ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

n n НАЛИЧИЕ ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРИОДОВ СИФИЛИСА ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ; ОБНАРУЖЕНИЕ Т. pallidum В МАТЕРИАЛЕ ИЗ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЯ; ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ – ТРЕПОНЕМНЫХ И НЕТРЕПОНЕМНЫХ – В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ; КОНФРОНТАЦИЯ.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ n n n ТЕМНОПОЛЬНАЯ МИКРОСКОПИЯ; ПРЯМАЯ РЕАКЦИЯ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИИ - T р) ; (РИФ ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ПЦР) – не регламентирована.

Материал для исследования на Т. pallidum n n n Отделяемое шанкров; Пунктат регионарных лимфатических узлов; Материал из различных поражений на коже и слизистых; Амниотическая жидкость; Ликвор.

Техника забора материала на Т. pallidum n n n Для получения материала поверхность язвы протирают ватой, смоченной стерильным изотоническим раствором хлорида натрия; Дно язвы раздражают платиновой лопаточкой, предварительно прокаленной и охлажденной; Для большего выделения тканевой жидкости сдавливают плотное основание язвы.

Применение серологической диагностики n n Подтверждение диагноза при наличии клинических проявлений; Постановка диагноза скрытого сифилиса; Контроль эффективности терапии в качестве критерия излеченности; Профилактика сифилиса.

Серологические реакции n Нетрепонемные = (неспецифические, скрининговые); n Трепонемные = (специфические, подтверждающие).

Нетрепонемные тесты n n n РМП с плазмой или инактивированной сывороткой; VDRL - (рекомендуется и для исследования спинномозговой жидкости) ; RPR.

Область применения трепонемных тестов n n n Подтверждение результатов отборочных реакций; Диагностика скрытых и поздних форм сифилиса; Дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных нетрепонемных тестов;

n n n Обследование лиц, бывших в тесном половом и бытовом контакте с больным сифилисом; Профилактическое обследование на сифилис больных офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, а также беременных и доноров; Установление ретроспективного анализа.

Трепонемные тесты n Ифа; n РПГА; n РИФ (РИФ-200, РИФ-абс. ); =(FTA) n n РИТ (=РИБТ); ИММУНОБЛОТИНГ

Последовательность обследования пациентов на сифилис при первичном обследовании постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR, VDRL) в количественном и качественном вариантах ; в случае положительного результата – ПОСТАНОВКА любого специфического подтверждающего трепонемного теста (РПГА, ИФА , РИФ, РИТ, ИБ) n

Соответствие между полученным значением КП и титром антител определяется по таблице: Значе ния КП Титр образ ца до 0, 3 1: 20 0, 310, 6 1: 40 0, 611, 2 1: 80 1, 212, 4 1: 160 2, 414, 8 1: 320 4, 819, 6 выше 9, 61 1: 640 1: 1280 и выше

Варианты ИФА диагностики Варианты Суммарн Ig M ые ат 1. + 2 + 3 4. + + Ig G _ + + - - Интерпретация результатов ИФА Ранняя стадия (конец инкуб. – начало первичного снегат. + Манифестный сифилис ( перв. серопоз, вторичный) + - Скрытый или пролеченный сифилис Сифилис в анамнезе или неспециф. Р-ция

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТРЕПОНЕМНЫХ ТЕСТОВ в зависимости от периода заболевания тест первичный вторичный скрытый третичный VDRL/ RPR 78 (74 -87) 100 95 (88100) 71 (37 -94) РИФ 84 (70 -100) 100 96 РПГА 84 (84 -100) 100 100 РИТ отр полож Отр. /полож

Возможности иммуноблотинга n n Ранняя диагностика (в инкубационном периоде); Серодиагностика врожденного сифилиса; Дифференциальная диагностика реинфекции и рецидива; Оценка продолжительности заболевания у больных скрытыми и малосимптомными формами сифилиса

Сроки появления положительных серологических реакций 3 -я неделя после заражения Противотрепонемные - ИФА; ИБ - Jg. M 5 -я неделя после заражения Противотрепонемные Jg. G - ИФА; ИБ – Jg. G; ИФА, РПГА. 6 -я – 7 -я неделя РМП и ее модификации 12 -я неделя РИБТ с нарастанием процента иммобилизации РИФ,

Клиниче ские проявле ния 1 Документы о проведении полноценного лечения MP (RPR) Соответст вуют первично му периоду Нет - РПГА И ФА I(Ig. M + Ig. G) Ig. MИФА Ig. GИФА - + + - Первичный сифилис (серонегативный). Назначить лечение. Инкубационный период сифилиса или ложноположительная реакция на Ig. M. Назначить повторное обследование через 3 6 недель для исследования динамики антитрепонемных антител*. Обследовать полового партнера. Для подтверждения специфичности антитрепонемных Ig M можно использовать метод Ig M иммуноблотинга. 2 Нет - - + + - 3 Есть Нет + + + Или 4 Нет + + Интерпретация результатов и тактика ведения пациента Сифилис (стадия в соответствии с клинической картиной). Назначить лечение. Скрытый сифилис. Назначить лечение с учетом длительности заболевания. Длительность сифилиса оценивается на осно вании данных анамнеза, наличия Ig. M антител и титров неспецифических антител.

+ Или - 5 Нет Есть + + б Нет Есть - + + - Состояние после проведенного лечения. Если с момента лечения прошло менее 12 месяцев, лечение не назначать, продол жить клинико серологический контроль. Если с момента лечения прошло более 12 месяцев, но титр МР снизился менее чем в 4 раза или остался без изменений, имеет место серологическая резистентность. С учетом наличия Ig. M назначить дополнительное лечение. Если с момента лечения прошло более 12 месяцев, при этом титр МР снизился в 4 и более раза, состояние расценивается как замедленная негативация неспецифических серологических реакций. Лечение не назначать, продолжить клинико серологический контроль еще на 6 месяцев. + Состояние после проведенного лечения. Пациент дальнейшему лечению и наблюдению не подлежит. 7 Нет - + + - + Скрытый сифилис, возможно, поздний или состояние после перенесенной в прошлом инфекции. Консультации невролога, терапевта, окулиста, лор для исключения специфической патологии. Исследовать ликвор (белки, цитоз, МР). Решение о наличии инфекции принять на основании совокупности полученных клинико серологических и анамнестических данных. 8 Нет - + + Скрытый сифилис. Назначить лечение. + Реинфекция или ложноположительная реакция. Назначить повторное обследование через 3 6 недель для исследования динамики антитрепонемных антител*. Обследовать полового партнера. Для подтверждения специфичности антитрепонемных Ig. M можно использовать метод Ig. M иммуноблотинга. 9 Нет Есть - + + +

10 11 есть нет Есть + или - + + Или - + Состояние после проведенного лечения. Пациент дальнейшему лечению и наблюдению не подлежит. + + Сифилис, реинфекция (стадия в соответствии с клинической картиной) или клинический рецидив. Назначить лечение. Состояние после перенесенного в прошлом сифилиса или ложноположительная реакция на Ig G. Для подтверждения специфичности антитрепонемных Ig G можно использовать метод Ig G иммуноблотинга. Биологическая ложноположительная реакция. Пациент дальнейшему лечению и наблюдению не подлежит. Ложноположительная реакция на Ig. M или инкубационный период сифилиса. Назначить повторное обследование через 3 6 недель для исследования динамики антитрепонемных антител*. Обследовать полового партнера. Для подтверждения специфичности антитрепонемных Ig. M можно использовать метод Ig. M иммуноблотинга. + Или 12 13 14 нет Нет Нет + (только качественная или качественная и количествен ная) + + +

Принципы и методы лечения сифилиса Специфическое лечение; n Превентивное лечение; n Профилактическое лечение; n Пробное лечение (ex juvantibus). n

n n n Специфическое лечение проводится больному с подтвержденным диагнозом; Превентивное лечение проводится: а) лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными сифилисом, если с момента контакта прошло не более 2 -х мес. ; б) Больным гонореей с невыявленным источником заражения при невозможности установить «Д» наблюдение

n Профилактическое лечение проводят с целью профилактики врожденного сифилиса: 1. Беременным женщинам, получившим специфическое лечение до беременности, но у которых к началу беременности не произошло негативации комплекса серологических реакций (РМП); 2. Беременным, начавшим специфическое лечение во время беременности, независимо от срока. Проф. лечение проводят с 20 -й нед.

Профилактическое лечение детей Если ребенок рожден без проявлений заболевания от матери, больной сифилисом, не получавшей специфического лечения; 1. Если специфическое лечение матери начато поздно (с 32 -й недели беременности);

Пробное лечение (ex juvantibus) n назначают при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и других систем, если диагноз невозможно подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить сифилиса;

Пенициллины: • водорастворимые пенициллины: бензилпенициллин в виде натриевой и калиевой соли; • пенициллины средней дюрантности: бензилпенициллина новокаиновая соль; прокаинпенициллин G 3 -мега; бициллин; • пенициллины высокой дюрантности: экстенциллин ; ретарпен; тардоциллин; пенадур; диаминоциллин. (Перед введением 2, 4 млн. ЕД препарат разводят в 8 мл воды для инъекций (можно в 0, 25%-ном растворе новокаина) и вводят внутримышечно двухмоментно (можно в обе ягодицы). За 20— 30 мин до инъекции больному дают 1 таблетку антигистаминного препарата.

Антибиотики широкого спектра действия (резервные методы антибиотикотерапии) 1) полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин); 2) цефалоспорины: I поколения: цефазолин (цефамизин, кефзол, золицеф); II поколения: цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, уцефаксим); III поколения: цефтриаксон (роцефин, лонгацеф, офрамакс, бетаспорин). 3) тетрациклины: • тетрациклин (основание или гидрохлорид); • доксициклин (вибрамицин, юнидокс солютаб, доксибене); 4) макролиды: • эритромицин; • спирамицин (ровамицин); • лейкомицин (китазомицин), кларитромицин (клацид); 5) азалиды: азитромицин (сумамед).

Неспецифическая терапия: 1) аутогемотерапия; 2) пиротерапия (пирогенал, продигиозан); 3) биостимуляторы и средства, регулирующие тканевый обмен (экстракты алоэ, плаценты, гумизоль, плазмол, стекловидное тело, ФИБС, солкосерил, актовегин); 4) витамины (С, РР, В 6, В 12, А, Е).

Превентивное лечение + Сифилис первичный серонегативный n Методика № 1: экстенциллин (ретарпен) или бициллин-1 внутримышечно 2, 4 млн. ЕД, на курс 1 инъекция; n Методика № 2: бициллин-3 1, 8 млн. ЕД или бициллин-5 1, 5 млн. ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, на курс 4 инъекции; n Методика № 3: бензилпенициллин 1, 2 млн. ЕД в/м ежедневно № 7 или 600 тыс. ЕД в/м 2 раза в день 7 дней.

Альтернативные схемы n n Доксициклин 100 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней; Ампициллин или оксациллин 1, 0 внутримышечно 4 раза в сутки – 14 дней; Цефтриаксон 500 мг внутримышечно через день– 5 инъекций; Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки 14 дней, сумамед 500 мг 1 раз в сутки – 10 дней.

n n n Лечение первичного серопозитивного и вторичного свежего сифилиса Методика № 1: экстенциллин (ретарпен) 2, 4 млн. ЕД в/м на курс 2 инъекции с интервалом 7 дней или бициллин-1 2, 4 млн. ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции; Методика № 2: бициллин-3 1, 8 млн. ЕД или бициллин-5 1, 5 млн. ЕД в/м, 2 раза в неделю на курс 5 инъекций; Методика № 3: бензилпенициллин 1, 2 млн. ЕД в/м е/дневно 10 дней.

Альтернативные схемы n n n Доксициклин 100 мг 3 раза в сутки – 20 дней; Ампициллин или оксациллин 1, 0 г внутримышечно 4 раза в сутки в течение 20 дней; Цефтриаксон 500 мг внутримышечно 1 раз в сутки – 10 дней; Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки – 20 дней; При вторичном свежем – 25 дней

Лечение вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса n n Методика № 1: экстенциллин (ретарпен) 2, 4 млн. ЕД в/м на курс 3 инъекции с интервалом в 7 дней или бициллин-1 2, 4 млн. ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс - 6 инъекций; Методика № 2: бициллин-3 1, 8 млн. ЕД или бициллин-5 1, 5 млн. ЕД в/м 2 раза в неделю, на курс 14 инъекций; Методика № 3: бензилпенициллин 1, 2 млн. Ед в/м ежедневно 20 дней.

Альтернативные схемы n n Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки – 40 дней; Ампициллин или оксациллин 1, 0 г в/м 4 раза в сутки – 28 дней; Цефтриаксон 1, 0 г в/м 1 раз в сутки – 10 дней; Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки – 40 дней.

Клинико-серологический контроль после окончания лечения n Превентивное лечение – однократное клинико-серологическое обследование через 3 месяца. Если превентивное лечение проводилось в связи с переливанием крови от больного сифилисом, то контроль продолжается в течение 1 года.

n Больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом, у которых негативация КСР произошла во время лечения или в пределах 3 -х месяцев после его окончания, находятся на клинико-серологическом контроле в течение 1 года. При замедленной негативации (в сроки от 3 мес. до 1 года) сроки контроля продлеваются до 2 лет.

n Больные вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом находятся на КСК в течение 3 лет. Клинико- серологическое обследование проводится ежеквартально в течение 2 -х лет и 1 раз в 6 месяцев на 3 году наблюдения.

n n Больные третичным, поздним скрытым неуточненным висцеральным и нейросифилисом подлежат клинико-серологическому наблюдению в течение 5 лет. Клинико-серологический контроль проводят ежеквартально в течение 2 лет, в течение третьего года — 1 раз в 6 мес, в дальнейшем — 1 раз в год.

n Если негативация КСР, РИФ, РИБТ, ИФА (подтвержденная повторно отрицательными результатами через 6 мес) произошла ранее, то пациент может быть снят с учета до окончания этого срока.

n Больные с развивающейся серорезистентностью, получившие полноценное основное и дополнительное лечение, при благоприятных данных обследования специалистов находятся на клиникосерологическом контроле 5 лет. По усмотрению врача срок контроля может быть продлен до 10 лет.

Критерии излеченности n n n Снижение минимум в 4 раза титров антител РМП в течение года после проведенного лечения Исчезновение специфических Jg. M – антител Постепенное уменьшение Jg. G антител