Диагностические критерии кетоацидотической комы 1 Гипергликемия 13 ммоль л

Диагностические критерии кетоацидотической комы 1. Гипергликемия (>13 ммоль/л) 2. Повышенное содержание кетоновых тел в крови (> 5 ммоль/л) и в моче (>++) 3. Изменение р. Н в сторону ацидоза (< 7, 3 и ниже) 4. Различная степень нарушения сознания или без нее

Патогенез кетоацидотической комы Дефицит инсулина Гиперкалиемия Гиперосмолярность Внутриклеточная дегидратация Нарушение сознания Угрожающая почечная недостаточность Липолиз Кетоз Осмотический диурез. Потеря электролитов Внеклеточная дегидратация Гиповолемия Запах ацетона, рвота Метаболический ацидоз Дыхание Куссмауля Централизация кровообращения. Шок

Лечение кетоацидотической комы 1. 2. 3. 4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе: В течение 25 -40 минут струйно вливают 500 -1000 мл подогретого до 36 градусов 0, 9% раствора натрия хлорида. Инсулин короткого действия 6 -10 ЕД п/к (0, 1 -0, 15 ЕД/кг массы больного) вводят однократно. Адекватное обезболивание, согревание больного, оксигенотерапия. Эвакуация в реанимационное отделение.

■ Если через 2 -3 часа после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час ■ Скорость снижения гликемии- не более 4, 0 ммоль/л в час и не ниже 13 -14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении - опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга) ■ При гликемии ниже 14 ммоль/л- по 3 -4 ед инсулина короткого действия в/в в «резинку» на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы)

Медикаментозная терапия кетоацидотической комы 1. Инсулинотерапия: Инсулин короткого действия 0, 15 ЕД/кг в/в, болюсно. В последующие часы: ИКД по 0, 1 ед/кг в 1 час. Варианты методики введения зависят от наличия или отсутствия инфузомата. 2. Регидратационная терапия: 0, 9%р-р Na. Cl (физиологический)-1000 мл, в/в капельно. При осмолярности плазмы более 310 мосмоль/л следует использовать 0, 45% р-р Na. Cl 500 мл+500 мл 0, 9%р-ра Na. Cl. 3. Гепарин 5000 ЕД в/в, капельно. В последующем по 5000 ЕД подкожно каждые 6 часов под контролем времени свертывания крови. 4. Коррекция ацидоза проводится только по абсолютным показаниям: при р. Н ниже 7, 0 вводить 4% р-р гидрокарбоната Na – 100 -150 мл в/в, капельно, при р. Н больше 7, 0 (контроль каждые 30 -60 мин) введение раствора соды прекращается.

Патофизиология отдельных симптомов диабетического кетоацидоза Симптом Патогенез Гипервентиляция (дыхание Куссмауля) Метаболический ацидоз Фруктовый запах выдыхаемого воздуха Выделение легкими ацетона Полиурия, жажда, дегидратация, шок Осмотический диурез с большой потерей жидкости Слабость, помрачнение сознания, кома Энергетический дефицит ЦНС Сердечная недостаточность Ацидоз Мышечные судороги (мышцы живота, голеней) Дегидратация Инфаркт миокарда, инсульт, некрозы Гипоперфузия, ДВС-синдром Почечная недостаточность Гипоперфузия Тромбозы глубоких вен ног, легочная эмболия Повышенная вязкость крови, ДВС-синдром Нарушение зрения Изменение осмолярности сред глаза Покраснение лица Дилятация поверхностных вен

Диагностические критерии гиперосмолярной комы 1. 2. 3. 4. 5. Гликемия более 30 ммоль/л Осмолярность плазмы более 320 момоль/л Гипернатриемия Нормальное КЩС Отсутствие кетонемии и кетонурии

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома Основные причины: ■ Выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация Провоцирующие факторы: ■ Состояния, вызывающие дегидратацию: ■ рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите) ■ применение диуретиков ■ нарушение концентрационной функции почек ■ кровотечения ■ ожоги ■ сопутствующий несахарный диабет ■ неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде) ■ Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: ■ интеркуррентные заболевания ■ хирургические вмешательства и травмы ■ хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и т. д. ) ■ терапия аналогами соматостатина (октреотид) ■ Пожилой возраст

Патогенез гиперосмолярной комы Интеркуррентные заболевания (инфекция, острая хирургическая патология, инфаркт миокарда, синдром диабетической стопы), прием диабетогенных препаратов сд Сохранение остаточной секреции инсулина Относительный дефицит инсулина на фоне инсулинорезистентности Подавление кетогенеза Гипергликемия, глюконеогенез ↑ Глюкозурический осмотический диурез Выраженная дегидратация с потерей K+, Mg++, Ca++, Na+ Кома Гиперосмолярность Клеточная дегидратация

Лабораторные показатели, типичные для гиперосмолярной комы Гликемия 33 -56 ммоль/л Осмолярность > 350 м. Осм/л Натрий и калий Плазменные показатели варьируют; при этом имеется абсолютный дефицит Газовый состав крови Ацидоз; р. Н обычно не падает ниже 7, 3 Лактат При периферической гипоперфузии и шоке может быть значительно повышен Кетоновые тела В норме. В отдельных случаях незначительное повышение. МВ-КФК. КФК Уровни повышены как результат миолиза, централизации кровообращения и гипоперфузии Нарушение свертываемости Повышение вязкости крови на фоне гипоперфузии. ДВС-синдром Высокий гематокрит Результат гемоконцентрации

Осмолярность → 2 [Na+ + K+] +гликемия N=270 -295 м. Осм/л. мочевина + 0, 3 х общий белок Эффективная осмол/л → 2 [Na++ K+] +гликемия N=297 ± 2 м. Осм/л.

Причины гипогликемии ● Недостаточный прием пищи ● Большая физическая нагрузка ● Передозировка инсулина или ТСП ● Ускоренная резорбция инсулина ● Алкоголь

Клиника гипогликемии Адренергические ● Тахикардия ● Беспокойство ● Дрожь, пот ● Тошнота, голод ● Диарея Нейрогликопенические ЦНС ● Головная боль, страх, галлюцинации ● Поведенческие нарушения ● Нарушение сознания, судороги ● Кома Ночная гипогликемия (Сомаджи) Алкоголь ↓ печеночный глюконеогенез → гипогликемия

Патофизиология отдельных симптомов диабетического кетоацидоза Гипервентиляция (дыхание Куссмауля) Метаболический ацидоз Фруктовый запах выдыхаемого воздуха Выделение легкими ацетона Полиурия, жажда, дегидратация, шок Осмотический диурез с большой потерей жидкости Слабость, помрачнение сознания, кома Энергетический дефицит ЦНС Сердечная недостаточность Ацидоз Мышечные судороги (мышцы живота, голеней) Дегидратация Инфаркт миокарда, инсульт, некрозы Гипоперфузия, ДВС-синдром Почечная недостаточность Гипоперфузия Тромбозы глубоких вен ног, легочная эмболия Повышенная вязкость крови, ДВС-синдром Нарушение зрения Изменение осмолярности сред глаза Покраснение лица Дилятация поверхностных вен

Медикаментозная терапия 2 и 3 час неотложных мероприятий: 1. Инсулинотерапия-инсулин короткого действия 6 ЕД в/м каждый час. 2. Регидратационная терапия: 0, 9% р-р Na. Cl-500 мл, в/в капельно. 3. Коррекция электролитного баланса: в/в введение раствора хлорида калия (чаще 0, 5 г калия хлорида в час). 3 час неотложных мероприятий: 1. Инсулинотерапия - в/м введение инсулина короткого действия 6 ЕД каждый час. При снижении гликемии до 14, 0 ммоль/л вводят инсулин короткого действия 3 -4 ЕД в/м каждый час. 2. Продолжается регидратационная терапия: При гликемии выше 14, 0 ммоль/л вводится 0, 9% р-р Na. Cl-300 мл, в/в капельно. При гликемии ниже 14, 0 ммоль/л следует вводить 5% р-р глюкозы 300 мл. 3. Ежечасно осуществляется контроль гликемии, р. СО 2, р. Н, ПД, частота дыхания, пульса, содержание электролитов.