ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ С ДИНАМИЧЕСКОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ Проф. Шапошник И. И. , к. м. н. Болдырева М. О. , к. м. н. Богданов Д. В. (Челябинск) 3 октября 2012 г.
Цель исследования • выявить влияние динамической нагрузки на основные клиникоинструментальные показатели деятельности сердца у больных ГКМП
Материал и методы исследования 89 больных ГКМП ГОКМП - 31 (35%) ГНКМП - 58 (65%) Ж- 33 М - 56 Средний возраст больных – 41, 7 ± 1, 57 года В качестве контрольной группы обследованы 22 человека без кардиологической патологии, со средним возрастом 39, 5 ± 5, 50 лет.
Материал и методы исследования 10 (11%) 30 (34%) I ФК 49 (55%) II ФК III ФК
Материал и методы исследования • Критерии ГКМП: • -толщина миокарда левого желудочка (ЛЖ) более 1, 5 см в диастолу; • -концентрическая или асимметричная гипертрофия миокарда с увеличением массы сердца с сохранением или уменьшением размеров полостей сердца, сохранение ударного и минутного объемов; • - наличие диастолической дисфункции ЛЖ.
Материал и методы исследования • Критерии невключения: • несинусовый ритм, тяжелые нарушения ритма при мониторировании ЭКГ (ЖЭС III-V гр. , аллоритмия, пароксизмальные тахикардии) • нарушения мозгового кровообращения и тромбоэмболии в анамнезе. Все пациенты дали письменное информированное согласие на проведение исследования.
Методы исследования • объективное обследование по общепринятой схеме • ЭКГ в 12 отведениях • холтеровское мониторирование ЭКГ, • эхокардиография по стандартному протоколу • велоэргометрическая проба (ВЭМ) по стандартному протоколу непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки • Эхокардиографическое исследование с записью на видеокассету проводили в горизонтальном положении пациента непосредственно перед нагрузкой, затем сразу после окончания последнего этапа нагрузки.
Методы исследования Критерии прекращения нагрузки: • достижение субмаксимальной ЧСС (75% от возрастной ЧСС), • непреодолимое утомление, • повышение АД (систолического более 220 мм рт. ст. , диастолического – более 110 мм рт. ст. ); • снижение АД ниже исходного в покое, • появление потенциально опасных аритмий, • возникновение нарушений проводимости, отсутствовавших в покое; • подъем или депрессия сегмента ST на 2 мм и более от исходного уровня; • развитие типичного приступа стенокардии, • появление неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль). • ВЭМ выполнили 75 больных ГКМП
Толерантность к нагрузке при ГКМП и в группе контроля 168 180 160 140 161 145 167 123 166 79. 5 120 74. 3 100 80 12. 8 60 40 8. 86 20 0 Мощность ВЭМ, Вт Длительность ВЭМ, мин ЧСС, уд/мин ГКМП (n = 75) АД сист. , мм рт. ст. Контроль (n = 22) АД диаст. , мм рт. ст.
Причины прекращения нагрузки 2, 2, 1, 1% 3; 4% 3% 3%1%1% 32; 43% 33; 44% достижение субмаксимальной ЧСС непреодолимое утомление резкая одышка нарушения ритма углубление депрессии ST снижение АД повышение АД внесердечные причины Нарушения ритма (не потребовавшие прекращения ВЭМ) возникали во время пробы и в восстановительном периоде у 11% больных
Корреляция структурно-функциональных параметров с мощностью и длительностью ВЭМ ЧСС в покое и мощность ВЭМ -0. 257 Градиент пика А МК и мощность ВЭМ -0. 244 ВИР ЛЖ и мощность ВЭМ -0. 249 СИ и мощность ВЭМ -0. 265 Скорость расслабления ЗСЛЖ и мощность ВЭМ Двойное произведение и мощность ВЭМ -0. 271 0. 275 V max ТК и мощность ВЭМ -0. 359 время ускорения пика А ТК и мощность ВЭМ коэффициент сократимости ЛЖ и мощность ВЭМ ФК ХСН и мощность ВЭМ -0. 308 -0. 344 -0. 368 Во всех случаях р<0, 05 -0. 4 -0. 3 -0. 2 -0. 1 0. 2 0. 3 0. 4
Динамика структурно-функциональных показателей у больных ГКМП при ВЭМ в сравнении с покоем (во всех случаях р <0, 05) 18 15. 9 16 14 12 10. 1 8. 59 10 8 6 4 2 4. 01 0. 8600000 0. 7600000 1. 22 1. 25 0001 2. 23 3. 54 0 Е/А МК, отн. Ед. ЭМЖП, см МО, л Покой ВЭМ СИ, л/м 2 ИИ, отн. ед.
Динамика структурно-функциональных показателей у больных ГКМП при ВЭМ в сравнении с покоем (во всех случаях р<0, 05) 228 250 200 127 150 100 80. 5 64. 9 32. 6 50 37. 6 0 ЧСС, уд/мин Покой ВЭМ Фракция предсердного наполнения, % ДП, отн. ед.
Доля больных ГКМП со снижением функции желудочков при ВЭМ Увеличение степени диастолической дисфункции ПЖ 25% Увеличение степени диастолической дисфункции ЛЖ 48% 36% Снижение ФУ ЗСЛЖ и МЖП 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55%
Прирост (в %) фракции утолщения стенок левого желудочка у больных ГКМП при ВЭМ 42, 6* 35, 5* 34* 28, 2* 18. 4 26. 7 17, 5* 16. 1 Фракция утолщения ЗСЛЖ Контроль ГОКМП Фракция утолщения МЖП ГНКМП ГКМП
Динамика (в %) систолического объема левого желудочка у больных ГКМП при ВЭМ КСО ЛЖ Индекс КСО ЛЖ 0. 48 -4, 2* -2, 7* -29. 6 Контроль -6* -27. 7 ГОКМП ГНКМП -3, 9* ГКМП
Корреляция между приростом УО и АД в конце нагрузки (р <0, 05) <0, 05
Корреляции между приростом УО и толерантностью к нагрузке при ВЭМ у больных ГКМП -0. 03 -0. 06 Все больные ГКМП Снижение УО (24 чел. ) -0, 50* -0, 43* -0, 95* Снижение УО > 30% (6 чел) -0, 99* Мощность Длительность
Формула, позволяющая прогнозировать прирост УО по четырем параметрам Эхо. КГ покоя Прирост УО = 198, 9 -1, 118×УИ-0, 946×ФВ-0, 384×Vmax. ЕМК 931×Tуск. АМК • где УИ – ударный индекс, ФВ – фракция выброса, Vmax. ЕМК - пиковая скорость потока Е митрального клапана, Tуск. А МК - время ускорения пика А митрального клапана • Полученное с помощью этой формулы значение прироста УО коррелирует с реальным значением с коэффициентом r=0, 69. • Среднеквадратичное отклонение расчетных значений УО от реально измеренных составило 4, 58%
Выводы • При ГКМП переносимость ВЭМ достоверно не отличалась от таковой у здоровых. Прекращение пробы в 44% случаев было связано с непреодолимым утомлением, в 43% - с достижением субмаксимальной ЧСС. • Чем выше ф. к. ХСН при ГКМП, тем меньше длительность и мощность выполненной ВЭМ. • Переносимость нагрузки при ГКМП коррелировала с систолической и диастолической функцией не только левого, но и правого желудочка. Больные с сохранной функцией сердца в покое переносили нагрузку лучше.
Выводы • В 36% случаев в ответ на нагрузку возникало снижение сократимости МЖП и ЗСЛЖ , в 48% случаев увеличивалась выраженность диастолической дисфункции ЛЖ. • При ГНКМП в ответ на нагрузку возникал значительный прирост ФУ ЛЖ, при ГОКМП прирост ФУ МЖП был незначителен. • В 32 % случаев при ГКМП в ответ на динамическую нагрузку возникало снижение УО, в 8% – более, чем на 30% от исходного. Снижение УО более характерно при высоком пульсовом АД на последнем этапе ВЭМ. Снижение УО более 30% определяло низкую переносимость нагрузки.
Скачать презентацию ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ С ДИНАМИЧЕСКОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ПРИ
Богданов шапошник.ppt