Диагностика и лечение быстро прогрессирующих деменциий О. С. Левин Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования
Быстро прогрессирующая деменция • Быстрое ухудшение психического статуса (когнитивных, функциональных, поведенческих нарушений) с полной или значительной утратой автономии в течение короткого периода (6– 12 мес) • Снижение оценки по MMSE на 3 балла и более за 6 мес с более высокой нагрузкой по уходу • В целом имеет неблагоприятный прогноз (высокая летальность), но течение и реакция на лечение могут быть вариабельными
Быстро прогрессирующая деменция • Необратимые прогрессирующие заболевания с неизбежным летальным исходом • Потенциально обратимые заболевания • Атипичные варианты заболеваний, для которых более характерно медленное прогрессирование
Быстро прогрессирующие деменции · Необратимые состояния с неизбежным летальным исходом - Болезнь Крейтцфельдта – Якоба - Подострый склерозирующий панэнцефалит - Глиоматоз головного мозга - Карциноматоз мозговых оболочек - Паранеопластический энцефаломиелит - ПЛП - ПНП/кортикобазальная дегенерация
Болезнь Крейтцфельдта - Якоба • Раннее развитие нарушения зрения и мозжечковой атаксии • Миоклония • Пирамидные и(или) экстрапирамидные нарушения • Акинетический мутизм • Ритмическая (периодическая) активность на ЭЭГ • МРТ: повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев и таламуса в режимах Т 2, FLAIR, DWI • Летальный исход в течение года • Применение доксициклина неэффективно
Быстро прогрессирующие деменции • Потенциально обратимые состояния - подострые воспалительные энцефалопатии - нейросаркоидоз - нейросифилис/лаймская болезнь/туберкулез - васкулиты ЦНС - хронические менингиты - гидроцефалия - объемные образования головного мозга (опухоли, хронические гематомы) - дисметаболические энцефалопатии при эндокринных заболеваниях (гипотиреозе) и дефиците питания (витамин В 12) - эпилептические энцефалопатии - интоксикации (в том числе алкогольная и лекарственные) - психиатрические заболевания (депрессия)
Энцефалопатия Хашимото • • • Развивается на фоне хронического тиреоидита Хашимото (гипотиреоз/эутиреоз/гипертиреоз) Аффективные нарушения предшествуют когнитивным Миоклония Пирамидные и экстрапирамидные знаки Эпилептические припадки Эпизоды спутанности сознания Флуктуирующее течение ЭЭГ – замедление активности, иногда периодическая активность МРТ- гиперинтенсивные изменения в подкорковых, мезотемпоральных структурах, белом веществе Повышение титров антитироглобулина и антитиропероксидазы в 5 -10 раз (? ) В 90% случаев эффективны кортикостероиды в высокой дозе (и=к
Лимбический (-ая) энцефалит (-опатия) • Подостро развивающийся амнестический синдром • Аффективные нарушения часто предшествуют когнитивной дисфункции • Эпилептические припадки • Может иметь паранеопластический генез (рак легкого, молочной железы яичников или яичек, тимома, лимфома) • Часть случаев имеет идиопатический характер (АТ к калиевым каналам) , связана с гипонатриемией и поддается лечению кортикостероидам
Нормотензивная гидроцефалия • Лобная дисбазия и/или паркинсонизм с умеренной эффективностью леводопы • Быстро прогрессирующая деменция подкорково-лобного типа • Раннее развитие недержания мочи • Уменьшение двигательного дефекта после выведения 50 мл ликвора
Как обследовать пациента с быстро прогрессирующей деменцией? • КТ/МРТ (FLAIR, диффузионно-взвешенные изображения, Т 2*) • Лабораторное исследование: - кровь (электролиты, печеночные тесты, креатинин/мочевина, В 12, гомоцистеин, Среактивный белок, АНА, АФА, ТТГ (Т 3/Т 4), антитела к тироглобулину и тиропероксидазе, NMDA – рецепторам, серологические тесты на сифилис, ВИЧ, лаймскую болезнь) - ЦСЖ (цитоз, белок, глюкоза, RW, 14 -3 -3) • ЭЭГ Биопсия мозга
Быстро прогрессирующие деменции · Быстро прогрессирующие варианты заболеваний, для которых типично более медленное течение - болезнь Альцгеймера - деменция с тельцами Леви - сосудистая деменция - лобно-височная деменция
ДДеменция с тельцами Леви • • • Деменция подкорково-коркового типа с выраженными зрительнопространственными нарушениями Паркинсонизм, относительно резистентный к леводопе Флуктуации когнитивных функций с колебанием внимания и активности Зрительные галлюцинации и другие психотические нарушения Вегетативная недостаточность Депрессия Психомоторное возбуждение во сне с быстрыми движениями глаз Гиперчувствительность к нейролептикам Возможны сосудистые изменения при МРТ
Предикторы быстрого прогрессирования болезни Альцгеймера Демографические • Раннее начало заболевания • Высокий уровень образования/преморбидный высокий уровень интеллекта Клинические • Раннее развитие нарушений внимания, регуляторных и зрительно-пространственных нарушений • Экстрапирамидные знаки и миоклонии • Психотические нарушения (особенно зрительные галлюцинации) • Депрессия и/или апатия Генетические • Семейный анамнез • АПОЕ-4 • Ген бутирилхолинэстеразы
Возраст начала Образование Musicco et al. , 2009
Генотип Бу. ХЭ предсказывает более быстрое прогрессирование при БА и ДТЛ Динамика оценки по CAMCOGв течение года Бу. ХЭ wt/wt К-вариант Бу. ХЭ 0 – 2 – 4 – 6 – 8 – 10 – 9. 6 – 12 – 14 – 16 – 18 – 16. 5 p = 0. 04 У пациентов с К-вариантом Бу. ХЭ активность фермента снижена на 30% Снижение n = 57 пациентов с умеренной и тяжелой БА и ДТЛ O'Brien KK et al. Pharmacogenetics 2003; 13: 231– 9
Психотические нарушения предсказывают более быстрое прогрессирование болезни Альцгеймера Доля пациентов 1. 0 Психоз Нет психоза 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0. 0 0 1 2 3 4 Годы 5 6 7 8 BDRS: Blessed Dementia Rating Scale n = 44 AD patients Stern Y et al. Neurology 1990; 40: 8– 14
Частота цереброваскулярной патологии (по данным аутопсии) % (N=486) (N=612) БП- болезнь Паркинсона ДТЛ – деменция с тельцами Леви (N=48) (N=55) (N=621) БА/ТЛ –болезнь Альцгеймера с тельцам Леви K. Jellinger, 2010
МИКРОКРОВОИЗЛИЯНИЯ Т 2* (эхо-градиентный) режим
Различия в динамике повседневной активности на фоне лечения ингибиторами холинэстеразы (исследование EXCEED, Bullock R et al. 2006) Ривастигмин (n = 454) Донепезил (n = 475) Динамика по шкале ADCS-ADL 0 – 2 – 4 – 6 – 8 – 10 – 12 – 14 – 16 p = 0. 047 Ухудшение ITT-LOCF population
Динамика поведенческих симптомов (данные 2 -х летнего исследования) < 75 лет Динамика оценки по NPI-12 0 (n = 170) (n = 180) ≥ 75 лет (n = 300) (n = 303) 1 2 3 p = 0. 170* p = 0. 112** 4 5 6 7 p = 0. 028* p = 0. 003** ривастигмин донепезил Ухудшение ITT-LOCF analyses *ANCOVA **Wilcoxon rank-sum test Bullock R et al. Curr Med Res Opin 2006; 22: 483– 94
Время до момента госпитализации в психиатрические усреждения O. Lopez et al. , 2009
Быстро прогрессирующие деменции: 3 вывода • За клиникой быстро прогрессирующей деменции часто «скрываются» потенциально обратимые заболевания • При быстром прогрессировании деменции необходимо максимально широкое обследование • Применение ИХЭ с биферментативным эффектом в максимально переносимых дозах и/или ранняя комбинация антидементных средств могут быть особенно эффективными при быстро прогрессирующих деменциях.
Скачать презентацию Диагностика и лечение быстро прогрессирующих деменциий О С
быстро прогрессирующая деменции 14.ppt