Диагностический подход к пациенту с анемией Клинический

Диагностический подход к пациенту с анемией

Клинический случай Мужчина, 64 года В течение последних 10 лет за медицинской помощью не обращался При исследовании анализа крови амбулаторно выявлена анемия (уровень Hb – 95 г/л)

Что такое анемия? Важно помнить следующее: • Анемия – это клинический симптом заболевания • Всегда необходимо искать возможную причину анемии! • Очень часто встречается в клинической практике • Медикаментозная терапия зависит от причины анемии

Нормальные эритроциты Без ядра Розовая цитоплазма (гемоглобин) Продолжительность жизни – 100 -120 дней

Костный мозг – фабрика по производству форменных элементов крови 75% - лейкоциты 25% - эритроциты Крупные белые участки – жировая ткань

Гемоглобин

1 2 3 4 • Сбор анамнеза и осмотр • Обследование на предмет поиска источника кровотечения • Уровень Hb, кол-во эритроцитов и Hct • Число ретикулоцитов • Микроциты, макроциты, гипохромия

5 6 7 8 • Изучение мазка периферической крови под микроскопом • Гипохромная микроцитарная анемия • Ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) • Железодефицитная анемия, другие микроцитарные анемии • Макроцитарная мегалобластическая анемия: B 12 - и фолиеводефицитная • Макроцитарная нормобластная анемия • Нормоцитарная нормохромная анемия – анемия хронических заболеваний • Гемолитическая анемия

Первый вопрос Дебют анемии Острая vs хроническая «Подсказки» : – Гемодинамическая стабильность – Предыдущие анализы крови – Явная кровопотеря

Скрининг на анемию Симптомы и проявления анемии Поиск источника кровотечения Поиск причины анемии Уровень Hb Граница нормы и анемии для Hb – – США < 13, 5 г/л ВОЗ < 12, 5 г/л

Клинические симптомы Бледность кожи и слизистых Сухость кожи Лакированный язык, глоссит Язвочки в полости рта Желтуха, пурпура Лимфаденопатия Гепатоспленомегалия Одышка Тахикардия, симптомы ХСН Кровотечение

3 ключевые показателя Показатель Значение A. Эритроциты 5 млн 4 -5. 7 B. Гемоглобин 15 г% 12 -17 C. Гематокрит 45 38 -50 Ax 3=Bx 3=C Если эта формула не совпадает – нужно искать макроцитарную или гипохромную анемию

Виды анемий A • Гемопоэтическая B • Гемолитическая C • Геморрагическая

Причины анемии 1. Снижение продукции эритроцитов - сниженная пролиферация, костный мозг 2. Повышенное разрушение эритроцитов - гемолиз (сокращение жизни эритроцитов) 3. Потеря эритроцитов вследствие кровотечения - острая / хроническая кровопотеря (постгеморрагическая)

Гипопролиферативные анемии Ядерные нарушения Нарушение созревания клеток Дефицит фолатов или B 12 Дефект синтеза ДНК Мегалобластная анемия Цитоплазменн ые нарушения Дефект образования гема Fe Порфирин ы ЖДА, сидероахрестическ Дефект образования глобина Серповидноклеточная анемия Таласеми я

Анемия – второй тест Число ретикулоцитов (%) Предшественники эритроцитов В норме – менее 2%

Ретикулоцит Без ядра РНК в ретикулуме Размер – 10 мк www. drsarma. in

Расчет ретикулоцитарного индекса Пример: Ретикулоциты 9% Hb 7. 5 г% 1. Коррекция по анемии = 9 x (7. 5 ÷ 15) = 9 x 0. 5 = 4. 5 % 2. Коррекция по продолжительности жизни 4. 5 ÷ 2 = 2. 25 % 3. Таким образом, РИ – 2, 25

Анемия Hb% < 12, Hct < 38% Гипопролиферативная Гемолитическая РИ < 2 РИ > 2

Анемия – третий тест MCV - средний объем эритроцитов

Средний объем эритроцитов (MCV) MCV Микроцитоз Нормоцитоз Макроцитоз < 6. 5 µ 6. 5 - 9 µ >9µ

Анемия - MCV Микроцитоз Нормоцитоз Макроцитоз Дефицит железа (ЖДА) АХЗ Мегалобластные Хронические инфекции Начало ЖДА Таласемии Гемоглобинопатии Поражение печени / алкоголь Гемоглобинопатии Первичный дефект костного мозга Метаболические Сидеробластная анемия нарушения и Сочетанные нарушения дефект костного Усиленное разрушение мозга Гемоглобинопатии Усиленное

Анемия – 5 -й тест – мазок периферической крови Все эритроциты одинакового размера? Все эритроциты одинаковой дискоидной формы? Цвет эритроцитов? Все эритроциты одинакового цвета? Есть ли какие-либо включения в эритроциты? Присутствуют ли в эритроцитах паразиты? Какое количество лейкоцитов? Какое количество тромбоцитов?

Выраженная гипохромия

Микроцитарная гипохромная железодефицитная анемия

Микроцитарная гипохромная анемия < 33 пмоль/л Ферритин плазмы 33 -270 пмоль/л > 270 пмоль/л ОЖСС (300 -340) N или ↓ ↑ - Fe в КМ Железодефицитная анемия + Не-ЖДА, другие микроцитарные анемии

Микроцитарные анемии MCV < 80 fl Ферритин ОЖСС Fe в КМ ЖДА ↓↓ ↑↑ 0 Хронические инфекции ↓↓ ↓↓ ++ Таласемия ↑↑ N ++++ Гемоглобинопатии N N ++ Отравления N N ++ ↑↑ N ++++ Сидеробластная анемия www. drsarma. in

Макроцитарные анемии A. Мегалобластные макроцитарные - B 12 и фолиеводефицитные B. Не-мегалобластные макроцитарные анемии 1. Заболевания печени / алкоголь 2. Гемоглобинопатии 3. Метаболические нарушения, гипотиреоз 4. Миелодиспластический синдром, инфильтрация КМ 5. Усиленный эритропоэз - ↑деструкция 6. Препараты (иммуносупрессоры, цитостатики, антиконвульсанты)

Макроцитарная анемия (MCV > 100) Premature gray hair – consider MBA Macrocytic anemias may be asymptomatic until the Hb is as low as 6 grams MCV 100 -110 fl must look for other causes of macrocytosis MCV > 110 fl almost always folate or B 12 deficiency

Макроцитоз при алкоголизме 25 -96% алкоголиков Небольшое увеличение MCV Hb в норме или слегка снижен Круглые, не овальные макроциты Отсутствует нейтрофильная гиперсегментация Нормальное содержание фолатов У курильщиков может быть даже тенденция к эритроцитозу

Мегалобластная анемия www. drsarma. in

Макроцитоз

Макроцитарная анемия анизоцитоз

Язык при пернициозной анемии Лакированный, гладкий язык желто -красного цвета

Нормоцитарные анемии

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) Заболевания щитовидной железы Онкология ДЗСТ – ревматоидный артрит – СКВ – полимиозит – узелковый периартериит Воспалительные заболевания кишки – язвенный колит – болезнь Крона Хронические инфекции – ВИЧ, остеомиелит – туберкулез ХБП, почечная недостаточность

Гемолитическая анемия Анемия вследствие повышенной деструкции эритроцитов – нормохромная, нормоцитарная – укороченная жизнь эритроцитов – ретикулоцитоз

Изменения при гемолитической анемии Ретикулоциты и РИ ↑ Непрямой билирубин ↑ ЛДГ 1 : ЛДГ 2 ↑ Гаптоглобин ↓ Гемоглобинурия Есть Гемосидерин в моче Есть Уробилин в моче ↑

«Диморфные» анемии Фолиево- и железодефицитная анемии (беременность, алкоголизм) B 12 - и железодефицитная анемии (атрофический гастрит) Малая таласемия и B 12 - или фолиеводефицитная анемии Железодефицитная анемия и гемолиз (механический клапан + ХСН) Фолиеводефицитная анемия и гемолиз

Диагностический алгоритм при анемии Подозрение на анемию Обследование ПОИСК ПРИЧИНЫ ↓ Hb%, RCC, Hct ЖДА Ферритин, ОЖСС, Fe в КМ Таласемия, гемоглобинопатии Сидеробластная анемия Хронические инфекции РИ >2 MCV, MCHC Микроцитарная гипохромная РИ <2 Гемолитическая Макроцитарная гипо/нормохромная Проба Кумбса Мегалобластная Нормобластная Электрофорез Hb Фолиеводефицитная B 12 дефицитная Онкология, ДЗСТ, лекарственные Осмотическая стойкость ХПН Гипотиреоз Инфильтрация КМ Кислый гемолиз Холодовые агглютинины Коагулопатия, ДВС

Анемия - Резюме При низком Hb – не начинать терапию препаратами железа Узнать число эритроцитов, гематокрит, показатели MCV, MCHC Выяснить число ретикулоцитов: РИ < 2 % или > 2% Тщательно обследовать на предмет кровопотери Классифицировать анемию: гипопролиферативная, гемолитическая или геморрагическая Если гипопролиферативная – микро- или макроцитарная? При микроцитарной – ЖДА или другие

Клинический случай (продолжение) “Я в последнее время устаю быстрее, чем обычно, но у меня много работы. Я скоро ухожу на пенсию. А так все обычно. Вообще, я стараюсь не ходить к врачам» 20 лет назад операция по поводу паховой грыжи Отец и мать умерли от инфаркта (старше 80 лет), брат страдает алкоголизмом Женат, курит 1 пачку в день в течение 30 лет, «пару банок пива за вечер» Ежедневно принимает мультивитамины Аллергический анамнез не отягощен Повышенная утомляемость, и как будто бы моча в последнее время стала более темной

Клинический случай (продолжение) Объективно: – – – Температура 36, 6 ЧСС – 98 в мин. ЧДД – 20 в мин. АД – 112/70 мм рт. ст. Бледность кожных покровов и слизистых Лимфатические узлы не увеличены

Клинический случай (продолжение) Общий анализ крови: – Лейкоциты – 8, 2 тыс. , HCT 32. 2, MCV 79, тромбоциты – 221 тыс.

Предположения Кровопотеря? – Риск новообразования кишки вследствие возраста Сниженная продукция ? – Употребление алкоголя, дефицит железа Повышенное разрушение? – “Темная моча” в последнее время

Дополнительные обследования В мазке крови – гипохромные микроциты Ретикулоцитов мало Отрицательный анализ на гемоглобин в моче Iron Studies – Ферритин: 10 – ОЖСС: 350 – % насыщения - 15

Что дальше? Исключить источники кровотечения – ЭГДС и колоноскопия Решить вопрос о ферротерапии Диета (обогащенная железом, исключить алкоголь)

Диагноз При проведении колоноскопии был выявлен участок слизистой в сигмовидной кишке, подозрительный на онкологию. При биопсии – аденокарцинома. Хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей, метастазов нет Через год - HCT of 40%. Пациент говорит, что «чувствует себя хорошо, как никогда!»