Диагностические алгоритмы при обследовании пациента с хронической диареей

Диагностические алгоритмы при обследовании пациента с хронической диареей Абрамова Ю.

• Диарея – одна из частых причин обращения владельцев собак и кошек ко врачу • Хроническая диарея –сложная диагностическая проблема, обусловленная разнообразием заболеваний для дифференциальной диагностики

• • • Болезни ЖКТ Болезни почек Болезни эндокринной системы Болезни поджелудочной железы Новообразования • Инфекции ЖКТ -паразитарные, бактериальные • Инфекции системные • Пищевые реакции • Идиопатические заболевания

Диагностические алгоритмы обследования пациентов с хронической диареей… • Инструкция для врача, составленная на основании теоритических и практических подходов, принятых или рекомендованных специалистами в области интернальной ветеринарии и гастроэнтерологии и адаптированная под наши возможности. • Помощь в работе

• Small animal Gastroenterology • BSAVA manual of Canine and Feline Gastroenterology • Статьи, лекции и пр. Jorg Steiner Edward J. Hall

Диарея • Нарушения консистенции каловых масс, наблюдающиеся от 3 -х недель и более, расцениваются как хронические. • Периодические расстройства пищеварения и расстройства , случающиеся от раза к разу, не ежедневно, но наблюдающиеся от 3 -х недель и более, расцениваются как хронические

Диарея • Тонкокишечная • Толстокишечная • Смешанная

Тонкокишечный тип диареи • Патологический процесс происходит в тонком кишечнике • Обработка пищи химическая • Всасывание питательных веществ

Тонкокишечный тип диареи • • Жидкий стул Кашицеобразный стул Мелена Потеря веса Изменение аппетита ( повышение, понижение, извращение) Асцит Рвота

Толстокишечный тип диареи • Патологический процесс происходит в толстом кишечнике • Всасывание воды • Формирование и выведение каловых масс

Толстокишечный тип диареи • • • Несформированный стул Неустойчивый стул Тенезмы Наличие слизи и крови Высокая частота дефекации

симптом Тонкокишечная диарея Толстокишечная диарея Частота дефекации 2 -3 раза в день более 5 раз в день Слизь и свежая кровь в кале нет часто Тенезмы нет часто Объем порции кала значительный небольшой Избыточное газообразование/урчание часто нет Потеря веса часто крайне редко Срочные позывы к дефекации обычно нет часто

Тонкокишечный тип диареи/Толстокишечный тип диареи • Первичное обследование: анамнез/ анамнез питания. Выявление ведущего симптома ( тип диареи) осмотр/ осмотр перинеальной области анализы крови анализ кала визуальная диагностика

Тонкокишечный тип диареи/Толстокишечный тип диареи • Исключить заболевания других органов, оценить состояние организма в целом • Исключить пищевые погрешности • Оценить состояние кишечника • Поискать кишечных паразитов (первично- флотация)

Кишечный паразитоз • Мы никогда до конца не можем быть уверены, что «там» никого нет…

Тонкокишечный тип диареи/ Толстокишечный тип диареи • Анализ кала не исключает кишечных паразитов на 100% ( методика исследования, циклы развития и выделения паразитов, человеческий фактор и пр. )

Внеплановая дегельминтизация • Мы проводим в любом случае • Оцениваем результаты анализа кала и, при выявлении кого то конкретного, лечим специфическими препаратами/другими схемами • Оцениваем результаты анализа кала и, при не выявлении никого, продолжаем диагностику согласно намеченному плану.

Принудительная антипаразитарная обработка • На первом этапе : • Самый благоприятный диагноз ( диагностика, лечение, прогноз) • Ухудшают течение основного заболевания-прикрепляются к стенке энтероцитов, индуцируют апоптоз, увеличивается проницаемость для антигенов из кишечника, происходит укорочение ворсинок, развивается иммуноопосредованная реакция и тд.

Маленькое отступление…. • Если инвазия крайне вероятна, ( питомник-приют-скученное содержание, молодое животное, кошка с ХВИ и т. п), а анализ кала никого не выявляет, рекомендуется искать паразитов кишечника дополнительными методами ( ПЦР, ИХА и т. д. ) или сразу медикаментозно их исключать

Кишечный паразитоз • Гельминтоз • Кокцидиоз ( изоспороз, криптоспоридиоз) • Лямблиоз -амебиаз -трихомониаз

Внеплановая дегельминтизация • Дронтал плюс • Дронтал+метронидазол

Тонкокишечный тип диареи/ Толстокишечный тип диареи. Диета • Тест с кормом • Исключаем пищевую гиперчувствительность

Тонкокишечный тип диареи/ Толстокишечный тип диареи Диета • Диета на основании гидролизатного белка • Диета на основании нового белка • 2 -3 недели • Нарушение иммунных механизмов

Диета FOOD-RESPONSIVE CHRONIC DIARRHEA: THE VIEWS OF THE INTERNIST AND THE NUTRITIONIST ACVIM 2015 • Vincent Biourge 1, DVM, Ph. D, DACVN; Olivier Dossin 2, DVM, Ph. D, DECVIM-CA (Internal Medicine) Aimargues, France; 2 Toulouse, France

• Встречается чаще, чем идиопатическое воспаление, отвечающее на ГКС и чаще, чем антибиотикочувствительные заболевания • Гистологически описываются менее выраженные изменения тканей ЖКТ • УЗ изменения схожи

Тонкокишечный тип диареи/ Толстокишечный тип диареи. Диета • Параллельно можно назначить симптоматическое лечение –сорбенты, нифуроксазид, энтеросгель

корма СОБАКИ КОШКИ Hill`s zd Purina HA Royal canin Hypoallergenic HSD 24 small dog Royal canin Hypoallergenic DR 21 Royal canin moderate calorie HME 23 Royal canin Anallergenic Royal canin Hypoallergenic DR 25 Eukanuba dermatosis Hill`s dd Farmina Vet Life Ultrahypo Farmina Vet Life Hypoallergenic Корма Fitness Trainer –смотреть по составу

Домашняя диета. Пример. вес Мясо, гр Картофель, гр Масло рапсовое, мл 5 130 200 10 10/15 230/275 350/500 12/15 20/25 300/350 650/700 20/20 30/35 400/530 700/800 30/30 40/45 600/630 800/900 35/35 50 700 900 40

Домашняя диета. Пример. Вес, кг Мясо, г Картофель, г Рапсовое масло, мл 2 50 25 2, 5 3 75 25 5 4 90 50 5 5 100 70 7, 5 6 125 70 10 7 150 70 12, 5 8 160 80 15

• Отменяются все «вкусняшки» • Порция делится минимум на 2 раза в день • Картофель дается с кожурой • Перекрестные реакции между видами рыб, видами птиц

Тонкокишечный тип диареи / Толстокишечный тип диареи. Диета • Пищевая провокация-вернуть прежний « неподходящий рацион» • Подобрать корм/ начать готовить самостоятельно

Тонкокишечная диарея • Антибиотикочувствительная диарея • Медикаментозно • Длительно • Исследовать кошку на хронические вирусные инфекции, гипертиреоз • Исключить у собаки экзокринную недостаточность поджелудочной железы

• Состав кишечной флоры значительно отличается у каждого животного • Состав кишечной флоры значительно отличается в каждом сегменте ЖКТ у одного и того же животного • Порядка 70% состава флоры кишечника не может быть культивировано

Тонкокишечная диарея. Антибиотикочувствительная диарея. • Это синдром, больше характерный для крупных собак, когда справиться с симптомом диареи помогают антибиотики. Причина не выявлена. • Потенциальные бактериальные энтеропатогены- Salmonella spp. , Clostridium spp. , Campylobacter spp. , E. coli spp. .

Бактерии • Campylobacter spp. -интермиттирующий характер выделения -неустойчива во внешней среде ( транспортировка, хранение) -выявляется у здоровых -реагирует на фторхинолоны

Бактерии • Salmonella spp. , -выявляется у здоровых животных -могут быть животные-носители -не так часто вызывает хроническую диарею -реагирует на фторхинолоны

Бактерии • Clostridium spp. -часть нормальной микрофлоры кишечника -эндотоксины? - отношение «хозяин-бактерия» - реагирует на метронидазол

Тонкокишечная диарея. Антибиотикочувствительная диарея. Не сдаем посев кала ( пока что) …. Нет ясных показаний к пробиотикам, пребиотикам, фагам и пр. …Но вреда они не принесут.

2012; 7(12): e 51907. doi: 10. 1371/journal. pone. 0051907. Epub 2012 Dec 26. The fecal microbiome in dogs with acute diarrhea and idiopathic inflammatory bowel disease. Suchodolski JS 1, Markel ME, Garcia-Mazcorro JF, Unterer S, Heilmann RM, Dowd SE, Kachroo P, Ivanov I, Minamoto Y, Dillman EM, Steiner JM, Cook AK, Toresson L. • CONCLUSIONS: Results of this study revealed a bacterial dysbiosis in fecal samples of dogs with various GI disorders. The observed changes in the microbiome differed between acute and chronic disease states. The bacterial groups that were commonly decreased during diarrhea are considered to be important short-chain fatty acid producers and may be important for canine intestinal health. Future studies should correlate these observed phylogenetic differences with functional changes in the intestinal microbiome of dogs with defined disease phenotypes.

• Anim Health Res Rev. 2012 Jun; 13(1): 64 -77. doi: 10. 1017/S 1466252312000060. • Feline gastrointestinal microbiota. • Minamoto Y 1, Hooda S, Swanson KS, Suchodolski JS. Abstract The close relationship between gastrointestinal (GI) microbiota and its host has an impact on the health status of an animal that reaches beyond the GI tract. A balanced microbiome stimulates the immune system, aids in the competitive exclusion of transient pathogens and provides nutritional benefits to the host. With recent rapid advances in high-throughput sequencing technology, molecular approaches have become the routinely used tools for ecological studies of the feline microbiome, and have revealed a highly diverse and complex intestinal ecosystem in the feline GI tract. The major bacterial groups are similar to those found in other mammals, with Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria and Proteobacteria constituting more than 99% of intestinal microbiota. Several nutritional studies have demonstrated that the feline microbiota can be modulated by the amount of soluble fibers (i. e. , prebiotics) and macronutrients (i. e. , protein content) in the diet. Initial clinical studies have suggested the presence of a dysbiosis in feline inflammatory bowel disease (IBD). Recently, metagenomic approaches have attempted to characterize the microbial gene pool. However, more studies are needed to describe the phylogenetic and functional changes in the intestinal microbiome in disease states and in response to environmental and dietary modulations. This paper reviews recent studies cataloging the microbial phylotypes in the GI tract of cats.

Should we use probiotics for intestinal disease? J. Scott Weese Department of Pathobiology, Ontario Veterinary College, University of Guelph, Ontario, Canada Conclusions Probiotic therapy is highly attractive from many standpoints and it is possible that probiotics could be an important therapeutic option for various infectious and noninfectious diseases. Unfortunately, there is currently a dearth of objective information to assist in making evidence-based decisions about when and how to use probiotics and what products to use. In the interim, veterinarians should scrutinise available options as they would any other treatment modality, and try to obtain as much relevant in vitro and in vivo data as possible to help make informed decisions. Ultimately, approaches such as faecal transplantation or other efforts to provide large numbers of the complex core microbiome may be more effective.

Антибиотикотерапия • Ципрофлоксацин • Метронидазол • Тилозин

Тонкокишечная диарея • • • Исключаем экзокринную недостаточность поджелудочной железы Хронические вирусные инфекции кошек Гипертиреоз ЭНПЖ у кошек? Гипотиреоз собак? Другие эндокринопатии?

Тонкокишечная диарея • • • Эндоскопическое исследование Биопсия кишечника Оценка результатов гистологии Постановка окончательного диагноза Назначение соответствующего лечения

В большинстве случаев достаточно эндоскопически взятых образцов

Тонкокишечный тип диареи • Неоплазия • Воспалительное заболевание кишечника • Лимфангиэктазия

Воспалительные заболевания кишечника (IBD) • Группа заболеваний с изменением структуры слизистой оболочки кишечника, характеризующаяся инфильтрацией клетками воспаления и не отвечающая на диетотерапию и антибиотики • Нарушение иммунологической толерантности к антигенам просвета кишечника • Лечение ГКС и/или другие иммуносупрессоры

ВЗК • Лимфоцитарно-плазмоцитарный энтерит (энтеропатия басенджи, энтеропатия пшеничных терьеров) • Эозинофильный энтерит • Гранулематозный энтерит ( регионарный энтерит) • Нейтрофильный энтерит

Лимфангиэктазия • Патологическое расширение и нарушение функции лимфатических сосудов слизистой и подслизистой оболочек кишечника • Экссудация лимфы в просвет кишечника. Мальабсорбция жира. • Бывает первичная ( липогранулематозный лимфангит- патология сосудов, врожденная) и вторичная лимфангиэктазия, в результате серьезного воспаления, неопластических процессов и др. поражений лимфатических сосудов.

Лимфангиэктазия • Характерна гипоальбуминемия/гипопротеинемия, выпоты, отеки • Йоркширские терьеры предрасположены более других, может протекать без диареи • Болезнь с плохим прогнозом. Согласно ретроспективному исследованию 30 собак (2014 г ) медиана выживаемости в среднем в пределах 12 месяцев у тех собак, кто не отвечает полностью на лечение и 44 месяца у тех, кто достигает ремиссии. • Гибель, как правило, от системного тромбообразования.

Толстокишечный тип диареи • Исследовать кошек на хронические вирусные инфекции и на кишечный коронавирус. • Начать антибиотикотерапию собакам, сочетать с препаратами группы сульфаниламиды.

Толстокишечный тип диареи • Fe. Co. V может быть элиминирован из кишечника • 5 отрицательных анализов кала с интервалом в месяц • Симптоматическое лечение

колиты • Сульфасалазин 500 мг 3 -4 недели 10 -30 мг/кг 2 раза в день 10 -20 мг/кг 1 раз в день • Сухой кератоконъюнктивит, нефротоксичность у кошек • Описаны схемы постоянного применения в минимально эффективной дозировке

Топические ГКС • Буденофальк ( будесонид) –ГКС действующий при РН>5. 5 ( подвздошная-ободочная-прямая кишка) • Минимальное системное действие 0. 125 мг/кг каждые 8 -12 часов 3 -7 кг - 1 мг 1 раз в день 7 -15 кг- 2 мг 1 раз в день 15 -30 кг – 3 мг 1 раз в день 30 kg и более кг- 5 мг 1 раз в день

Толстокишечный тип диареи • • • Эндоскопическое исследование Биопсия кишечника Оценка результатов гистологии Постановка окончательного диагноза Назначение соответствующего лечения

Толстокишечный тип диареи • Гистологическое заключение может содержать сведения об отсутствии заболевания или его незначительной степени выраженности, что не коррелирует с выраженностью симптомов.

Синдром раздраженного кишечника • • - Модификация поведения и условий содержания Препараты угнетающие моторику кишечника Лоперамид 0, 05 -0, 1 мг/кг 2 раза в день Ондансетрон 0, 5 -1 мг/кг 2 раза в день

Диарея, реагирующая на клетчатку • Псиллиум, испагол, метамуцил- 1 чайная ложка на 5 кг с каждым приемом корма • Подбирать индивидуально

Гистиоцитарный язвенный колит боксеров ( гранулематозный колит) • • Маламуты, бульдоги, доберманы, мастифы Молодой возраст E. Coli Энрофлоксацин 10 -15 мг/кг 1 раз в день 4 -6 недель

Напоминалка • • • Паразиты ( таблетка, анализы) Диета ( гидролизат) Дополнительные анализы, пробное лечение ( антибиотики, ферменты) Эндоскопия Лечение на основании установленного окончательного диагноза.

Спасибо за Ваше внимание!

u. abramova. bk@yandex. ru 8 925 881 69 23 спросить Юлю; )