Диагностика и лечение болезнь Вильсона: обновление от 2012 г. Профессор 2 -й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С. М. Кирова Сас Евгений Иванович
Введение • Средняя диета обычно обеспечивает потребление 2 5 мг / день меди • Рекомендуемое потребление составляет 0, 9 мг / сут. • Медь поглощается энтероцитами главным образом в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишке и транспортируют в портальный кровоток в соединении с альбумином к печени • Холестаз может привести к увеличению печеночного содержания меди
Введение • Дефектный ген, ATP 7 B, кодирует металл транспортный Р тип аденозинтрифосфатазу (АТФаза), задача которой в основном заключается в трансмембранном транспорте меди в гепатоцитах. • Отсутствие или уменьшение функции ATP 7 B белка приводит к снижению гепатоцеллюлярной экскреции меди в желчь. Это приводит к накоплению меди в печени • Невозможность включать медь в состав церулоплазмина является дополнительным следствием потери или снижения функционального состояния белка ATP 7 B • Средняя распространенность 30 пострадавших на миллион в популяции
Диагностика • кольца Кайзер Флейшера на роговице • снижение концентрации церулоплазмина в крови у большинства пациентов • Увеличение концентрации меди в ткани печени (биопсия печени) • Исследования гаплотипов или полиморфизмов ДНК кодурующей синтез белка ATP 7 B (мутаций на оба аллеля хромосомы 13) • Неврологические проявления WD обычно проявляются позже чем заболевание печени, чаще всего в третьей декаде жизни, но они могут проявиться и в детстве
Диагностика Печень • Бессимптомная гепатомегалия • Изолированная спленомегалия • Устойчивое повышение сывороточных аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) • Стеатоз печени • Острый гепатит • Подобное аутоиммунному гепатиту • Цирроз: компенсирванныйо или декомпенсированный • Острая печеночная недостаточность
Диагностика неврологические • Двигательные расстройства (тремор, непроизвольные движения) • Слюнотечение, дизартрия • Ригидная дистония (характеризуется вращательными гиперкинезами, изменениями мышечного тонуса и формированием патоло гических поз. Ригидная форма. Мышечный тонус повышается неравномерно, вслед ствие чего туловище или закручивается вдоль оси или сгибается в сторону, вперед, назад, голова также поворачивается в разные стороны. Наблюдают ся фиксированные патологические позы. ) • Псевдобульбарный паралич • Дизавтономия (нарушение функции вегетативной (автономной) нервной системы; синоним (менее употребимый) вегетативной недостаточности) • Головные боли мигрени • Бессонница • Судороги
Диагностика – психиатрическая симптоматика • • Депрессия Невротические поведенческие реакции Изменения личности Психоз
Диагностика – другие системы и органы • Глазные: кольца Кайзера Флейшера, катаракта • Кожные: голубые корни ногтей • Почечные нарушения: аминоацидурия и почечно каменная болезнь • Скелетные аномалии: преждевременный остеопороз и артрит • Кардиомиопатия, аритмии • Панкреатит • Гипопаратиреоз • Нарушения менструального цикла; бесплодие, повторяющиеся выкидыши
Рекомендации: 1. WD следует рассматривать у любого человека в возрасте от 3 до 55 лет с заболеваниями печени и неопределенной причиной. Один возраст не должен быть причиной для устранения диагноз WD (Класс I, Уровень B). 2. WD должны быть исключена для любого пациента с необъяснимым заболеванием печени наряду с неврологическим или психоневрологических расстройствами (класс I, уровень В). 3. У пациента в которых подозревается WD, кольца Кайзера Фляйшера следует искать путем осмотра щелевой лампы квалифицированным специалистом. Отсутствие колец Кайзера Фляйшера не исключает диагноз WD, даже у пациентов с преимущественно неврологическим заболеванием (Класс I, уровень В).
Рекомендации: 4. Чрезвычайно низкий уровень сывороточного церулоплазмина (<50 мг / л или <5 мг / дл) следует рассматривать как сильный доказательств для диагностики WD. Скромно субнормальная уровни предложить дальнейшее обследование необходимо. Сыворотка церулоплазмин в пределах нормы не исключает диагноз (класс I, уровень В). 5. Базальной 24 часовой экскреции меди должны быть получены у всех пациентов, у которых диагноз WD рассматривается. Количество меди из организма в 24 часового периода, как правило, > 100 мкг (1, 6 Моль) у пациентов с симптомами, но при обнаружении > 40 мкг (> 0, 6 мкмоль или> 600 нмоль) может указывать WD и требует дальнейшего изучения (Класс I, уровень В). 6. Исследование Пеницилламин стимуляция может быть выполнена с целью получения дополнительных доказательств для диагноза WD у детей с симптомами, если базальная мочевого меди с мочой является <100 г/24 часа (1, 6 mol/24 часов). Значения для пеницилламина теста > 1600 мкг меди/24 часов (> 25 mol/24 часов) после введения 500 мг D пеницилламин в начале и снова через 12 часов в течение 24 часовой сбор мочи обнаруживаются у пациентов с Болезнь Вильсона. Прогностическая ценность этого теста у взрослых неизвестно (класс I, уровень В).
Рекомендации: 7. Содержание меди в паренхиме печени > 250 мкг/г на сухой вес обеспечивает необходимую диагностическую информацию и должно использоваться в тех случаях, когда диагноз сомнителен и у более молодых пациентов. Пациенты с нормальным печеночным содержанием меди (<40 50 мкг / г сухого веса) почти всегда исключает Диагноз WD. Для пациентов с промежуточной концентрацией меди (70 250 мкг/г сухого веса), особенно, если есть активность заболевания печени или другие симптомы WD проводится лечение (Класс I, Уровень B). 8. Неврологическая оценка и рентгенологическая картина мозга, предпочтительно МР визуализации, следует рассматривать до лечения у всех пациентов с неврологическими симптомами WD и должны быть частью оценки любого пациента с неврологическими симптомами в соответствии с WD (класс I, уровень С). 9. Анализ мутаций на секвенирования генов является необходимым и должен выполняться для отдельных лиц у кого диагноз трудно установить по клиническим и биохимическим результатам анализа. Анализ гаплотипов или конкретное тестирование на известные мутации могут быть использованы для скрининга семьи родственников первой степени родства больных с WD. Клинический генетик может потребоваться для интерпретации результатов (Класс I, уровень B).
Рекомендации: 10. Пациенты в педиатрической возрастной группе, которые имеют клиническую картину аутоиммунного гепатита должны быть исследованы на WD (Класс I, уровень В). 11. Взрослые пациенты с атипичной картиной аутоиммунного гепатита или кто плохо отвечают на стандартную терапию кортикостероидами также должны быть обследованы на WD (класс I, уровень С). 12. WD следует рассматривать для дифференциального диагноза больных с неалкогольной жировой болезнью печени или с патологическими результатами незалкогольного стеатогепатита (класс IIb, уровень С). 13. WD следует подозревать у любого пациента с острой печеночной недостаточностью и Кумбс отрицательной реакцией внутрисосудистого гемолиза, умеренным повышением в сыворотке аминотрансфераз, или низким уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке крови и отношением щелочной фосфатазы к билирубину <2 (класс I, уровень В).
Рекомендации: 14. Родственники первой степени родства любого пациента с впервые диагностированным с WD должны быть обследованы на WD (класс I, уровень А). 15. Начальное лечение для пациентов с симптомами должен включать хелатирующий агент (D пеницилламин или Trientine). Trientine может быть лучше переносится (класс I, Уровень B). 16. Пациентам следует избегать потребления продуктов и воды с высокой концентрацией меди, особенно в первый год лечения (Класс I, уровень С). 17. Лечение presymptomatic больных или тех, на поддерживающей терапии может быть выполнена с включением хелатирующего агента или цинком. Trientine может быть лучше переносится (класс I, уровень В).
Рекомендации: 18. Пациенты с острой печеночной недостаточности в связи с WD следует направить на и обрабатывают трансплантации печени немедленно (класс I, уровень В). 19. Пациенты с декомпенсированным циррозом бессознательном на лечение отравлений должны быть оценены быстро для трансплантации печени (Класс I, уровень В). 20. Лечение WD следует продолжить в течение беременность, но уменьшение дозировки рекомендуется для D penicillamine и Trientine (класс I, уровень С). 21. Лечение на протяжении всей жизни и не должна быть прекращена, если не была выполнена пересадка печени (Класс I, уровень В).
Скачать презентацию Диагностика и лечение болезнь Вильсона обновление от 2012
Диагностика и лечение болезнь Вильсона.ppt