Диагностика и лечение острого коронарного синдрома Д.А. Затейщиков

Диагностика и лечение острого коронарного синдрома Д.А. Затейщиков 2013 г Школа по неотложной кардиологии

Морфологические типы осложненных бляшек при ОКС J Am Coll Cardiol. 2006;47(8s1):C13-C18. разрыв эрозия (40% тромбозов) узловая кальцификация

Осложненная бляшка = ОКС? Развитие симптомов ОКС при осложнении атеросклеротической бляшки – исключение! У 30% погибших от несердечных причин находят осложненные бляшки При ВСУЗИ больных ОКС как правило находят и другие бессимптомные осложненные бляшки

Развитие ОКС – исключительное событие : концепция «идеального шторма» Arbab-Zadeh A et al. Circulation 2012;125:1147-1156

Что инициирует разрыв атеросклеротической бляшки? Можно ли предсказать место расположения осложненной бляшки, которая приведет к развитию ОКС? Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза

Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку Michel J et al. Eur Heart J 2011;32:1977-1985

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Электрокардиограмма

Европейские рекомендации 2011 г ЭКГ должна быть зарегистрирована и интерпретирована в течение 10 минут после первого контакта с медперсоналом Повторить при повторении эпизода или через 6-9 и 24 часа

ОКС – клинический диагноз! ЭКГ при нестабильной стенокардии (по данным TIMI III) 1500 больных с нестабильной стенокардией 14,3% - смещение сегмента ST не менее, чем на 1 мм (1,6% - элевация, 12,6% - депрессия) 9% - полная блокада ЛНПГ 21,9% - изменения зубца Т 54,9% - нет изменений на ЭКГ покоя

ЭКГ при поступлении и отдаленный прогноз ОКС (анализ исследований FRISC II, ICTUS, и RITA-3) Damman 2012 С-С смерть Инфаркт

Для выборы адекватной тактики – оценка риска по индексу GRACE http://www.outcomes-umassmed.org/grace ОКС БПST: реваскуляризация 30 стран 247 больниц 102,341 случаев

Шкала GRACE

Оценка риска по шкале GRACE

ОКС БПST: инвазивная и консервативная стратегия Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск годы Риск, % Мета-анализ Fox, 2010 (FRISC2, RITA-3, ICTUS)

ОКС БПST: когда проводить ЧКВ? Срочное (до 24 часа) и отсроченное (до 72 часов) ЧКВ – результаты проспективного наблюдения (смерть, ИМ, НМК) Mehta SR, Granger CB, Boden WE et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165–2175 0,1 1 10 GRACE 0-140 1,14 (0,82-1,58) GRACE >140 0,65 (0,48-0,88) ЧКВ 24 ч лучше ЧКВ 72 ч лучше Р=0,0097 отсроченное ЧКВ срочное ЧКВ

Неотложная инвазивная стратегия (< 2 часов): Рефрактерная стенокардия с признаками сердечной недостаточности Аритмии Нестабильная гемодинамика

Ранняя инвазивная стратерия (< 24 часов): GRACE 140 или более 1 фактора высокого тромботического риска Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия Изменения на ЭКГ покоя: депрессии ST >0,1 мВ, преходящие подъемы ST Глубокие депрессии ST в грудных отведениях (V2-V4)

Отсроченная инвазивная стратегия (< 72 часов): GRACE 140 но один фактор высокого тромботического риска, но рецидивирует ишемия или присутствует ишемия по данным нагрузочной пробы

Исходы у больных «низкого риска» В ближайшие 6 месяцев 16.6% повторное поступление 8.7% реваскуляризация 2.2% смерть 0.2% инфаркт миокарда Низкий риск не значит «отсутствие риска»!

Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE (ОКС без подъема ST)

Регистр ACTION 90273 больных, 251 больница 72313 больных (80%) когорта для расчета 17960 (20%) в больные для валидации ОКС без пST - 60% ОКС с пST - 40% R. Mathews et al., Am J Cardiol 2011;107:1136–1143

Шкала риска кровотечений ACTION

Частота кровотечений при разных уровнях риска (CRUSADE и ACTION) R. Mathews et al., Am J Cardiol 2011;107:1136–1143

Современные подходы к ингибированию активности тромбоцитов Рисунок с использованием Patrono C et al. Eur Heart J 2011;32:2922-2932

Тромбопол Биоэквивалентоность

Аспирин при ОКС без ST Современные рекомендации Нагрузочная доза - 160-325 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой Поддерживающая доза – 75-100 мг

Европейские рекомендации 2011 г. Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг два раза в день) – всем больным с средним и высоким риском Клопидогрел – назначается в том случае, если тикагрелор недоступен

Противопоказания к тикагрелору: Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Активное патологическое кровотечение

Противопоказания к тикагрелору: Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Активное патологическое кровотечение

Прасугрел Только при проведении первичной ЧКВ Если не принимался клопидогрел Если в анамнезе не было инсульта Если больной моложе 75 лет

ACCOAST: раннее назначение прасугрела при ОКСбпST может ухудшить результаты лечения G. Montalescot, et al DOI: 10.1056/NEJMoa1308075 Возрастает частота кровотечений Не изменяется частота инфарктов, инсультов и экстренных ревасуляризаций

Американские рекомендации (2012 г) антитромбоцитарные препараты при выборе инвазивной стратегии – добавить к аспирину До вмешательства Клопидогрел или Тикагрелор или В/в ингибитор рецепторов IIb/IIIa Во время вмешательства Клопидогрел или Прасугрел или Тикагрелор или В/в ингибитор рецепторов IIb/IIIa

Американские рекомендации (2012 г) антитромбоцитарные препараты при выборе консервативной стратегии – добавить к аспирину Клопидогрел или Тикагрелор

Европейские рекомендации 2011 г Ингибиторы протонного насосы (предпочтительно НЕ омепразол) рекомендованы больным, имеющим анамнез ЖКК или язвы, Имеющим факторы риска ЖКК Инфицирование H. pylori, возраст≥65 лет, Сопутствующий прием антикоагулянтов или стероидов

Ключевой класс лекарств - бета-адреноблокаторы -адреноблокаторы: Метопролол Пропранолол Атенолол Эсмолол ПОКАЗАНИЯ: все больные нестабильной стенокардией ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: интервал PQ> 0.24 сек ЧСС менее 60 в мин систолическое давление менее 90 ммHg левожелудочковая недостаточность выраженные обструктивные заболевания дыхательных путей

ПОКАЗАНИЯ: Отсутствие эффекта адекватно назначенных -адреноблокаторов и нитратов Гипертензия (систолическое АД >150 ммHg) на фоне основной терапии Непереносимость нитратов и/или -блокаторов Вариантная стенокардия ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Отек легких Признаки дисфункции левого желудочка АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28. LDL-C >70 mg/dL, CRP > 2 mg/L LDL-C <70 mg/dL, CRP > 2 mg/L LDL-C > 70 mg/dL, CRP <2 mg/L LDL-C <70 mg/dL, CRP <2 mg/L PROVE-IT: связь исходов с уровнем ЛНП и СРБ

острый коронарный синдром со стойкими  ST на ЭКГ

Термин «ОИМ» относится к некрозам миокарда вследствие ишемии

Тип 1 и 2 инфаркта миокарда Увеличение более 99 персентиля референсного значения и/или последующее снижение концентрации сердечного тропонина или КФК-МВ, сопровождающееся одним из следующих признаков Характерные жалобы, обусловленные ишемией Появление патологического Q-зубца на ЭКГ Изменения ЭКГ, связанные с ишемией (элевация/депрессия ST-сегмента) Появление зоны гипо-акинеза Внутрикоронарный тромбоз при ангиографии или аутопсии Эксперты Европейского и Американского кардиологических обществ 2012 г

Тип 3 инфаркта миокарда Внезапная необъяснимая сердечная смерть, с симптомами ишемии миокарда, сопровождающаяся соответствующими изменениями ЭКГ до взятия крови на биомаркеры или до их повышения

Тип 4 а - инфаркт миокарда вследствие ЧКВ Увеличение сердечного тропонина более чем в 5 раза выше 99 персентиля после проведения ЧКВ Необходимо наличие дополнительно Симптомов ишемии Ангиографических признаков ишемии Ангиографических находок подтверждающих осложнение процедуры Появления зоны гипо-акинеза

Тип 4 b - инфаркт, связанный с тромбозом стента Соответствие места стента и места тромбоза при ангиографии или аутопсии и увеличение более 99 персентиля референсного значения и/или последующее снижение концентрации сердечного тропонина

Тип 5 - инфаркт, связанный с АКШ Увеличение сердечного тропонина более чем в 10 раз выше 99 персентиля после проведения АКШ Дополнительно необходимо Новый зубец Q или БЛНПГ Новая окклюзия КА Появление зоны гипо-акинеза

Критерии перенесенного инфаркта миокарда Появление нового зубца Q на ЭКГ (с симптомами инфаркта или без них) Данные методик визуализации миокарда, свидетельствующие о региональной «потере» сокращающегося миокарда при отсутствии «неишемических» причин для этого Данные аутопсии

Повреждение миокарда Регистрируется повышенный уровень тропонина, свидетельствующий о повреждении кардиомиоцитов, но нет резкого повышения или снижения уровня ХСН Стресс-индуцированная КМП ТЭЛА и ЛГ ХПН Инсульт Инфильтративные болезни (амилоидоз, саркоидоз) Статическая нагрузка

Алгоритм использования тропонина Thygesen K et al. Eur Heart J 2012;33:2252-2257

Шкала TIMI - риск смерти (30 дней)

Цель: восстановление кровотока

Способы восстановления кровотока по коронарной артерии (Спонтанный тромболизис) Тромболитическая терапия Ангиопластика АКШ

реперфузия – ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ компонент лечения острого инфаркта миокарда с 1983 г ! Тромболизис при ИМ – польза сохраняется и через 10 лет! Baigent C et al. BMJ 1998;316:1337 ISIS 2

ОКС ПST: тактика реперфузионной терапии (первые 12 часов), ESC 2010 Симптомы ОИМ Врач-кардиолог СМП Постановка диагноза ИМ ПST Лечение Транспортировка в леч. учреждение, где проводится первичное ЧКВ Поступление самотеком Первичное ЧКВ Госпитализация в леч. учереждение, где не проводится первичное ЧКВ Можно ли выполнить ЧКВ в течении 2 часов? Да Нет Тромболизис перевод в учереждение с ангиографией Тромболизис успешен? Да КАГ (3-24 часа), отсроченное ЧКВ (<60 часов) по показаниям Нет ЧКВ спасения

Снижение смертности, % 100 80 60 40 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005; 293: 979-86 Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с  ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии

2012 г. Время и выбор тактики В первые 2 часа болезни – тромболизис если ЧКВ нельзя выполнить в течение 90 мин от первого контакта с персоналом В первые 12 часов ИМ - тромболизис, если ЧКВ нельзя выполнить в течение 120 мин от первого контакта с персоналом

Цели 2012 г ПКМ - первый контакт с медперсоналом

Adapted from Barron HV, et al. Circulation. 1998;97:1150-1156. Относительный риск Предикторы отказа от применения ТЛТ

Расчет риска внутричерепного кровотечения после тромболитической терапии при ОКСпST Brass L.M. et al 2000

Острый коронарный синдром и ФП: антитромботическая терапия (ESC,2010) Целесообразность тройной антитромбоцитарной терапии, если не проводилось коронарное стентирование, недостаточно изучена Не менее 12 месяцев: Сочетание варфарина (МНО 2,0-2,5) и АСК (75-100 мг/сут) или Монотерапия варфарином (МНО 2,5-3,5)

Антитромботическая терапия при экстренном ЧКВ у больных с ФП (ESC,2010) Избегать стентов, выделяющих лекарства Проводить тройную антитромботическую терапию в течение короткого срока после стентирования При экстренном ЧКВ у больных с высоким риском ТЭО нежелательно прерывать терапию ОАК на время процедуры + предпочтителен радиальный доступ

ОКС у больных с МА: экстренное ЧКВ ESC-2010, ВНОК-2011

Цель: предотвращение ретромбоза

Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная доза - 250 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой оболочкой Поддерживающая доза – 75-160 мг

Показания к клопидогрелу ИМ с  ST: клопидогрел назначается по 75 мг/сут, с нагрузочной дозы [300 мг], в сочетании с аспирином при проведении тромболитической терапии и без нее Если плланируется первичная ЧКА используется доза 600 мг (поддерживающая -150 мг) У больных старше 75 лет клопидогрел используется без нагрузочной дозы. Лечение должно быть начато как можно раньше после появления симптомов и продолжаться по крайней мере 4 недели, а в случае проведения ЧКА – до года.

Ограничения применения тикагрелора Можно давать не ранее, чем через 24 часа после тромболизиса Перед плановой операцией отменить за 7 дней На фоне приема тикагрелора возможно увеличение концентрации дигоксина и циклоспорина Совместный прием с ингибиторами CYP3A4 приводит к увеличению концентрации тикагрелора

Прасугрел Только при проведении первичной ЧКВ Если не принимался клопидогрел Если в анамнезе не было инсульта Если больной моложе 75 лет

Минимизация риска кровотечения

Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE

Частота кровотечений при разных уровнях риска

Вероятность кровотечения в соответствие со шкалой риска CRUSADE Баллы в соответствие со шкалой

Выбор более безопасного подхода к реперфузионной терапии Стрептокиназа без антикоагулянтов или тенектеплаза ? Предпочтение первичному ЧКВ (особенно при высоком риске инсульта) Лучевой доступ при ЧКВ Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения

Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Выбор более управляемого и/или безопасного режима антикоагуляции Внутривенная инфузия нефракционированного гепарина (особенно при нарушенной функции почек) Уменьшение дозы антикоагулянтов, выводящихся почками, при сниженном клиренсе креатинина/СГФ Ограничение длительности применения антикоагулянтов

Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Особенности применения антиагрегантов Использование минимальных эффективных доз аспирина Защита желудка у больных с кровотечением анамнезе Ограничение сроков применения антиагрегантов

Аспирин Протокол исследования PRODIGY Intent-to-stent 1:1 1:1:1:1 30-Days Balancing Randomization 1° Endpoint Randomization 6 mos 12 mos 18 mos 24 mos 6 mos 12 mos 18 mos Аспирин 6 mos 12 mos 18 mos 24 mos Короткая ДАТТ Клопидогрел 6 Мес* 24 Мес Продленная ДАТТ Xience V® Taxus® Endeavor® BMS *: <6 months clopidogrel was allowed in BMS pts with stable CAD at the time of PCI Клопидогрел

Первичная конечная точка: общая смертность + ИМ 24 mo ДАТТ 6 mo ДАТТ % 10.0 Hazard Ratio: 0.98 (0.74-1.29) 10.1 P=0.91

Кровотечения No. at Risk 24-Month Clopidogrel 987 925 884 6-Month Clopidogrel 983 919 881 Type II, III or V BARC bleeding 24 mo DAPT 6 mo DAPT % 3.5 Hazard Ratio: 0.46 (0.1-0.69) 7.4 P=0.00018

Исследование RESET (Стент с Зотаролимусом) 3 мес против стандартного лечения СС смерть+ ИМ+ тром.стента+ кровотечение 0 2 8 6 4 0 6 12 Стандартная терапия E-ZES + 3-мес ДАТ 4.7% мес Difference = 0.0% 95% CI, -2.5 to 2.5; p = 0.84 4.7%

При небольших кровотечениях постараться не отменять антитромботическое лечение

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Верапамил – альтернатива бета-адреноблокаторам при абсолютных противопоказаниях к последним

Выживаемость больных после ИМ в связи с использованием статинов Daskalopoulou S S et al. Eur Heart J 2008;29:2083-2091

Достижение уровня ЛНП менее 1,8 ммоль/л Достижение уровня вч СРБ менее 2 мг/л Два целевых уровня при лечении статинами (2009):

PROVE-IT: Какое артериальное давление является оптимальным при ОКС? Circulation. 2010;0:CIRCULATIONAHA.109.905687 % % Систолическое АД (130-140 мм.рт.ст) Диастолическое АД (80-90 мм.рт.ст)

НПВС (кроме аспирина) как неселективные, так и ингибиторы COX-2 на время стационарного лечения должны быть отменены из-за увеличения риска смерти повторного инфаркта, гипертензии, сердечной недостаточности и разрыва миокарда

Эффективность применения каптоприла при остром инфаркте миокарда ISIS-4 (International Study of Infarct Survival 4) Рандомизированное 2 х 2 х 2 факториальное исследование Влияние на смертность трех режимов терапии при остром инфаркте миокарда 58 050 пациентов, первые 24 ч. после ИМ 1 086 госпиталей в 31 стране 1 группа 2 группа 3 группа Каптоприл Изосорбит мононитрат Магнезии Сульфат в/в Плацебо Плацебо

Эффективность применения каптоприла при остром инфаркте миокарда ISIS-4 Lancet 1995;345:669—685. Сниженин ОР на 7%, (7,19 и 7,69% соотв.; p=0,02). В сравнении с капторпилом при применении изосорбида мононитрата и сульфата магнезии значительного снижения риска смерти отмечено не было. Максимальный эффект каптоприла при высоком риском неблагоприятных исходов: ранее перенесенный ИМ, подъем сегмента ST дисфункция левого желудочка

2231 больных с ОИМ и дисфункцией ЛЖ (ФВ < 40%) КАПТОПРИЛ 50 мг х 3 раза в день 1115 Б-Х ПЛАЦЕБО эквив. дозы х3 раза в день 1116 Б-Х 3-16 дни ОИМ Основные конечные точки: Смертность (общая, С-С, от ХСН), повторные ОИМ, госпитализации Контроль до 5 лет (в среднем 3,7 лет) SAVE M.Pfeffer et al.,1991

Применение каптоприла после ОИМ позволяет достоверно снизить риски: Общей смертности - 19% С - С смертности - 21% Повторных ОИМ - 25% Госпитализаций - 22% Обострений ХСН - 37% M.Pfeffer et al.,1991 SAVE

ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений С первых суток на 4-6 нед С 3-16-х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ: преходящая или сохраняющаяся СН ФВ ≤40% Каптоприл 50 мг 2 р/сут Лизиноприл 10 мг 1 р/сут Каптоприл 50 мг 3 р/сут Рамиприл 5 мг 2 р/сут Трандолаприл 4 мг 1 р/сут У больных умеренного и высокого риска при отсутствии СН и известной ФВ <40% Рамиприл 10 мг 1 р/сут Периндоприл 8 мг 1 р/сут Зофеноприл 30 мг 2 р/сут Эналаприл 10 мг 2 р/сут Целевая доза

Антагонисты альдостерона показаны больным не имеющим значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы иАПФ, с ФВ40%, а также диабетом или сердечной недостаточностью.

Больные, перенесшие ОКС должны быть вакцинированы: от гриппа от пневмококковой инфекции

Лечение больного после обострения ИБС должно включать: Коррекцию АД Контроль веса Физическую активность Антиникотиновые мероприятия