Диагностика и лечение сахарного диабета типа 2 Семенова С. И. , зав. отделением эндокринологии РБ№ 2 -ЦЭМП
Сахарный диабет (СД): «Диабет представляет угрозу человечеству» ООН • Каждые 10 секунд умирает 1 больной с СД • Каждые 10 секунд СД заболевают 2 человека • 380 млн. человек будут страдать СД и 500 млн. метаболическим синдромом к 2025 году • В России около 8 млн больных СД, треть из них не диагностирована, рост до 12 млн пациентов к 2025 году в России • 80% смертей при СД обусловлены заболеваниями сердца • Это хроническое широко распространенное заболевание, требующее пожизненной терапии • Как правило, выявляется поздно и уже с осложнениями
В чем угроза сахарного диабета 2 типа? ИБС В 2 -4 раза выше, чем у лиц без СД Риск инфаркта миокарда Поражение глаз Наиболее частая причина слепоты у людей, работоспособного возраста в 6 – 10 раз выше при СД Риск инсульта В 4 - 7 раз выше при СД 2 Ожирение или избыток массы тела у 90% пациентов Поражение почек 16% всех пациентов требующих пересадки почек страдают сахарным диабетом Эректильная дисфункция Развивается у 50% мужчин, страдающих диабетом Ампутация нижних конечностей В 40 раз выше при СД 2 Диабетическая стопа У 15% пациентов с диабетом развиваются язвенные поражения
Основные задачи лечения больных с СД 2 типа 1. Ранняя и своевременная диагностика заболевания (на стадии нарушения гликемии натощак или нарушения толерантности к глюкозе); 2. быстрое достижение целевых показателей гликемии, путем проведения интенсивной тактики лечения; 3. одновременная коррекция всех факторов риска развития поздних осложнений и сердечно-сосудистых заболеваний; 4. увеличение продолжительности качественной жизни пациентов.
Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999) Гликемия в цельной венозной /капиллярной крови, ммоль/л 5, 6 НГН 6, 1 Сахарный диабет Натощак Через 2 часа после ОГТТ Норма НТГ 6, 7/7, 8 СД – сахарный диабет НГН – нарушенная гликемия натощак НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОГТТ – оральный глюкозо-толерантный тест СД 10, 0/11, 1
• Диагностика основывается на обязательном определении глюкозы в плазме крови (гликемии), а также на типичной клинической симптоматике. • При глюкозе плазмы крови больше 11, 1 ммоль/л в произвольно выбранное время суток и наличие при этом специфических симптомов диабета (полиурия, полидипсия и необъяснимая потеря веса) – диагноз достоверен. • Скрининг на СД (измерение гликемии натощак) проводят у всех лиц старше 45 лет без факторов риска 1 раз в 3 года, с наличием факторов риска – ежегодно.
• Факторы риска развития СД 2 типа • Отягощенная наследственность по СД 2 типа (семейный анамнез) • Ожирение (абдоминальное)- ОТ у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см. • АГ • Гестационный СД в анамнезе • Дислипопротеинемия • Роды крупным плодом в анамнезе (более 4 кг)
Стадии развития сахарного диабета 2 -го типа Прогрессирование заболевания Инсулинорезистентность Продукция глюкозы печенью Уровень инсулина 4– 7 лет Функция β -клеток Постпрандиальная гликемия Гликемия натощак Нарушенная толерантность к глюкозе Явный диабет Диагноз диабета Перепечатано из Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771– 789, Авторские права © 1999, с разрешения Elsevier. 6
Критерии компенсации СД 2 типа по уровню Hb. A 1 c, ГН и ППГ (рекомендации ADA и IDF): Показатель Норма ADA IDF ГН, ммоль/л <6. 1 5. 0– 7. 2 <6. 1 ППГ, ммоль/л <7. 8 <10. 0 <8. 1 4%– 6% <7% <6. 5% Hb. A 1 c ADA – Американская Ассоциация Диабета; IDF – Международная Диабетическая Федерация. ГН – гликемия натощак; ППГ - постпрандиальная гликемия American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007; 30(suppl 1): S 4–S 41; International Diabetes Federation. 2007: 1 – 32. Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10 th ed. Philadelphia, Saunders, 2003: 1427– 1483. 23
Многофакторный подход к лечению СД 2 типа • диетотерапия • физические нагрузки • обучение • фармакотерапия • самоконтроль • профилактика/лечение осложнений
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ СД 2 ТИПА (European Diabetes Policy Group, ФЦП «Сахарный диабет» , 2006) Низкий риск Макрососудистый риск Микрососудистый риск Hb. A 1 c (%) - при норме до 6, 0 < 6, 5 > 7, 5 Гликемия (ммоль/л) - натощак/перед едой - через 2 часа после еды (пик) < 5, 5 <7, 5 > 5, 5 > 7, 5 > 6, 0 > 9, 0 Контроль и самоконтроль углеводного обмена: Контроль и самоконтроль липидного обмена: Общий холестерин (ммоль/л) ЛПНП-холестерин (ммоль/л) ЛПВП-холестерин (ммоль/л) Триглицериды (ммоль/л) Контроль артериального давления (мм. рт. ст. ) Низкий риск < 4, 8 < 3, 0 > 1, 2 < 1, 7 < 130/80 Pиск 4, 8 - 6, 0 3, 0 - 4, 0 1, 0 - 1, 2 1, 7 - 2, 2 Высокий риск > 6, 0 > 4, 0 < 1, 2 > 2, 2
Уровень Hb. A 1 c у взрослых пациентов с сахарным диабетом в России, 2008 г. Hb. A 1 c<7% Hb. A 1 c>7% 74. 8% Не смотря на появление новых препаратов, эффективных схем по достижению компенсации гликемии, увеличение финансирования лечения СД, 75% больных пребывают в состоянии хронической декомпенсации углеводного обмена! Обследовано 11 516 пациентов с СД 1 и 2 типа, включая детей, подростков и взрослых Ю. И. Сунцов, И. И. Дедов, М. В. Шестакова, 2008
Причины декомпенсации СД 2 типа 1. Подавляющее число больных инфантильно относятся к своему здоровью ! • Невыполнение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни • Недостаточный самоконтроль 2. Врачи недостаточно активно следуют алгоритму ведения больных с СД -2 типа! неадекватная сахароснижающая терапия: • проведение монодиетотерапии • длительная монотерапия ПССП • промедление интенсификации ПССП • промедление в назначении базального инсулина • промедление в назначении интенсифицированной инсулинотерапии
ADA/EASD консенсус по лечению СД 2 типа, 2006 СД-2 типа Шаг 1: Изменение образа жизни + метформин Нет Добавить ПСМ - как самый дешевый Добавить базальный INS − как самый эффективный Нет Даa Hb. A 1 c 7% Усилить лечение INS Нет Hb. A 1 c 7% Даa Hb. A 1 c 7% Нет Даa Hb. A 1 c 7% Добавить глитазон − нет гипогликемий Нет Добавить базальный INS Даa Нет Даa Hb. A 1 c 7% Добавить ПСМ Даa Добавить базальный или короткий INS Инсулинотерапия + метформин +/− глитазон a - проверка Hb. A 1 c каждые 3 м. до Hb. A 1 c <7%, затем каждые 6 месяцев. Адаптировано из Nathan D, et al. Diabetologia 2006; 49: 1711− 21.
Алгоритм по управлению СД 2 типа ADA и EASD, 2008 г. Ряд 1: Хорошо подтвержденная терапия Диагноз: Образ жизни + метформин Образ жизни и метформин + базальный инсулин Образ жизни и метформин + сульфонилмочевинаa Шаг 1 • 1, 5 -2, 5% Образ жизни и метформин + интенсивная инсулинотерапия 1, 0 -2, 0% Шаг 2 Шаг 3 Усиливать вмешательство в образ жизни на каждом визите и контролировать Hb. A 1 C каждые 3 мес. , до достижения уровня Hb. A 1 C is <7% и затем - каждые 6 мес. Терапия меняется если Hb. A 1 C > 7%. a. Производные сульфонилмочевины, другие чем глибурид или хлорпропамид. Nathan et al. , Diabetes Care 2008; 31: 1 -11.
Метформин • Эффективность Снижение гликемии плазмы на 3, 3 -3, 9 ммоль/л Снижение Hb. A 1 c на 1, 5 % • Другие дополнительные положительные эффекты: - Отсутствие риска гипогликемических состояний - Снижение веса до 4 кг, препятствие набору веса при СД-2, подавляет аппетит - Положительно влияет на реологические свойства крови - снижение окисления СЖК на 10 -30% - Профилактика сердечно-сосудистых осложнений
Механизм действия метформина • Не содержит гипогликемических компонентов (неактивен в отношении бета – клеток) • Подавляет продукцию глюкозы печенью (содействует постпрандиальному снижению уровня глюкозы) • Увеличивает чувствительность периферических тканей к инсулину • Повышает утилизацию глюкозы стенкой кишечника • Снижает окисление жирных кислот
Метформин у пациентов без избыточного веса тела? «…Гликемический ответ на метформин у пациентов с избыточным весом и с нормальным весом тела одинаков. » L. A. Donnelly Вывод: различия в ИМТ не должны влиять на выбор ПССП! The effects of obesity on glycaemic response to metformin or sulfonylureas in Type 2 diabetes. L. A. Donnelly/ Diabet. Med 2006: 23, 128 -133.
Метформин и лактат ацидоз (безопасность) • Проанализированы данные 194 проспективных сравнительных исследований, 35000 пациентов, длительно принимавших метформин. Лактат ацидоз не наблюдался [1]. • Метформин в дозе терапевтического диапазона (0. 5– 3. 0 мг/день) не является фактором развития лактат ацидоза или повышения лактата в крови при строгом учете противопоказаний [2] 1. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 DM/ Systematic rewiew and Meta-analisis Arch Int Med 2003 163; 2595 -2602 2. Salpeter S. , Greyber E. , Pastemak G. Et. al. Cochrane 2006 Lactit Acidosis Review, Issue 3.
Противопоказания к применению метформина: • Хроническая почечная недостаточность (креатинин >1, 4 мг/дл(женщины) и > 1, 5 мг/дл (мужчины)) • Гиперчувствительность • Кетоацидоз, кома. • Хроническая сердечная недостаточность • Тяжелые заболевания печени • Хронический алкоголизм • Возраст более 80 лет. • Острый период инфаркта миокарда • Дефицит вит В 12 • Беременность, лактация • Обширные операции (препарат отменяется за 2 дня до проведения хирургических операций, радиоизотопных и рентгенологических исследований с применением контрастного препарата).
Алгоритм титрации метформина: • лечение следует начинать с низких доз (500 мг в день) однократно или в два приема в день, во время еды (в завтрак/и/или в ужин) с постепенным еженедельным увеличением дозы на 500 -850 мг. • Эффективная средняя терапевтическая доза обычно составляет 2000 -2500 мг в день, увеличение дозы более 3000 мг не рекомендуется. • Разовый прием практически не снизит гипергликемию, так как антигипергликемический эффект препарата реализуется постепенно (через 3 -4 недели от начала лечения) через сложные механизмы при условии постоянного приема
Метформин – рассматриваемые показания к применению: МЕТФОРМИН Заболевания, сопровождающиеся инсулинорезистентностью • Ожирение Гликемический контроль: лечение и профилактика СД-2 и его сосудистых осложнений • Метаболический синдром • Родственники первой линии больных СД-2 • Синдром поликистозных яичников • Неалкогольный стеатогепатоз • Липодистрофия при ВИЧ • Ожирение и НТГ на фоне приема антипсихотиков
Места воздействия препарата Торможение всасывания глюкозы в тонком кишечнике Подавляет продукцию глюкозы печенью Печень Глюкофаж + - Гипергликемия - Снижает окисление жирных кислот Увеличивает чувствительность тканей к инсулину + Глюкофаж Мышцы
Алгоритм по управлению СД 2 типа ADA и EASD • Усиливать вмешательство в образ жизни на каждом визите и контролировать Hb. A 1 C каждые 3 мес. , до достижения уровня Hb. A 1 C is <7% и затем - каждые 6 мес. Терапия меняется если Hb. A 1 C > 7%. Ряд 1: Диагноз: 1 -2% Образ жизни + метформин Шаг 1 Ряд 2: Хорошо подтвержденная терапия Образ жизни и метформин + сульфонилмочевина a Шаг 2 Шаг 3 Менее хорошо подтвержденная терапия Образ жизни и метформин + пиоглитазон Нет гипогликемий Oтеки/ЗСН Потеря костной массы Образ жизни и метформин + агонист ГПП-1 b Нет гипогликемий Снижение массы тела Тошнота/рвота a. Производные Образ жизни и метформин + интенсивная инсулинотерапия Образ жизни и метформин + базальный инсулин Образ жизни и метформин + пиоглитазон + сульфонилмочевина a Образ жизни и метформин + базальный инсулин сульфонилмочевины другие чем глибурид или хлорпропамид. период клинического применения для уверенности в безопасности Nathan et al. , Diabetes Care 2008; 31: 1 -11. b. Недостаточный
Алгоритм лечения СД 2 типа (2008) Hb. A 1 c Изменение образа жизни, обучение метформин/ПСМ Комбинации: метформин + Нормогликемия - Hb. A 1 c < 6, 5% - глк натощак < 6, 0 ммоль/л - глк ч/з 1 -2 часа < 8, 0 ммоль/л пиоглитазон ингибиторы глюкозидаз Экзенатид/ситаглиптин Базальный инсулин метформин/инсулин
Немедикаментозное лечение • Принципы питания: при ожирении – гипокалорийная диета с ограничением животных жиров, легкоусвояемых углеводов. Режим питания – частый, дробный, 5 -6 раз в день, небольшими порциями. Суточная калорийность менее 1800 ккал. • Рекомендуемый состав пищи: • сложные углеводы – 50 -60% (макароны, крупы, картофель, овощи, фрукты), • насыщенные жиры (молоко, сыр, животный жир) – до 10%,
• Белки (рыба, мясо, птица, яйца, кефир, молоко, сыр, творог) – до 15% • Рекомендованы продукты, богатые клетчаткой • Алкоголь – не более 1 у. е для женщин и и 2 у. е. для мужчин ( 1 у. е. = 15 мл этанола=40 мл крепких спиртных напитков=140 мл сухого вина=300 мл пива) • Умеренное потребление сахарозаменителей и продуктов с их содержанием • При АГ необходимо ограничить потребление поваренной соли • Физическая активность: прогулки пешком (ежедневно 30 мин), плавание
Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2 типа • Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения Hb. A 1 c, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимости, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного. • Основой лечения всех больных СД 2 типа является изменение образа жизни – рациональное питание и повышение физической активности.
• Первый этап терапии СД 2 типа: • Изменение образа жизни с одновременным назначением метформина (при отсутствии противопоказаний) • При выраженной декомпенсации (ГПН>13, 9 ммоль/л или случайно >16, 7 ммоль/л, или Hb. A 1 c >10%) следует сразу назначать инсулин ( после достижения компенсации углеводного обмена возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию)
• Второй этап терапии СД 2 типа: • При неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе – комбинированная терапия с использованием препаратов с различным механизмом сахароснижающего действия (назначение базального инсулина) • Третий этап: добавление или интенсификация инсулинотерапии
Особенности взаимодействия Амарила с рецепторами ß-клеток поджелудочной железы определяют его уникальные свойства Высокая (в 2, 5 -3 раза выше) скорость связывания с рецептором: ● быстрая секреция инсулина; ● воздействие на постпрандиальную гликемию. Muller G. : Молекулярная медицина, № 6 (11), 2000 г. стр. 907 -933 Быстрое высвобождение из связи с рецептром (в 8 -9 раз быстрее других ПСМ): ● физиологичное снижение секреции инсулина; ● низкий риск развития гипогликемии; ● защита ß-клетки от преждевременного истощения.
Амарил – уникальный препарат из группы СМ • Таблетки в блистерной упаковке: 1, 2, 3, 4 мг № 30 Зарегистрирован в России в 1998 году – • 100% биодоступность 10 -летний опыт применения! • Начало действия: 15 -20 минут • Максимальная концентрация: через 2 часа • Длительность действия: 24 часа • Двойной путь выведения: 58% через почки, 37% через ЖКТ • Проникает через плацентарный барьер, выделяется грудным молоком. • Плохо проникает через ГЭБ. • Стартовая терапия – 1 мг, увеличение дозы на 1 мг в течение 1 -2 недель • Максимальная зарегистрированная доза-6 мг в сутки Амарил первый и единственный препарат с доказанным двойным механизмом действия Секреция инсулина Инструкция по медицинскому применению препарата Инсулинорезистентность
Фармакокинетика Амарила: оптимальный баланс между почечной и печеночной экскрецией Двойной путь выведения Амарила 1: Почечная экскреция – 58% В виде неактивных метаболитов Выведение через ЖКТ - 37% Метаболизм в печени: изофермент 2 С 9 системы цитохрома Р 450 Большинство препаратов: изофермент 3 А 4 Амарил 2: Снижение вероятности кумулирования Возможность применения Амарила у больных СД 2 типа с патологией почек (в том числе при начальной ХПН) и печени 3 1 -Инструкция по медицинскому применению препарата 2 -Lehr КН, Damm Р. J Chromatogr. 1990; 526: 497— 505. 3. Rosekranz B, Profozic V, Metelko Z at al. Pharmacokinetics and safety of glimepiride at clincically effective doses in diabetic patients with renal impairment. Diabetologia. 1996 Dec; 39 (12): 1617 -24
Для Амарила так же характерны и другие экстрапанкреатические эффекты: ■ Ингибирование глюконеогенеза в печени за счет повышения концентрации фруктоза-2, 6 -бис-фосфата (ингибитор глюконеогенеза) ■ Антиатерогенное действие: ● Угнетение формирования атеросклеротических бляшек ● Благоприятное влияние на липидный обмен: снижение уровней ОХС, ХС-ЛПОНП, КА, повышение уровня ХС-ЛПВП ■ Антитромботическое действие: ● Cнижение агрегации тромбоцитов in vitro и in vivo за счет избирательного ингибирования циклооксигеназы, участвующей в образовании тромбоксана А 2 ■ Антиоксидантное действие Инструкция по медицинскому применению препарата Шустов С. Б. , Сахарный диабет, 2002 г. , № 1, стр 42 -44
Показания к инсулинотерапии СД 2 типа (Федеральная целевая программа “Сахарный Диабет”) Неэффективность диеты и максимальной дозы ПСП • Hb. A 1 c > 7, 5% • Гликемия натощак > 8 ммоль/л • Кетоацидоз • Необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
Контроль гликемии у пожилых пациентов (рекомендации Американского общества геронтологов) “Для пожилых пациентов целевые параметры Hb. A 1 c должны быть индивидуализированы. Обоснованным для относительно здоровых взрослых пациентов со стабильным состоянием является уровень 7% и меньше. Для ослабленных пожилых пациентов, с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет и для тех у которых риск интенсивного контроля гликемии выше чем польза, вполне приемлемым уровнем Hb. A 1 c является 8% ” “American Geriatrics Society, May 2003 -Vol. 51, No 5, supplement”
Инсулинотерапия СД 2 типа (Федеральная целевая программа “Сахарный Диабет”) ЦЕЛИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ • Гликемия натощак <6, 5 ммоль/л • Гликемия через 2 часа после еды < 9 ммоль/л Перед переводом больного СД 2 типа необходимо обучить: • Методам самоконтроля • Предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения • Пересмотреть принципы диетотерапии
Временная инсулинотерапия при CД 2 типа ¨ Декомпенсация из-за конкурентных заболеваний (инфекции, травма или другой стресс) ¨ Предоперационная подготовка ¨ Беременность и лактация ¨ Гестационный диабет при неэффективности диеты ¨ Острый инфаркт миокарда (DIGAMI исследование) ¨ Аллергия или другие серьезные реакции на ПСП ¨ Значительная гипергликемия
Важно: • 62% пациентов после назначения базального инсулина испытывают улучшение симптоматики • Пациенты, которые испытывают немедленное улучшение после назначения инсулина наиболее мотивированы для продолжения лечения
Характеристики оптимального базального инсулина • Ровный профиль действия – 1 инъекция в день закрывает 24 -часовую потребность – Беспиковое 24 -часовое действие • Хороший контроль гликемии с меньшей частотой гипогликемии • Воспроизводимый (постоянно предсказуемый) эффект • Безопасный • Фармакодинамика сходна с помпой • Легкость применения • Высокие комплаентность и удовлетвореность лечением White JR Jr, Campbell RK. Am J Health Syst Pharm. 2003; 60: 1145 -1152. Barnett AH. Diabet Med. 2003; 20: 873 -885.
Другие препараты в терапии осложнений СД • Макрососудистые осложнения – антиагреганты, в т. ч. ацетилсалициловую кислоту применяют как для первичной, так и для вторичной профилактики макрососудистых осложнений. Сут. доза 100 -300 мг. • АГ – целевое значение – менее 130/80 мм рт ст. Препаратом выбора являются и. АПФ • Дислипидемии – показано назначение статинов. При изолированной гипертриглицеридемии назначают фибраты, целевые значения ТГ при СД 2 типа – менее 1, 7 ммоль/л.
• Препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион, эспа-липон) – курсами 2 -3 раза в год. • Витамины группы В • Антиоксиданты (вит. Е, актовегин и др. ) • Физиолечение (магнитотерапия, электрофорез)
Скачать презентацию Диагностика и лечение сахарного диабета типа 2 Семенова
Сахарный диабет, лекция.ppt