Диагностика и лечение гриппа и других ОРВИ Тезисы

Диагностика и лечение гриппа и других ОРВИ (Тезисы лекции студентов 4 курса факультета «Общая медицина» 2014 -2015 уч. год Зав. кафедрой инфекционных и тропических болезней, дмн, профессор Дуйсенова Амангуль Куандыковна

Грипп: глобальная проблема ? 2009 1977 «Свиной» грипп "Русский" грипп 1968 грипп "Гонконг" "Азиатский" грипп 1957 "Азиатский" грипп Гиппократ Впервые изолирован человеческий вирус 1933 Впервые изолирован человеческий первое 1918 "Испанка": погибло 20 -40 млн. вирус упоминание 412 до н. э. 1781 & 1830 Распространение из Азии через Средние века Россию Многочисленные вспышки

Актуальность ОРВИ • Наиболее распространенная патология, на долю которой приходится около 90% всех инфекционных болезней. • Вирусы, вызывающие респираторные инфекции, не являются эндемичными для какого–либо региона или страны и распространены повсеместно. • Чаще эпидемии возникают в зимнее время, однако вспышки наблюдаются и в осенне–весенний период, а спорадические случаи ОРВИ – круглый год. • При наличии хронических заболеваний органов дыхания, нарушений обмена веществ и функций иммунной системы частота возникновения осложнений и уровень смертности в результате ОРВИ существенно повышаются. • На грипп приходится 12– 15% всех случаев ОРВИ

Следует различать сезонный грипп и пандемический грипп Сезонный грипп: ежегодно в мире гриппом заболевают Взрослые: 5 - 10% Дети: 20 - 30% Вирус гриппа чрезвычайно контагиозен 3 - 5 млн случаев тяжелых заболеваний 250, 000 - 500, 000 смертей Грипп значительно влияет на заболеваемость и смертность World Health Organization. Influenza. Fact sheet No. 211, 2003 World Health Organization. Influenza vaccines – WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2005; 80: 279 -88.

ПАНДЕМИЯ! • Председатель ВОЗ Маргарет Чан: новый штамм H 1 N 1 легко распространяется как от одного человека к другому, так и из одной страны в другую» в более чем одном регионе мира. • ВОЗ подняла сигнал тревоги по поводу вспышки свинного гриппа 11 июня 2009 года, явившейся первым знаком глобальной пандемии за последние 41 год.

ИСТОРИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГРИППА 1918 -1919 годы. Испанский грипп (H 1 N 1) более 500 тыс. людей погибло в США, в мире свыше 20 млн. в возрасте 20 -45 лет. Огромное количество погибло в течение первых нескольких дней после заболевания. 20 -40 миллиона умерших 1957 -1958 годы. Азиатский грипп (H 2 N 2) вызвал около 70 тысяч смертей в США. Впервые зарегистрированные в Китае в конце февраля 1957 года, достиг США в июне того же года. 1 -4 миллиона умерших 1968 -1969 годы. Гонконгский грипп (H 3 N 2) вызвал около 34 тысяч смертей в США. Начался в Гонконге в начале 1968 года достиг США в конце того же года. 1 -4 миллиона умерших

Зарегистрированные пандемии гриппа 3* 1918 -19 1957 -58 1968 «Испанский грипп" «Азиатск. грипп" «ГК грипп" 2 H 1 1 H 2 H 1 0 1883 10 20 30 лет 10 1 0 H 3 41 год 1893 1903 1913 1923 1933 1943 1953 1963 1973 1983 19932009

Новый вирус гриппа обнаружен среди животных Примерные фазы пандемии гриппа Заражение людей, им-ших кон-т с живот-ми, не от чел. к чел. Заражение человека, человеком в огран. масштабе Обширная эпидемия в стране В данном этапе Пандемия

Больная Б. (Грипп. Серозно- геморрагический трахеит)

Больная Б. (Грипп. Геморрагическая пневмония)

Больная Б. (Грипп. Геморрагический нефрит)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Грипп – острая респираторная инфекция, вызываемая вирусами типов А, В, С, протекающая с развитием интоксикации и поражением эпителия слизистых оболочек верхних дыхательных путей (трахеит)

Этиология • Типы А, В, С • А – поражает человека, птиц, животных (лошадь, свинья и др. ) • В, С – поражает только людей • Гемагглютинин – поверхностный антиген (Н 1, Н 2, Н 3) • Нейраминидаза ( N 1, N 2)

Вирус гриппа. Род – Ортопоксвирус. Типы – А, В. С Размер – 80 -120 nm

Вирус гриппа очень изменчив В настоящее время выявлено более 2000 вариантов вируса гриппа, различающиеся между собой антигенным спектром Nelson MI, Holmes EC. The evolution of epidemic influenza. Nat Rev Genet. 2007 Mar; 8 (3): 196 -205.

Обозначение вируса гриппа Тип Номер штамма Описание антигенов A/Hong Kong/03/68(H 1 N 1) Место выделения Год выделения

Грипп H 1 N 1 А/ California/04/2009 (H 1 N 1)

Передача инфекции генетическая реассортация

Эпизоотология • Свиньи в силу специфики клеточных рецепторов обладают уникальной способностью к инфицированию всеми вирусами гриппа птиц и человека и являются идеальной ареной для реассортации, возникновения новых пандемических вариантов. • У диких птиц грипп протекает в виде энтерита, заражение происходит алиментарным путем. • Выделяясь с фекалиями, вирус заражает среду обитания, в воде он может сохраняться месяцами. Через воду в природе чаще всего и происходит заражение.

Дрейф и шифт Антигенный дрейф точечные мутации в вирусной РНК непрерывный процесс приводит к ежегодным эпидемиям вакцины ежегодно обновляются Антигенный шифт замещение H или H + N (т. е. новый подтип) происходит спонтанно может привести к пандемии

Динамика антигенного дрейфа и антигенного шифта вируса гриппа

Эпидемиология 1 звено. Источник инфекции – больной человек 2 звено. Механизм передачи – воздушнокапельный Пути передачи: ü Воздушно – капельный (чихание, кашель) ü Контактный (инфицированной рукой заносится инфекция на слизистые рта, носа, конъюктиву) 3 звено. Восприимчивый макроорганизм

Характеристика вируса гриппа • Вирус гриппа – облигатный паразит, существует и размножается в живой клетке • Особенность – антигенная изменчивость • Вирус эпителиотропен, пневмотропен, ангиотропен

Патогенез • Вирус размножается в клетках однослойного эпителия верхних дыхательных путей (носоглотка, трахея, бронхи) • Нейраминидаза оголяет базальные клеточные мембраны, клетки эпителия дегенерируются, некроз клеток, отторжение

Патогенез (2) • Вирус переходит в другие здоровые клетки и таким образом распространяется по эпителию дыхательных путей из носоглотки до альвеол • Присоединяются бактерии, усиливаются воспалительные и аллергические реакции

Патогенез (3) • Вирус проникает в кровь: вирусемия с токсинемией и циркуляцией гемагглютинина. ИТШ, ДВС-синдром • Вирус выводится с мочой • Поражение легочных альвеол у детей, пожилых и при иммунодефиците

Клиника • Инкубационный период от нескольких часов до 3 -х дней • 3 синдрома: интоксикационный, катаральный, геморрагический (5 -10%, чаще носовые кровотечения; реже острый геморрагический отек легких) • Начало внезапное, острое: озноб, головная боль, обморочное состояние, лихорадка, ломота в теле, разбитость, адинамия

Клинические симптомы гриппа Для сезонного гриппа характерны внезапное появление высокой температуры, кашель (обычно сухой), головная боль, мышечная боль и боль в суставах, сильное недомогание (плохое самочувствие), боль в горле и насморк. Головная боль Насморк Температура и озноб Боль в горле Кашель Боли в мышцах Murphy BR, Webster RG. Orthomyxoviruses. In: Fields BN, Knipe DM, Chanock RM et al, eds. Fields virology, second edition. New York: Raven Press, 1991: 1091 -1152.

Клиника (2) • Тяжесть нарастает по часам • Вид больного: гиперемия лица, слегка цианотичный оттенок губ, инъекция сосудов склер и конъюнктив, слезотечение, светобоязнь • Ведущий синдром – интоксикационный • Катаральный присоединяется через 12 -24 часа от начала болезни

Объективные симптомы, характерные для гриппа и ОРВИ: • • повышение температуры тела; заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (острый ринит); гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании (острый фарингит); гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (острый тонзиллит); сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит); саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит); кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2 -й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях).

Тяжесть течения гриппа • Легкое течение: температура не более 38°С, умеренная головная боль. АД-115 -120 мм рт. ст. PS-90 уд/мин. ЧД-24/мин • Среднетяжелое: температура 38, 1 -40°С. АД 110 мм рт. ст. PS-90 -120 уд/мин. Сухой мучительный кашель с болями за грудиной

Тяжесть течения (2) • Тяжелое течение: острейшее начало, температура более 40°С. АД-90 мм рт. ст. PS -120 уд/мин. • Крайне тяжелое течение (молниеносное): ИТШ с шоковыми органами, ДВС-синдром • Атипичная форма: отсутствует тот или иной признак, характерный для гриппа

Тяжесть течения (3) • Иннапарантная форма: нет клиники у тесно контактировавших. Нарастание титра антител в парных сыворотках • Вакцинальный грипп: на 1 -3 день после вакцинации. Либо легкое течение, либо крайне тяжелое

Осложнения • 10% – 15% 1 – пневмонии 2 – осложнения со стороны ЛОР-органов: синуситы, отит 3 - Редко: пиелонефрит, холангит и пр.

Осложнения гриппа В течение недели В течение 2 -х недель • Судороги • Бронхиолит • Гиперпирексия • Энцефалит • Вирусная пневмония • Отит среднего уха • Вторичная бактериальная пневмония В течение 3 -х недель • Бронхит • Обострение сопутствующих заболеваний • Миокардит • Перикардит • Миозит • синдром Рейе • Синдром токсического шока Connolly AM, et al. What are the complications of influenza and can they be prevented? BMJ 1993; 306: 1452 -1454.

Группы риска осложнений гриппа Новорожденные и дети до 2 лет Беременные женщины Люди любого возраста с астмой и ХОБЛ Люди любого возраста с ХСН Люди любого возраста с сахарным диабетом Люди любого возраста с хроническими заболеваниями почек, печени, нервной системы • Люди любого возраста с гемоглобинопатиями и состояниями иммунодефицита – Первичный – ВИЧ инфекция – Вторичный – иммуносупрессивная терапия, онкологические заболевания • Дети, получающие хроническую терапию аспирином • Люди старше 65 лет • • • WHO guidelines for pharmacological management of pandemic influenza A(h 1 N 1) 2009 and other influenza viruses, World Health Organization, Febr, 2010

Расхождение диагноза ОРВИ на догоспитальном этапе (по данным ПКО ГКИБ г. Алматы за 01. 09. 2013 -10. 2013 г.

Диагнозы инфекционных заболеваний, поставленные в ПКО (по данным ПКО ГКИБ г. Алматы за 01. 09. 2013 -10. 2013 г.

Основные синдромы поражения дыхательных путей • Вирусы гриппа • Трахеит, ринофарингит, бронхит • Вирусы парагриппа • Ларингит, ринофарингит, ложный круп • Респираторносинцитиальный вирус • Бронхит, бронхиолит • Фарингит, тонзиллит, ринит • Ринит, ринофарингит • Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром • • Аденовирусы Риновирусы Коронавирус ТОРС

Отличия между гриппом и ОРВИ Др. ОРВИ Грипп Симптомы гриппа: Ø Высокая температура Ø Внезапное начало Ø «Нерабочее» состояние Ø Мышечные боли Ø Головная боль

Отличия между гриппом и ОРВИ Прочие ОРВИ Симптомы гриппа: Ø Высокая температура Ø Внезапное начало Ø «Нерабочее» состояние Ø Мышечные боли Ø Головная боль Грипп

Лабораторные исследования (интерпретация): • Общий анализ крови: • нормо-лейкопения (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4 -9· 109/л); • - лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 20 -37%); • - моноцитоз (нормальные показатели моноцитов в крови: 111%); • - в случае присоединения бактериальной суперинфекции – лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево» (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1 -6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 4772%) [4];

Лабораторные исследования (интерпретация): • Спинномозговая пункция – лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение уровня белка (нормальные показатели ликвора: прозрачный, бесцветный, цитоз 4 -6 в мл, в том числе, лимфоциты 100%, нейтрофилы 0%; белок 0, 1 -0, 3 г/л, глюкоза 2, 2 -3, 3 ммоль/л). • Рентгенография органов дыхания: • - признаки бронхита, пневмонии, отека легкого;

Лабораторные методы диагностики Метод экспресс диагностики – иммунофлюорисценции—прост, быстро, удобен, с помощью люминисцентной микроскопии. Лабораторная диагностика Государственная программа Серологические реакции—РГГА, РПГА, развития образования РК на 2011 РСК – метод ретроспективной диагностики -2020 годы Вирусологический метод выделение вируса от больных (материал из носоглотки, конъюнктив глаз). • ПЦР диагностика -ДЕТЕКЦИЯ НУКЛЕИНОВОЙ КИСЛОТЫ ВИРУСА: РНК и ДНК • Быстрые тесты (иммунохроматографические и иммунофермантные) – типирование грипп А/В или грипп А

Определение случаев гриппа А(H 1 N 1) • Подтверждённый случай – случай при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание, с фебрильной температурой и лабораторным подтверждением диагноза. (выделение вируса, ПЦР- в реальном времени)

Забор образцов c респираторного тракта • чувствительность исследования зависит от типа и качества забранного экземпляра • Ранние сроки забора экземпляра • Транспортировка в лабораторию при необходимых условиях

Забор образцов c респираторного тракта Образцы из Верхних Дыхательных путей – важно гарантировать наличие эпителиальных клеток в забранном экземпляре. Клетки служат участком вирусного ответа и содержат вирусные антигены, наблюдаемые при РФА микроскопии

Лечение • • Постельный режим Обильное горячее питье Ремантадин (амантадин) – в первые 2 дня Синдромальная и симптоматическая терапия

Лечение гриппа в условиях ПМСП и: в условиях инфекционного стационара • Противовирусные препараты (назначать в первые 2 -3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных): • - занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней; Для лечения беременных женщин можно использовать начиная с 12 -ой недели беременности • -ингавирин( имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты) 90 мг в сутки в течение 5 дней; • - ремантадин - в 1 день - 100 мг 3 раза, 2 -3 день 100 мг 2 раза, 4 -5 день 100 мг 1 раз; • - 0, 25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания. • Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней, является препаратом резерва и назначается беременным и в случаях тяжелого и пандемического гриппа.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2 -3 дня от начала заболевания): - Тилорон в первые два дня заболевания по 125 мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток). - Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5– 10 дней. -Инозин паранобекс (Гроприносин) с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания – 5 дней. - Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней. Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 (до 5 дней).

Лечение • Новый вирус устойчив при лечении к антивирусным препаратам – амантадин, ремантадин. • Чувствителен- осельтамивиру и занамивиру. • Рекомендованная продолжительность лечения – 5 дней. Дозы и схемы те же самые, что и для сезонного гриппа

Схема лечения Противовирусны й препарат 1 -12 лет взрослые Оселтамивир (Тамифлю) <15 кг: 30 мг х 2 р 5 дней; 1523 кг: 45 мгх2 р 5 дней; >2340 кг: 60 мгх2 р 5 дней; >40 кг: 75 мгх2 р 5 дней 75 мг х 2 р 5 дней Занамивир Начиная с 7 лет: две по 5 мг ингаляции х 2 р в день 5 дней Две по 5 мг ингаляции х 2 р в день 5 дней

Особенности лечения беременных • Клинические исследования не проводились. • Осельтамивир и занамивир допускается применять только если потенциальная польза оправдывает возможный потенциальный вред для плода

Тамифлю (осельтамивир): селективный ингибитор нейраминидазы

Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям: • – дезинтоксикационная терапия: при легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20 -40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды. В тяжелых случаях и в случаях, когда перорально не удается купировать явления интоксикации, требуется применение инфузионной терапии. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т. п. ) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3: 1 – 2: 1; • - жаропонижающие препараты (НПВП); • - сосудосуживающие назальные капли и спреи; • - противокашлевые и отхаркивающие средства.

Принципы профилактики гриппа Профилактика • Первая линия – вакцинация – – Рекомендуется всем Обязательна группам риска • Дети до 2 лет и взрослые старше 65 лет, с хроническими заболеваниями легких, сердца, почек, сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями • Другие средства включают противовирусные препараты, социальное дистанцирование и личную гигиену – Профилактика противовирусными препаратами • Проводится в период эпидемии гриппа контактным лицам, группам риска

Виды защитных масок. Насколько они эффективны?

«Художественные маски»

Маска № 95

Когда проводить вакцинацию? • Развитие иммунитета начинается со 2 -го дня после вакцинации и достигает максимума на 15 -30 -й день после прививки. • Защитный уровень антител сохраняется от нескольких месяцев до полугода (иногда до 12 месяцев). • Детям младше 9 лет можно вводить повторную дозу вакцины (с интервалом не менее 1 месяца)

Использование противовирусных препаратов для профилактики • Осельтамивир - 1 капсула (75 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней • Рекомендуется снижение дозы больным с почечной недостаточностью – 75 мг через день или 30 мл суспензии ежедневно

Использование противовирусных препаратов для профилактики • Занамивир – 10 мг 1 раз в день в виде ингаляции в течение 10 дней • Курс профилактики может быть продлен до месяца • Пожилым пациентам и пациентам с нарушениями функции почек и печени коррекция дозы не требуется

Личная профилактика • избегать контакта с больными ОРВИ, если возможен контакт, то одевать маску, избегать близких расстояний с больным • если заболел, находись дома - домашний карантин • во время чихания и кашля закрывай рот рукой салфеткой, которую надо сразу выбросить в мусор, а руки помыть c мылом. • не трогай руками лицо, глаза, нос, рот. • Мыть руки как можно чаще, особенно после посещения туалета и общественного транспорта.

Памятка для населения по профилактике свиного гриппа • • • • Общие профилактические меры против гриппа: Избегайте тесных контактов с людьми, которые кажутся нездоровыми и у которых высокая температура и кашель. Часто и тщательно мойте руки с мылом. Ведите здоровый образ жизни, в том числе достаточно спите, потребляйте в пищу питательные продукты, витамины и сохраняйте физическую активность По возможности исключите поездки в страны с высокой регистрацией заболеваемости «свиным гриппом» . Если вы выезжаете в страну где гриппом А (H 1 N 1) болеют люди, следуйте дополнительным советам национальных и местных органов здравоохранения. Избегайте посещения мест массовых скоплений людей, в случае посещения используйте одноразовые маски. Если в доме есть больной человек? Постарайтесь предоставить больному человеку отдельное помещение в доме. Если это невозможно, обеспечьте, чтобы больной находился на расстоянии, как минимум, одного метра от других людей. Одевайте маску во время ухода за больным. Тщательно мойте руки с мылом после каждого контакта с больным человеком. Соблюдайте чистоту в помещении с помощью имеющихся бытовых моющих и чистящих средств. Позвоните в поликлинику по месту жительства и вызовите врача на дом. Опасно ли есть свинину и продукты из нее? Уже известно, что А (H 1 N 1) не передается к человеку через свинину и свиные мясопродукты, должным образом, переработанные и приготовленные. При приготовление блюд из свинины помните, что вирус свиного гриппа погибает при температуре 700 С.

Контрольные вопросы: Какие возбудители ОРВИ вам известны? Инкубационный период гриппа? Клинические синдромы гриппа? Подтверждающий метод диагностики гриппа? Противовирусные препараты для лечения пандемического гриппа • Противовирусные препараты для лечения сезонного гриппа • Когда назначаются антибиотики при гриппе и ОРВИ? • • •

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!