ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ

Аллергический ринит воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция, развивающаяся в слизистой носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды, и проявляющееся ринореей, чиханием, зудом в носу, нарушением носового дыхания и, зачастую, обоняния

значение аллергического ринита u. Широкая распространенность (в среднем от 10 до 20% населения) u. Снижает качество жизни больных u. Часто предшествует развитию бронхиальной астмы (у 32 -49% больных). u. Ухудшает течение бронхиальной астмы. u. Способствует развитию других заболеваний ЛОРорганов ( у 24% детей аллергический ринит является предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, в 28% случаев – хронического риносинусита).

Распространенность АР % Проблема диагностики аллергического ринита у детей в России * Гиподиагностика АР Поздняя постановка диагноза АР (в основном к 6 -7 годам, хотя первые симптомы АР могут наблюдаться у 2 -3 летних детей и даже у детей 1 года жизни) * Наблюдение в течение 12 мес Программа ISAAC (“International Study of Asthma and Allergic rhinitis in Childhood”), 1993 -2000; Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М. , 2002

Аллергический ринит: сопутствующие заболевания u u u Астма – 25%-35% пациентов с АР страдают астмой – >85% пациентов с астмой имеют АР Конъюнктивит – ~50% пациентов с АР Рино-синусит, поллипоз носа – Частота хронического рино-синусита >75% Воспаление среднего уха, в т. ч. с выпотом (у 50% пациентов, подвергающихся оперативному лечению по поводу среднего отита имеет место АР) Атопический дерматит Аномалия прикуса зубов встречается в 4 раза чаще у пациентов с нарушением носового дыхания Bousquet et al. J Allergy Clin Immund. 2001; 108: S 147.

Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы § Аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы § Всех пациентов с аллергическим ринитом необходимо обследовать на наличие бронхиальной астмы § И все пациенты с бронхиальной астмой должны быть обследованы на наличие аллергического ринита Bousquet et al. J Allergy Clin Immund. 2001; 108: S 147.

Международные согласительные документы по аллергическому риниту 1. Международный Консенсус по Диагностике и Лечению Ринита International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis (International Rhinitis Management Working Group, 1994) 2. Консенсус по лечению аллергического ринита Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis (EAACI, 2000) 3. Аллергический Ринит и его влияние на астму (инициатива ВОЗ) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA, WHO, 2001) Initiative

Классификация AP Международный консенсус по Аллергическому риниту (2000) Консенсус ARIA (2001) Интермиттирующий Сезонный Круглогодичный Профессиональный Персистирующий

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, 2001) Интермиттирующий Симптомы • < 4 дней в неделю • или < 4 недель в год Легкое течение • Нормальный сон • Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых • Нормальная работоспособность и учеба • Отсутствие мучительных симптомов Персистирующий Симптомы • > 4 дней в неделю • и > 4 недель в год Средней тяжести/тяжелое течение • Нарушение сна • Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха • Нарушение работоспособности и школьных занятий • Мучительные симптомы

Встречаемость разных типов аллергического ринита (АР) Исследование DREAMS • Общая распространенность персистирующего АР в Европе – 22, 7% популяции 2 1. Bousquet et al. Clin Exp Allergy. 2005; 35: 728. 2. Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004; 24: 758.

ЭТИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА § § Причиной аллергических ринитов являются экзоаллергены: Пыльцевые (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав) Бытовые (аллергены клещей домашней пыли семейства Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissinus, farinae и microceras, Euroglyphus) § Эпидермальные (аллергены животных: кошки, собаки, грызунов, лошади) § Грибковые (споры непатогенных плесневых и дрожжевых грибов: Cladosporium, Alternaria, Aspergillus, Penicillium, Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae, Pityrosporum). § Аллергены насекомых (таракана) Триггерными факторами аллергического ринита являются атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы), а внутри помещений – табачный дым.

Основные свойства, необходимые для сенсибилизации пыльцевыми аллергенами • Пыльца должна принадлежать преимущественно • • • ветроопыляемым растениям Если пыльца принадлежит растениям, опыляемым насекомыми (энтомофилам), то она должна продуцироваться в больших количествах. Это также относится и к растениям, которые опыляются насекомыми и ветром (амфифилы) Пыльца должна быть легкой и летучей, зерна должны иметь диаметр не более 35 микрон Пыльца должна принадлежать широко распространенным видам растений

Три основных пика манифестации симптомов САР, характерные для России |1 пик регистрируется весной (конец апреля- май) и обусловлен пылением деревьев: березы, ольхи, орешника, дуба, ясеня и др. |2 пик регистрируется в начале лета (июньиюль) и связан с пылением злаковых трав: ежи, тимофеевки, овсяницы и др. |3 пик регистрируется в конце лета и осенью (август- сентябрь) в период пыления сорных трав: полыни, лебеды, подорожника, в южных регионах- амброзии

Примеры перекрестной пищевой аллергии у больных поллинозом Пыльца Береза Злаковые Пищевые продукты растительного происхождения Лекарственные растения Березовый сок, яблоки, слива, черешня, вишня, персики, лесные орехи, морковь, сельдерей, картофель, горох. Березовый лист и почки, ольховые шишки. Овес, ячмень, пшеница и др. злаки, щавель, мед. Все злаковые травы. Лебеда Свекла, шпинат. Полынь Цитрусовые, цикорий, мед, подсолнечное семя. Зисельсон А. Д. Поллиноз у детей. \Л. Медицина. -1989. - 160 стр. Ромашка, череда, календула, мать-имачеха, девясил.

Аллергический каскад

“Минимальное персистирующее воспаление” – новая и важная концепция: аллергическое воспаление, возникшее в слизистой носа после контакта с аллергеном, сохраняется длительное время после прекращения воздействия аллергена. «Вне контакта с аллергеном, и даже при полном отсутствии клинических проявлений ринита, у больных в слизистой оболочке носа обнаруживаются признаки персистирующего воспаления» Ciprandi G. et al. , 1995, Ricca. V, et al, 1999

Симптомы аллергического ринита Чихание Передняя ринорея Зуд в носу Задняя ринорея Заложенность носа u u При риноскопии отечная слизистая У большинства пациентов наиболее тяжелые симптомы отмечаются по утрам Неназальные симптомы – глаза: зуд, покраснение, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела; возможно развитие синусита, евстахиита, фарингита, ларингита

85% пациентов с аллергическим ринитом считают заложенность носа основным фактором, снижающим качество жизни u u u 79% пациентов страдают от заложенности носа в ночное время 48% пациентов заложенность носа мешает заснуть 61% детей жалуются на заложенность носа во время школьных занятий Roper Public Affairs and Media. Impact of Nasal Congestion among allergic rhinitis sufferers, 2004

Эмоциональные и поведенческие нарушения у детей с аллергическим ринитом u Тревога u Социальные фобии u Низкая самооценка, неудовлетворенность собой u Изменения поведения – снижение настроение, мотиваций – Импульсивность, расторможенность, агрессивность – Ограничение контакта с другими детьми и взрослыми – Сонливость днем, связанная нарушением сна и приемом Н 1 -антигистаминных препаратов 1 поколения

Аллергический ринит нарушает физиологический сон u Почти у 90% детей с аллергическим ринитом отмечаются проблемы со сном (у здоровых детей – в 17% случаев) – сноговорение – ночные кошмары – поверхностный прерывистый сон – апноэ во сне – ребенок не высыпается, что ведет к развитию сонливости днем (гиперсомнии*) Гиперсомния - избыточная дневная сонливость и увеличение длительности сна. Сонливость – тенденция к засыпанию в условиях, обычно не способствующих наступлению сна. E. Fletcher, 1986

Последствия расстройств сна у детей u Повышение риска синдрома внезапной смерти u Отставание в росте (80% количества соматотропного гормона выделяется в 3 -4 стадиях первого цикла сна) u Замедление физического развития u Снижение успеваемости в школе u Нарушения поведения u Беспокойство родителей, диссомния взрослых Проф. Корабельникова, Национальная конференция «Профессионалы голосуйте против аллергии» , 04 апреля 2007

Механизмы формирования расстройств сна при аллергическом рините Симптомы АР Воспалительные медиаторы Назальная обструкция Расстройства сна Craig TJ. Congestion Summit, Rome, Jan, 2007

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Основывается на: I. II. III. СБОРЕ АНАМНЕЗА ТИПИЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ БОЛЕЗНИ, выявляемой при осмотре. Целесообразно проведение передней риноскопии и эндоскопического иследования. ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ (кожные пробы с аллергенами, определение специфических Ig. Е-антител, проведение назального провокационнго теста со специфическими аллергенами)

Аллергологический анамнез при круглогодичном АР § Симптомы присутствуют в течение всего года с периодами ухудшения или улучшения состояния § Четкая связь симптомов с воздействием бытовых аллергенов и аллергенов животных. Симптомы АР появляются или усиливаются при уборке помещений, контакте с животными

§ У пациентов с преобладанием в клинической картине заложенности носа не всегда выявляется четкая связь с воздействием аллергенов - Состояние ухудшается в постели (аллергия к клещам домашней пыли) - Больные вынуждены использовать сосудосуживающие средства - Выделения из носа вязкие. Нарушается обоняние. - Ринит, протекая без резких обострений, затрудняет постановку диагноза аллергии

Аллергологический анамнез при сезонном АР: § § Сезонный характер заболевания: симптомы ежегодно появляются и прекращаются в одни и те же сроки с небольшими колебаниями (зуд в носу, носоглотке, многократное чихание, обильные водянистые выделения из носа, затрудненное носовое дыхание. Одновременно могут возникать симптомы аллергического конъюнктивита и бронхиальной астмы. Ухудшение состояния отмечается при выходе на улицу, в сухую и ветреную погоду Наличие перекрестной пищевой аллергии, аллергии на лекарства и косметику, содержащие растительные компоненты

Правила проведения риноскопии Рис 1 Рис 2 Рис 3 Фотографии представлены проф. В. С. Козловым, 2007

Дифференциальная диагностика АР и ОРЗ Признаки Аллергический ринит ОРЗ Контакт с аллергеном, сезонность Да, часто Нет Зуд слизистых носа, носоглотки Да Нет Зуд, покраснение глаз Да, часто Редко Наличие др. аллергических заболеваний Часто Может быть Повышение температуры Не характерно Часто Переохлаждение или эпидемический подъем заболеваемости ОРВИ Нет Да

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА uпредупреждение контакта с аллергеном uфармакотерапия uспецифическая иммунотерапия uобучение пациента uхирургическое лечение

Элиминация пыльцевых аллергенов ¯ Больше находиться в помещении во время цветения растений ¯ Закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом ¯ Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения

Элиминация аллергенов домашней пыли ¯ Использовать защитные покрытия для постелей ¯ Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 600 С ¯ Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, причем использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями ¯ Желательно, чтобы уборку не производил сам больной ¯ Установить в квартире очистители воздуха

Аллергены домашних животных ¯По возможности избавиться от домашних животных, не заводить новых ¯Животные никогда не должны находиться в спальне ¯Регулярно мыть животных

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ èпероральные и топические антигистаминные средства èтопические и системные кортикостероиды èстабилизаторы тучных клеток (интраназальные кромоны) èинтраназальные и оральные деконгестанты èинтраназальные антихолинергические средства èантилейкотриеновые препараты

Причины неэффективности назначенной терапии u. Нечеткое выполнение больным данных ему рекомендаций u. Неправильное дозирование препарата пациентом u. Препарат недостаточно попадает в полость носа из-за резкого отека слизистой оболочки u. Сопутствующая патология: деформация перегородки носа, хронический риносинусит и др. u. Мощное действие неустраненного аллергена (например, кошка в

EAACI-ARIA фармакологические критерии выбора антигистаминных препаратов • Способность к селективной блокаде H 1 рецепторов • Способность оказывать антиаллергическое действие • Быстрота наступления клинического эффекта • Эффективность в течение 24 часов, позволяющая • принимать препарат 1 раз в сутки • Отсутствие тахифилаксии (развития толерантности)

Антигистаминные препараты 1 поколения • • • • Димедрол (дифенгидрамин) Фенистил (диметинден) Тавегил (клемастин) Диазолин (мебгидролин) Супрастин (хлоропирамин) Перитол (ципргептадин) Пипольфен (прометазин) Особенности побочных фармакологических эффектов: • • • Недостаточно высокие избирательность блокады Н 1 рецепторов и сродство к ним Блокируют холинергические рецепторы Блокируют адренергические рецепторы Блокируют серотониновые рецепторы Проникают через гемато-энцефалический барьер (седативный эффект, влияние на психомоторные функции) Оказывют хинидиноподобный эффект на сердечную мышцу Оказывают анальгизирующий эффект Оказывают местноанестезирующее действие Вызывают повышение аппетита Требуют многократного приема в связи с короткой продолжительностью действия Фрормируют тахифилаксию

Антигистаминные препараты с проникновение в ЦНС и сонливость Вестибулярные функции Антигистаминные препараты Ионизация

Антигистаминные препараты 2 поколения • • Зиртек (цетиризин) Кестин (эбастин) Кларитин (лоратадин) Телфаст (фексофенадин) • Эриус • (дезлоратадин) Основные преимущества: • Быстрое начало действия • Достаточная продолжительность действия • Отсутствие блокады других типов рецепторов • Непроходимость через гематоэнцефалический барьер • Отсутствие связи абсорбции с приемом пищи • Отсутствие тахифилаксии

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Ипратропиум бромид – носовой спрей

ТОПИЧЕСКИЕ АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА u. AZELASTINE (АЛЛЕРГОДИЛ) u. LEVOCABASTINE (ГИСТИМЕТ)

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА С ДЕКОНГЕСТАНТАМИ CARBINOXAMINE + PHENYLEPHRINE РИНОПРОНТ PHENIRAMINE + PHENYLPROPANOLAMINE ТРИАМИНИК DIMETINDENE + PHENYLEPHRINE ВИБРОЦИЛ ANTAZOLINE + NAPHAZOLINE САНОРИНАНАЛЕРГИН

АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ u ZILETON (ЗИЛЕТОН=ЗАЙЛЕТОН) u MONTELUKAST лет u ZAFIRLUKAST (СИНГУЛЯР) – с 6 (АКОЛАТ) – с 12 лет

КРОМОНЫ CROMOGLICI КРОМОГЕКСА C ACID Л КРОМОГЛИН ЛОМУЗОЛ NEDOCROMIL

СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ ПЕРОРАЛЬНО ДЕПО-ИНЪЕКЦИИ ПРЕДНИЗОЛОН МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН

ДЕКОНГЕСТАНТЫ (СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ) a 1 -адреномиметики: - фенилэфрин u a 2 -адреномиметики: - оксиметазолин (назол, називин) - ксилометазолин (длянос, отривин) - нафазолин (санорин, нафтизин) u Вещества, способствующие выделению норадреналина: эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин u Препараты, предотвращающие утилизацию u

Роль деконгестантов в терапии аллергического ринита • Цель- быстро устранить заложенность носа • Правило назначения- коротким курсом (не более 1 недели, детям- не более 3 дней) • Воздействие- при длительном/ неадекватном применении вызывают: 1. сухость и необратимые атрофические изменения слизистой носа

Клинические эффекты фармакологических препаратов для лечения аллергического ринита. Характеристика Перорал Интраназа ьные Н 1 льные Н 1 Интраназа льные ГКС Деконг Интраназальестанты ные кромоны Ринорея ++ ++ +++ 0 + Чихание ++ ++ +++ 0 + Зуд ++ ++ +++ 0 + Заложенност ь носа 0, кроме Эриуса + ++++ + Конъюнктив ит ++ 0 0 Начало действия 1 ч† 15 мин 12 час 5 -15 мин Различное 12 -24 ч 6 -12 ч‡ 3 -6 ч 2 -6 ч Длительност ь † Эриус начинает действовать через 30 мин, ‡ Длительность действия Назонекса 24 часа + минимальный эффект, ++++ выраженный эффект

Назальные кортикостероиды для лечения аллергического ринита Препарат 400 мкг 2 раза в день Суточная доза и кратность применения у детей 200 -400 мкг 2 раза в день Флутиказона пропионат 200 мкг 1 -2 раза в день 100 мкг 1 -2 раза в день Мометазона фуроат 200 мкг 1 раз в день 100 мкг 1 раз в день Беклометазона дипропионат (Назонекс) Суточная доза и кратность применения у взрослых

Интраназальные ГКС для лечения АР у детей МНН Разрешен с возраста Мометазона фуроат с 2 -х лет Флутиказона пропионат Беклометазона дипропионат Будесонид с 4 -х лет с 6 лет

Схема лечения аллергического ринита у детей Назонексом (мометазона фуроат) 2 -11 лет u 1 доза (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз/ сутки, (общая суточная доза 100 мкг) 12 лет и старше u 2 дозы (100 мкг) в каждую ноздрю 1 раз/сут (общая суточная доза 200 мкг) Поддерживающая терапия: u 1 доза (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз/ сутки (после достижения клинического эффекта)

ARIA: Рекомендации по лечению АР Легкий персистирующий Среднетяжелый и тяжелый Интермиттирующий Легкий интермиттирующий Средний и тяжелый персистирующий Интраназальные стероиды (НАЗОНЕКС) Топические кромоны Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Антигистаминные препараты 2 поколения (ЭРИУС) Деконгестанты (<10 дней) в комбинации с антигистаминными препаратами 2 поколения Элиминация аллергенов и триггеров Иммунотерапия ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5 suppl): S 147.

Ошибки ведения больных АР Назначение АГ 1 -ой генерации больным бронхиальной астмой Иммунокоррекция «Самодельные» капли Хирургическое лечение АР, отита, аденотомия ОШИБКИ Фитотерапия Длительное назначение сосудосуживающих препаратов. Множество консультаций у разных специалистов Необоснованное назначение антибактериальных препаратов

Ранняя диагностика АР у детей и эффективное лечение в условиях поликлиники обеспечивают u Хороший контроль симптомов аллергического ринита u Снижение вероятности формирования БА у детей с аллергическим ринитом u Улучшение контроля БА у пациентов с АР u Полноценное развитие детей – отсутствие отрицательного воздействия терапии на способность к обучению и восприятию новых знаний u Высокое качество жизни ребенка

Благодарю за внимание