Диагностика и лечение нарушений венозного кровообращения Лектор зав

Диагностика и лечение нарушений венозного кровообращения Лектор: зав. кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ профессор Н. А. Кузнецов

Нарушения венозного кровообращения Острые Ø Тромбоз глубоких вен Ø Тромбофлебит поверхностных вен Хронические Ø Варикозная болезнь нижних конечностей Ø Посттромбофлебитическая болезнь Ø Ø Тазовый варикоз Ø Варикоцеле Ø Варикозное расширение вен пищевода Геморрой

ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЭТО ДАНЬ ПРИРОДЕ ЗА ПРЯМОХОЖДЕНИЕ

Динамика кровенаполнения вен Благодаря тонкой мышечной оболочке вены легко меняют диаметр в зависимости от положения тела. В венозном отделе находится 2/3 объема циркулирующей крови.

Анатомия венозного русла • Замкнутая система кровообращения состоит из артериального и венозного отделов. • В венозном отделе находится 2/3 объема циркулирующей крови.

Вены нижней конечности

Венозные клапаны КЛАПАН ОТКРЫТ Свободный ток крови КЛАПАН ЗАКРЫТ Обратный ток крови предотвращен НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КЛАПАНА Возникновение обратного тока крови и варикозного расширения вены • Венозные клапаны обеспечивают центростремительный поток крови и препятствуют ее ретроградному движению.

Физиология венозного оттока Движение венозной крови облегчает: • присасывающее действие грудной клетки • пропульсивная работа сердца

Физиология венозного оттока Ток венозной крови в состоянии покоя при физической активности • Основным механизмом, обеспечивающим ток крови в активном ортостазе, является мышечно-венозная помпа голени. Она «перекачивает» до 75% крови из нижних конечностей.

Физиология венозного оттока Венозные сплетения стопы играют важную роль в обеспечении оттока крови. Прогрессирующее плоскостопие нарушает этот процесс и провоцирует развитие венозной недостаточности.

Патогенез нарушения венозного кровообращения ВЕНОЗНЫЙ СТАЗ Окклюзия капилляров Отек Активация лейкоцитов Фибриновая манжетка

Патогенез ХВН. Активация лейкоцитов Адгезия лейкоцитов Миграция лейкоцитов Активация медиаторов воспаления Повреждение системы микроциркуляции Венозная гипертензия приводит к экстравазации форменных элементов крови. Гемосидерин из разрушенных эритроцитов вызывает гиперпигментацию кожи и местные аллергические реакции, а лейкоциты провоцируют воспаление тканей и трофические расстройства.

Диагностика нарушения венозного кровообращения Средства Ø Анамнез Ø Клинический осмотр Ø Ультразвуковая допплерография Ø Ультразвуковое ангиосканирование Ø Флебография (рентгеновская и изотопная)

Инструментальная диагностика Ультразвуковая допплерография Простота Доступность + Многократная повторяемость Хорошая информативность - «Слепой» метод Субъективизм оценки данных

Инструментальная диагностика Ультразвуковое ангиосканирование – «золотой стандарт» диагностики Высокая информативность + Относительная простота и доступность Многократная повторяемость - Дороговизна аппаратуры Субъективизм оценки данных

Инструментальная диагностика Радиоизотопная флебосцинтиграфия – дополнительный метод диагностики Малоинвазивность + Интегративная оценка функции венозной системы Возможность получения количественных параметров - Невозможность анатомоморфологической детализации Дорогостоящая аппаратура

Инструментальная диагностика Флебография Флотирующий тромб в левой подвздошной вене

Инструментальная диагностика Флебография Тромбоз подключичной вены (синдром Педжета-Шреттера)

Инструментальная диагностика A venogram through the basilic vein showing a typical exerciseinduced axillary vein thrombosis. This syndrome is referred to as the Paget-Schroetter syndrome or “effort thrombosis”

Основные причины формирования тромба ТРИАДА Р. Вирхова Ø НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ Ø СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ КРОВОТОКА Ø ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ Rudolf Virchow (1821– 1902)

Пазуха клапана – место первоначального формирования венозного тромба

Острый венозный тромбоз Ø Отек – внезапный, нарастающий Ø Ø Цианоз кожных покровов ноги Распирающие боли в икрах Боли в проекции сосуда Одностороннее поражение

Острый венозный тромбоз 80% ОВТ безсимптомны

Клинические проявления при различной локализации тромбоза

Clinical Features of venous thrombosis

Острый венозный тромбоз Инструментальная диагностика Задачи обследования Ø Подтверждение факта наличия тромба Ø Выявление протяженности тромбоза Ø Оценка опасности развития ТЭЛА Ø Контроль лечения

Острый венозный тромбоз Методы лечения Ø Антикоагулянтная терапия Ø Тромболитическая терапия Ø Хирургические вмешательства

Острый венозный тромбоз Методы лечения Непрямая тромбэктомия катетером Фогарти из подвздошной вены

Острый венозный тромбоз Виды кава-фильтра

Острый венозный тромбоз Профилактика ТЭЛА Имплантация кава-фильтра

Расположение кава-фильтра в нижней полой вене

Острый венозный тромбоз Осложнения имплантации кава-фильтра Осложнение ТЭЛА Тромбоз нижней полой вены Частота % 1, 7 23, 7 Тяжелая форма ХВН 10, 3 Пояснично-крестцовый корешковый синдром 6, 6

. Место пликации нижней полой вены

Просвет нижней полой вены при различных видах профилактики ТЭЛА

Место перевязки бедренной вены для профилактики ТЭЛА.

Острый венозный тромбоз Показания к имплантации кава-фильтра Ø Невозможность тромбоэктомии при угрозе массивной ТЭЛА Ø Невозможность проведения антикоагулянтной терапии при угрозе ТЭЛА Ø Рецидивирующая ТЭЛА, источник которой не установлен

Тромбофлебит ü Воспаление стенки вены с образованием тромба в ее просвете

Острый тромбофлебит Симптомы: Гиперемия Болезненность Уплотнение Локальный отек

Острый тромбофлебит поверхностных вен Clinical presentation of superficial venous thrombosis. There is usually redness, tenderness and swelling surrounding a palpable thrombosed superficial vein

Основные проявления ТЭЛА Ø Внезапная одышка Ø Боли за грудиной Ø Цианоз лица и верхней половины тела Ø Чувство страха Ø Набухание яремных вен Ø Тахикардия Ø Снижение АД

Диагностика ТЭЛА. • Д – димер • ЭКГ • Рентгенография грудной клетки

Диагностика ТЭЛА A. B. A radionudid perfusion scan after intravenous injection of macroaggregated albumin tagged with 99 m. Tc shoving filling defects in the right lung. B. A ventilation scan performed with 99 m. Tc shoving normal ventilation.

Диагностика ТЭЛА Ангиопульмонография Тромбы в главных ветвях правой легочной артерии

Диагностика ТЭЛА Ангиопульмонография Эмболия левой легочной артерии

Диагностика ТЭЛА Методы диагностики A selective pulmonary angiogram demonstrating absence of filling of left pulmonary arterial branches because of a large embolus obstructing the left main pulmonary artery

Диагностика ТЭЛА Рентгенограмма грудной клетки Инфаркт левого легкого

Диагностика ТЭЛА Рентгенограмма грудной клетки Chest radiograph demonstrating a peripheral wedge-shaped area of infarction on the left side

Лечение ТЭЛА Катетерная эмболэктомия

Хроническая венозная недостаточность Жалобы пациентов • Тяжесть в ногах • Боли в ногах • Ночные судороги • Вечерние отеки • Покалывание

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Осложнения ХВН Ø Острый тромбофлебит поверхностных вен Ø Липодерматосклероз Ø Трофические язвы Ø Тромбоз глубоких вен Ø Целлюлит Ø Дерматит Ø Лимфостаз Ø Экзема

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Этиология язв нижних конечностей

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Степень ХВН CEAP (Hawaii, 1994) Clinical Ethiological Anatomical Pathophysiological I. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Класс 0 Нет симптомов при осмотре и пальпации Класс 1 Телеангиоэктазии или ретикулярные вены Класс 2 Варикозно-расширенные вены Класс 3 Отек Класс 4 Пигментация, экзема, липодерматосклероз Класс 5 Те же кожные изменения + зажившая язва Класс 6 Те же кожные изменения + активная язва

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Диагностика ХВН Цели Ø Определение диагноза Ø Определение характера и объема лечения Средства Ø Анамнез Ø Клинический осмотр Ø Ультразвуковые методы Ø Радионуклидная флебография Ø Рентгеноконтрастная флебография

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Способы лечения ХВН Ø КОРРЕКЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ Ø КОМПРЕССИЯ Ø ФАРМАКОТЕРАПИЯ Ø СКЛЕРОТЕРАПИЯ Ø ХИРУРГИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Динамика венозного давления Венозное давление в нижних конечностях определяется положением тела. В норме во время ходьбы уровень венозного давления быстро снижается. При венозной недостаточности, наоборот, значительно повышается. Это так называемая динамическая венозная гипертензия – основной повреждающий фактор при ХВН.

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Коррекция образа жизни § Избегайте длительного пребывания в положении стоя § Во время отдыха держите ноги в приподнятом положении § Старайтесь носить каблуки не выше 3 -4 см. § Не злоупотребляйте тепловыми процедурами § Ежедневный контрастный душ § Профилактика запоров § Избегайте приема гормональных контрацептивов

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Эластическая компрессия

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Компрессионное лечение • ЭЛАСТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ ЭЛАСТИЧные БИНТЫ КОМПРЕССИОННЫЙ ТРИКОТАЖ • ПРЕРЫВИСТАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Эластическая компрессия Пациента необходимо научить правильно бинтовать ногу! 40% 50% 70% 100% mm Hg

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Профилактический трикотаж ДЕН ( «deniers» = «den. » ) - масса в граммах 9000 метров волокна или нити 50 ДЕН = 0, 5 мм Hg; 250 ДЕН= 17, 6 мм Hg Лечебный трикотаж Класс компрессии Давление в мм Hg I 18 -21 II 23 -32 III 34 -46 IV > 49

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Задачи фармакотерапии Ø ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА ВЕН Ø УЛУЧШЕНИЕ ЛИМФООТТОКА Ø ВОЗДЕЙСТВИЕ НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ Ø КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРЕОЛОГИИ Ø КУПИРОВАНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Фармакотерапия В мире известно около 100 веноактивных препаратов !!! Более 20 зарегистрированы в РФ !!!

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Фармакотерапия Ø СИСТЕМНЫЕ СРЕДСТВА Ø ТОПИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Активность ряда флеботропных средств Препараты Тонус вен Лимфодренаж Микроциркуляция Троксевазин + + Гинкор форт ++ + Гливенол + ? + + Детралекс ++ ++ ++ + Флебодия 600 ++ Купирование воспаления Венорутон + + Цикло 3 форт + + + - Эндотелон + + ? -

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Местное лечение заболеваний вен Веноактивные Венитан Венорутон Гинкор-гель Троксевазин-гель Цикло 3 крем Гепаринсодержащие Гепариновая мазь Гепатромбин Гепароид Лечива Лиотон 1000 НПВС Орувель Фастум гель Диклофенак Бутадион Долгит крем Кортикостероиды Целестодерм Фторокорт Лоринден С Флуцинат Преднизолон

Консервативное лечение ХВН Биодоступность различных лекарственных форм

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СКЛЕРОТЕРАПИЯ СУЩНОСТЬ МЕТОДА Ø Введение препарата в просвет «проблемной» вены с целью ее облитерации

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Показания к склеротерапии Ø Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз Ø Изолированный немагистральный варикоз Ø Послеоперационная облитерация Ø Профилактика и остановка кровотечения из варикозных вен

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Показания к хирургическому лечению Ø Выраженный варикозный синдром Ø Нарушения трофики кожи Ø Рецидивирующие и незаживающие язвы Ø Тромбофлебит

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Объем операции при ХВН