Диагностика дисфагии Клинический Институт Мозга г Екатеринбург 2014

Диагностика дисфагии Клинический Институт Мозга г. Екатеринбург 2014 г.

Дисфагия • Дисфагией является невозможность нормального жевания, глотания, а также обеспечения пассажа жидкости или твердых продуктов из полости рта в желудок. • Эти нарушения являются результатом проблем, возникающих на подготовительном этапе в полости рта или продвижении пищи по глотке и пищеводу. • Дисфагия может быть обусловлена различными неврологическими расстройства или изолированным механическим повреждением структур, участвующих в акте глотания и встречается во всех возрастных группах.

Процесс нормального глотания • Для того, чтобы понять сложную проблему дисфагии необходимо понять физиологию нормального глотания. • Успешным приемом пищи и жидкости считается безопасный пероральный прием, достаточный для поддержания адекватного нутритивного и волемического статуса. • Жевание, глотание и движения языка контролируется 5 ( челюсти ) , 7 ( лица ) , 9 и 10 ( небо, глотка и гортань), и 12 (язык) парами черепномозговых нервов. • Любое нарушение этих нервов повлияет на способность человека глотать.

• Процесс нормального глотания состоит из трех фаз: • 1 – Оральноподготовительная • 2 - глоточная • 3 - пищеводная

Оральноподготовительная фаза • Оральноподготовительная фаза является произвольной, протекает под влиянием как коры головного мозга, так и ствола. • Пища попадает в рот, где происходит пережевывание и смачивание слюной. Затем пища прижимается языком к твердому небу и формируется болюс. После сформированный болюс перемещается языком к задней части глотки.

Глоточная фаза • Глоточная фаза, обеспечивающая продвижение болюса через глотку является рефлекторной, представляет собой безусловный рефлекс и контролируется стволом головного мозга. В основе глоточной фазы лежит сокращение мышц констрикторов глотки. • При попадании в глотку болюса вызывается глоточный рефлекс. Надгортанник закрывает вход в трахею для предотвращения попадания пищи в верхние дыхательные пути, констрикторы глотки продвигают болюс к пищеводному сфинктеру. • Глоточная фаза занимает 0, 3 – 0, 5 с. • Патология этой фазы приводят не только к нарушению глотании, но и развитию аспирации (попадание пищи ниже голосовых складок) или регургитации в ротовую полость.

Пищеводная фаза • Третья и заключительная фаза глотания также является рефлекторной и координируется с помощью ряда сложных нервно-мышечных процессов. • Ствол головного мозга и внутренние нейроны пищевода получают сенсорную информацию из ротовой полости вызывая перистальтические волны в пищеводе, чтобы продвинуть пищу в желудок. Помимо перистальтики для продвижения пищевого болюса через пищеводный сфинктер в желудок участвует гравитация. • Пищеводная фаза при проглатывании болюса жидкости занимает 2 - 3 секунды, при проглатывании болюса твёрдой пищи 7 - 8 секунд.

Эпидемиология и этиология дисфагии • Дисфагия не самостоятельная нозология, а симптом другого заболевания. • Различные нарушения глотания наблюдаются при: Ø Инсульте Ø Различных нервно-мышечных заболеваниях Ø Онкологических заболеваниях головы и шеи Ø После хирургических процедур, связанных с операцией на голове и шее.

Распространенность дисфагии • Все госпитализированные пациенты - 13 % Из них госпитализированных с диагнозом: • ОНМК 25 % • последствия ОНМК 28 % • пневмония 20 % • травмы головы 50 % • операции на голове и шее 30 %

• жители дома престарелых 35 -59 % • реабилитация пациентов после травмы головы - 25 % • реабилитация больных - неврологические нарушения 42 % • В общей популяции - 55 - летних 22, 3 % • Независимые пожилые пациентов (в возрасте 87+ ) 16 %

Нарушения глотания при различных заболеваниях • • • Общая популяция 16 -22 % Полиомиелит 18 -27 % ДЦП 27 % Инсульт 16 -100 % Болезнь Паркинсона 50 % Рассеянный склероз Не часто Болезнь Хантингтона 0 -95 + % Боковой амиотрофический склероз ( БАС) 48 -100 % Полимиозит 12 -54 % Ревматоидный артрит 28 %

Нарушения нормального глотания • В дополнение к функции глотания, для поддержания адекватного и безопасного перорального приема пищи и жидкости необходимо присутствие нормальных эмоциональных, поведенческих, когнитивных и физических характеристик. • К ним относятся: эмоциональная реакция на пищу, поведенческие реакции на питание, ориентация в месте и времени, память, навыки секвенирования, фокусировка и концентрации внимания, вкусовые ощущения и ощущение еды во рту. • Нарушение любой из этих функций может привести к проблемам с пероральным приемом пищи.

Симптомы нарушений глотания • Дисфагия была описана как «тайный убийца", не проявляя никаких признаков. Симптомы дисфагии могут быть впервые обнаружены только медицинским персоналом и могут возникать на любом этапе глотания.

Симптомы, позволяющие заподозрить наличие дисфагии. • Оральноподготовительная фаза Ø Ø Ø Плохое закрытие губ Нарушение движений языка Слюнотечение Слабость мышц лица Отказ пить из чашки Отказ от жевания Непереносимость некоторых пищевых текстур Задержка пищи в полости рта Откладывание продуктов питания за щеки Длительное жевание Сложность с инициацией глотка

Глоточная фаза Ø Рвоты либо отсутствие рвотного рефлекса Ø Ощущение застревания еды в горле Ø Кашель или затруднение дыхания приеме пищи и жидкости Ø Потребность в нескольких глотках для продвижения одного пищевого болюса. Ø Боль или дискомфорт при глотании Ø Звук бульканья при разговоре Ø Нечленораздельная речь Ø Аспирация пищи или слюны

Пищеводная фаза Ø Рвота Ø Регургитация Ø Пищеводный рефлюкс

Помимо прямых признаков нарушений глотания могут встречаться: • Снижение вкусовой чувствительности • Необъяснимое снижение потребления пищи • Необъяснимое отвращение к пище • Отказ от еды • Потеря веса • Анорексия • Обезвоживание • Рецидивирующие эпизоды пневмонии

Задачи обследования пациента с нарушением глотания: • определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии; • определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия); • профилактика возможных осложнений дисфагии; • разработка программы лечебнореабилитационных мероприятий.

Анамнез: • 1. приём какой пиши нарушает глотание ( жидкая пища более характерна для глоточной, а твердая - для пищеводной дисфагии). • 2. Время между глотанием и появлением чувства «кома» . Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии. • 3. Характер нарастания симптомов (Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли. ) • 4. Уменьшение массы тела

• 5. Наличие отрыжки и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит). • 6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево) • 7. Боль во время акта глотания (одинофагия) (часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите). • 8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

• Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов важны для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли.

• Чувствительность слизистой гортаноглотки у пациентов оценивается прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определялась двигательной реакцией мьшц ротоглотки: • 1) живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена; • 2) вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена; • 3) реакция отсутствует.

Скрининговое тестирование глотания Тест оценки глотания Прогностические факторы аспирации в соответствии с критериями Daniels • (2 x 5 мл, 2 x 10 мл, 2 x 20 мл) затем болюс 90 мл. Риск аспирации: 2 или более предикторов (положительный) Нет риска аспирации: 1 или нет предикторов в настоящее время (отрицательный) a. Дизартрия (перед тестом) b. Дисфония (перед тестом) c. Аномальный кашель (перед тестированием) d. Слабые или отсутствие рвотного рефлекса (проверяется перед тестированием) e. Кашель (сразу же после проглатывания воды) f. Изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды - просят сказать: "Ааа «)

Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объема (VVT) • 1. Нектар 5 -10 -20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом) • 2. Жидкость 5 -10 -20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом) • 3. Пудинг 5 -10 -20 мл Критерии наличия дисфункции глотания (достаточно 1 критерия) : • кашель, • падение SO 2 пульс на 3%, • изменение фонации

Оценка нарушений в зависимости от фазы глотания Орально-подготовительная фаза • 2 х 5 мл (5 мл =1 чайная ложка) • Кашель после глотания (в течение 1 мин) • Попытки очистить горло после глотка (в течение 1 мин) • Снижение произвольного кашля (после глотания) • Глотание остатков (более 2 раз) • Изменение голоса (в течение 1 мин, попросите сказать: "Ааа")

Орально-трансферная фаза • 2 х 10 мл (10 мл =1 чайная ложка) • Кашель после глотания (в течение 1 мин) • Попытки очистить горло после глотания (в течение 1 мин) • Снижение произвольного кашля (после глотания) • Глотание остатка (более 2 раз) • Изменение голоса (в течение 1 мин попросите сказать: "Ааа")

Фарингеальная фаза • 2 х 20 мл (20 мл = 2 глотка) • Кашель после глотания (В течение 1 мин) • Попытки очистить горло после глотания (в течение 1 мин) • Снижение произвольного кашля (после глотания) • Глотание остатка, (Более 2 раз) • Изменение голоса (В течение 1 мин, попросите сказать: "Ааа")

Эзофагеальная фаза • 1 х 90 мл воды • Кашель после глотания (в течение 1 мин) • Приступы удушья (в течение 1 мин) • Изменение голоса (в течение 1 мин, попросите, сказать: "Ааа") • Испытание не может быть выполнено

Методы оценки глотания • Наиболее объективным методом оценки глотания в настоящее время является видеофлуороскопия. Процедура представляет собой рентгеноконтрастный метод исследования функции глотания. • Глоток осуществляется раствором бария высокой плотности, который может быть добавлен к пище разной консистенции. Во время акта глотания происходит рентгенографическая визуализация всех фаз глотания. • Видеофлуороскопия предоставляет более точную диагностику анатомических и функциональных нарушений глотания у пациента, чем только клиническое наблюдение. • Видеофлуороскопия полезна при планировании стратегии лечения функциональных нарушений глотания.

• Фиброларинготрахеоскопия. • Позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею.

• Фиброскопия позволяет оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, оценить объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.

Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS) Градация Описание состояния дыхательных путей, гортани и трахеи) 1 Пища не попадает в дыхательных путях 2 Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, и откашливается из дыхательных путей 3 Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, но не выводится из дыхательных путей 4 Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и выбрасывается из дыхательных путей 5 Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками, но не выводится из дыхательных путей 6 Пища попадает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, и не выбрасывается из гортани или из дыхательных путей 7 Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, но не выводит из трахеи, несмотря на усилия 8 Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, а усилий у больного, чтобы откашлять, нет

Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS) Основные выводы Оценка Возможные клинические последствия Слюна Пенетрация /аспирация Оценка 6 Пудинг Пенетрация или аспирация Оценка 5 без или с недостаточным защитным рефлексом Пенетрация /аспирация Оценка 4 с адекватным защитным рефлексом Отсутствие перорального питания, только зондовое питание Зондовое питание Пудинг Жидкости Пенетрация или аспирация Оценка 4 / без или с недостаточным защитным рефлексом Жидкости Пенетрация /аспирация Оценка 3 с адекватным защитным рефлексом Твердая пища Пенетрация /аспирация с Оценка 2 остатками пищи в грушевидных синусах Твердая пища Нет пенетрации или Оценка 1 аспирации, небольшой Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур Пероральное питание «пюреобразной» пищей Пероральное питание пудингом или жидкостью Пероральное питание полутвердой пищей или жидкостями

Суммарная оценка тяжести дисфагии Оценка в целом 0 – нет дисфагии 1 – легкая дисфагия 2 – умеренная дисфагия 3 -тяжелая дисфагия 4 –очень тяжелая дисфагия Шкала пенетрации- 1 аспирации (PAS) 2 3 4 5 6 7 8 Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии (FEDS) 2 3 4 5 6 1

Последствия нарушений глотания • Наибольший риск для пациента представляет попадание пищи, жидкости, желудочного секрета или слюны в дыхательные пути. • Попадание биологического материала ниже голосовых связок называется аспирацией. • Одним из наиболее важных факторов, предрасполагающих к аспирации является потеря кашлевого рефлекса. • К снижению кашлевого рефлекса могут приводить: v Сон v Изменения ментального статуса (нарушения сознания различной этиологии, наркотическая или алкогольная интоксикация, наркоз, генерализованный судорожный приступ) v Инсульт

• Симптомы аспирации разнообразны и варьируют от кашля, свистящего дыхания или охриплости до тяжелой одышки или удушья. • У многих пациентов с дисфагией, аспирация зачастую протекает бессимптомно. • Это называется "тихой" аспирацией и является одним из самых опасных аспектов дисфагии, потому что отсутствие симптомов часто задерживает диагностику и предотвращение тяжелых осложнений аспирации.

Последствия аспирации • Пневмония • Абсцесс легких • Обструкция дыхательных путей Механическая Функциональная • Фиброзирующие заболевания легких • ОРДС

Дисфагия - основные положения • Успешным приемом пищи и жидкости считается безопасный пероральный прием, достаточный для поддержания адекватного нутритивного и волемического статуса. • Процесс нормального глотания состоит из трех фаз: оральноподготовительная, глоточная , пищеводная. • Дисфагией является невозможность нормального жевания, глотания, а также обеспечения пассажа жидкости или твердых продуктов из полости рта в желудок. • Симптомы дисфагии могут быть впервые обнаружены только медицинским персоналом и могут возникать на любом этапе глотания.

• Дисфагия не зависит от возраста, пола или психического состояния пациента. • Дисфагия может приводить к тяжелому истощению и дегидратации. • Наибольший риск для пациента представляет попадание пищи, жидкости, желудочного секрета или слюны в дыхательные пути. • Другие последствия дисфагии включают, различные заболевания легких в том числе пневмонию и ОРДС. • При недостаточном или неполноценном питании пациенты более склонны к различным осложнениям, увеличению средней продолжительности пребывания в стационаре и расходов по лечению.

Спасибо за внимание.