Диагностика и лечение сердечно - сосудистых заболеваний при беременности 2013 Российские рекомендации Кутникова Н. Хубларова Э.
1. Адаптационные изменения, происходящие в организме женщины, при физиологически протекающей беременности
q Белковый обмен: накопление белковых веществ (необходимо для удовлетворения потребностей плода в аминокислотах) q Углеводный обмен: накопление гликогена в гепатоцитах, мышечной ткани, матке, плаценте. q Жировой обмен: гиперхолестеринемия, ДЛП q Минеральный обмен: задержка солей Са и Р(построение костной ткани плода) К плоду переходит Fe(синтез фетального Hb), К, Na, Mg, Cu.
q. Гормональный статус: -увеличивается аденогипофиз. -повышается уровень прогестерона -возрастает бета-адреноактивность (плотность рецепторов в миометрии возрастает. Активация бета-рецепторов может угнетает эритропоэз и иммунитет, повышает секрецию ренина почками →↑СВ) -снижается альфа- адреноактивность - ↑ уровень гормонов ЩЖ -↓ функция паращитовидной железы
В ЦНС формируется очаг повышенной возбудимости- ГЕСТАЦИОННАЯ ДОМИНАНТА. Клинически проявляется заторможенностью, преобладание интересов, связанных с рождением ребенка q Дыхательная система: ↑ДО до 30 -40%, ↑ ЧДД до 10%
q. Пищеварительная система: развиваются процессы торможения (вследствие увеличения беременной матки и нейрогуморальных перемен) - уменьшаются запасы гликогена (переход глюкозы к плоду) - снижение уровня белка (усиливается расход плодом) q. Выделительная система - усиливается фильтрация - не изменяется реабсорбция→ задержка жидкости, пастозность конечностей
q. Сердечно-сосудистая система: - увеличение массы тела, ↑ОВ, - физиологическая гиперволемия, - формирование маточно-плацентарного кровотока - Увеличение активности РААС - Системная вазодилатация (↑секреции NO, ↑уровня эстрогенов и прогестерона) - Увеличение УО(в покое до 30 -45%), максимальное увеличение на 26 -32 неделе
- Физиологическая тахикардия(↑ 15 -20/мин) ↓ОПСС на 12 -34% ↑МОС на 33 -50% к 26 -32 неделе. АД 1 триместр- снижается на 5 -15 мм. рт. ст. 2 триместр- остается стабильным 3 триместр- повышается до уровня исходного, либо превышает на 10 -15 мм -физиологическая гипертрофия миокарда (к концу беременности на 10 -31%) - ↑ОЦК (мах 29 -36 нед)
q Увеличивается основной обмен и потребление кислорода (вследствие роста потребностей плода и нагрузки на ССС) q Активация внутрисосудистого тробмогенеза (эволюционное приспособление к уменьшению кровопотери) -повышение резистентности к активированному протеину С во 2 -3 семестре - Снижение активности протеина S и повышение уровней протеина, связывающего компонент комплемента 4 b - Повышение уровня фибриногена и факторов II, VIII и Х. - Увеличение уровней и активности ингибиторов фибринолиза, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза, ингибиторов активатора плазминогена
-прогрессивное увеличение фактора Виллебранда - Повышается концентрация IX, VIII, VII, X, V, II - Укорочение АЧТВ - Увеличение протромбинового индекса - Снижается концентрация антитромбина III - Увеличивается уровень PAI-1, начинается синтез в плаценте PAI-2 Нормализация параметров гемостаза происходит к 4 -6 неделе после родов Таким образом, даже при физиологическом течении беременности в 6 раз повышается риск венозных тромбоэмболий за счет обструкции венозного возврата растущей маткой, венозной атонии, перечисленных изменений в системе гемостаза.
2. Артериальная гипертония -САД больше 140 мм рт ст, ДАД больше 90 мм рт ст -самая частая экстрагенитальная патология беременных -основная причина летальности -значительно ухудшает прогноз Осложнения беременности при АГ: -Фетоплацентарная недостаточность -Перинатальная смертность -Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -ОПН -ОСН -Эклампсия -ДВС-синдром - Кровоизлияние в мозг
КЛАССИФИКАЦИЯ АГ 1. АГ, имевшаяся до беременности( ГБ или симптоматическая АГ) 2. Гестационная АГ 3. АГ, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертонией и протеинурией 4. Неклассифицируемая АГ
АГ, имевшаяся до беременности (ГБ или симптоматическая АГ) Критерием АГ, имевшейся до беременности, служит АД более 140/90 мм рт ст до беременности или в течение первых 20 недель гестации, при этом АГ не исчезает после родов. Классификация стадии ГБ: ГБ I стадии- повышение АД без поражения органов-мишеней ГБ II стадии-имеет место поражение одного или нескольких органов-мишеней ГБ III- при наличии ассоциированных клинических состояний
АКС: Цереброваскулярные болезни: -ишемический и геморрагический инсульт -ТИА Заболевания сердца: -ИМ -стенокардия -коронарная реваскуляризация -СН Поражение почек: -диабетическая нефропатия -нарушение функции почек (сывороточный тинин более 124 ммоль/л) -протеинурия более 0, 3 г/сут Поражение периферических артерий Тяжелая ретинопатия: -кровоизлияния и экссудаты -отек соска зрительного нерва
ФР, влияющие на прогноз при беременности: -значения САД и ДАД -курение -ПЭ в анамнезе -врожденные тромбофилии и АФС -хроническая почечная недостаточность -нарушение толерантности к глюкозе -сахарный диабет 2 типа -абдоминальное ожирение- окружность талии более 88 см
Классификация повышения АД у беременных
Гестационная АГ Состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД более 140/90 мм рт ст во второй ее половине. После родов в течение 12 недель возвращается к нормальному уровню. В случае присоединения к АГ протеинурии развивается ПЭ Основные ФР развития ПЭ: -АГ, имевшаяся до беременности -возраст менее 18 лет или более 40 лет -первая беременность -несколько беременностей -многоплодная беременность -возникновение ПЭ при предыдущих беременностях -наличие ПЭ в семейном анамнезе -ожирение (ИМТ более 35 кг/м 2) -СД
Преэклампсия- специфичный для беременности синдром, развивающийся после 20 й недели беременности, характеризующийся повышением АД и протеинурией более 0, 3 г/сут, связанное с нарушением инвазии трофобласта, наличием дефектов гестационной перестройки спиральных артерий, кровоснабжающих плаценту, приводящее к ухудшению плацентарной перфузии и появлению факторов, являющихся причиной широко распространенной эндотелиальной дисфункции с полиорганными проявлениями. Эклампсия- судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с ПЭ.
Лечение гестационной АГ и преэклампсии -Нифедипин -Метилдофа per os -Высокоселективные БАБ -Нитроглицерин в/в капельно АД снижать постепенно, в пределах 25% от исходного уровня. Показания к экстренному родоразрешению при ПЭ: Отслойка нормально расположенной плаценты, гибель плода, протеинурия более 0, 5 г/сут. , резистентная АГ (более 180/110 мм рт ст), терминальное состояние плода, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных, ДВСсиндром, ОНМК, экламптическая кома.
АГ, имевшаяся до беременности, в сочетании с гестационной АГ и протеинурией АГ, имевшаяся до беременности, характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии ≥ 3 г/сут после 20 недель гестации. Неклассифицируемая АГ АГ, выявляемая после 20 недели беременности (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями)
Диагностика АГ Выявляется на основании, по крайней мере, двух повышенных значений АД. Условия и правила измерения АД: - АД измеряют в состоянии покоя, 2 раза, с интервалом в 1 -2 мин - Измерять на обеих руках - У пациенток с СД, АД необходимо измерять сидя и лежа.
Показания к проведению СМАД у беременных: • • • Артериальная гипертония Гипертония «белого халата» Заболевания почек (ХБП, гломерулонефрит) Прогестационный СД ХПН Тиреотоксикоз Тромбофилия, АФС Системная красная волчанка Ожирение Преэклампсия
Лабораторные и инструментальные методы исследования пациенток с АГ • • • КАК ОАМ (оценка протеинурии) Б/Х анализ крови Определение МАУ Коагулограмма ЭКГ: при ГБ II ст. возможно наличие признаков ГЛЖ Эхо КГ: при наличии ГЛЖ- гипертрофия МЖП, задней стенки ЛЖ, повышение ИММЛЖ СМАД Исследование сосудов глазного дна По показаниям: УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ Исследование мочи по Зимницкому и Ничипоренко, посев мочи, определение СКФ
Лечение АГ • При умеренной АГ (140 -159/90 -109 мм рт ст) не доказана польза АГТ • Лечение умеренной АГ предупреждает развитие тяжелой АГ • Цель лечения: предупреждение осложнений, связанных с повышением АД, сохранение беременности, нормальное развитие плода, своевременное родоразрешение. • Лечение ГАГ (после 20 нед гестации) проводится в акушерском стационаре до нормализации состояния. • Беременные, наблюдаемые амбулаторно, госпитализируются за 2 -3 недели до родов для выбора метода и срока родоразрешения
Немедикаментозное лечение: • Прекращение курения • Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления соли и жидкости • Умеренная аэробная физ. нагрузка • Достаточный ночной сон (8 -10 часов) • Снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ССЗ у беременных (2011) у пациенток с нормальным ИМТ (менее 25 кг/м 2) рекомендуемая прибавка массы тела 11, 2 -15, 9 кг, у женщин с избыточной МТ (25, 0 -29, 9 кг/м 2)- 6, 8 -11, 2 кг, у женщин с ожирением (более 30 кг/м 2)- менее 6, 8 кг.
Лекарственная терапия Критерии начала антигипертензивной терапии у беременных при различных вариантах АГ Клинические варианты АГ Уровень АД, мм рт ст АГ, имевшаяся до беременности без ПОМ, АКС ≥ 150/95 АГ, имевшаяся до беременности с ПОМ, АКС ≥ 140/90 ГАГ ≥ 140/90 ПЭ ≥ 140/90 Общие принципы: -Мах эффективность для матери и безопасность для плода -Начало лечения с минимальных доз одного препарата -Переход к препаратам другого класса при недостатачном эффекте лечения или плохой переносимости -В случае приема женщиной АГП на этапе планирования беременности- коррекция медикаментозной терапии: отмена и. АПФ, БРА и прямых ингибиторов ренина, а также дозы препарата, добиваясь целевого уровня АД <140/90 мм рт ст - Использование препаратов длительного действия для достижения 24 - часового эффекта при однократном приеме
В настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 3 группы препаратов: 1. Препараты центрального действия (метилдопа). Доза 0, 5 -3, 0 г/сут в 2 -3 приема. В сроки 16 -20 недель не рекомендован вследствие возможного его влияния на дофаминергические рецепторы плода. В послеродовом периоде следует избегать приема, учитывая риск развития послеродовой депрессии. (категория В) 2. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин длительного действия). Доза 30 -180 мг/сут. Вызывает тахикардию (категория С) 3. Кардиоселективные БАБ (метопролол сукцинат, бисопролол) Доза зависит от препарата. Могут способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. (категория С) Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе. Рациональной комбинацией является АК+БАБ. При неэффективности к данной комбинации возможно добавление гидрохлортиазида в малых дозах (6, 25 -25, 0 мг/сут) Ацетилсалициловую кислоту в низкой дозе (75 -100 мг/сут) применяют профилактически у женщин с ранней ПЭ в анамнезе
Родоразрешение: -В день родоразрешения плановая АГП -Возможно использование препаратов в родах - Обезболивание- преимущественно эпидуральная анестезия (дополнительных гипотензивный эффект) - Кесарево сечение в случае: преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, резистентности АГТ в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна, развития сердечной или почечной недостаточности
Лечение АГ в послеродовом периоде и в период лактации • Лечение с учетом кормления грудью. Совместимы: метилдопа, нифедипин, верапамил, дилтиазем, пропранолол, окспренолол, надолол, тимолол, гидралазин, гидрохлортиазид, спиронолактон, каптоприл, эналаприл Помнить, что -диуретики могут уменьшить продукцию молока -БРА негативно влияют на уровень молока (не рекомендованы) Гипертонический криз: -неотложная госпитализация -в/в введение препаратов предпочтительнее -АД необходимо снижать на 25% от исходного уровня в течение первых 2 х часов и до нормализации его уровня в последующие 2 -6 часов -Для купирования ГК используют нитроглицерин, нифедипин, метилдопа
3. ПОРОКИ СЕРДЦА Частота ВПС составляет примерно 4 -6% в зависимости от характера ВПС и клинических симптомов заболевания выявляют группы риска. С этой целью предложено использовать модифицированную классификацию ВОЗ по оценке риска сердечнососудистых осложнений для матери и потомства у беременных женщин с кардиоваскулярной патологией. При наличии 1 степени риска, беременные могут наблюдаться у кардиолога 1 -2 раза за все время беременности При 2 степени наблюдение кардиологом осуществляется каждый триместр При 3 степени коллегиальное заключение кардиолога и акушера-гинеколога формируется 1 раз в один или два месяца. Аналогичная тактика при 4 степени при отказе женщины о прерывании беременности
При «синих» ВПС суммарная материнская смертность составляет 2%, риск осложнений (ИЭ, аритмии, застойная СН)- 30%, риск выкидыша- 50%, преждевременных родов- 30 -50% Важную роль играет предгравидарная подготовка женщин с ВПС: -вальвулопластика -терапевтическое или хирургическое лечение аритмий в соостветствии с соотношением риск/польза, как в отношении матери, так и плода - Лечение сопутствующих заболеваний- АГ, СД, ХБП - Избегать приема тератогенных препаратов - Обсуждение антикоагулянтной терапии у беременных с механическим протезом клапана сердца. - Лечение у стоматолога предпочтительно до беременности - Определение времени беременности (пациенты с системным ПЖ или единственным желудочком сердца лучше переносят беременность до 20 -25 лет)
Дефект межжелудочковой перегородки 1. Низкий ДМЖП- располагается в мышечной части МЖП(болезнь Толочинова-Роже), сброс крови слеванаправо незначительный, гемодинамические нарушения отсутствуют. Достаточно 2 х кратного наблюдения во время беременности. Роды ведут через естественные родовые пути 2. Высокий ДМЖП-значительный сброс слева-направо (переполнение ПЖ, ЛА, ЛП, ЛЖ. Когда давление в ПЖ сравняется с давление в ЛЖ, возникает переменный сброс справа - налево, появляется цианоз, усиливается одышка - развивается синдром Эйзенменгера ) При незначительной и умеренной ЛГ и СН 1 ст, 1 ф. к. беременность не противопоказана, роды через естественные родовые пути При высокой ЛГ и НК, СН 3 -4 ф. к. пролонгирование беременности противопоказано. В случает пролонгирования беременности- стационарное лечение, абдоминальное родоразрешение.
Дефект межпредсердной перегородки -первичный (5%). Дефект обычно большой по размерам, в нижней части МПП -вторичный (95%) Противопоказанием к беременности является высокая ЛГ или синдром Эйзенменгера. У женщин с ДМПП часто отмечается ПЭ или СЗРП. Наблюдение: 2 х кратный осмотр терапевта за время беременности. При ухудшении состояния (по данным ЧПЭхо. КГ)- катетерное закрытие по Amplatzer. Для профилактики ТЭЛА- в некоторых случаях длительный постельный режим.
Открытый артериальный проток Сосуд, соединяющий аорту и ЛА -встречается с высокой частотой (0, 3%) в популяции - 10 -18% всех ВПС - При неосложненном течении ОАПбеременность и роды не противопоказаны. - При присоединении ЛГ беременность противопоказана
Коарктация аорты и синдром Тернера • Коарктация ( локальное сужение) аорты встречается в 7% всех ВПС, м›ж в 2 раза. Чаще встречается в области перешейка, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. • С. Тернера (коарктация + отставание в росте, нарушение функции яичников с недостатком женских половых гормонов и бесплодие, обструктивное поражение ЛЖ, двустворчатый Ао клапан со стенозом.
• Вопрос о возможной беременности решается только после оперативной коррекции порока. • Беременность допустима только при умеренном сужении аорты и АД не > 160/90 мм. рт. ст. • Роды только посредством кесарева сечения (высок риск разрыва, аневризм, инфекционного эндокардита (материнская смертность около 3, 5 %)) • Рекомендован медикаментозный контроль АГ, однако гестоз развивается редко, поэтому не рекомендуется резко снижать АД. • При стойко высоком АД, СН 3 -4 ф. к. (NYHA), нарушении мозгового кровообращения беременность абсолютно противопоказана
Предпочтительны роды через естественные родовые пути с использованием эпидуральной анестезии при АГ у беременной. Наблюдение: Регулярный контроль АД (СМАД) 1 раз в триместр. При АГ- гипотензивная терапия с учетом состояния маточно-плацентарного кровотока. Чрескожная пластика коарктации аорты- только при высокой АГ, не поддающейся лечению, с учетом соотношения риск/ польза, однако она чревата диссекцией аорты. Риск диссекции снижает использование стента без покрытия.
Врожденный стеноз устья аорты • 6% ВПС, ж. в 4 раза чаще м. Выделяют: -клапанный (комиссуры спаяны, створки клапана утолщены, клапан куполообразный, аортальное отверстие маленькое) -подклапанный (мышечный и мембранозный)- синоним ГКМП -надклапанный стеноз устья аорты Врожденный стеноз часто сочетается с двустворчатым клапанном Порок длительно переносится хорошо, но со временем нарастает ГЛЖ, затем происходит дилатация ЛЖ и «митрализация» вследствие развития относительной недостаточности митрального клапана.
Беременность может вызвать декомпенсация порока. В связи с ГЛЖ и недостаточным выбросом могут возникать признаки относительной коронарной недостаточности, проявляющийся типичными приступами стенокардии и , возможно, развитием инфаркта миокарда. Вопрос о наступлении и пролонгировании беременности решается индивидуально. • При легкой и средней степени тяжести возможно вынашивание беременности • В случае появления на ранних сроках мозговых симптомов (синкопы, одышка), загрудинных болей беременность прерывается. • При тяжелом стенозе (клиника была до беременности) беременность противопоказана.
Стеноз устья легочной артерии • 8 -10 % ВПС Выделяют: -клапанный -подклапанный (фиброзно-мышечное разрастание в области выходного тракта ПЖ) Часто имеется постстенотическое расширение корня ЛА При легкой и средней степени стеноза устья ЛА беременность и роды протекают благополучно и могут быть разрешены через естественные родовые пути. Осложнения: Правожелудочковая недостаточность (лечениебалонная вальвулопластика), суправентрикулярные аритмии. Желательна коррекция порока до наступления беременности
Аномалия Эбштейна • 1% ВПС • Характеризуется смещением трехстворчатого клапана в сторону ПЖ с уменьшением его полости, что снижает УО и уменьшает легочный кровоток. ПП состоит из 2 х частей (собственно ПП и части ПЖ), электрические процессы протекают асинхронно. В систолу ПП атриализированная часть ПЖ находится в диастоле и, вследствие этого, приток крови в ПЖ уменьшается. В систолу ПЖ возникает диастола ПП с неполным закрытием трехстворчатого клапана и это приводит к смещению крови в атриализованной части ПЖ обратно в основную часть ПП. Все это сопровождается расширением фиброзного кольца трехстворчатого клапана, выраженной дилатацией ПП, повышением давления в нем и в системе НПВ и ВПВ. Возможно открытие овального окна или его незаращение, что компенсаторно снизит давление за счет сброса крови справа налево.
• Пациентки с данной аномалией без СН и цианоза беременность переносят хорошо. • При наличии симптомов СН, регургитации, цианоза необходимо хирургическое лечение до беременности. Без операции беременность противопоказана • При наличии признаков СН, трехстворчатой недостаточности наблюдаются раз в триместр. • В большинстве случаев роды через естественные родовые пути. При наличии ДМПП возможна реверсия шута с цианозом. Высок риск парадоксальной эмболизации.
Операция Фонтена • При сочетании единственного желудочка сердца и стеноза ЛА • Создается анастомоз между ЛА с одной стороны и ВПВ, и/или НПВ, или правым предсердием с другой, так как циркуляцию крови затрудняет выраженный подклапанный стеноз ЛА. После операции в малый круг кровообращения кровь нагнетает ПП, а в большой круг- единственный желудочек. • Позволяет успешно выносить беременность до 25 -35 недель.
• Пролонгирование беременности чревато летальным исходом, развитием аритмий, энтеропатий, гепатомегалии, циррозом печени, склонностью к тромбообразованию и СН. • Беременность противопоказана при сатурации кислорода менее 85% в покое, снижении сократительной функции ПЖ, умеренной или выраженной AV регургитации или протеиновой энтеропатии. • Необходимо ежемесячное наблюдение кардиолога. • Учитывая высокий риск тромбоза, рекомендовано предусмотреть возможность терапии антикоагулянтами. • Раннее родоразрешение кесаревым сечением.
Пороки группы Фалло • Наибольшее значение имеет тетрада Фалло (классический «синий» ВПС) • Состоит из ДМЖП, инфундибулярного стеноза устья ЛА, декстрапозиции аорты, ГПЖ. • Пентада Фалло: те же пороки+ ДМПП • «Синие» пороки- абсолютное противопоказание для беременности и родов. Если порок хирургически коррегирован (радикальная операция), беременность возможна, риск низкий. Обследование у кардиолога 1 раз в триместр. При умеренной/выраженной регургитации на ЛА показано ЭХО КГ 1 раз в 1 -2 месяца. Возможно ограничение двигательного режима, использование диуретиков.
• В большинстве возможны роды через естественные родовые пути. • Особенно опасны роды и послеродовый период. (при сокращении матки до 1 л и более венозной крови устремляется к сердцу, но из-за стеноза устья ЛА она не может пройти полностью в малый круг и значительная ее часть через ДМЖП попадает в большой круг, резко усиливая гипоксемию. →необходим контроль газов крови, АД, недопустимо развитие дилатации). В этот момент высок риск синкопов и внезапной смерти.
Приобретенные пороки Митральный стеноз • Сужение левого предсердно- желудочкового отверстия, приводящее к нарушению диастолического поступления крови из ЛП в ЛЖ. Изолированный митральный стеноз составляет 40% всех пороков сердца ревматической этиологии. • Беременность и роды могут протекать без осложнений. При критическом митральном стенозе к концу 2 триместраначалу 3 го, в родах и раннем послеродовом периодах могут возникнуть отек легких, СН, преимущественно по малому кругу, фибрилляция предсердий. • При тяжелом МС прогноз неблагоприятный • Трижды за беременность необходима госпитализация. 1 раз в месяц необходимо выполнение ЭХО КГ. • При уровне давления в ЛА >50 мм. рт. ст. , даже в случае отсутствия симптомов НК- селективные БАБ • При признаках застоя в малом кругу-диуретики (тиазидовые и / или петлевые) Верошпирон противопоказан из-за опасности феминизации плода мужского пола.
• Если на фоне проводимой терапии сохраняются признаки НК и/или легочная гипертензия, имеется высокий риск отека легких- показана хирургическая коррекция (операция выбора при беременности- закрытая митральная комиссуротомия) • Также возможна чрескожная балонная митральная вальвулопластика. Однако, в этом случае высок риск последствий- развития тяжелой митральной недостаточности. • Роды предпочтительно через естественные родовые пути. • При тяжелом и среднетяжелом стенозе необходим контроль АД, гемодинамики и КЩС
Недостаточность митрального клапана • Характеризуется неполным закрытием его створок во время систолы ЛЖ, возникает обратный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП • При отсутствии клинических симптомов СН, даже при кардиомегалии, обнаруженной на рентгенограмме, но при нормальных размерах ЛЖ, беременность не увеличивает риск осложнений для матери и плода • Увеличение ОЦК и CВ приводит к росту объемной перегрузки, которая является следствием клапанной регургитации, но снижение ОПСС уменьшает степень регургитации, тем самым компенсируя перегрузку объемом.
• При развитии СН, наряду с ограничением ФН, назначают диуретики в сочетании с вазодилататорами (нитраты, дигидропиридиновые АК) под контролем АД • БРА и и. АПФ противопоказаны на любых сроках • Роды через естественные родовые пути безопасны у большинства пациенток. Мониторинг гемодинамики необходим только в самых тяжелых случаях. • Хирургическая коррекция не рекомендована в период беременности , возможна только у больных с рефрактерной СН (редко) Сочетанный митральный порок- тактика ведения зависит от преобладания того или иного порока.
Недостаточность аортального клапана • Отсутствие полного смыкания створок аортального клапана в диастолу, в результате чего возникает регургитация из аорты в полость ЛЖ. • При незначительно выраженной АН клинические симптомы обычно отсутствуют. Роды протекают без осложнений • При прогрессировании порока больные жалуются на сердцебиение, позже присоединяется одышка при ФН, затем в покое, приступы сердечной астмы. У 20% проявлением является стенокардия. • В случае выраженной дилатации ЛЖ (по данным ЭХО КГ конечный диастолический размер >5, 5 см) беременность противопоказана.
5. Операции на сердце с использованием искусственного кровообращения • При неэффективности медикаментозной терапии • Операции проводятся на сроке гестации 13 -28 недель Рекомендации по проведению операции с ИК: -скорость кровотока более 2. 5 л/мин/м 2 и перфузионное давление выше 70 мм. Рт. Ст. -потребность в кислороде достигается при гематокрите более 28% -избегать гипотермии, температура не должна снижаться ниже 30 градусов. -необходим контроль тонуса матки, ЧСС плода, интраоперациионное ЭХО-КГ плода(с целью оценки готовности к экстренному родоразрешению) -обязательное присутствие акушера
6. Ведение беременных с протезированными клапанами сердца Риск связан с использованием антикоагулянтов. Тромбоэмболические осложениния (ТЭО) возникают у 7. 5 -33% пациенток. Факторами риска неблагоприятного исхода беременности являются: наличие дисфункции ЛЖ( ФВ<40%), нарушение сердечного ритма, стенотические пороки сердца, высокий ФК сердечной недостаточности. В этих случаях восстановление клапана следует произвести до наступления беременности. Вопрос о выборе между биопротезами и механическими протезами клапанов сердца у женщин детородного возраста остается нерешенным.
Механический клапан +прочный +отличные гемодинамические характеристики -требуют пожизненной антикоагуляции Биопротез +маленикий риск ТЭО -недолговечны(требует замены в течении 10 лет, через 15 лет функция протеза нарушается у 90% пациенток) При повторных операциях по протезированию клапанов сердца летальность по разным данным составляет от 3 до 9%
Возможность тромбоза искусственного клапана сердца определяется несколькими факторами: 1. Исходной тромбогенностью протеза, зависящей от типа протеза: -низкая тромбогенность-Carbomedics(аортальный), Medtronic Hall? St Jude Medical; -средняя тромбогенность- Bjork-Shiley и другие двустворчатые протезы; -высокая тромбогенность- Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr. Edwards. 2. ФР тромбоза протеза клапана, которыми являются: - митральная, трикуспидальная или легочная позиции протеза; - Предшествующие ТЭ - ФП - Диаметр ЛП > 50 мм; - Спонтанное контрастирование в ЛП; - Митральный стеноз; - ФВ <35%;
• Клинически тромбоз искусственного клапана проявляется одышкой или приступом удушья, иногда отёком легких, инсультом, артериальными эмболиями, кардиогенным шоком и смертью. • Подтверждение по стандартной или чреспищеводной Эхо. КГ. При выявление тромба менее 5 мм в диаметре и не обтурирующего клапан рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии внутривенным введением нефракционного гепарина(НГ). При выявлении тромба более 5 мм в диаметре рекомендуется проведение тромболитической терапии, эффективность которой составляет 70%, а смертность 9 -10%. Большинство фибринолитических препаратов не проникают через плаценту, однако они могут вызвать эмболии(10%) и субплацентарное кровотечение.
• Нередко, определяющей неблагоприятные исходы беременности, остается проблема использования антикоагулянтов у женщин с механическими протезами клапанов, т. к. помимо вышеперечисленых факторов, решающую роль нередко играют: -состояние физиологической гестационной гиперкоагуляции; -эмбриотоксический эффект антагонистов витамина К, рекомендуемых в качестве преаратов первого ряда у пациенов с искусственными клапанами, т. к. варфарин проходит через плаценту и повышает риск раннего выкидыша, эмбриопатий(назальная гипоплазия, хондродисплазии, атрофия зрительного нерва, микроцефалия, отставание в умственном развитии) и преждевременных родов в 4 -10% наблюдений.
• Если пациентка принимала варфарин в дозе 5 мг и менее, то осложнения со стороны плода возникали в 10% случаев. • Если в дозе более 5 мг, то осложнения возникали в 82%. • Со стороны матери осложнений не было. Альтернативой варфарину может быть нефракционированный гепарин, который не проникает через плаценту. Но у пациенток применявших НГ возникали выкидыши в 23. 8 %, выкидыши и гибель плода в 42. 9%. Со стороны матери 33. 3% имело место ТЭО, смертность 15%. Надеяться на успех можно только при назначении адекватной лечебной дозы. -Низкомолекулярные гепарины. Их применение не исключает развитие тромбоза искусственного клапана сердца. Осложнения со стороны матери были выявлены в 12. 3%(тромбоз клапанов -8. 6%, ОНМК-2. 5%, ТЭО 1. 2%), осложнения со стороны плода -8. 6% случаев.
• НМГ и НГ отменяют за 24 часа до операции кесаревого сечения или с развитием родовой деятельности и возобновляют через 4 -6 часов после операции. • Приминение варфарина не является противопоказанием для грудного вскармливания. • Рекомендуется один из трёх предложенных режимов антикоагулянтной терапии:
• 1. Отмена варфарина сразу после определения беременности и перевод пациентки на НГ или НМГ до 13 -й недели беременности с последующим переводом ее на варфарин до 34 -ой недели беременности. С 34 -й недели и до родов - вновь НМГ, НГ (уровень доказательности 1 С). • 2. НГ весь период беременности, поддерживая АЧТВ в пределах 1, 5 <АЧТВ<2 раз(уровень доказательности 1 С). Весь период беременности вводить лечебную дозу НМГ (уровень доказанности 1 С) для достижения рекомендованного производителем пика анти. Ха через 4 часа после п/к инъекции(уровень доказанности 2 С). • 3. Варфарин весь период беременности с переходом на НГ или НМГ перед родами в случае наличия протезов старых конструкций в митральной позиции, наличии ТЭО в анамнезе.
7. 0 Пролапс митрального клапана • Пролапс митрального клапана( ПМК)- патологическое прогибание одной или обеих створок митрального клапана в полость ЛП во время систолы ЛЖ. В результате ПМК развивается недостаточность митрального клапана с регургитацией части крови в полость ЛП. Регургитация возникает не всегда; степень её может быть различной. • Чаще возникает у лиц молодого возраста 17 -38% • В большинстве случаев беременность у женщин с ПМК протекает благоприятно и заканчивается нормальными родами. • ОСЛОЖНЕНИЯ: -гемодинамически значимая митральная регургитация , связанная с прогрессированием миксоматозной дегенерации створок клапана. • КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: легочная гипертензия и правожелудочковая СН. Вследствие растяжения ЛП возможны предсердные аритмии, способствующие образованию пристеночных тромбов-источников ТЭО. • ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ: зависит от выраженности гемодинамических расстройств и осложнений. При упорных жалобах показана седативная терапия, иногда назначают небольшие дозы бета- АБ, соли магния(оротат магния).
8. Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром Факторы риска заболевания: АГ, гиперхолестеринэмия и гиперлипидэмия, СД, курение и др. Материнская смертность составляет 5 -10% -Диагностический критерии: болевой синдром в грудной клетке, изменения на ЭКГ и наличие биохимических маркеров некроза миокарда. N. B. : наличие отрицательного зубца Т на ЭКГ часто отмечается при беременности и не связано с ИБС, но увеличение тропонина Т является маркером ОКС.
• Инфаркт миокарда(ИМ) чаще в 3 триместре беременности и в • 40% причиной является атеросклероз с сопутствующим тромбозом коронарных артерий(или без такового) • спонтанная диссекция коронарной артерии в родах и послеродовом периоде • Развитие осложнения, связанного с повышенным содержанием прогестерона. • Развитие тромбоза связанного с гиперкоагуляцией.
• Наблюдение: • Пациентка с ОКС немедленно должна быть переведена в специализированный центр для проведения диагностической ангиографии и чрескожного коронарного вмешательства при использовании транслюминальной баллонной ангиопластики, безопасной в отношении матери и плода. • При ОКС без подъема сегмента ST – выжидательная тактика с медикаментозной терапией. В случае рецидивирования, решение вопроса о преждевременном родоразрешении с оценкой жизнеспособности плода. • Беременность как относительное противопоказание к тромболитической терапии(риск развития кровотечений) • Тромболитическая терапия может быть использована только при развитии угрожающих жизни состояний и неэффективности чрескожного коронарного вмешательства.
• Из медикаментозной терапии по показаниям у пациенток с ИМ возможно использование нитратов(нитроглицерин -риск категории В, изосорбид динитрат риск категории С) с тщательным титрованием дозировки для исключения артериальной гипотензии и снижения маточно-плацентарного кровотока.
9. Дилатационная кардиомиопатия • Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)-диффузное поражение миокарда с расширением полостей сердца и резким снижением его сократительной функции, уменьшение сердечного выброса, возникновением застойной СН. ДКМП относится к гетерогенной группе приобретенных и наследственных заболеваний. • Если ДКМП была диагностирована до беременной, то женщине следует рекомендовать от нее воздержаться даже при отсутствии клинических симптомов. • При наступлении беременности и отказа от прерывания, ФВ менее 40%-наблюдении в специализированном акушерском роддоме • ФВ менее 20%-прерывание беременности
• Лечение СН: диуретики (тиазидными или петлевыми), сердечными гликозидами (дигоксин), кардиоселективными бетаблокаторами, антиаритмическими средствами. У пациенток с аритмиями , необходимо предусмотреть назначение НМГ или антагонистов витамина К.
10. Гипертрофическая кардиомиопатия • Гипертрофическая кардиомиопатия(ГКМП) относится к заболеваниям неизвестной этиологии, у 50% пациентов идентифицированы 50 мутаций в локусах генов, наследование по аутосомнодоминантному типу. • Симптомы: одышка, пресинкопальные и синкопальные состояния, аритмии и блокадами сердца. • При планировании беременности пациенткам с ГКМП и обструкцией выносящего тракта ЛЖ с наличием синкопальных состояний и/или сложных аритмий, целесообразно решить вопрос о хирургической коррекции ГКМП. • Беременность, как правило, не усугубляет гемодинамические расстройства при этой патологии сердца.
• Если ГКМП диагностирована до беременности или в срок до 12 недель, а также при подозрении на ГКМП, женщина должна быть госпитализирована в кардиологическое отделение с целью уточнения диагноза, решения вопроса о пролонгировании беременности и, в случае необходимости, лечения. • Наблюдение кардиологом не реже 1 раза в месяц. • Роды через естественные родовые пути. • При средней степени обструкции выносящего тракта ЛЖ вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально, роды через естественные родовые пути с исключением потуг. • При тяжелой степени обструкции выносящего тракта ЛЖ вынашивание и роды категорически противопоказаны!!!! При отказе от прерывания беременности показана госпитализации практически на весь срок беременности. Родоразрешение проводят путем операции кесарево сечение. Эпидуральная анастезия с осторожностью!!!
• Медикаментозное лечение: бета-АБ или верапамил под контролем ЧСС и АД, т. к. чрезмерное снижение АД может привести к уменьшению маточноплацентарного кровотока и задержке внутриутробного развития плода • При неэффективности медикаментозной терапии и манифестной аритмии показано хирургическое лечение-абляция МЖП, при которой достаточно часто развивается полная поперечная блокада, требующая имплантации электрокардиостимулятора(ЭКС).
11. Рестриктивная кардиомиопатия • Рестриктивная КМП- первичное или вторичное поражение сердца, при котором ведущим механизмом выступает нарушение диастолической функции желудочков и СН носит диастолический характер. Утолщение эндокарда или инфильтрация миокарда сопровождается гибелью кардиомиоцитов, компенсаторной гипертрофией и фиброзом, что приводит к нарушению функций предсердножелудочковых клапанов; стенки желудочков становятся нерастяжимы, повышается давление наполнения желудочков. Распространение процесса на проводящую систему сердца ведет к возникновению аритмий. • Беременность при данном заболевании категорически противопоказана.
12. Тактика ведения беременных с нарушениями ритма и проводимости • Нарушение сердечно ритма- это изменение основных электрофизиологических свойств сердца(автоматизма, возбудимости, проводимости)ведущее в нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты, регулярности ритма сердца и проведения возбуждения по проводящей системе сердца. • В большинстве случаев аритмии развиваются у матери, однако иногда они отмечаются у плода и также могут потребовать лечения.
• Основными направлениям в ведении беременных с нарушениями ритма сердца являются диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, дисфункции щитовидной железы, а так же коррекция электролитных нарушений и др. состояний. • Фармакотерапия нарушений ритма, только по строгим клиническим показаниям и при гемодинамически значимых или жизнеопасных аритмиях.
Экстрасистолия • Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолиянаиболее часто диагностируемое у беременных нарушение ритма сердца. Протекает бессимптомно и определяется при плановой регистрации ЭКГ или длительном мониторировании ЭКГ по Холтеру. • Проявляется ощущениями перебоев в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, тревогой и беспокойством. • В большинстве случаев наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения. Назначение антиаритмических препаратов в первую очереди кардиоселективных бета-АБ, показано в редких случаях при плохой субъективной переносимости экстрасистолии, а так же у беременных с желудочковой экстрасистолией и систолической дисфункцией ЛЖ(потенциально опасная желудочковая аритмия).
Наджелудочковые тахикардии • Чаще встречается : пароксизмальная АВ узловая тахикардия, АВ реципрокная тахикардия при наличии дополнительных АВ проведений синдром WPW. • Нецелесообразно введение АТФ (аденозина) и беременных с синдромом WPW(возможно развитии ФП с высокой частотой желудочковых сокращений, которая может потребовать применения ЭИТ), а также у пациенток с бронхиальной астмой(могут вызвать бронхоспазм)
Предсердные тахикардии • ЭИТ с энергией первого разряда монофазного тока 100 Дж используется у больных с рефрактерной к фармакологической кардиоверсии или осложненной ОПРТ(Артериальная гипотензия, СН) • При стабильной гемодинамике для урежения высокой ЧСС в/в вводят препараты, ухудшающие АВ проводимость: сердечные гликозиды, бета-АБ, АК(верапамил) • Больные с асимптомными, редкими, непродолжительными пароксизмами ОПРТ не нуждаются в лечении. • Подбор дозировки препаратов в условиях стационара и под контролем и ЭКГ.
• РЧА при НЖТ должна быть рекомендована ещё до беременности. В случаях плохой переносимости приступов и рефрактерности к антиаритмической терапии процедуру РЧА можно выполнять во время беременности с использованием средств максимальной защиты плода( в том числе под контролем Эхо-КГ и др. ), по возможности, во II триместре беременности.
Фибрилляция предсердий. • При беременности ФП редко встречается у женщин без органического поражения сердца и патологии щитовидной железы. Чаще она развивается при некоторых заболеваниях сердца(ВПС, ППС, КМП и др. ) или других органов (тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и др. ) Высокая ЧСС во время ФП может стать причиной серьезных гемодинамических нарушений, как у матери, так и у плода.
• Лечение КЛАСС I : • Электрическая кардиоверсия безопасна в любом триместре беременности и должна быть выполнена у пациенток с нестабильной гемодинамикой, развившейся вследствие аритмии(уровень доказательства С) • Проведение антитромботической терапии показано в течении всего срока беременности всем пациенткам с ФП при высоком риске ТЭО(исключение идиопатическая ФП). Выбор антитромботического препарата( НГ, НМГ или варфарин) зависит от стадии беременности (у. д. С) • Применение оральных антикоагулянтовантагонистов витамина К (варфарин) рекомендуется со 2 триместра беременности и заканчивается за 1 месяц до родов(уровень доказательства В)
• П/К введение НМГ рекомендуется в 1 триместре и в течение последнего месяца беременности. Альтернативой НМГ может быть НГ, вводимые в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1, 5 раза по сравнению с контрольными значениями. (у. д. В) • Выбор препарата для удержания синусового ритма зависит от ряда факторов, которые включают в себя влияние антиаритмика на плод, его эффективность, риск развития побочных реакций у беременной. - Новые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривороксабан) не должны назначаться у беременных вследствие их фетотоксичности.
Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков • Желудочковая тахикардия(ЖТ)-редкое нарушение ритма при беременности. • Развитие в основном у беременных с органическими заболеваниями сердца, включая КМП, ВПС, ППС, аритмогенную дисплазию(кардиомиопатию) ПЖ. • Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ, а так же ФЖ, практически не отличается от такового у небеременных и должно включать весь комплекс мероприятий по проведению электрической кардиоверсии, дефибрилляции и кардиопульмональной реанимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями. ЭИТ является безопасной для плода на протяжении всей беременности.
Тактика ведения больных с нарушениями проводимости сердца. • Нарушения проводимости(блокады сердца) возникают при замедлении или полном прекращении и проведения электрического импульса из синусового узла по проводящей системе сердца. Выделяют следующие виды блокад: • -синоатриальную • -внутрипредсердную • -АВ: I, II( Морбитц I, Морбитц II) и III степени • -блокады ветвей пучка Гиса. • При беременности чаще всего встречаются АВ блокады, носящие чаще врожденный характер. • Протекают как правило бессимптомно и не осложняют течение беременности и родов.
• Если АВ блокады II( Морбитц II) и III степени не являются врожденными, показана профилактическая имплантация ЭКС до беременности. • У беременных с симптомами, связанными с синдромом слабости синусового узла , нарушение АВ проводимости II –III ст. ( пресинкопе и синкопальные состояния) требуется выполнение временной или постоянной эндокардиальной стимуляции сердца. Такого рода вмешательства необходимо осуществлять с максимальным использованием Эхо-КГ, как правило , не ранее 8 -й недели беременности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Несомненно, успехи современной медицины позволили значительно расширить показания у беременности, и женщины, ранее не имеющие возможность познать радость материнства, смогли нормально выносить беременность и родить здорового ребенка. Вместе с тем, нередко необдуманное и неоправданное назначение медикаментозного лечения способно вызвать эмбриотоксический и/или тератогенный эффект, внося дополнительный «печальный» вклад в судьбу женщины, страдающей серьезным ССЗ.
Скачать презентацию Диагностика и лечение сердечно — сосудистых заболеваний при
рекомендации ccз беременные.ppt окончат вариант..