на 1015% от исходного • Снижение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки • Повышение толерантности к физической нагрузке • Исчезновение эпизодов ишемии миокарда при динамическом мониторировании ЭКГ

НЕДОСТАТКИ НИТРАТОВ • • Побочные эффекты Снижение АД Рефлекторная тахикардия Головная боль, головокружение Чувство жара Развитие привыкания (толерантности) при регулярном приеме Синдром рикошета при резком прекращении приема Профилактика: Титрование дозы Прерывистое назначение в течение суток с целью создания свободного от нитрата (безнитратного) периода длительностью не менее 6 -8 часов Для предотвращения рикошетной ишемии – применение ретардных форм ИСДН и ИС-5 -МН, комбинация с другими антиангинальными препаратами

СХЕМА ПРИЕМА НИТРАТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ Препарат ИСДН (нитросорбид) Кратность приема Сроки приема 3 7 – 12 – 17 ч ИСДН ретардный (изокет, кардикет) ИС-5 -МН (мономак, моночинкве, моносан) 2 ИС-5 -МН ретардный (мономак депо, кардис моно) 1 Нитроглицериновый пластырь на кожу 7 -8 – 14 -15 ч 8 ч На 10 -12 ч

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НИТРАТОВ • • • Абсолютные Аллергическая реакция на нитраты Повышенная чувствительность к нитратам Гипотензия (САД менее 100 мм рт. ст. ) Диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст. Левожелудочковая недостаточность с низким конечнодиастолическим давлением в ЛЖ Неадекватная церебральная перфузия Относительные Склонность к ортостатическим нарушениям Повышенное внутричерепное давление Асимметричная ГКМП Тяжелый аортальный или митральный стеноз Выраженная глаукома

МИОКАРДИАЛЬНАЯ ЦИТОПРОТЕКЦИЯ. КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИАНГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • Миокардиальный протектор триметазидин подавляет бета окисление жирных кислот и усиливает в условиях ишемии окисление пирувата, что помогает сохранить необходимый уровень АТФ в кардиомиоцитах, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция • Комбинированная антиангинальная терапия – – Бета-блокаторы + нитраты Бета-блокаторы + антагонисты кальция (дигидропиридины) Нитраты + антагонисты кальция Триметазидин в любой комбинации

АКТИВАТОРЫ АТФ-ЗАВИСИМЫХ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ • Пинацидил, никорандил – препараты с венодилатирующим и артериолодилатирующим действием подобным нитратам • Адаптируют миокард к продолжительным эпизодам ишемии по механизму ишемического прекондиционирования • Снижают частоту сердечно-сосудистых событий при стабильной стенокардии • Улучшают функцию ЛЖ после инфаркта миокарда и предотвращает его дилатацию • Эффективность близка к нитратам • Показаны при стенокардии напряжения, вазоспастической форме, повышенном АД, сердечной недостаточности

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ КАНАЛОВ If • • • Новый класс препаратов – ингибиторы входа катионного тока If в пейсмекерные клетки синусового узла Ивабрадин (кораксан) снижает ЧСС Не влияет на сократимость миокарда, на диастолическую функцию ЛЖ, на АВ проводимость Суточная доза 2, 5 -10 мг Не уступает атенололу по антиишемической активности, но не снижает, в отличие от него, функцию ЛЖ Противопоказан при синдроме слабости синусового узла

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ • • • Ацетилсалициловая кислота Применяется при хронической ИБС (влияет на клиническое течение и замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза), уменьшает риск развития ИМ при нестабильной стенокардии Показания Острая стадия ИМ Постинфарктный кардиосклероз Коронарная реваскуляризация Острая стадия инсульта Наличие мерцательной аритмии Облитерирующие заболевания периферических артерий Тромбозы глубоких вен После пересадки искусственных клапанов Противопоказания Повышенная чувствительность к салицилатам (включая некоторые случаи бронхиальной астмы) Повышенная склонность к кровотечениям Язвенная болезнь желудка и ДПК Патология почек, последние сроки беременности (относительное)

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Ацетилсалициловая кислота Аспирин 75 -325 мг/сут (75 -150 мг/сут) длительно. Дополнительно безопасны препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. При необходимости приема НПВП отменять АСК не следует. Предпочтительно в случае необходимости) использовать селективные НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 Дипиридамол (курантил) Тормозит агрегацию тромбоцитов, однако способен провоцировать обострение ИБС через механизм синдрома «обкрадывания» . Положительно влияет на сосуды микроциркуляторного русла, мелкие коронарные и периферические артерии, что полезно при сочетании ИБС с сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, ишемических нарушениях мозгового кровообращения В качестве монотерапии при ИБС не используется. Применяется по 75 мг 3 раза в сутки вместе с аспирином, с антиангинальными препаратами

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Тиенопиридины Тиклопидин (тиклид). Тормозит агрегацию тромбоцитов в ответ на АДФ и другие индукторы Антиагрегантный эффект проявляется через 24 -48 часов после приема внутрь и достигает максимума через 3 -5 дней При нестабильной стенокардии по эффективности не уступает аспирину и может применяться вместо него при гиперчувствительности Противопоказания – гиперчувствительность, язвенная болезнь, выраженные заболевания печени и гематологические расстройства Клопидогрель (плавикс). Превосходит аспирин по антитромбоцитарной активности. Имеет меньше побочных эффектов, чем тиклопидин Механизм действия отличен от аспирина и при комбинации эти препараты усиливают действие друга Блокаторы IIb/IIIа рецепторов Абциксимаб влияет на взаимодействие активированных гликопротеидов IIb/IIIа с фибриногеном и другими адгезивными молекулами. Высокоэффективен при нестабильной стенокардии, инвазивных вмешательствах (баллонная дилатация, стентирование)

НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Варфарин Один из способов вторичной профилактики ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда Основные показания к применению • Первичная профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и больные с высоким риском тромбоэмболий • Вторичная профилактика венозного тромбоза у больных, перенесших острую тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз глубоких вен нижних конечностей (после завершения гепаринотерапии) • Профилактика артериальных и венозных эмболий кардиогенного происхождения у больных с мерцанием предсердий, после протезирования клапанов сердца, обширного трансмурального ИМ с возможным пристеночным тромбозом левого желудочка

ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ХС ЛНП. ЗНАЧЕНИЯ ХС ЛНП ДЛЯ НАЧАЛА ТЕРАПИИ Категория риска Целевой уровень ХС ЛНП, ммоль/л Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии, ммоль/л Уровень ХС ЛНП для начала медикаментозной терапии, ммоль/л ИБС или ее эквиваленты или 10 -летний фатальный риск более 5% < 2, 5 > 3, 0 2 и более факторов риска – 10 -летний фатальный риск менее 5% < 3, 0 > 3, 5 0 -1 факторов риска < 3, 0 > 3, 5 > 4, 0

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Статины • Основное показание – гиперхолестеринемия любой степени выраженности • Оказывают благоприятный эффект на функцию эндотелия сосудов, систему гемостаза и иммунологические параметры • Начало лечения с дозы 5 -10 мг/сут, средняя терапевтическая доза 20 -40 мг/сут • Прием постоянный, коррекция дозы через 1 -1, 5 месяца • Противопоказания: активный гепатит, беременность индивидуальная непереносимость • Побочные эффекты – повышение активности Ас. АТ, Ал. АТ, миопатии, рабдомиолиз, бессоница, прогрессирование развития катаракты, диспепсия встречаются редко

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Фибраты • Гемфиброзил, фенофибрат и др. преимущественно снижают уровень триглицеридов и повышают концентрацию антиатерогенного ХС ЛВП • Основное показание – гипертриглицеридемия, особенно в сочетании с пониженным уровнем ХС ЛВП при гиперхолестеринемии и без нее, что часто встречается при сахарном диабете • Противопоказания: желчнокаменная болезнь, гепатит, беременность • Побочные эффекты: диспепсия, повышение аминотрансфераз, миопатия, лейкопения • При выраженном увеличении триглицеридов с высоким риском панкреатита допустимо сочетанное назначение статинов

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА • • • Никотиновая кислота Активный гиполипидемический препарат, уменьшает синтез в печени ЛОНП и образование ЛНП в дозе по 2 -4 г 2 -3 раза в день или приеме формы с замедленным высвобождением – по 0, 5 г 3 раза в день Побочные эффекты – зуд, покраснение, сыпь на коже, боли в животе, тошнота, повышение мочевой кислоты и глюкозы Секвестранты желчных кислот Холестирамин иколестипол снижают содержание холестерина, ХС ЛНП и повышают уровень ХС ЛВП Показание – тяжелая гиперхолестеринемия, рефрактерная к диетическим мероприятиям Холестирамин назначают в дозе 8 -24 г/сут, колестипол – 5 -30 г/сут в виде порошка (в воде, киселе) Неприятные органолептические свойства. Побочные эффекты – вздутие живота, дефицит жирорастворимых витаминов

ИНГИБИТОРЫ АПФ сердечно-сосудистые эффекты (функциональные и структурные) • Системная артериальная вазодилатация с уменьшением ОПСС и постнагрузки на ЛЖ • Венозная вазодилатация со снижением преднагрузки • Предотвращение дилатации ЛЖ • Обратное развитие гипертрофии левого желудочка и миокардиофиброза • Коронарная вазодилатация с увеличением коронарного кровотока • Ангиопротекция в форме подавления гипертрофии стенки артерий • Потенцирование сосудорасширяющих эффектов нитратов и предотвращение развития толерантности к ним

ИНГИБИТОРЫ АПФ при стабильной ИБС без сердечной недостаточности 1. 2. Самостоятельное антиишемическое действие Пролонгирование антиишемического действия • Снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ и остановки сердца, а также риска развития сердечной недостаточности за счет влияния на ЭД, систему фибринолиза, инсулинорезистентность и подавления пролиферации неоинтимы Для улучшения прогноза целесообразна схема приема периндоприла (8 мг/сут) или рамиприла (10 мг/сут) с антиагрегантами, бета-блокаторами и гиполипидемическими средствами •

ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ АПФ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОКАРДИЕЙ И ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА • ИАПФ показаны больным со стенокардией и перенесшим ИМ, имеющим артериальную гипертензию, скрытую и явную дисфункцию левого желудочка • Терапию и. АПФ следует начинать с малых доз препаратов под непрерывным контролем АД, постепенно повышая (титруя) дозу до поддерживающей, не допуская гипотензии (САД не ниже 100 -90 мм рт. ст. ) • ИАПФ улучшают выживаемость больных с высоким риском развития прогрессирующей дилатации ЛЖ у больных со стенокардией II-IV ФК и перенесших инфаркт миокарда

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ФК 1 Проводится, как правило, монотерапия антиангинальным препаратом (чаще нитратом): • Прерывистая в виде нитратов короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – буккальные таблетки, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата за 5 -10 мин до предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно приступ стенокардии • Для предупреждения приступов: изосорбида динитрат, изосорбида-5 -мононитрат, молсидомин, антагонист кальция (нифедипин, дилтиазем) – принимать с таким расчетом, чтобы «пик» действия препарата совпал с предполагаемым сроком физической нагрузки • Следует рекомендовать прием аспирина (иногда его прием рекомендуют начинать только с ФК 2), гиполипидемических средств, осуществлять модификацию основных факторов риска

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ФК 2 -3 • • Начинать с монотерапии: препаратом из трех основных групп, обычно бетаблокатором (при отсутствии противопоказаний). Нитраты также назначать прерывисто – перед предполагаемыми ФН. Можно использовать формы умеренно пролонгированного действия (нитросорбид, кардикет) Проводить комбинированную терапию препаратами из двух групп: – – • • бета-блокатор + антагонист кальция бета-блокатор + пролонгированный нитрат (при непереносимости – молсидомин) антагонист кальция + пролонгированный нитрат + и. АПФ В каждом случае возможно добавление триметазидина (предуктала) Рекомендовать прием аспирина и гиполипидемического препарата, воздействие на модифицируемые факторы риска К нерекомендованным комбинациям антиангинальных средств следует отнести: нитрат + дигидропиридиновый антагонист кальция бета-блокатор + верапамил или дилтиазем

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ФК 4 • Желательно начинать с монотерапии наиболее эффективным (анамнестически) и безопасным (с учетом сопутствующих заболеваний) антиангинальным препаратом. Принимать аспирин, гиполипидемический препарат (статин) • Быстро при низкой эффективности переходить к комбинированной терапии – предпочтительно препаратами пролонгированного действия (комбинация 2 или 3 препаратов) • При рефрактерной стенокардии: – – – антиангинальные препараты всех трех классов антикоагулянты + аспирин (клопидогрель) + предуктал + и. АПФ лечебный плазмаферез контроль АД, гликемии, анемии, сердечной недостаточности планирование коронароангиографии

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ ПРИНЦМЕТАЛА • • Антагонисты кальция Нитраты Комбинация антагониста кальция и нитрата Комбинация антагонистов кальция из разных химических групп: – верапамил + нифедипин – дилтиазем + нифедипин • Бета-блокаторы нежелательны • Статины и аспирин оправданы при ангиографически измененных коронарных артериях

ЛЕЧЕНИЕ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА • • Воздействие на основные модифицируемые факторы риска Снижение объема нагрузок ниже уровня (ЧСС), при которых появляются на ЭКГ ишемические изменения При I типе наиболее эффективны бета-блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол) в сочетании со статинами При сочетании безболевых эпизодов с болевыми (стабильная стенокардия) препарат выбора – пропранолол, применяются другие бета-блокаторы, а также антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) Возможна комбинация бета-блокаторов и антагонистов кальция (не дигидропиридинов) Положительно действуют нитраты (только в комбинации), триметазидин, и. АПФ При выборе препарата для оценки эффекта полезно проводить повторные (через 1 -2 ч после приема) пробы с физической нагрузкой Препарат выбора – бета-блокатор. Аспирин повышает риск и усиливает ишемию (доказано при I типе)

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА Х • Рациональная психотерапия, умеренные физические тренировки • По показаниям транквилизаторы и антидепрессанты (имипрамин – анальгетик с антидепрессивными свойствами) • Обычная антиангинальная терапия: антагонисты кальция (верапамил) + и. АПФ, бета-блокатор • Ограничение нитратов (эффект небольшой и у 40 -50% больных) • В некоторых случаях эффективны эуфиллин, АТФ, никорандил • Эстрогены (заместительная терапия) с учетом возможных осложнений (рак молочных желез, тромбогенность) • Статины (!)

ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПЕРВОЙ ЛИНИИ (1) • При клинически четкой стенокардии и с перенесенным ИМ назначать бета-блокаторы (или дилтиазем, верапамил). Избегать при значительной дисфункции ЛЖ • Нитраты как первые препараты применять при дисфункции ЛЖ. . Можно использовать пролонгированные дигидропиридины (селективные) • При сопутствующем бронхоспазме, патологии периферических сосудов назначать пролонгированные нитраты, антагонисты кальция и – с осторожностью – селективные бета-блокаторы • В большинство схем лечения входит аспирин в малых дозах (со 2 ФК), однако нужно учитывать возможность повышения риска при безболевой ишемии

ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПЕРВОЙ ЛИНИИ (2) • Ингибиторы АПФ постоянно, особенно в случаях со сниженной ФВ ЛЖ как с признаками сердечной недостаточности, так и без них (систолическая дисфункция ЛЖ) и –особенно – после перенесенного (переднего !) ИМ • Антагонисты кальция при стенокардии Принцметала, в том числе сочетающейся со стенокардией напряжения • Для выбора антиангинальных препаратов использовать метод парных велоэргометрий • Назначать предуктал и гиполипидемические средства (статины)

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ • Лечение считается эффективным при устранении стенокардии или переводе больного в ФК 1 из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. • Для объективной оценки рекомендованы пробы с дозированной физической нагрузкой после лечения в сравнении с данными до лечения – при эффективном лечении переносимость физических нагрузок возрастает не менее, чем на 1 ступень стандартного протокола Bruce

МЕТОДЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА • Операция коронарного шунтирования • Различные виды транслюминальной коронарной ангиопластики – баллонная ангиопластика с установкой стента (эндопротеза) • без покрытия • с антипролиферативным покрытием (рапамицин) – баллонная ангиопластика с выжиганием бляшки лазером – баллонная ангиопластика с разрушением или срезанием бляшки

КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА • Показана при выраженной стенокардии (с поражением одной или более коронарных артерий), плохо поддающейся антиангинальной терапии и • имеющей плохой прогноз естественного течения болезни • Непосредственная клиническая эффективность высока (в отношении приступов стенокардии и сократительной функции ЛЖ) • При длительных сроках наблюдения различия результатов медикаментозного лечения и ТКА исчезают • Проблема ТКА – рецидив болезни (развитие рестеноза коронарной артерии), который в течение 6 месяцев возникает у 32 -40% больных в результате локальной или диффузной гиперплазии интимы сосуда

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ • Является наиболее радикальным методом лечения ИБС • Имеет преимущество перед медикаментозным лечением, особенно при многососудистых поражениях • Показания определяются выраженностью клиники стенокардии (III-IV ФК) и сегментарным сужением просвета коронарных артерий (более 70%) и определяются только на основании данных КАГ и вентрикулографии • Перенесенный ИМ не является противопоказанием к операции (через 3 -6 месяцев при благоприятном течении и в любые сроки при сохраняющейся постинфарктной стенокардии) • Рецидивы стенокардии у 20 -25% больных в течение 8 -10 лет (прогрессирование коронаросклероза, стеноз и облитерация просвета шунтов, особенно при сохраняющихся факторах риска)

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Показания • Тяжелая инвалидизирующая или изменяющая качество жизни стенокардия (III-IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии • Результаты неинвазивных исследований, при которых присутствуют низкая толерантность к физической нагрузке и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (70% и более) стенозов одной или более коронарных артерий • Стеноз основного ствола левой коронарной артерии (более 50%) • Наличие гемодинамически значимых поражений основного ствола левой коронарной артерии, проксимальных сужений во всех трех основных коронарных сосудах или других изменений с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей коронарной артерии (!)

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА • Пожизненное соблюдение гиполипидемической диеты и прием холестерин-снижающих препаратов (статинов) • Антитромботические препараты (аспирин + клопидогрель (плавикс) а также блокаторы гликопротеиновых IIb-IIIa рецепторов – абциксимаб) • Бета-блокаторы • Ингибиторы АПФ (как антипролиферативные средства) • Физические тренировки на субмаксимальном уровне (60 -80% от максимального) 2 -3 раза в неделю по 30 -45 минут