ДИАГНОСТИКА и лечение ИБС, коррекция ФАКТОРОВ

ДИАГНОСТИКА и лечение ИБС, коррекция ФАКТОРОВ РИСКА Екатерина Иосифовна Тарловская, профессор кафедра внутренних болезней Ниж. ГМА

ИБС – основная причина смерти • Каждые 26 секунд случается 1 коронарное осложнение, и каждую минуту 1 пациент с ИБС умирает от коронарных осложнений • Около 38% пациентов, у которых произошло какое-либо коронарное осложнение, умирает в течение ближайшего года Heart Disease and Stroke Statistics— 2008 Update. Circulation. 2008; 117.

ССЗ – основная причина смертности населения Нижегородской области 3, 8% 12% 13, 4% 4, 9% 59, 8% Статистика здоровья населения и здравоохрнения Нижегородской области в 2011 г. МИАЦ, 2012 г. С. - 11

Диагностика и лечение стабильной стенокардии Российские рекомендации Разработаны Комитетом Экспертов Всероссийского научного общества кардиологов SCARDIO. ru

АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло • Транзиторная ишемическая атака • Ишемический инсульт Внезапная • Стенокардия (стабильная, смерть нестабильная) • Инфаркт миокарда • Тромбоз мезентериальных сосудов • Синдром Ляриша • Стеноз почечных артерий • Перемежающаяся хромота, гангрена

Когда начинается атеросклероз? 100 85% Частота коронарного атеросклероза (%) 80 71% 60% 60 37% 40 17% 20 13– 19 20– 29 30– 39 40– 49 ≥ 50 Возраст (годы) Результаты исследования 262 донорских сердец. Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥ 0. 05 мм. Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001; 103: 2705 -2710.

Атеросклероз – болезнь цивилизации Эра палеолита 19 - век 21 - век Ожирение Собирательство Животные и охота жиры Курение – нет ¯ Растительная клетчатка АД - ниже Курение Сидячий образ Высокий уровень жизни Физической активности Восприимчивый Устойчивый генотип генотип Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005

• Решающее значение для снижения смертности от ССЗ имеют программы профилактики, включающие: 1. Лечение артериальной гипертонии 2. Коррекция нарушений липидного обмена 3. Борьба с курением 4. Повышение физической активности Реваскуляризация миокарда вносит вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний – всего 5%

Субстрат коронарного синдрома Липидное ядро Фиброзная крышечка Липидное ядро

Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования Глагова Прогрессирование Утолщение стенки кнаружи обеспечивает При тяжелом сохранение просвета поражении развивается стеноз Разрыв Нормальный бляшки/ Стенокардия сосуд трещина и тромб Ишемический Нестабильная инсульт и ТНМК Инфаркт стенокардия миокарда Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987; 316: 1371 -1375.

Нестабильная и стабильная бляшки Нестабильная бляшка Стабильная бляшка Фиброзная покрышка Просвет сосуда Meдиa Липидное ядро Libby. Circulation. 1995; 91: 2844– 2850.

Какие поражения чаще ведут к ИМ? 100 Степень стеноза до развития ИМ 90 14% >70% 80 50 -70% 18% Больные ИМ (n) 70 <50% 60 50 40 68 30 % 20 10 Ambrose et al. Little et al. Nobuyoshi et al. Giroud et al. 1988 1991 1992 Все исследования Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657 -671.

Первым проявлением ИБС у мужчин часто оказываются внезапная смерть или ИМ ОКС 60% ВСС 16% Стабильная стенокардия 24% 0 10 20 30 40 50 60 70 Варианты дебюта ИБС у мужчин % Рандомизированные клинические исследования по профилактике внезапной сердечной смерти: принципы и итоговые показатели. Бокерия Л. А. соавт. Анналы Аритмологии 2010 ; 2: 5 -14.

ИБС • Острые коронарные • Хронические формы синдромы • Стенокардия напряжения • Нестабильная стенокардия • Аритмический вариант • ИМ без Q • Ишемическая кардиопатия • ИМ с Q • Безболевая ишемия миокарда (ББИМ)

СТЕНОКАРДИЯ • СТЕНОКАРДИЯ – это КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, проявляющийся чувством стеснения или болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.

СТЕНОКАРДИЯ • Боль возникает во время физической нагрузки, при эмоциональном стрессе, после обильного приема пищи, при выходе на холод • Боль купируется прекращением нагрузки иили нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут (стабильная)

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) • КЛАСС I • Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступов стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или длительной нагрузки

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) • КЛАСС II Незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия возникает при ходьбе на расстояние более 200 метров, подъеме более чем на 1 пролет по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или при быстром подъеме по лестнице или в гору. Вероятность приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) • КЛАСС III Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 100 -200 метров, при подъеме на 1 пролет в нормальном состоянии и в нормальном темпе).

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976) • КЛАСС IV Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, ангинальные боли (кратковременные) могут возникать в покое.

Диагностика стенокардия § Диагноз стабильной стенокардии устанавливается при явной клинической картине § При положительных результатах нагрузочных тестов на фоне нетипичной клинической картины. § Большое значение имеет выявление факторов риска ИБС

Диагностика ИБС При физикальном обследовании пациента следует обратить внимание: 1. на признаки атеросклероза периферических артерий (данные пальпации артерий стоп, аускультация брахиоцефальных артерий) 2. на симптомы ХСН 3. на признаки метаболического синдрома Х (окружность талии) 4. на уровень АД

Рекомендации по обследованию больного с вероятной ИБС 1. Определение уровня общего ХС и ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП 2. ОАК (Гемоглобин) 3. Глюкоза, фибриноген, мочевая кислота 4. ЭКГ в покое 5. ЭКГ во время болей в груди 6. R -графия грудной клетки при СН, заболеваниях клапанов, перикардиального выпота, аневризмы аорты

Стресс тесты в диагностике ИБС – Нагрузочные пробы проводятся как для диагностики ИБС, так и с целью стратификации риска больного с уже установленным диагнозом.

ВЭМ и Тредмил – наиболее часто используют в диагностике ИБС • Стресс агент – физическая нагрузка • Метод контроля - ЭКГ • Чувствительность – 45% • Специфичность – 85%.

Критерии положительной пробы ВЭМ • Горизонтальная или косонисходящая депрессия или элевация ST на 1 мм, в течение или вскоре после прекращения нагрузки

Коронарная ангиография: основные задачи • Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования • Определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – КШ или БКА

Коронароангиография Коронарный стеноз Количественная КАГ

Коронарная ангиография: показания • Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии • Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов • Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных ЖА • Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики)

Методика ВСУЗИ коронарных артерий Интактная Вращающийся датчик коронарная артерия

Ультразвуковое измерение площади атеромы Просвет сосуда Атерома Image courtesy of Steven E. Nissen, MD.

ВСУЗИ способно выявить бляшку, не диагностированную при Коронарограмма коронарографии ВСУЗИ Нет Минимальные признаков проявления заболевания Атеросклеро- тическая бляшка

Медикаментозное лечение больных стабильной ИБС (ESC, 2013) Лечение Влияние на стенокарди прогноз и 1 -я линия Нитраты короткого • Модификация образа жизни действия + • Коррекция факторов риска • Бета-блокаторы или БКК, ЧСС ↓ и симптомы + Обучение • Оценить целесообразность ДГП-БКК при пациентов низкой ЧСС или непереносимости/ противопоказаниях • Оценить целесообразность Бета-блокаторы + ДГП-БКК если стенокардия > 2 ф. к. • Аспирин (клопидогрель при Добавить или непереносимости) заменить (в ряде 2 -я линия • Статины случаев 1 -я • Оценить целесообразность линия терапии) ИАПФ или БРА • Ивабрадин • Пролонгированные нитраты • Никорандил + Оценить целесообразность • Ранолазин • Триметазидин КАГ → ЧКВ или АКШ

Медикаментозное лечение больного стенокардией I-II ФК • Аспирин 1 мгкг во время ужина • Бета- блокатор (ЧСС в покое 55 -60 в мин) • Статин (общ. ХС < 4 ммольл, ХСЛПНП < 1, 8 ммольл) • ИАПФ(или АРА) – (целевое АД 11575 – 13989 мм рт. ст. ) • Нитраты – для купирования приступов стенокардии

Медикаментозное лечение больного стенокардией III-IV ФК • Аспирин 1 мгкг во время ужина • Бета- блокатор (ЧСС в покое 55 -60 в мин) • Статины (общ. ХС < 4 ммольл, ХСЛПНП < 1, 8 ммольл) • ИАПФ (или АРА) –(целевое АД 11575 – 13989 мм рт. ст. ) • Дигидропиридиновые АКК или пролонгированные нитраты или триметазидин (особенно при АГ или ночных болях)

Антитромбоцитарные препараты Препарат Доза Ацетилсалициловая кислота 1 мгкг АСПИРИН КАРДИО 50 -100 мг кишечнорастворимая оболочка КАРДИОМАГНИЛ 75 -150 мг + гидроксид магния Клопидогрель 75 мг ПЛАВИКС Тикагрелор 90 мг 2 раза БРИЛИНТА

Антитромбоцитарные препараты: рекомендации ESC 2013 (увеличивают продолжительность жизни) • Всем больным при отсутствии противопоказаний • Аспирин в дозе – 1 мгкг • Принимать во время ужина • Для постоянного приема – желательно «защищенные» формы аспирина

Статины – антибиотики XXI века • Ловастатин получен из грибка Aspergillus terreus (1978 г. ) • Симвастатин и Правастатин представляют собой химические производные ловастатина. Флувастатин – полностью синтезированный препарат

Клинические исследования, которые изменили мир: Scandinavian Simvastatin Survival Study (4 S) ИБС: Риск коронарной смерти при ИБС снижен на 42% p < 0, 00001 (Am J Cardiol 1995; 76: 64 C-68 C)

4 S Продлённый Период (8 лет): Смертность и Причины Смерти Общая СС Не СС Коронарная Злокачественные 0 Смерность Новобразования – 10 -30% -33% -20% -38% -27% – 20 – 30 % риска – 40 p=0. 139 - 30% - 35% p=0. 087 p=0. 00002 p<0. 0001 - 42% p<0. 0001

Доказанные эффекты статинов • Увеличение продолжительности жизни • Профилактика инфаркта миокарда • Профилактика инсульта • Снижение потребности в реваскуляризации миокарда • Остановка прогрессирования атеросклероза • Регресс атеросклероза

СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2011 (увеличивают продолжительность жизни) • Всем больным ИБС при отсутствии противопоказаний • Обязательно достигать целевой уровень липидов • Принимать на ночь • Контроль АСТ, АЛТ, МВ КФК, липидов 1 раз в 6 месяцев

Целевые уровни общего холестерина при ИБС Рекомендации ВНОК (2011) <4, 0 ммоль/л

Целевые уровни ХС-ЛНП при ИБС Рекомендации ВНОК (2011) <1, 8 ммоль/л RUS 05 -135

Статины при ИБС • Препарат Доза мгсут Торговое название • Симвастатин 40 ЗОКОР • • Аторвастатин 40 ЛИПРИМАР • • • Розувастатин 20 КРЕСТОР •

Стабильная ИБС • Аторвастатин 40 мг/сут • Розувастатин 20 мгсут • Продолжительность: неопределенно длительный срок • При хорошей переносимости и/или недостижении целевого ХС ЛНП (< 1, 8 ммоль/л) повышение дозы аторвастатина до 80 мг/сут или розувастатина до 40 мгсут • • (ALLIANCE - Kore M. J. , 2004, AVERT - Pitt B. , 1999, GREACE - Athyros V. G. , 2004, IDEAL - Pedersen T. R. , 2005, TNT- La. Rosa D. C. , 2005).

Тактика гиполипидемического лечения Статин в стартовой дозе Через 1 мес – контроль (Липидный спектр, КФК, АЛТ, АСТ, билирубин) Да Достигнут целевой уровень? Нет Сохранение препарата Повышение и дозы, Дозы в 2 раза Контроль через 6 мес 1 месяц, контроль Нет Да Достигнут целевой уровень? Повышение Комбинированная Дозы в 2 раза терапия Нет Смена ЛС

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ): рекомендации ESC 2013 (увеличивают продолжительность жизни) • Всем больным при отсутствии противопоказаний • Особо показаны при ХСН, СД • Доза постепенно увеличивается до целевой под контролем АД (не менее 11575 – 13989 мм рт. ст. )

Ингибиторы АПФ Доза Кратн. Препарат мгсут Показания *Периндоприл 5 -10 1 АГ, ХСН, можно использовать для ПРЕСТАРИУМ мг предотвращения неблагоприятных исходов у б-х со стабильной ИБС, не имеющих симптомов ХСН, в комбинации с индапамидом для 2 -й профилактики НМК Рамиприл 1, 25 - 1 -2 АГ, ХСН, ИМ у б-х с клиническими 10 проявлениями СН, предупреждение ТРИТАЦЕ смерти, ИМ и НМК у б-х высокого риска, не имеющих с-мов ХСН (55 лет и старше с ИБС, НМК, периф. атеросклерозом или СД в анамнезе в сочетании минимум с 1 ФР)

Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА): рекомендации ESC 2013 (увеличивают продолжительность жизни) • Всем больным при непереносимости ИАПФ • Особо показаны при ХСН, СД • Доза постепенно увеличивается до целевой под контролем АД (не менее 11575 – 13989 мм рт. ст. )

Современная терапия антагонистами рецепторов ангиотензина Препарат Доза мгсут Кратность Особенности Кандесартан 4 -16 1 АГ, ХСН +ИАПФ, АТАКАНД АГ+СД Лозартан 25 -100 1 нефропатия СД 2 КОЗААР АГ Валсартан 40 -320 1 АГ, ХСН, ИМ + СН ДИОВАН

Бета-адреноблокаторы - основа пульс урежающей терапии при ИБС • Целевая ЧСС покоя при стабильной стенокардии 55 -60 в мин • Целевая ЧСС покоя у пациентов с ИБС и ФВлж < 35% 70 в мин • При невозможности достижения целевой ЧСС с помощью ББ возможно сочетание с ивабрадином при ЧСС≥ 70 НКР. Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2008 Согласованное мнение экспертов ОССН, 2014

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2014) Доза Кратн. Препарат мгсут Показания *Метопролол 25 - 1 -2 АГ, стенокардия, ИМ, ХСН (в сукцинат 200 дополнении к ИАПФ), СВТ и ЖА, БЕТАЛОК ЗОК ГКМП с обстр. , гипертиреоз, профилактика мигрени, тремор *Метопролол 25 - 1 -2 АГ, ИМ, стенокардия, СВТ и тартрат (замедл. 200 экстрасистолия, профилактика осв. ) мигрени ЭГИЛОК ретард

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск 2014) Доза Кратн. Препарат мгсут Показания *Бисопролол 2, 5 - 1 АГ, стенокардия, ХСН (в КОНКОР 10 дополнение к ИАПФ), СВТ, ЖТ КОНКОР *Карведилол 12, 5 - 2 АГ, стенокардия, ИМ при ДИЛАТРЕНД 100 сниженной ФВ, ХСН (в дополнение к ИАПФ) Небиволол 2, 5 -5 1 АГ, ХСН НЕБИЛЕТ

Антагонисты Са: рекомендации ESC 2013 (улучшают качество жизни) • ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в качестве начальной терапии для уменьшения симптомов, если ББ противопоказаны • ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в комбинации с бета-блокаторами (только дигидропиридиновые), если начальная терапия ББ не была успешной • ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в качестве замены ББ, если лечение ББ привело к появлению нежелательных побочных эффектов

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов: не влияет на ЧСС Доза Кратн. Препарат мгсут Показания *Нифедипин 40 -80 1 АГ, стенокардия (в сочетании с ретард ББ), синдром Рейно АДАЛАТ СЛ Противопоказания: 1 мес после КОРДИПИН ХЛ ОКС, аортальный стеноз, ХСН Амлодипин* 2, 5 -10 1 АГ, стенокардия НОРВАСК АГ пожилых Противопоказания: аортальный стеноз, беременность *Фелодипин 2, 5 -20 1 АГ, стенокардия ПЛЕНДИЛ Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, беременность

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов : замедляют ЧСС (нельзя комбинировать с бета-блокаторами) Доза Кратн. Препарат мгсут Показания *Дилтиазем 90 -180 1 АГ, стенокардия замедл. осв. Противопоказания: СН, КАРДИЛ брадикардия, беременность *Верапамил 240 1 АГ, стенокардия, СВТ, ГКМП ИЗОПТИН SR Противопоказания: СН, брадикардия, с-м ВПУ

Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии) • Препарат Доза мгсут Особенности • *Нитроглицерин 0, 3 -1, 5 таблетки – быстро • теряют эффективность • *НИТРОМИНТ, НИТРОКОР • НИТРОСПРЕЙ спрей быстрее купирует • приступ, долго • сохраняет • эффективность • *Изосорбида динитрат 1, 25 -3, 75 • ИЗОКЕТ аэрозоль эффект до 1, 5 часов • быстрее купирует • долго сохраняет эффективность

Профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2 раза в сутки в 8 и 15 часов, или перед нагрузкой • Препарат Доза мгсут Особенности • Изосорбида динитрат 10 -80 низкая • НИТРОСОРБИД биодоступность • • высокая • Изосорбида мононитрат 40 -120 биодоступность • ЭФОКС 20,

Профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в сутки утром, или перед нагрузкой • Препарат Доза мгсут Особенности • Изосорбида мононитрат 40 -240 высокая • ЭФОКС ЛОНГ, ПЕКТРОЛ, биодоступность

Повышение риска смерти через 12 мес в зависимости от прекращения приема препаратов препаратов аспирина статина

Реваскуляризация миокарда показана • Стенокардия I-II ФК + ФВ <45% • Стенокардия I-II ФК + резкоположительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ) • Стенокардия III-IV ФК с ФВ > 35% • Стенокардия III-IV ФК с ФВ < 35% + наличие потенциально жизнеспособного миокарда • ИБС + Внезапная смерть или устойчивая ЖТ в анамнезе

Стентирование

Стенты • Металлические • Сиролимус – покрытие • Паклитаксель – покрытие • Эверолимус - покрытие

2010 г. - Рекомендации ESC по реваскуляризации миокарда Рекомендация Класс Уровень Всем с ФВ≤ 40%, ХСН, АГ, СД, ХБП - ИАПФ I A ИАПФ всем пациентам IIa A При непереносимости ИАПФ при ФВ≤ 40% и I A или ХСН, АГ, СД, ХБП - АРА При непереносимости ИАПФ – всем АРА IIa A Всем после ОКС - БАБ I A Всем статины в высоких дозах, вне I A зависимости от уровня липидов ЕОК. Рекомендации по реваскуляризации миокарда, 2010

Антитромботическая терапия после ЧКВ • Всем б-м, перенесшим ЧКВ (БАП и/или стентирование) - неограниченно долгий (пожизненный) приём аспирина 75 -100 мг • Металлический (без лекарственного покрытия) стент - аспирин + клопидогрель 12 мес • Металлический (без лекарственного покрытия) стент и высокий риск кровотечений - аспирин + клопидогрель min 4 нед НКР. Кардиоваскулярная профилактика, 2011

Аортокоронарное шунтирование

Антитромботическая терапия после КШ • Всем б-м, после КШ - неограниченно долгий (пожизненный) приём аспирина 75 -100 мг • У б-х, перенесших КШ и имеющих аллергию к аспирину, - клопидогрель 300 мг через 6 часов после операции, затем 75 мг неограниченно долго

После операции реваскуляризации миокарда: ЧКВ и АКШ • Аторвастатин 80 мг/сут всем больным при любом уровне ХС ЛНП (Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010) • Продолжительность терапии: максимально длительный срок, в дальнейшем продолжение терапии аторвастатином 80 мг/сут или переход на 40 мг/сут • Доза должна быть достаточной для поддержания целевого уровня ХС ЛНП < 1, 8 ммоль/л • Снижение дозы аторвастатина менее 40 мг/сут не рекомендовано • Отменять терапию статинами категорически не рекомендуется (Colivicchi F. et al, 2010)

ИБС – прошел год после ИМ • А – антитромботическая терапия • В – бета- адреноблокаторы • С – статины • D – ИАПФ АРА (валсартан)

Прогноз больных после ОКС значительно хуже, если больным не назначают соответствующее рекомендациям лечение 1. Аспирин 2. Клопидогрел 3. Бета-блокаторы 4. Статины Эрлих А. Д. и соавт. Острый коронарный синдром: регистр РЕКОРД. Кардиология 2011; 11 -16

Прекращение медикаментозной терапии после ИМ ассоциируется с повышением риска смерти Аспирин, бета блокаторы, статины 3, 81 ОР смертности в течение 1 года 4 2, 86 3 1, 82 1, 96 2 p<0, 001 0 Отмена 3 Аспирин Бета- Статины препаратов блокаторы Michael Ho, Arch Intern Med 2006; 166; 1842 -7

Пациентка Л. 72 года • ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, ГЛЖ, ХСН IIA II ФК, риск 4

Пациентка Л. 72 года • ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, ГЛЖ, ХСН IIA II ФК А. Аспирин кардио 100 мг Оценка качества В. Бисопролол 10 мг лечения С. Аторвастатин 40 мг D. Периндоприл 10 мг АД <14090 мм рт. ст. ЧСС 55 -60 ХС < 4 ммольл ХСЛПНП < 1, 8 ммольл

Пациент В. 48 лет: 14. 11. 2013 • ИБС, стенокардия III ФК (по анамнезу), стентирование коронарных артерий 12. 10. 2012, стенты покрытые эверолимусом, ХСН IIA II ФК

Пациент В. 48 лет: 14. 11. 2013 • ИБС, стенокардия III ФК (по анамнезу), стентирование коронарных артерий 12. 10. 2012, стенты покрытые эверолимусом, ХСН IIA II ФК А. Аспирин кардио 100 мг Оценка качества Клопидогрел 75 мг В. Метопролола сукцинат 150 мг лечения С. Аторвастатин 80 мг АД <14090 мм рт. ст. D. Периндоприл 10 мг ЧСС 55 -60 ХС < 4 ммольл ХСЛПНП < 1, 8 ммольл

Пациент К. 64 года: 14. 11. 2012 • ИБС, стенокардия III (по анамнезу), коронарное шунтирование 12. 09. 2012 ХСН IIA II ФК

Пациент К. 64 года: 14. 11. 2012 • ИБС, стенокардия III (по анамнезу), коронарное шунтирование 12. 09. 2012 ХСН IIA II ФК А. Аспирин кардио 100 мг Оценка качества В. Бисопролол 10 мг лечения С. Аторвастатин 80 мг D. Рамиприл 10 мг АД <14090 мм рт. ст. ЧСС 55 -60 ХС < 4 ммольл ХСЛПНП < 1, 8 ммольл

Стенокардия: Взгляд 2014 года • Оптимальная медикаментозная терапия эквивалентная реваскуляризации • Четкие показания к реваскуляризации • Многогранность патогенеза стенокардии • Целесообразность и эффективность комбинированной антиангинальной терапии • Цель – достижение I ФК