ДИАГНОСТИКА и лечение ИБС, коррекция ФАКТОРОВ РИСКА l Е. И. Тарловская l кафедра госпитальной терапии КГМА
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ ИБС 6 300 000 Инсульт 4 400 000 ХНЗЛ 4 300 000 Острые кишечные инфекции 2 900 000 Перинатальная смертность 2 400 000 Туберкулез 2 000 Корь 1 000 Дорожно-транспортные происшествия 990 000 Онкологические заболевания органов дыхания 940 000
Структура смертности от сердечнососудистых заболеваний в России. Мужчины 35 -64 года Женщины
. Эпидемиология ИБС Стабильная стенокардия • Распространенность = 5 -7% КБС • Самая частая форма заболевания сердца • Доминирующая причина смерти • Обнаруживается почти у 75% ИБС • 2 -25% общей популяции
По данным исследования VALIANT “медицинскими причинами” высокой смертности в России являются:
Всегда ли хорошо быть первыми? 1500 Смертность от ССЗ и ИБС частота на 100, 000 населения (мужчины 35– 74 лет) 1000 ССЗ КБС 500 0 Россия Польша Фин. Нов Англ/ США лянд Зеланд Уэльс Италия Испан Япония ( ВОЗ 1998)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОТРОМБОЗА • Транзиторная ишемическая атака • Ишемический инсульт • Стенокардия (стабильная, нестабильная) • Инфаркт миокарда • Тромбоз мезентериальных сосудов Внезапная смерть • Синдром Ляриша • Стеноз почечных артерий • Перемежающаяся хромота, гангрена
АТЕРОТРОМБОЗ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Нестабильная Разрыв Норма Жировые полоски Атероск. Фиброзные леротические бляшки/ трещина и тромб стенокардия Инфаркт миокарда Ишемический инсульт и ТНМК Гангрена Без клинических проявлений Стабильная стенокардия Перемежающаяся хромота Возраст Сердечно-сосудистая смерть
. Механизм развития атеромы Миграция липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) из крови в субэндотелиальное пространство, где они трансформируются в окисленные ЛПНП Миграция моноцитов из крови в субэндотелиальное пространство и дифференциация в макрофаги. Миграция гладкомышечных клеток из медиа в субэндотелиальное пространство. Пролиферация и синтез коллагена.
Когда начинается атеросклероз? 100 Частота коронарного атеросклероза (%) 85% 80 71% 60 37% 40 20 0 17% 13– 19 20– 29 30– 39 Возраст (годы) 40– 49 ≥ 50 Результаты исследования 262 донорских сердец. Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥ 0. 05 мм.
При каком стеноза развивается ИМ? Степень стеноза коронарных артерий перед ИМ 100 80 80 18% 60 60 68% 40 40 20 20 0 Коронарный стеноз (%) 100 0 Ambrose 1988 Little 1988 <50% Falk E, et al. Circulation. 1995; 92: 657 -671. Nobuyoshi 1991 Giroud 1992 50%-70% 14% Все 4 исследования >70%
Варианты роста атеросклеротической бляшки ( «разорваться» может любая бляшка) концентрический эксцентрический
Коронарная артерия Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий (ВСУЗИ) Эксцентрическая бляшка
Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования Глагова Прогрессирование Утолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просвета Нормальный сосуд Минимальный атеросклероз Умеренный атеросклероз ОКС, НМК, ВСС Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987; 316: 1371 -1375. При тяжелом поражении развивается стеноз Тяжелый атеросклероз стенокардия
Первым проявлением ИБС часто оказываются внезапная смерть или ИМ Мужчины 62% (552/895) Женщины 45% (305/674) 0 10 20 30 40 50 Больные, у которых развился ИМ (%) Murabito JM, et al. Circulation. 1993; 88: 2548 -2555. 60 70
Диагностика ИБС
Число ишемических эпизодов Ишемические эпизоды асимптомные 50 40 30 20 10 0 0 4 8 12 16 Время суток (ч) 20 24
Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) l КЛАСС I l Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступов стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или длительной нагрузки
Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) l КЛАСС II Незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия возникает при ходьбе на расстояние более 300 метров, подъеме более чем на 1 этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или при быстром подъеме по лестнице или в гору. Вероятность приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.
Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) l КЛАСС III Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 150 -300 метров, при подъеме на 1 этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).
Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) l КЛАСС IV Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, ангинальные боли (кратковременные) могут возникать в покое.
Диагностика ИБС Диагноз стабильной стенокардии устанавливается при явной клинической картине § При положительных результатах нагрузочных тестов на фоне нетипичной клинической картины. § Большое значение имеет выявление факторов риска ИБС §
Диагностика ИБС При физикальном обследовании пациента следует обратить внимание: l на признаки атеросклероза периферических артерий (данные пальпации артерий стоп, аускультация брахиоцефальных артерий) l на симптомы ХСН l на признаки метаболического синдрома Х (окружность талии) l на уровень АД
Рекомендации по обследованию больного с вероятной ИБС l КЛАСС I · · · Определение уровня общего ХС и ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП (C) ОАК (Гемоглобин) (С) Глюкоза (С) ЭКГ в покое (В) ЭКГ в покое во время эпизода болей в груди (В) R-графия органов грудной клетки при наличии симптомов СН, заболеваний клапанов, перикардиального выпота, аневризмы аорты или расслаивающей аневризмы аорты (В).
Стресс тесты в диагностике ИБС – Нагрузочные пробы проводятся как для диагностики ИБС, так и с целью стратификации риска больного с уже установленным диагнозом. l
Стресс тесты в диагностике ИБС Стресс тесты различаются в зависимости от стресс агента и методов контроля. l В качестве стресс агента может быть физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод, гипервентиляция, введение различных фармакологических средств. l Наибольшее практическое значение имеют такие стресс агенты как физическая нагрузка и фармакологические средства (добутамин, дипиридамол, аденозин). l
Стресс тесты в диагностике ИБС В качестве методов контроля используют: l данные клиники и ЭКГ- при велоэргометрии и тредмил тесте l данные Эхо. КГ - при стресс Эхо. КГ.
. Стабильная стенокардия – ЭКГ при нагрузке Тредмил Велоэргометрия
Стресс тесты в диагностике ИБС Наиболее часто в качестве 1 -го стресс теста применяется нагрузочная проба (велоэргометрия, тредмил тест) l Чувствительность – 45% l Специфичность – 85%. l
Стресс тесты в диагностике ИБС l Критерии положительной пробы: горизонтальная или косонисходящая депрессия или элевация ST на 1 мм, локализующаяся в 60 -80 мс от конца QRS, возникающая в течение или вскоре после прекращения нагрузки
Рекомендации для проведения стресс визуализирующих методов в качестве начального этапа диагностики l l l l КЛАСС I l. На фоне физической нагрузки: а. Синдром WPW (В) б. Исходная депрессия ST > 1 мм (В) в. Предшествующая реваскуляризация миокарда (В) l. С применением аденозина или дипиридамола: а. Ритм ЭКС (С) б. БЛНПГ (В) 3. Пациенты не способные выполнять физическую нагрузку: с аденозином, дипиридамолом, добутамином
Стресс тесты в диагностике ИБС стресс визуализирующих методах При контролем являются: l Эхо. КГ l Перфузионная сцинтиграфия миокарда Стресс агент: l физическая нагрузка l фармакологический стресс (дипиридамол, аденозин и добутамин) Чувствительность- 82 -85% Специфичность - 85%
Коронароангиография Коронарный стеноз Количественная КАГ
Коронарная артерия Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий (ВСУЗИ)
ИБС и ИБС эквивалентные заболевания Установленная (очевидная ИБС) Другие клинические формы атеросклероза атеросклероз артерий ног атеросклероз сонных артерий (либо транзиторная ишемическая атака в анамнезе, либо стеноз сонных артерий 50% и более) ишемический инсульт в анамнезе аневризма аорты Рассчитанный риск ИМ или коронарной смерти 20% и более СД 2 типа, особенно ассоциированный с микроальбуминурией Метаболический синдром Х.
Лечение больных ИБС и ИБС эквивалентными заболеваниями l Основным содержанием базисной терапии является максимально возможная коррекция модифицируемых факторов риска и ассоциированных заболеваний. Только соблюдение этого основного правила позволило значимо снизить сердечно-сосудистую смертность в развитых странах
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС Категория 1. Факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний l. Курение l. Артериальная гипертония (АД>140/90 мм рт. ст. ) l. Высокий уровень ХСЛПНП (> 4. 92 ммоль/л) l. Гипертрофия левого желудочка l. Потребление жирной или богатой ХС пищи l. Тромбогенные факторы (фибриноген >350 мг/дл) ¨
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС Категория 2. Факторы, коррекция которых, вероятно уменьшает риск развития сердечнососудистых заболеваний l. Инсулиновая резистентность / сахарный диабет l. Высокий уровень триглицеридов l. Недостаточная физическая активность l. Ожирение (ИМТ более 29 кг/м 2) l. Низкий уровень ХСЛПВП l. Постменопауза у женщин ¨
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС Категория 3. Факторы, связанные с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, коррекция которых, возможно, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний l. Психосоциальные факторы l. Липопротеин (а) (≥ 30 мг/дл) l. Гомоцистеин (≥ 12 мкмоль/л) l. Окислительный стресс l. Неупотребление алкоголя l. С-реактивный протеин (>3 мг/л) ¨
ФАКТОРЫ РИСКА ИБС ¨ Категория 4. Факторы риска сердечнососудистых заболеваний, не поддающиеся коррекции –. Возраст (женщины > 55 лет, мужчины > 45 лет) или преждевременная менопауза без заместительной гормональной терапии –. Пол – мужской –. Социально-экономический статус –. Семейный анамнез – заболевание ИБС, ИМ или ВС у близких родственников (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет).
Рекомендации по коррекции факторов риска ИБС (АКК/ААС, 2003) l Класс I l l l . Лечение АГ в соответствии с рекомендациями (А). Прекращение курения (В). Лечение диабета (С). Программа кардиальной реабилитации и физических тренировок. Гиполипидемическая терапия для снижения ХСЛПНП до уровня < 2. 6 ммоль/л, если уровень ХСЛПНП у больного с документированной или подозреваемой ИБС – 3. 36 ммоль/л (В). Снижение веса у тучных пациентов при наличии АГ, ГЛП или СД (С).
Рекомендации по коррекции факторов риска ИБС (АКК/ААС, 2003) l Класс IIA . Гиполипидемическая терапия для снижения уровня ХСЛПНП до уровня < 2, 6 ммоль/л, если уровень ХСЛПНП у больного с документированной или подозреваемой ИБС составляет 2, 6 -3, 33 ммоль/л (В) l. Снижение веса у тучных больных при отсутствии АГ, ГЛП, СД (С) l
Рекомендации по коррекции факторов риска ИБС (АКК/ААС, 2003) l Класс IIВ . Лечение гипергомоцистеинемии фолиевой кислотой (С) l. Выявление и лечение клинической депрессии (С) l. Воздействия, направленные на уменьшение психосоциального стресса (С) l
Рекомендации по коррекции факторов риска ИБС (АКК/ААС, 2003) l Класс III. Гормонозамещающая терапия у женщин в постменопаузе при отсутствии противопоказаний (В) l. Применение витаминов С и Е (В) l. Терапия хелатами (С) l. Чеснок (С) l. Акупунктура (С) l. Коэнзим Q (С) l
Прекращение курения Курение увеличивает сердечно-сосудистую смертность на 50% и повышает относительный риск фатальных исходов сердечно-сосудистых заболеваний в 5. 5 раза. l Продолжение курения после ИМ увеличивает риск смерти и/или повторного ИМ на 47%. l Продолжение курения после АКШ увеличивает в 2 раза относительный риск смерти, рецидива стенокардии и нефатального ИМ. l
Частота ИБС (на 1000) в зависимости от количества сигарет
Прекращение курения • Под влияние курения попадают такие процессы, как формирование тромбов, нестабильность бляшек и нарушения ритма. • Прекращение курения обуславливает такое же уменьшение вероятности преждевременно умереть, как и при систематическом приеме симвастатина. • При 1 -й профилактике ИБС прекращение курения в 3 -х рандомизированных исследованиях приводило к снижению частоты неблагоприятных исходов на 47%.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КУРЕНИЯ Артериальная гипертензия Сахарный диабет Инфаркт миокарда Атеротромбоз КУРЕНИЕ Инсульт Сердечная недостаточность H. 1997
ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ при КУРЕНИИ Активация тромбоцитов Активация нейтрофилов Активация моноцитов Синтез тромбоцитарного фактора роста А Повышение проницаемости сосудистой стенки Синтез провоспалительных медиаторов ГОТОВНОСТЬ К ТРОМБООБРАЗОВАНИЮ
Сахарный диабет - ИБС эквивалентное заболевание Сахарный диабет повышает риск развития ИБС у мужчин в 3 раза, а у женщин в 4 раза, при одинаковой выраженности других факторов риска l. Атеросклероз обнаруживается у 80% всех умерших больных СД. l На фоне диабета I типа коронарная смертность увеличивается в 3 -10 раз, у больных с СД II типа коронарная смертность возрастает в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. l 25% ИМ происходят у больных с СД. l
Сахарный диабет - ИБС эквивалентное заболевание l l У больных СД значимо повышено количество “бляшек - убийц”, то есть легко разрывающихся, ранимых бляшек. Частота разрывов бляшек у больных СД в 3 раза чаще и выше соответственно частота ИМ При СД повышена частота асимптоматических разрывов бляшек, которые приводят к быстрому развитию ХСН из-за обтурации микроциркуляторного русла ниже места разрыва, таким образом, ИБС при СД часто “дебютирует” с ХСН.
Рекомендации Международной рабочей группы экспертов по профилактике ишемической болезни сердца и Международного общества Атеросклероза (2003 г. ) Профилактика ИБС у больных СД 2 типа Снижение массы тела Физическая активность Прекращение курения Антигипергликемическая терапия Гипотензивная терапия Лечение дислипидемии (статины) Антитромботическая терапия
Метаболический синдром Х l. В рекомендациях АКК/ААС, 2003 особо отмечается, что дополнительное снижение риска ИБС отмечено при коррекции метаболических факторов риска, объединенных термином “метаболический синдром”.
Метаболический синдром Х Абдоминальное ожирение ¨ Атерогенная дислипидемия - повышение уровня триглицеридов - повышение уровня мелких частиц ХС ЛПНП - снижение ХС ЛПВП ¨ Артериальная гипертензия ¨ Инсулинорезистентность (вне зависимости от наличия нарушений толерантности к глюкозе) ¨ Протромботические нарушения ¨ Провоспалительные нарушения ¨ Гиперурикемия ¨
Метаболический синдром Х В лечении больных с метаболическим синдромом особое значение имеют немедикаментозные меры, прежде всего – снижение веса и физическая подвижность. Физические нагрузки – один из самых эффективных способов коррекции инсулинорезистентности тканей.
Метаболический синдром Х Снижение массы тела – это стратегическое направление лечения метаболического синдрома. l Снижение веса на 5 -10% за 6 месяцев способствует снижению смертности - от СД на 44%, - от онкологических заболеваний – на 37%, - от сердечно-сосудистых заболеваний на 9%, - общей смертности – на 20%. l
Ожирение - это хроническое заболевание, которое надо лечить l Ожирение повышает риск: Ø СД 2 типа; Ø АГ, ИБС, ОИМ, НМК, атеросклероза артерий; Ø Карциномы эндометрия, молочной железы, поликистоза яичников, нарушения менструального цикла, бесплодия, патологии беременности, гирсутизма, потери либидо; Ø Нарушения эректильной фукции, карциномы простаты; Ø ЖКБ, жировой дистрофии печени; Ø Тромбофлебита, тромбофилии; Ø Остеоартроза, остеоартрита; Ø Нарушений сна, апноэ во сне; Ø Психосоциальных проблем.
Ожирение - это хроническое заболевание, которое надо лечить l В программу по уменьшению массы тела входит: ¨Диета; ¨Обучение больного; ¨Ведение дневника питания; ¨Изменение пищевых привычек; ¨Физические упражнения; ¨Медикаментозные методы.
Ожирение - это хроническое заболевание, которое надо лечить Основные правилами диеты при ожирении : l. Голодать и есть редко – нельзя; l. Резко ограничивать калорийность на короткий срок – нельзя; l. Дробное питание 5 -6 раз в день; l. Привыкать есть низкокалорийные продукты; - максимально ограничить жиры; - углеводы должны составлять до 60% калоража, но необходимо ограничить легко усваиваемые; - клетчатка до 20 -30 г в день; - ограничить объем пищи, съедаемой за 1 раз; l
Ожирение - это хроническое заболевание, которое надо лечить l l l . Стул должен быть ежедневно; . общий калораж должен быть около 1200 -1600 ккал для мужчин, 1000 -1200 ккал для женщин; . Начальное снижение веса должно составлять 10% от исходного за 6 месяцев, в дальнейшем снижение веса – 0, 5 -1 кг/нед.
Ожирение - это хроническое заболевание, которое надо лечить - Тренировки - ежедневно или 3 -4 раза в неделю (физические тренировки более 1 раза в неделю снижают риск внезапной сердечной смерти в 3 раза); - 5 мин “разогрева”, 30 -60 мин физические упражнения (ЧСС 50 -75% от максимальной: - 220 -возраст), 5 минут постепенного уменьшения нагрузки. - Каждый день ходить пешком на работу и домой; - Утром и вечером гулять с собакой; - Не пользоваться лифтом; - Не пользоваться дистанционным пультом управления.
Гиподинамия - фактор риска ИБС В нескольких метаанализах рандомизированных исследований, включивших больных после ИМ, показан эффект физических тренировок в виде 20 -30% снижения коронарной смертности. l Физические нагрузки должны быть динамичными не менее 60 мин в день кроме ходьбы на работу и работ по дому. l Наиболее показаны – ходьба, велосипед, лыжи, плавание. Для пациентов с явными симптомами ИБС более адекватны нагрузки во 2 -й половине дня. l
Метаболический синдром Х Медикаментозная терапия метаболического синдрома - метформин. l По данным исследований (DPP, UKPDS 33) метформин снижает риск перехода нарушения толерантности к глюкозе в СД на 31%, а также значимо снижает частоту ИМ у больных СД. l Метформин является препаратом, который может быть назначен терапевтом или кардиологом. При его назначении не надо контролировать уровень гликемии, так как он не вызывает гипогликемических состояний. l
Ожирение - это хроническое заболевание, которое надо лечить При ожирении (ИМТ≥ 30 кг/м 2) возможно применение орлистата (Ксеникал), который является блокатором кишечных липаз. l Темп снижения массы тела приеме орлистата составляет примерно 3 кг/мес. l У больных СД орлистат снижает потребность в инсулине и сахароснижающих средствах. l Препарат препятствует развитию СД при метаболическом синдроме Х, снижает уровень ХС ЛПНП, способствует снижению АД. l
Цели лечения больного с ИБС Предотвращение инфаркта миокарда и смерти (увеличение продолжительности жизни) Уменьшение симптомов ишемии (улучшение качества жизни) ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina www. acc. org
Исследование VALIANT лечение больных после ИМ с Q n n РФ США А - аспирин 91. 2% 90% В - бета-блокаторы 66. 4% 78. 1% С - статины 0. 6% (!) 49. 5% D - ИАПФ 35. 6% 45. 2% Статины в РФ
Формулярная система ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО по использованию лекарственных средств выпуск IV, 2003 год Стр. 120 Установлено, что применение некоторых статинов (СИМВАСТАТИНА, ПРАВАСТАТИНА) уменьшает: - частоту ИМ и смерти от ИБС (А) - частоту всех сердечно-сосудистых заболеваний (А) - смертность от всех причин у больных ИБС до 75 лет (А) и старше (ПРАВАСТАТИН) (В) с повышенным или умеренно повышенным уровнем ХСЛПНП Статины эффективны в профилактике ИБС у людей с ГХС и повышенным риском возникновения ИБС вследствие наличия других коронарных ФР (КУРЕНИЕ, АГ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, НАЛИЧИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ИБС В СЕМЬЕ) (А)
Общий Холестерин и Смертность (Seven Countries Study) Смерть от ИБС/1000 мужчин 35 Северная Европа 30 25 США 20 15 Южная Европа 10 5 Сербия Средиземноморье Япония 0 2. 60 3. 25 3. 90 4. 50 5. 15 5. 80 6. 45 7. 10 7. 75 8. 40 9. 05 Общий холестерин (ммоль/л) (Verschuren et al. , 1995) ГЕДЕОН РИХТЕР-РУС
Формулярная система ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО по использованию лекарственных средств выпуск V, 2004 год l Стр. 121 l Гиполипидемические средства показаны: 1. Больным ИБС, атеросклерозом любой другой локализации , САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ с ХСЛПНП> 2. 5 ммоль/л и/или ОХС>4. 5 ммоль/л (А)
Формулярная система ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО по использованию лекарственных средств выпуск IV, 2003 год l Стр. 121 l Гиполипидемические средства показаны: 2. Людям с высокой вероятностью развития ИБС, обусловленной наличием множественных ФР (курение + АГ + преждевременная ИБС в семье), если диета оказалась неэффективной
Формулярная система ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО по использованию лекарственных средств выпуск IV, 2003 год n n Стр. 121 Гиполипидемические средства показаны: 3. Людям с тяжелой ГЛП независимо от наличия признаков атеросклеротического заболевания
Формулярная система ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО по использованию лекарственных средств выпуск IV, 2003 год l Стр. 119 - 122 l Лекарства первого выбора для лечения гиперхолестеринемии - СТАТИНЫ… l АТОРВАСТАТИН 10 - 80 мг/сут l ЛОВАСТАТИН 10 - 40 мг/сут l ПРАВАСТАТИН 10 - 40 мг/сут l СИМВАСТАТИН 10 - 80 мг/сут l ФЛУВАСТАТИН 20 - 80 мг/сут
Cовременная терапия статинами Препарат Доза мгсут Торговое название Симвастатин 10 -40 ЗОКОР, ВАЗИЛИП СИМГАЛ, СИМЛО СИМВАСТОЛ Аторвастатин 10 -80 ЛИПРИМАР АТОРИС Розувастатин 5 -40 КРЕСТОР Ловастатин 10 -40 МЕВАКОР ХОЛЕТАР
Смертность от ИБС в России l HERO-2 Госпитальная (ИМ с Q) - 13, 2% Западная Европа - 6, 7% l VALIANT (84 центра в РФ) 1 год после ИМ с Q - 22% Всего - 16, 2%
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4 S) Риск коронарной смерти у больных ИБС был снижен на 42%. p < 0, 00001 (Am J Cardiol 1995; 76: 64 C-68 C)
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4 S) l Различия по показателю большое коронарное событие между группой симвастатина и плацебо стала заметна уже через 1 месяц исследования l различия по показателю сердечная смертность стала определяться через 5 месяцев исследования l различия в общей смертности определялись через 7 месяцев терапии
Статины - снижают смертность при ИБС эквивалентных заболеваниях l l AFCAPS/Tex. CAPS. (6605 относительно здоровых людей с невысоким “коронарным риском”) ОХС=5. 7 ммоль/л Ловастатин (20 -40 мг) или плацебо 5 лет. –. Уменьшение числа ИМ на 40%; –. Уменьшение числа случаев НС на 32%; –. Уменьшение процедур реваскуляризации миокарда на 33%; –. Повышение АСТ и АЛТ в 3 раза 0. 7 и 0. 4% в группах ловастатина и плацебо. Повышение КФК 0. 7 и 0. 6% в группах ловастатина и плацебо – т. е. высокая степень безопасности.
Статины - снижают смертность при ИБС эквивалентных заболеваниях ССAIT. 331 больной, ОХС от 5. 4 до 8. 2 ммоль/л. l Ловастатин 20 -80 мг 2 года. l Результаты: - диаметр артерий достоверно больше в группе ловастатина; - возникновение новых стенозов в группе ловастатина – 16%, а в группе плацебо – 32%. l
Исследование “ЗАЩИТА СЕРДЦА” Heart Protection Study – HPS, 2001 СИМВАСТАТИН 40 мг/сут против ПЛАЦЕБО 5. 5 лет, 20536 пациентов в возрасте 40 -80 лет. l В исследование включали больных: – СД или некоронарный атеросклероз ; -общий ХС > 3. 5 ммоль/л; -отсутствие (по мнению семейного врача) явных показаний к применению статинов; -у 33% ХСЛПНП < 3 ммоль/л; -у 35% ХСЛПНП >3. 5 ммоль/л; l
Исследование “ЗАЩИТА СЕРДЦА” Heart Protection Study – HPS, 2001 РЕЗУЛЬТАТЫ: -↓ общей смертности на 12%; -↓ сердечно-сосудистой смертности на 17%; -↓ инсультов на 27%; -↓ ИМ+инсульт+АКШ на 24%. l l САХАРНЫЙ ДИАБЕТ без предшествовавшего заболевания сосудов: l ↓ частоты ИМ и инсультов на 28%.
Исследование “ЗАЩИТА СЕРДЦА” Heart Protection Study – HPS, 2001 l Нет различий в зависимости от исходного уровня ХСЛПНП, пола, возраста. Не было существенных различий между группами симвастатина и плацебо в частоте случаев повышения АЛТ и КФК (безопасность). l Вывод: “Применение статина (симвастатина) показано всем больным с высоким уровнем осложнений коронарной болезни сердца независимо от уровня ХСЛПНП”
REVERSAL: (аторвастатин 80 мг против правастатина 40 мг, 18 мес) Динамика общего объема атеромы (в % по сравнению с исходным) для всех срезов целевой коронарной артерии по данным внутрисосудистой эхографии
Анализ площади атеромы Площадь атеромы = (площадь наружной оболочки, ЕЕМ) - (площадь просвета)
Первичная конечная точка: динамика общего объема атеромы P=0. 02 Динамика (%) 3 2. 7* 2 1 0 Правастатин -1 Достоверное прогрессирование атеросклероза % снижения ЦРБ -5, 2 -0. 4† Липримар отсутствие прогрессирования -36, 4 *Прогрессирование по сравнению с исходным (P=0. 001); P<0. 001 Nissen S et al. JAMA 2004. Vol 291; 9: 1071 -1080
Липримар уменьшает размер бляшки в два раза у отдельных пациентов Nissen S et al. JAMA 2004. Vol 291; 9: 1071 -1080 http: //jama. com/cgi/content/full/291/9/1071/DC 1
Чем мы лечим больных ИБС? l Продажи в аптеках России Препараты, спасающие жизни БАБ - 11 млн. $ Статины - 2. 3 млн. $ Препараты, не спасающие жизни БМКК - 13 млн. $ Нитраты - 14. 6 млн. $ Препараты бесполезные или вредные БАД - 1. 5 миллиарда (!) $ Реклама Лизивина С 180 млн. $ в год 2002 г. БАДы - это неопробированные лекарства
Что нам могли бы дать статины? l Снижение смертности от ИБС на 43% ПОЧЕМУ? Гипохолестеринемический эффект + Плеотропные эффекты статинов
Плеотропные эффекты статинов l Влияние на эндотелий - Сохранение/восстановление барьерной функции - Сосудорасширяющий ( синтеза NO) l Антитромботический - Подавление агрегации ТЦ - Уменьшение тромбогенности эндотелия - Активация фибринолиза Антипролиферативный на ГМК l Противовоспалительный l Антиатеросклеротический l
Плеотропные эффекты статинов l Регресс гипертрофии миокарда ЛЖ l Антиаритмический l Тенденция к снижению онкогенности l Предотвращение болезни Альцгеймера и сосудистых изменений l Иммунодепрессивный l Предотвращение остеопороза, переломов костей l Снижение насыщения желчи ХС, растворение холестериновых камней
Плеотропные эффекты статинов l Противовоспалительные свойства статинов l Воспаление является одним из «краеугольных камней» атерогенеза и важнейшим «пусковым механизмом» острых сердечно-сосудистых осложнений l Воспалительные процессы играют существенную роль в процессе формирования как самой атеросклеротической бляшки, так и повреждения стабильной атеромы с последующей тромботической окклюзией
Суммарный риск осложнений ИБС в зависимости от уровня СРП мета-анализ 7 проспективных исследований (1053 случая ИМ и смерти от ИБС) У лиц со стабильной и нестабильной стенокардией высокий уровень СРП - предиктор ИМ и смерти от ИБС
Противовоспалительное действие статинов Под влиянием статинов происходит существенное снижение активности всех воспалительных маркеров l Выраженность этого эффекта оказалась независимой от влияния статинов на липиды l Противовоспалительный эффект статинов значительно предшествует по времени их гиполипидемическому эффекту l
Этапы терапевтического воздействия статинов I этап (от 1 дня до 4 мес и более) положительный клинический эффект статинов обусловлен в первую очередь улучшением функции эндотелия. Клиническими эффектами I этапа являются: достоверное уменьшение суммы клинических конечных точек (смерть + нефатальный ИМ + частота госпитализаций); клиническое улучшение течения ИБС (увеличение перфузии миокарда, уменьшение ишемии).
Этапы терапевтического воздействия статинов Основные эффекты II этапа ( через 2 года и более) предотвращение прогрессирования старых бляшек; предотвращение появления новых бляшек; частичное уменьшение объема уже существующих бляшек. Клиническими эффектами II этапа является достоверное снижение потребности в госпитализациях, снижение потребности в АКШ и БКА.
Этапы терапевтического воздействия статинов III этап (через 4 года и более): достоверное снижение кардиальной и общей смертности (18 -30%); предотвращение серьезных осложнений, в частности ХСН (на 24 -34%); уменьшение потребности в оперативных вмешательствах. Особо высокую эффективность на этом этапе статины демонстрируют в группах пациентов высокого риска: у пожилых, с сопутствующими заболеваниями (СД, мозговой атеросклероз, ХСН, периферический атеросклероз).
Этапы терапевтического воздействия статинов IV этап (через 4 года и более): гипогликемический эффект и улучшение прогноза у больных СД обоих типов; улучшение прогноза у больных мозговым атеросклерозом; снижение частоты сосудистой деменции и болезни Альцгеймера у лиц старше 50 лет; уменьшение остеопороза и частоты переломов костей у пожилых; уменьшение насыщения желчи холестерином и растворение холестериновых камней.
Депрессия - особый фактор риска ИБС l В последнее время все более ясно, что депрессия является самостоятельным фактором риска развития ИБС и фактором риска смерти от ИБС.
Депрессия - особый фактор риска ИБС l Депрессия (от лат. Depressio – подавление, угнетение) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего.
Депрессия - особый фактор риска ИБС В общей популяции распространенность депрессии не менее 5%, l среди больных общесоматического стационара – до 26%. l У больных стабильной стенокардией депрессия имеет место в 30% случаев, l у больных ИМ – до 60 %, l у больных ХСН – 60%, l при СД депрессия развивается у 66% больных, l при АГ у 55% больных. l
Депрессия - особый фактор риска ИБС Депрессия негативно влияет на течение ИБС, l Смертность больных ИМ, имеющих депрессию, в 3. 44 раза выше, l Смертность больных ХСН в сочетании с депрессией выше в 3 -4 раза (N. Frasure-Smith, 1993). l
Поведенческий механизм неблагоприятного влияния депрессии на прогноз ИБС l Больные депрессией хуже относятся к лечению и в меньшей степени соблюдают режим терапии сердечного заболевания.
Патофизиологический механизм неблагоприятного влияния депрессии на прогноз ИБС l l При депрессии имеет место значимое снижение вариабельности ритма сердца, за счет повышения активности САС, что может повышать риск развития фатальных аритмий. У больных депрессией значительно усилена реакция тромбоцитов на другие тромбогенные вещества (за счет повышения уровня серотонина в тромбоцитах), что способствует тромбозам
Диагностические критерии депрессии (МКБ – 10) Основные: снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации; отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями; Снижение энергичности, повышенная утомляемость и сниженная активность. l - - -
Диагностические критерии депрессии (МКБ – 10) • Дополнительные симптомы: - - сниженная способность к сосредоточению и вниманию; снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, касающиеся самоубийства; нарушенный сон (особенно раннее пробуждение, неглубокий сон), днем – сонливость, вялость, разбитость; нарушенный аппетит (сниженный или повышенный) и соответственно похудание или ожирение.
Диагностические критерии депрессии (МКБ – 10) l Тяжесть депрессии определяется следующим образом: - Легкая – 2 основных + 2 дополнительных; - Умеренная – 2 основных + 4 дополнительных; - Тяжелая – 3 основных + 5 дополнительных.
Все пациенты с депрессиями подлежат лечению. l Депрессия – независимый фактор риска внезапной смерти больных ИБС; ¨Депрессия повышает смертность больных ХСН; ¨Депрессия снижает эффективность гипотензивной терапии; ¨Затянувшаяся депрессия может стать причиной болезни Альцгеймера; ¨Депрессия ухудшает течение любого соматического заболевания, повышает частоту обращений и число ненужных обследований – “синдром большой истории болезни”;
Все пациенты с депрессиями подлежат лечению ¨Депрессия может провоцировать развитие соматического заболевания (реактивные депрессии и гипертоническая болезнь); ¨Депрессия, даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является предиктором смертности больных от соматического заболевания; ¨Применение современных антидепрессантов способствует снижению смертности больных ОИМ (сертралин – снижение частоты осложнений на 20%); ¨Применение антидепрессантов способствует повышению эффективности гипотензивной терапии.
Все пациенты с депрессиями подлежат лечению Антидепрессанты – это единственный класс лекарственных средств, купирущих симптомы депрессии l Транквилизаторы не способны купировать депрессию, их не применяют в монотерапии депрессии. l
Все пациенты с депрессиями подлежат лечению l В кардиологической практике возможно применение только высоко безопасных препаратов, не взаимодействующих с “кардиологическими” препаратами. К таким антидепрессантам относятся : –. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин , флуоксетин), –. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин) –. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (моклобемид).
Все пациенты с депрессиями подлежат лечению l Больных с легкой и умеренной депрессией должен лечить терапевт или кардиолог, больные с тяжелой депрессией лечаться у психиатра.
Целевые параметры при лечении ИБС не курить; соблюдать диетические рекомендации; соблюдать рекомендации по физической активности; Индекс массы тела < 25 кг/м 2; Окружность талии у мужчин менее 94 см, у женщин менее 80 см; АД < 140/90 мм рт. ст. , при сахарном диабете < 130/80 мм рт. ст. ; общий холестерин < 5 ммоль/л, при СД < 4. 5 ммоль/л; ХСЛПНП < 3 ммоль/л, при СД < 2. 5 ммоль/л; хороший контроль уровня глюкозы при СД;
Рекомендации по фармакотерапии для предотвращения ИМ и смерти и уменьшения симптомов (1 -й класс) 1. 2. АСПИРИН при отсутствии противопоказаний БЕТА-БЛОКАТОРЫ в качестве начальной 3. терапии при отсутствии противопоказаний для больных, перенесших инфаркт миокарда ИНГИБИТОРЫ АПФ для всех больных с ИБС, страдающих также диабетом и/или дисфункцией левого желудочка 4. ХОЛЕСТЕРИНСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ 5. СУБЛИНГВАЛЬНЫЙ НИТРОГЛИЦЕРИН ИЛИ СПРЕЙ для немедленного купирования приступов для больных с ИБС и уровнем холестерина ЛПНП >130 мг/дл (3, 4 ммоль/л) стенокардии ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina www. acc. org
Рекомендации по фармакотерапии для предотвращения ИМ и смерти и уменьшения симптомов (1 -й класс) - продолжение 6. 7. 8. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ или ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в качестве начальной терапии для уменьшения симптомов, если бета-блокаторы противопоказаны АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ или ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в комбинации с бета-блокаторами, если начальная терапия бетаблокаторами не была успешной АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ и ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в качестве замены бета-блокаторов, если лечение бетаблокаторами привело к появлению нежелательных побочных эффектов ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina www. acc. org
Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Evidence Supports Low ASA (75– 150 mg)1 Dosedose mg daily 500– 1500 % odds reduction 160– 325 mg daily 75– 150 mg daily < 75 mg daily 23%± 2 Any ASA dose (p < 0. 0001) 0. 0 0. 5 ASA better 1. 0 1. 5 Control better 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71– 86. 2. 0
Антитромбоцитарные препараты Препарат Доза мгсут Ацетилсалициловая кислота 1 мгкг АСПИРИН КАРДИО ТРОМБО АСС КАРДИОМАГНИЛ Особенности кишечнорастворимая оболочка + гидроксид магния Клопидогрель 75 при противопоказаниях ПЛАВИКС для аспирина
Сердечно-сосудистый континуум Инфаркт миокарда Аритмии и снижение массы миокарда Коронарный тромбоз Ишемия миокарда Ремоделирование Поражение коронарной артерии Бетаблокатор Дилатация желудочков Инсульт Атеросклероз, ГЛЖ Факторы риска (АГ, холестерин, СД, инсулинорезистентность и т. д. ) ХСН Терминальное Поражение сердца Dzou V. J. Arch Intern Med. 1993
Плацебо 60 n=1395 Метопролол 20 0 10 p=0, 024 40 0 30 60 90 дней Плацебо p=0, 005 n=3837 Пропранолол 5 0 0 10 20 Beta-blocker Heart Attack Trial Research Group, 1982 Общая смертность (%) The Goteborg Trial, Hjalmanson A et al, 1981 The Norvegian Multicenter Study Group, 1981 Общая смертность (%) Общее число смертельных исходов Липофильные бета-блокаторы снижают смертность после ИМ 20 Плацебо 10 0 p<0, 001 n=1884 Тимолол 0 12 24 36 мес 30 мес
Современная терапия БАБ Препарат Доза мг/сут Кратность Особенности Метопролола тартрат 50 -200 2 липофильный ЭГИЛОК селективный, ИБС, АГ, НРС ЭГИЛОК ретард 1 ИБС, АГ, ХСН, НРС Метопролола сукцинат 50 -200 1 ИБС, АГ, ХСН, НРС БЕТАЛОК ЗОК Бисопролол 2. 5 -10 1 липо/гидрофильный КОНКОР высокоселективный, КОНКОР 1, 25 - 2, 5 1 АГ, ИБС, ХСН Небиволол 2. 5 -5 1 max селективность НЕБИЛЕТ АГ, ИБС Карведилол ДИЛАТРЕНД 25 -100 2 липофильный не селективный, + альфа-блокатор ХСН, АГ, ИБС
Современная терапия ИАПФ Препарат Доза мг/сут Кратность Особенности Эналаприл 5 -20 2 Выраженное АД РЕНИТЕК, ЭДНИТ, ЭНАП Лизиноприл 5 -40 1 -2 болезни печени ДИРОТОН Фозиноприл 10 -40 1 -2 Безопасность (ХПН, МОНОПРИЛ гепатозы, пожилые) min кашель, min эффект 1 -й дозы Периндоприл 2 -4 -8 1 min эффект 1 -й дозы ПРЕСТАРИУМ стабильный контроль АД 24 часа Спираприл 6 1 Безопасность, КВАДРОПРИЛ переносимость, 12 Т=40 час Квинаприл 5 -40 1 Переносимость, АККУПРО тканеспецифичность Моэксиприл 7, 5 -15 1 Постменопауза МОЭКС Безопасность, выводится 77% - кишечником
Основной результат % СС смерть, ИМ и остановка сердца 14 Плацебо Престариум 12 10 -20% 8 6 4 p = 0, 0003 2 0 0 1 2 3 4 5 Годы Годичная частота осложнений в группе плацебо: 2, 4% Lancet 2003; 362: 782 -788
Современная терапия БМКК Препарат Доза мг/сут Кратность Особенности Производные дигидропиридина Амлодипин 2. 5 - 5 -10 1 Безопасность НОРВАСК постепенное начало НОРМОДИПИН эффекта, эффект при КАРДИЛОПИН легочной гипертонии не п/показан при ХСН, ЧСС - const Фелодипин 2. 5 -10 1 то же + ПЛЕНДИЛ max вазоселективность (min побочных эффектов) Нифедипин ретард 40 -80 2 ЧСС, комб. с БАБ КОРДАФЛЕКС-РЕТАРД не желателен при ХСН III-IV ФК, КОРДИПИН ХЛ ОКС, ПИКС, СД Дилтиазем ретард 180 -360 1 -2 ЧСС, не комб. с БАБ показан - СД, ИБС, нефропатии, НРС, п/показан ФВ<45% Верапамил-ретард 120 -240 1 -2 то же
Органические нитраты l Нитроглицерин (глицерила тринитрат) l Изосорбида динитрат l Изосорбид-5 -мононитрат
Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии) Препарат Доза мгсут Нитроглицерин 0, 3 -1, 5 Особенности таблетки – быстро НИТРОМИНТ, НИТРОКОР теряют эффективность НИТРОСПРЕЙ спрей быстрее купирует приступ Изосорбида динитрат ИЗОКЕТ аэрозоль 1, 25 -3, 75 эффект до 1, 5 часов быстрее купирует приступ длительно сохраняет эффективность
Современная терапия нитратами (профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2 раз в сутки в 8 и 15 часов, или перед нагрузкой) Препарат Доза мгсут Особенности Изосорбида динитрат 10 -80 низкая НИТРОСОРБИД биодоступность КАРДИКЕТ 20, КАРДИКЕТ 40 Изосорбида мононитрат 40 -120 ЭФОКС 20, МОНОСАН, МОНОЧИНКВЕ высокая биодоступность
Современная терапия нитратами (профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в сутки утром, или перед нагрузкой) Препарат Доза мгсут Изосорбида динитрат 40 -120 КАРДИКЕТ 60 КАРДИКЕТ 120 Изосорбида мононитрат 40 -240 ЭФОКС ЛОНГ, ПЕКТРОЛ, МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД Особенности низкая биодоступность высокая биодоступность
Выбор режима назначения нитратов l l l Нитраты короткого действия l Стабильная стенокардия напряжения I-II ФК, перед физической или эмоциональной нагрузкой Пролонгированные нитраты (формы с замедленным высвобождением) 1 раз в день утром l Стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, когда приступы стенокардии возникают в течение дня Пролонгированные нитраты (формы с замедленным высвобождением) 2 раза в день l Стабильная стенокардия III ФК тяжелого течения l Нестабильная стенокардия (Высок риск развития толерантности) l Обеспечение присутствия препарата в крови в течение 24 ч l Тяжелое течение нестабильной стенокардии (частые приступы, в том числе в ночное время) l Острый инфаркт миокарда с приступами стенокардии (Высок риск развития толерантности)
Время внезапной сердечной смерти % смертей Время дня (ч) 20 15 10 5 0 25 20 15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 15 18 Оценка по индивидуальному времени пробуждения [ч] сон 0 3 6 9 12
Частота ишемических эпизодов Ишемические эпизоды связанные со временем пробуждения 30 25 20 15 10 5 0 -6 -3 1 5 10 Часы после пробуждения (ч) 15
Предполагаемые физиологические механизмы, ответственные за циркадные колебания Утром: • • АД ЧСС Аггрегационность тр. t-PA активность Кортизол Эпинефрин Коронарный кровоток Вязкость крови Ухудшение кровотока Разрыв бляшки
Концентрация ЭФОКСа лонг в крови адаптированная к частоте ишемических эпизодов Быстрое начало 400 300 8 6 200 100 0 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Концентрация в крови Эфокса® лонг 2 4 6 Частота ишемических эпизодов 4 2 0 Ишемические эпизоды [% от общего] Концентрация в крови ИСМН (нг/мл) 500
Выводы • Инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть и ишемия миокарда подвержены значительно циркадным колебаниям • Эти колебания необходимо учитывать при подборе фармакотерапии • Концентрацию эффективного препарата в крови (например, нитратов) необходимо подбирать по циркадным колебаниям
Толерантность к нитратам n n n механизм до конца не ясен развивается приеме всех нитропрепаратов является дозозависимой исчезает через 24 часа после прекращения приема препарата ее можно предотвратить
Профилактика развития толерантности Развитие толерантности можно избежать или минимизировать: - интермиттирующий (прерывистый) режим назначения - назначение как можно более низких доз - обеспечить безнитратный период! Пиковые и минимальные плазменные концентрации: - чувствительность гладкой мускулатуры сосудов восстанавливается при наиболее низких концентрациях в плазме
Лечение больного стабильной стенокардией l. А – антиагреганты и антиангинальная терапия l В – бета-блокаторы и коррекция АД l С – снижение ХС (статины) и прекращение курения l Д - диета и лечение СД l Е – обучение пациентов и физические тренировки
Медикаментозное лечение больного стенокардией I-II ФК l Аспирин 1 мгкг во время ужина l Бета- блокатор (ЧСС в покое 60 -65 в мин) l Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК каждые 3 -6 мес) l ИАПФ – (достижение целевого АД)
Медикаментозное лечение больного стенокардией III-IV ФК l Аспирин 1 мгкг во время ужина l Бета- блокатор (ЧСС в покое 60 -65 в мин) l Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК каждые 3 -6 мес) l ИАПФ – (достижение целевого АД) l Пролонгированные нитраты или АКК (особенно при АГ или ночных болях)
Медикаментозное лечение больного после ИМ с Q l. А – антиагреганты (аспирин, клопидогрель) l В – бета-блокаторы l С – статины l Д – ингибиторы АПФ
“Фармакологическая ниша” Предуктала МВ в терапии ИБС 1. Недостаточная эффективность традиционных антиангинальных средств (резистентная стенокардия и безболевая ишемия миокарда) 2. Плохая переносимость традиционных антиангинальных средств или наличие противопоказаний к их применению 3. Сочетание ИБС с сахарным диабетом 4. Хроническая сердечная недостаточность вследствие ИБС
Реваскуляризация миокарда l l l Стенокардия I-II ФК + ФВ <45% Стенокардия I-II ФК + резкоположительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ) Стенокардия III-IV ФК с ФВ > 35% Стенокардия III-IV ФК с ФВ < 35% + наличие потенциально жизнеспособного миокарда ИБС + Внезапная смерть или устойчивая ЖТ в анамнезе
Реваскуляризация миокарда l Через 3 мес после ИМ с Q если - есть стенокардия или признаки ББИМ (МТ ЭКГ) - ФВ < 45% § Через 3 -4 недели после ИМ без Q или НС
Баллонный катетер (ЧТКА) Проводящий катетер Сдутый баллонный катетер Стенка артерии Бляшка Катетер на месте Баллон сдут Баллон надут Бляшка сдавлена Катетер удален
Стабильная стенокардия – реваскуляризация КШ – коронарное шунтирование (аортокоронарное и маммарокоронарное) В группах высокого риска Эффективно в: • устранении стенокардии • улучшении выживаемости Одиночное маммарное Двухстороннее маммарное У-образное Последовательно маммарное Аортокоронарное
Скачать презентацию ДИАГНОСТИКА и лечение ИБС коррекция ФАКТОРОВ РИСКА l
ИБС лекция 6 курс.ppt