Diagnosis and treatment of asthma in childhood A

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report- Allergy 2008 63: 5 -49 Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma. Consensus NAEPP- JACI 2007(Supll) IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006 - Rev Bras Alerg Imunopatol 29: 222 -245

Diagnóstico da Asma É eminentemente clínico (história + sintomas) Ø- tosse, Ø- sibilância Ø- dispnéia ou fadiga Ø- fatores desencadeantes Ø- sintomas nasais de rinite Ø- exacerbações Exames Complementares: ØProvas de função respiratórias ØTeste de broncodilatação ou broncoprovocação ØPico de fluxo expiratório ØÓxido nítrico exalado

Determinantes da asma Fatores genéticos Ambiente e estilo de vida como indutores da asma Infecção; cigarro; nutrição Poluentes; irritantes; exercício; mudança climática; stress PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008

Torre de Babel Bebê chiador ias te qui n o Br Car dio sp As ma br las ia ôn qu ic Br o nc op ulm - V asc a on ula ar res Lactente chiador Bronquite asmática As Asma alérgica ma Sibilância induzida por vírus Lactente sibilante Ano mal Di al ite qu c rr ta a on Br rpo Br on qu Imunodeficiência es iol tra Fibrose Cística op nh ati o Br ap ós vir al on qu Anomalias - Trato Respiratório iol ite Insuficiência Cardíaca Massas mediastinais ose e rm o cul uber T tivas ite spira A qu on omes r Br Sínd a if at sm Refluxo Gastro Esofágico Co

Torre de Babel Bebê chiador ias te qui n o Br Car dio sp As ma br las ia ôn qu ic Br o nc op ulm - V asc a on ula ar res Lactente chiador Bronquite asmática As Asma alérgica ma Sibilância induzida por vírus Lactente sibilante Ano mal Di al rr ta a Pediatra ite qu c on Br rpo Br on qu Imunodeficiência es iol tra Fibrose Cística op nh ati o Br ap ós vir al on qu Anomalias - Trato Respiratório iol ite Insuficiência Cardíaca Massas mediastinais ose e rm o cul uber T tivas ite spira A qu on omes r Br Sínd a if at sm Refluxo Gastro Esofágico Co

Classificação de Asma persistente grave Asma persistente moderada Asma persistente leve Asma intermitente

Classificação da Asma pela Intensidade LEVE: MODERADA: GRAVE: Crises : 1 a 2 semana. Crises repetitivas. Crise constante. Poucos sintomas intercrises. Tosse e leve chiado intercrises. Tosse contínua e chiado. Leve alteração nas provas respiratórias. Provas respiratórias 60% a 80% normal. Provas Respiratórias < 60% normal. . Extraído de PNEA-Programa Nacional de Educação de Asma. APReis

Classificação por Escores de Sintomas Na Vida Real 0 AUSENTE 1 LEVE 2 MODERADO 3 FORTE FACILMENTE TOLERADO INTERROMPE A ATIVIDADE DIFICULTA A FALA

Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade o. Crianças ( 0 - 2 anos) o. Crianças pré-escolares ( 3 - 5 anos) o. Crianças escolares ( 6 – 12 anos) o. Adolescentes A PRACTALL consensus report -Allergy 2008

Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade o. Crianças ( 0 - 4 anos) o. Crianças pré-escolares ( 5 - 11 anos) o. Crianças > 12 anos e adultos) Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007

Planejamento terapêutico da asma brônquica o Controle ambiental o Uso escalonado de medicação n Step up n Step down o Uso de múltiplos medicamentos Corticóides (oral e inalatório) n n n Beta 2 de ação prolongada p Salmeterol p Formoterol Beta 2 de alívio Antileucotrieno o Imunoterapia

Tratamento da Asma É de acordo com a idade O inicio deve se basear na gravidade A manutenção deve ser de acordo com o nível de controle CI em dose média ou CI de dose baixa + terapia adicional é recomendado para crianças mal controladas Omalizumab é recomendado para crianças acima de 12 A. que não controlam com CI de dose média + LABA CONSENSUS- Allergy Asthma Proc 2007

Controle Ambiental Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines” para asma A IV Diretrizes Brasileira no Manejo da Asma de 2. 006 recomenda : “Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental” APReis-Climed

Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de fazer o controle ambiental. Korsgaard J-1982 Am. Rev. Respir. Dis Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação repetitiva em programa de educação em clínica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado. Huss K-1992 JAllergy. Clin. Immunol Em um programa com aderência de 97% ao tratamento medicamentoso, somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental. Rodrigues, AT e als- 2007 Rev Bras Alerg Imunopatol 30: 56 -61

Casos Clínicos da vida real MOC –Paciente 12 A, portador de rinite alérgica persistente moderada+ asma brônquica persistente leve+ Dermatite atópica não controlada Tratamento com alergista há 4 A c/hidroxizina sintomática+ B 2 de curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática + beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de manutenção há anos Testes cutâneos : poeira(extrato total) : 6 mm. D; D. pteronyssinus: 6 mm. D Ig. E total: 1. 480 KU/L Ig. E específica p/alergenos da poeira(Hx 2)=>100 KU/L Ig. E específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

Crise Aguda de Asma. Tratamento medicamentoso Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL 2008 • Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir o • • • tratamento imediatamente Aliviar a obstrução do fluxo aéreo com administração repetitiva de ß agonistas inalados de rápida ação e também com anticolinérgicos a cada 10 ou 20 minutos na 1ª. Hora(200μg e 250μg/dose) Administrar corticosteróides sistêmicos na 1ª. hora de admissão(oral ou endovenoso) A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial O oxigênio deve ser utilizado nas crises moderadas e graves Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60’) e determinar o prognóstico com respeito a admissão hospitalar ou alta

Dispositivos Inalatórios utilizados na crise de asma Menor deposição Menor aproveitamento Maior tempo administração Maior custo Menor controle medicamentoso Jato direcionado Retenção de maiores partículas Garantia da dose Menor tempo de administração Maior deposição pulmonar e controle dose

Os Sintomas Respiratórios Recorrentes Resultam de Inflamação das Vias Aéreas Inflamação Aguda Sintomas ü Chiado ou sibilos ü Aperto no peito ü Tosse ü Falta de ar Inflamação Crônica Alterações Estruturais ü Hiperresponsividade ü Dano epitelial ü Remodelamento ü Proliferação celular ü ↑da matriz celular

È relativamente fácil perceber na vida real um grande número de médicos ainda preocupados em somente tratar a crise aguda da asma e esquecendo do

Consenso PRACTALL 2008 Crianças de 0 - 2 anos • Usar B 2 agonistas nas crises • LTRA diário para asma viral (curto ou longo termo) • CI uso contínuo para asma persistente • CO ( 1 -2 mg/kg por 3 a 5 dias nas exacerbações)

Consenso PRACTALL 2008 Crianças de 3 - 5 anos. • Usar B 2 agonistas nas crises ( salbutamol 0. 1 mg/dose e 1 a 2 sprays a cada 4 horas) • CI uso contínuo-1ª. escolha ( budesonida 100 -200 μg x 2 ou fluticasona 50 -125 μg x 2) • LTRA diário para asma intermitente ou persistente leve • Adicionar LTRA ao CI se o controle não é alcançado • Aumentar o CI ou adicionar LABA ou adicionar teofilina se o controle não é alcançado

Consensos e Diretrizes Corticóide Inalatório • Tratamento de escolha • Início precoce persistente em asma • Controle da asma • Previne exacerbações • Previne perda de função pulmonar

Estudo START (budesonida inalada-200 ou 400 μg com 5 anos de seguimento) Corticóide Inalatório • Não alterou a função pulmonar • Houve diminuição do risco de crises graves(o. r de 0. 61 e p<. 001) • Diminuiu o uso de medicamentos adicionais para asma • Houve melhora mais acentuada dos sintomas clínicos Busse WW et als- 2008 -JACI 121: 1167 -74.

O uso prolongado do CI pode alterar o curso natural da doença? The Prevention of Early Asthma in Kids(PEAK) trial 285 crianças de 2 a 3 anos de idade usaram fluticasona inalada por 2 anos e mais 1 ano sem medicação: Durante os 2 anos de tratamento o corticóide inalado reduziu sintomas e exacerbações. No ano seguinte em observação o uso do CI não alterou os sintomas ou a função pulmonar Guilbert TW, Martinez FD et als-N Engl J Med 2006, 354: 1985 -97 Denlinger LC, et als- JACI 2007, 119: 3 -11. Martinez FD- JACI 2007, 119: 30 -33.

Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança CI 6% Antinflamatório não especificado 6% Associação LABA+CI 4% Antileucotrieno 3% 2 oral 50% 2 curta inal 23% Anticolinérgico inal 7% Unidades 2005 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança CI 6% Antinflamatório não especificado 6% Associação LABA+CI 4% Antileucotrieno 3% 80% alívio 2 oral 50% 2 curta inal 23% Anticolinérgico inal 7% Unidades 2005 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criança CI 6% Antinflamatório não especificado 6% Associação LABA+CI 4% Antileucotrieno 3% 13% Manutenção 2 oral 50% 2 curta inal 23% Anticolinérgico inal 7% Unidades 2005 IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Prof. Dr. José Seba- 2001 -Editorial da Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 24; 5: 171 -72.

FINAL DA APRESENTAÇÃO n O MEU MUITO OBRIGADO

AAAAI-2009 - Chowdhury BA- Director FDA

Segurança-Efeitos Colaterais • P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado? R-Não está associado com redução óssea em crianças asmáticas • P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas? R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e insignificante em crianças • P-Existe risco de desenvolver glaucoma? R-Não existe suficiente estudo para esta resposta • P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças? R-Pode ser afetado no início mas se recupera ao longo do tempo • P-Pode afetar na altura final das crianças? R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras Systematic Review of literature evidence-Chest 2003; 124: 2329 -40

ß 2 agonista de longa duração “Combinação de ß 2 agonista de longa é o tratamento mais efetivo disponível para o tratamento de asma não controlada com doses baixas /moderadas de CI” Está indicado como tratamento adicional ao CI quando este não controla a asma O’Byrne P e Adelroth E Chest 2006; 129: 2 -5 Bisgaard H et als Chest 2006; 130: 1743 -43

LABA e CI - Estudos Pediátricos Poucos estudos em crianças n Maioria das conclusões é extrapolada de estudos em adultos n Asma na infância não é necessariamente a mesma doença que em adultos n Asma na infância é controlada na maioria das vezes com doses baixas de corticóide inalatório O’Byrne PM e Adelroth E Chest 2006; 129(1): 3 -5

LABA e CI - Estudos Pediátricos Estudo STAY com 2760 pacientes, sendo 341 crianças de 4 -11 anos- O’Byrne PM JACI 2007; 119: 1332 -36 Budesonida 400μg x 2/dia+ terbutalina SOS Budesonida/formoterol 100/6 μg x 2/dia + SOS Conclusão: budesonida/formoterol como manutenção e resgate foi 45% mais eficiente do que os outros 2 protocolos em menos exacerbações

CI em monoterapia comparado com CI+ LABA e com Montelukast The Pediatric Asthma Controler trial 285 crianças de 6 a 14 anos com asma leve a moderada usaram fluticasona inalada por 1 ano ou fluticasona+salmeterol ou montelukast: Durante o período de tratamento as 3 terapias melhoraram o número de dias sem crises, porém o corticóide inalado reduziu mais significantemente. Sorkness CA, et als- JACI 2007, 119: 60 -8.

Antagonistas de receptores de leucotrieno “Existem evidências de que os antagonistas de receptores de leucotrienos são menos eficazes do que doses moderadas de CI em relação ao controle da asma e não parecem afetar a função pulmonar a longo prazo. ” Ducharme FM-BMJ 2003; 326: 621 Israel E et als-J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 847 -54 Yurdakul AS et als-Respir Med 2003; 97: 1313 -19

MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes Lavar roupa de cama em água a 55 c Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização Remover do ambiente cão, gato e ou outros bichos de pêlos ou penas Eliminar fumaça de cigarro ambiental Climed-APReis

Asma – doença variável Sintomas e uso de medicação de alívio Alérgenos ou Infecção viral Ar frio ou Exercício Uso de corticóides orais Efeito dos corticóides inalatórios durante períodos de piora Exacerbação Tempo

Corticóides Inalatórios MEDICAMENTOS Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Triancinolona Ciclesonida * Comparação com Dexametasona = “ 1” POTÊNCIA TÓPICA SKIN BLANCHING * 600 980 330 1200

Criança Sibilante Causas de chiado ü Asma ü Sibilância induzida por vírus (SIV) ü Síndromes Aspirativas (ICF, RGE, ACE) ü Bronquiolite Obliterante ü Displasia BP ü Anomalias Cardio - Vasculares ü Anomalias - Trato Respiratório ü Fibrose Cística ü Insuficiência Cardíaca ü Imunodeficiência ü Massas mediastinais Pneumologia Pediátrica – FCM Santa Casa S. P.

Corticóides inalatórios em crianças • Scarfone, 1995. (n=111) – Dexamet. Inal. (1, 5 mg/kg) X Predn. 2 mg/kg – Resultados: alta mais precoce (Dexamet). Índices de internação: iguais • Volovitz, 1998. (n=22) – Bud. (1, 6 mg) X Predn. (2 mg/kg) – Resultados: PFE e Escore de sintomas iguais • Devidayal, 1999. (n=80) – Bud. (2, 4 mg) x Predn. (2 mg/kg) – SPO 2, FR, Escore de Sintomas, dispnéia e alta – Após 90 min: budesonida melhor do que prednisona • Schuh, 2000. (n=100) – Flutic. (2 mg) x Predn. (2 mg/kg) – Após 4 horas: • • Fluticasona: maior índice de internação; menos resposta do VEF 1 CONCLUSÃO: resultados em crianças são controversos