Диагностика и лечение аллергических конъюнктивитов. Патология склеры.

Диагностика и лечение аллергических конъюнктивитов. Патология склеры.

Аллергический конъюнктивитвоспалительное поражение конъюнктивы, вызванное воздействием аллергенов и характеризующееся отеком и гиперемией слизистой век; образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда поражением роговицы с нарушением зрения.

Аллергены, вызывающие глазные аллергозы Лекарственные Косметические Аллергены, вызывающие крупнопапиллярный конъюнктивит Инфекционные (вирусные, бактериальные, хламидийные, паразитарные) Профессиональные Пыльцовые Бытовые Пищевые Аллергены, вызывающие весенний катар Аутоиммунные (Атопический, язва Мурена, дегенерация Териенса, Стивенс. Джонсона, Б. Вегенера)

Аллергический конъюнктивит Клиничекие признаки: Характерные жалобы: 1. Процесс двухсторонный; 1. Зуд; 2. Роговица отечна гомогенно; 2. Слизистое отделяемое тяжами или сгустками; 3. Крупные инфильтраты, не поддающиеся терапии; 4. Длинные тяжи густого слизистого отделяемого; 5. Выраженная гиперемия; 6. Отек конъюнктивы; 7. Сосочки еонъюнктивы в подостром периоде 3. Покраснение; 4. Резь.

Патогенез: Синонимом аллергии является реакция гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности классифицируют на: • немедленные (развиваются в пределах 30 мин от момента воздействия аллергена) • замедленные (развиваются спустя 24 - 48 ч или позже после воздействия). Немедленные конъюнктивальные реакции вызываются выбросом в конъюнктиву биологически активных медиаторов из гранул тучных клеток при их активации и дегрануляции. Тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Как клетки - мишени аллергии, они являются источником всего спектра медиаторов аллергии. Число тучных клеток в тканях глаза и придатков - примерно 50 мл н.

Механизм реакции немедленного типа состоит в последовательно сменяемых друга этапах. Реакция запускается взаимодействием аллергена с аллергическими антителами, относящимися к Ig. E. Последние продуцируются В-клетками, процесс регулируется цитокинами, которые генерируют Т-клетки. Ведущими цитокинами являются интерлейкины IL-4 и IL-13. При повторном попадании аллергена на конъюнктиву возникает Ig. Eзависимая активация тучных клеток, что вызывает выброс медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и др. Выделяющиеся медиаторы вызывают у больного зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемию слизистой. Если в симптомах острой фазы аллергического конъюнктивита наибольшую роль играет выброс гистамина, то в отсроченной стадии аллергической реакции немедленного типа более важную роль приобретают метаболиты арахидоновой кислоты (простагландин D 2, лейкотриены C 4, D 4, E 4) и, возможно, фактор активации тромбоцитов.

Классификация Наиболее часто выделяют следующие клинические формы: • Поллинозные конъюнктивиты; • Весенний кератоконъюнктивит; • Крупнопапиллярный конъюнктивит; • Лекарственная аллергия; • Хронический аллергический конъюнктивит; • Атопический кератоконъюнктивит; • Аллергия при синдроме «сухого глаза» ; • Аллергические проявления при инфекционных заболеваниях глаз.

Диагностика АК Аллергологический анамнез: 1. Данные об аллергии у родителей; 2. Особенности течения; 3. Периодичность и сезонность; 4. Аллергия кожных или слизистых покровов; 5. Факторы риска 6. Позволяет в 70% случакв предположить виновный аллерген 7. Элиминационная и экспозиционная проба 8. Кожные аллергические пробы 9. Провокационные аллергические пробы 10. Лабораторная аллергодиагностика

Принципы лечения Специфическая Неспецифическая

Медикаментозное лечение аллергического конъюнктивита • Глазные капли 1. Сосудосуживающие 2. Антигистаминные 3. Стабилизаторы тучных клеток (СТК) 4. Препараты двойного действия (антигистаминные/СТК) 5. Препараты множественного действия (антигистаминные/СТК/ингибиторы эозинофилов) 6. Глюкокортикоиды • Антигистаминные средства, принимаемые внутрь или в виде капель в нос

Базисные антиаллергические средства Антигистаминные: Сперсаллерг Тормозящие дегрануляцию тучных клеток: Полинадим Лекролин Аллергодил Кромогексал Аллергофтал Бетадрин Опатанол Затиден (Двойной механизм противоаллергического действия) (Тройной механизм противоаллергического действия)

Затиден- механизм действия • Антигистаминное Сильнодействующий, селективный Н 1 -блокатор • Стабилизация тучных клеток Подавляет высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками (ТС- и Т- типа) • Ингибитор эозинофилов Подавляет инфильтрацию, активацию и дегрануляцию эозинофилов.

Лечение аллергических кератоконъюнктивитов Срочная Длительная • Исключить «виновный аллерген» • Комбинированные препараты • Антигистаминные внутрь- 7 дней • (Затиден, Опатанол) • Антигистаминные капли • Сосудосуживающие (Октилия) (Опатанол • Кромоны (Кромогексал, Лекролин) Задитен • Кортикостероиды (Пренацид, Дексаметазон) Полинадим Сперсаллерг Слезозаменители Аллергофтал • Хило- комод Аллергодил • Систейн Бетадрин) • Слеза натуральная

Препараты, снижающие риск развития аллергии • Антибактериальные (Витабакт) • Комбинированные (Тобрадекс) • Противовирусные (Офтальмоферон) • Нестероидные противовоспалительные (Дикло-Ф) • Репаративные (Хилозар- Комод) • При ВМД (Витрум Вижн Фортекаротиноидов, антиоксидантный эффект) максимальное содержание

Поллинозный конъюнктивит (Сезонный аллергический конъюнктивит, сенная лихорадка, пыльцевая аллергия). Сезонное аллергическое заболевание глаз, вызываемое пыльцевыми аллергенами в период цветения трав, злаковых, деревьев. Периоды повышенной заболеваемости: Весенний (конец апреля- конец мая) 7% Летний (начало июня- конец июля) 75% Летне-осенний (конец июля- середина сентября) 6, 3%

Клиническая картина Может начинаться остро: нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Могут выявлять мелкие фолликулы или сосочки на слизистой оболочке конъюнктивы. Протекают гораздо чаще хронически, с жалобами на умеренное жжение под веками, периодический зуд, незначительное отделяемое.

Поллинозный конъюнктивит Острый поллинозный конъюнктивит Хемоз конъюнктивы

Лечение при хроническом течении: аломид или лекролин 2 раза в день в течение 2 - 3 недель (эффективность 92%). При остром течении назначают аллергофтал или сперсаллерг 2 - 3 раза в день. Дополнительная терапия при тяжелом течении: антигистаминные препараты внутрь. При блефарите применяют мазь гидрокортизона - ПОС на веки. При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую иммунотерапию.

Лекарственная аллергия Контактный конъюнктивит, лекарственная аллергия глаз. Заболевание может возникнуть остро после первого применения любого лекарства, Острая реакция возникает в течение 1 часа после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др. ). Подострая реакция развивается в течение суток. Может возникнуть хронически при длительном лечении, причем возможна аллергическая реакция как на лекарственное средство, так и на консервант глазных капель. Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Глазные реакции этого типа встречаются наиболее часто (у 90%). Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызвать схожую клиническую картину лекарственной аллергии.

Лекарственный подострый аллергический конъюнктивит с выраженной фолликулярной реакцией при длительном применении пилокарпина. Хроническое течение с мелкопапиллярной гиперплазией на верхнем веке.

Алгоритм терапии при лекарственной аллергии Базисная Дополнительная Исключить аллерген Антигистаминные внутрь: Эриус, Супрастин Острое течение: Местно: Полинадим Максидекс, Пренацид, Дексапос, Затиден 2 -3 раза в день Дикло- Ф, Наклоф Слезозаместители: Хроническое течние: Слеза натуральная Задитен Систейн, Лакрисифи Опатанол Гипромелоза-П Кромогексал Хило – Комод Октилия Хилозар -Комод

Весенний кератоконъюнктивит (весенний катар, весенний конъюнктивит). Заболевание обычно возникает у детей в возрасте 5 - 12 лет, чаще у мальчиков, имеет преимущественно хроническое упорное, изнуряющее течение. Наиболее характерным признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), обычно мелкие, уплощенные, но могут быть крупными Весенний катар с крупными сосочками на конъюнктиве.

Реже сосочковые разрастания располагаются вдоль лимба (лимбальная форма). Нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз

Нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз

Алгоритм лечения весеннего катара Ограничение лекарста Затиден, Опатанол, Полинадим, Сперсаллерг, Дексапос, Пренацид, Офтан-Дексаметазон, Дикло–Ф, Наклоф При язве роговицы: Баларпан Хилозар – комод Дополнительная: Антигистаминные внутрь

Хронический аллергический конъюнктивит Аллергические конъюнктивиты наиболее часто имеют хроническое течение: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век. Следует иметь в виду, что нередко многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику. Среди причин упорного течения могут быть повышенная чувствительность к пыльце, промышленным вредностям, пищевым продуктам, средствам бытовой химии, домашней пыли, перхоти и шерсти животных, сухим кормам для рыб, лекарственным препаратам, косметическим средствам, контактным линзам.

Факторы риска: Повышенная чувствительность к аллергенам: • Домашняя пыль; • Перхоть животных; • Насекомые; • Сухой корм для рыб; • Мягкая мебель, пуховые подушки, книги, краски • Лекарственные препараты; • Косметические средства; • Профессиональные вредности; • Пыльца растений.

Алгоритм терапии хронических аллергических конъюнктивитов Исключить аллергены факторов риска Противоаллергическая: Дополнительная: Задитен При явлениях блефарита: Опатанол Глазная мазь Пренацид или Гидрокортизон ПОС Лекролин Октилия При явлениях ССГ: Слеза натуральная Офталик Гипромелоза П Систейн

Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что у 55 -65% пациентов, носящих контактные линзы, когда-нибудь обязательно возникнет аллергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отек и точечные эрозии роговицы. Лечение: необходимо сменить средства ухода за линзами или отказаться от ношения контактных линз. Назначают инстилляцию глазных капель лекролина или аломида. При острой реакции применяют аллергофтал или сперсаллерг 2 раза в сутки. При упорном течении назначают циклолип.

Крупнопапиллярный конъюнктивит (КПК). Заболевание представляет собой воспалительную реакцию конъюнктивы верхнего века, в течение длительного периода находящегося в контакте с инородным телом. Возникновение КПК возможно при следующих условиях: ношение контактных линз (жестких и мягких), использование глазных протезов, наличие швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральный пломб. Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое. В тяжелых случаях может появиться птоз. Крупные (гигантские - диаметром 1 мм и более) сосочки группируются по всей поверхности конъюнктивы верхних век. В лечении КПК основное значение имеет устранение инородного тела. До полного исчезновения симптомов закапывают аломид или лекролин.

Крупнопапиллярный крнъюнктивит Реакция на шовный материал

Крупнопапиллярный конъюнктивит

Конъюнктивит при синдроме сухого глаза. Аллергическое воспаление слизистой, хроническое, часто сопровождаемое синдромом сухого глаза. Глазные капли кромогексал или аломид применяются один -два раза в сутки в дополнение к инстилляциям искусственной слезы (слеза натуральная, лакрисифи, три — шесть раз в сутки).

Аллергическая реакция при инфекционных конъюнктивитах и кератоконъюнктивитах Аллергия играет важную роль в клинической картине многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит, герпетический кератит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых, паразитарных. Можно считать доказанным, что аллергическая реакция также лежит в основе клиники многих хронических инфекционных заболеваний глаз. Аллергическую реакцию при инфекционной болезни глаз можно рассматривать как проявление глазной инфекции или как реакцию тканей глаза на токсико-аллергические воздействия лекарственных средств предшествующей длительной терапии (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др. ). Признаком аллергической реакции является выраженное раздражение глаза, сопровождающееся отеком и зудом век, слезотечением, отеком и гиперемией конъюнктивы: позднее развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы и краевой эпителиальный кератит.

Такой подход к пониманию патогенеза инфекционных заболеваний глаз открывает новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей дополнительное своевременное включение антиаллергических глазных средств. В остром периоде инфекционного конъюнктивита (хламидийного, аденовирусного, бактериального) к специфической противоинфекционной терапии добавляют глазные капли аллергодил или сперсаллерг два-три раза в сутки. При подостром или хроническом течении кератоконъюнктивита для противоаллергического эффекта назначают кромогексал или аломид два раза в сутки.

Инфекционно-аллергический блефароконъюнктивит.

Атопический кератоконъюнктивит (Аллергический конъюнктивит при атопическом дерматите, атопический блефароконъюнктивит) Хроническое рецидивирующее двустороннее заболеванеи мультифакторной этиологии, ассоциируемое с атопическим дерматитом. Чаще мужчины. Двусторонный зуд век и периорбитальной кожи. Жалобы на слезотечение, светобоязнь, жжение под веками, , при поражении роговицы- чувство инородного тела, боль в глазу. Легкое течение- роговица не поражена. Периорбитальная кожа сухая, с легкими явлениями экземы. Края век утолщены, часто возникает дисфункция мейбомиевых желез с нарушением слезной пленки и развитием стафилококкового блефарита. Микропапиллярный конъюнктивит, со временем могут развиваться крупные сосочки с исходом в рубец.

Тяжелое течение- поражение роговицы различной степени тяжести. С атопическим кератоконъюнктивитом связывают и другие поражения глаз: кератопаннус и двустороннюю катаракту. Лечение- аналогичное лечению катара, но требует более длительной продолжительности. Стабилизаторы тучных клеток местно 4 - 6 нед; Блокаторы Н 1 - рецепторов гистамина- в период обрстреня; Глюкокортикоиды при выраженной капиллярной реакции под контролем состояния роговицы- до 4 недель; При тяжелых клинических формах парабульбарно дексаметазон № 10, Блокаторы Н 1 - рецепторов гистамина- внутрь.

Сравнительная характеристика. Диагностическ ие критерии Крупнопа пиллярн ый Весенний катар Хр Лекарствен аллергический ная аллергия Возраст, пол Любой 4 - 10 М 20 - 55 Ж Зуд, отделяемое Незначит ельны Выражены Ассоциирован ные забол/ др аллергические проявления Не типичны Возникают часто Время года - Сезонный полинозный Атопический - - М, юный, средний Отделяемое незачительно е, зуд периодически Индивидуа льно О. нестерпимый зуд, обильн; Хр-умеренно Значит Ассоциируетс я с БА, экземой - Другие проявления поллиноза: ринит, дермптит, БА Атопический дерматит, в детствевесенний катар Весна. Чаще зимой в лето!- осень доме, обострения весной - Весна- осень -

Среди заболеваний эписклеры и склеры преобладают • воспалительные процессы, значительно реже диагностируются • эктазии и стафиломы, а так же некоторые • врожденные патологии.

Эписклерит Воспаление поверхностного слоя склеры, характеризующееся рецидивирующим течением. Болеют преимущественно молодые люди. Как правило возникает при системных заболеваниях. Проявляется: • Односторонним покраснением (носит секторальный характер, обычно разрешается самостоятельно в течении 10 дней) • умеренным дискомфортом • слезотечением • Болезненностью Нередко пациентов беспокоит ощущение инородного тела.

При узелковом эписклерите обнаруживают отгранченные гиперемированные, четко очерченные узелки (с конъюнктивой не спаяны). Набухания склеры не происходит. Пальпация глаза безболезненна. Заболевание характеризуется длительным, рецидивирующим течением. Узелки при рецидиве могут мигрировать, возникая в разных местах по окружности лимба. Обычно диагностируют поражение двух глаз; продолжительность процесса- полтора месяца.

При мигрирующем эписклерите у лимба отмечают внезапное появление плоских гиперемированных, умеренно болезненных очагов. Длительность процесса 2 – 3 дня. Иногда мигрирующий эписклерит приобретает затяжной рецидивирующий характер. При розацеа- кератите узелки иногда обнаруживают в эписклере. Как правило, формирование узелков на склере происходит одновременно с возникновением розовых угрей на коже лица.

Лечение: Рекомендуют проводить инстилляции глюкокортикоидов (дексаметазона, десонида). Хороший эффект производит применение комбинированных препаратов, содержащих раствор антибиотика и глюкокортикоида. Инстилляции данных ЛС необходимо производить не менее 4 -6 раз в день. Местные антиаллергические препараты (кромглициевую кислоту, антазолин в сочетании с тетразолином) назначают в составе комплексной терапии. Иногда проводят физиотерапевтические процедуры.

Склерит Воспалительные заболевания склеры различного происхождения. В большинстве случаев развитие склерита определяет наличие системного заболевания (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартрит и другие. Классификация: • Передний • Гнойный • Задний

Клиническая картина Передний склерит- обычно двусторонний процесс, характеризующийся медленным началом. Отмечают отек и клеточную инфильтрацию всей толщи склеры, ограниченную припухлость, резко болезненную при пальпации, и гиперемию с голубоватым оттенком. В тяжелых случаях происходит формирование кольцевидного склерита (по всей окружности лимба). Процесс нередко сочетается с тяжелым кератитом, регистрируют вовлечение в патологический процесс сосудистого тракта (ирит, иридоциклит). «Студенистый» склерокератит- разновидность переднего склерита. Наблюдают нависание над лимбом хемозированной конъюнктивы (имеет красновато – коричневый цвет и желатинообразную консистенцию) В роговице обнаруживают инфильтраты со значительной васкуляризацией. Нередко развивается увеит.

При гнойном склерите (абсцесс склеры) обнаруживают гнойный инфильтрат. Нередко происходит разрыв оболочки абсцесса (как правило наружу). Наиболее частые осложнения- ирит и гипопион. В тяжелых случаях (некроз склеры) отмечают прободение склеры, энофтальмит или панофтальмит.

Задний склерит (склеротенонит) диагностируют редко. Клиническая картина напоминает тенонит. Чаще болеют женщины. Жалобы на боль при движении глазного яблока и ограничение его подвижности. Отмечают отек век и конъюнктивы, легкий экзофтальм. На дне глаза иногда обнаруживают проминирующий ДЗН, эксудативное отслоение сетчатки, субретинальную липидную экссудацию и отслоение хориоидеи. Отек ДЗН, макулярные складки

Лечение Инстилляции капель, содержащих глюкокортикоидные и антибактериальные препараты. При повышении ВГД – местные гипотензивные ЛС (тимолола малеат, бетаксолол или дорзоламид). Внутрь принимают НПВС (диклофенак, мелоксикам или ибупрофен). При непереносимости НПВС внутрь назначают преднизолон (по 60 -80 мг/день). Субконъюнктивальные инъекции глюкокортикоидов и антибиотиков или пролонгированных глюкокортикоидов (триамцинолон) при отсутствии некроза склеры. При возникновении некроза склеры- комбинированная терапия: Преднизолон (до 120 мг/сут в течение трех дней) в сочетании с иммуносупресантами- азатиоприном, циклоспорином, циклофосфамидом. Общее лечение склеритов: Мероприятия противоаллергической, противовоспалительной и десенсебилизирующей терапии.

При гнойном склерите: Реккомендуют проводить массивную общую антибиотикотерапию. Осуществляют введение антибактериальных препаратов субконъюнктивально (как можно ближе к очагу поражения). Иногда выполняют электрофорез антибактериальных препаратов. Внутрь принимают фторхинолоны, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины. В ряде случаев производят вскрытие гнойного очага для предупреждения его прорыва во внутренние оболочки глаза.

Эктазии и стафиломы склеры Развиваются в результате воспалительного процесса. Истонченная склера выбухает под воздействием повышенного ВГД. Возникают бугристые выпячивания черного цвета из-за просвечивания пигмента сосудистой оболочки. Подобные эктазии могут вызывать изменение кривизны роговицы.

Спасибо за внимание