Диафрагмальные грыжи Выполнила Студентка 6 группы

Диафрагмальные грыжи Выполнила Студентка 6 группы IV курса лечебного факультета Шабанова Людмила Олеговна

Краткие исторические сведения • Сведения о диафрагме как о дыхательной мышце известны задолго до эпохи Гиппократа. Описания различных заболеваний и травм пищевода встречаются в трудах XVII в. • Подробные описания диафрагмальных грыж при колото-резанных и огнестрельных ранениях историки медицины нашли в трудах Ambrois Peres (1594) и Hildamus (1646), а при закрытых повреждениях диафрагмы – Cooper и Preiss (1798). В России это было сделано И. В. Буяльским (1852). Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. Представляли собой секционный материал. • Грыжу щели Ларрея (Larrey) впервые описал G. Morgagni (1761). Ему же отдают авторство в описании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (1768). • Первая в мире трансторакальная операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проведена Frank (1919). В СССР эта же операция впервые была выполнена В. С. Левитом (1929). Важная роль в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся рефлюкс- эзофагитом, принадлежит Nissen, который разработал и с 1955 г. стал применять фундопликацию.

Анатомия диафрагмы.

• Слабые места диафрагмы: – Крупные отверстия диафрагмы: o Аортальное (проходит аорта и грудной лимфатический проток); o Пищеводное (проходит пищевод и блуждающие нервы); o Четырехугольное (проходит нижняя полая вена); – Диафрагмальные щели o Грудинно-реберный треугольник Ларрея; o Пояснично-реберный треугольник Бохдалека; – Грудинная часть диафрагмы • В этих местах происходит формирование как врожденных, так и большинства приобретенных грыж диафрагмы. • Диафрагмальная грыжа – перемещение брюшных органов в грудную полость через приобретенные дефекты в диафрагме, слабые зоны или расширенные естественные отверстия в диафрагме.

Классификация диафрагмальных грыж ► По локализации - грыжи слабых мест диафрагмы (грудино-рёберного треугольника - щель Ларрея, реберно- поясничного треугольника - щель Бохдалекаи т. д. ) - грыжи естественных отверстий диафрагмы - пищеводного отверстия диафрагмы - редкие грыжи других естественных отверстий диафрагмы (аортального и др. ) ► По механизму образования - травматические - не травматические ► По времени возникновения - врождённые - приобретённые

► По строению - истинные (имеют все элементы характерные для грыжи - грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое) - ложные (нет грыжевого мешка) ► Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Б. В. Петровский, Н. И. Каншин) - скользящие (аксиальные) - параэзофагеальные (околопищеводные) - гигантские - короткий пищевод

Этиология и патогенез. • Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, делят на две группы: предрасполагающие и производящие. • К предрасполагающим факторам относятся: – врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани; – травматические повреждения диафрагмы; – инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата и др. • Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи).

Клиническая картина • Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. В соответствии с этим все клинические проявления могут быть условно разделены на две группы: – желудочно-кишечные (вздутие живота, запор, нерезкая боль в подложечной области или подреберье, тошнота, чувство тяжести после приема пищи и др. ) – легочно- сердечные (боль в грудной клетке или области сердца, сердцебиение, одышка, кашель. ) • Чаще всего наблюдаются их различные сочетания.

Диагностика. • Физикальные данные: 1) уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков; 2) западение живота (при больших грыжах); 3) определение притупления или тимпанита над грудной клеткой с меняющейся интенсивностью; 4) выслушивание при аускультации грудной клетки перистальтики кишечника или шума плеска; 5) определение смещения сердечной тупости и средостения в здоровую сторону. • ЭКГ • Многоосевая рентгеноскопию грудной и брюшной полостей • Рентгеноконтрастные и эндоскопические методы исследования. • Дифференциальная диагностика: – инфарктом миокарда, – острым деструктивным панкреатитом, – тромбоэмболией мезентериальных сосудов, – странгуляционной кишечной непроходимостью.

Лечение. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению (исключением являются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). • Операция может быть произведена трансторакальным и трансабдоминальным путем. При парастернальных грыжах лучшим доступом является срединная лапаротомия; при правосторонней локализации грыжи операцию производят торакальным доступом справа в 4 -м межреберье; при левосторонних грыжах применяются как трансторакальный доступ (в 7 -м межреберье слева), так и абдоминальный. • Сущность самой операции заключается в осторожном низведении перемещенных органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме отдельными узловыми швами с созданием дупликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект в диафрагме закрывается с помощью аллопластических материалов. • При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер. Операция при этом проводится трансторакальным доступом.

Нетравматические грыжи. • Ложные врожденные грыжи являются пороком развития - следствием незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и, брюшной полостями. Это патология грудного возраста, требующая оперативного вмешательства, как правило, по жизненным показаниям из-за резко выраженных кардиореспираторных нарушений. • Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. Местом возникновения - «слабые пространства» диафрагмы. Грыжи, образующиеся в зоне щели Ларрея, называются ретрокостостернальными, в зоне щели Бохдалека - люмбокостальными. Также не редко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы, непосредственно за грудиной, называются ретростернальными. • Истинные грыжи атипичной локализации. Встречаются крайне редко. По своей форме они могут быть похожи на ограниченную релаксацию диафрагмы. В этих случаях обязательна тщательная дифференциальная диагностика, поскольку грыжи в отличие от релаксации имеют ворота и могут ущемляться. • Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Врожденные диафрагмальные грыжи. • Являются следствием порочного развития диафрагмы в период внутриутробной жизни. В зависимости от степени выраженности врожденных аномалий подобные грыжи могут проявляться сразу после рождения ребенка, у детей разного возраста и у взрослых. • У взрослых чаще наблюдаются грыжи передних отделов диафрагмы, как правило, справа (грыжа щели Ларрея), и реже – задних отделов диафрагмы (грыжа щели Бохдалека).

Травматические диафрагмальные грыжи. • Это перемещение органов из одной полости в другую через дефект в диафрагме, возникший в результате травмы • Повреждения диафрагмы - открытые и/или закрытые. • Открытые повреждения диафрагмы - вследствие торако- абдоминальных ранений, когда ранящий снаряд (нож, заточка, пуля) проходят через грудную, брюшную полость, и диафрагму. • При закрытой травме живота и груди (дорожно-транспортные травмы, падения с высоты, внезапное повышение внутрибрюшного давления), повреждения диафрагмы развиваются в 5% случаев. • Чаще развивается слева, так как расположенная под правым куполом диафрагмы печень препятствует формированию грыжи в этой области.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. • Представляют собой смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение. • Сочетаются с язвенной болезнью, хроническим холециститом, дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами и нервно-мышечными заболеваниями пищевода, а также с хроническими легочными заболеваниями. • Основные типы: скользящие и параэзофагеальные.

Скользящие (аксиальные) грыжи. • Причина - ослабления пищеводно- диафрагмальной связки. • Следствие - абдоминальная часть пищевода, а за ней и желудок смещаются вверх - в средостение. Переходная складка брюшины образует грыжевой мешок. Происходит выпрямление угла между пищеводом и желудком (угол Гисса), что нарушает замыкательный механизм пищеводно- желудочного перехода. • Результат - развивается рефлюкс-эзофагит. • Эти грыжи не ущемляются. • Особенность: они могут быть фиксированными и нефиксированными (грыжа самостоятельно вправляется при вертикальном положении больного).

Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. меры по предотвращению желудочно- пищеводного рефлюкса подавление кислотно- устранение пептического нарушений консервативная моторики фактора терапия желудочного пищевода и сока желудка лечение рефлюкс-эзофагита

при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания при гигантской при тяжелом (субтотальной и рефлюкс- тотальной) эзофагите, желудочной грыже; сопровождающем Оперативное ся кровотечением, лечение анемией, при пептической язвенным стриктуре эзофагитом; пищевода при сочетании скользящей хиатальной грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения

Параэзофагеальные грыжи. • Кардиальный отдел фиксирован на своём месте, а через расширенное пищеводное отверстие дно желудка, кишка или сальник рядом с пищеводом смещаются в грудную полость. • Такие грыжи могут ущемляться. • Проявления - боли и признаками нарушения продвижения пищи по желудку (тошнота, рвота).

Лечение параэзофагеальных грыж. • Ввиду склонности к увеличению размеров грыжи и реальной угрозы ущемления параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших грыжах и наличии признаков недостаточности кардии выполняют, кроме того, антирефлюксную операцию - фундопликацию по Ниссену. • Способы сужения грыжевых ворот: Ø Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П-образными швами слева и справа от пищевода, после его низведения в брюшную полость. Возможна свободная пластика фасцией бедра. Ø Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода с фиксацией малой кривизны желудка (дает рецидивы). Ø Гастропексия – фиксация желудка после его репозиции в брюшную полость к передней брюшной стенке. Она сочетается с сужением пищеводного отверстия – рецидивы.

• Восстановления топографических взаимоотношений области кардии: реконструкция клапана Губарева и создание острого угла Гиса. Радикальным хирургическим лечением является такое, во время которого удается: - низвести и фиксировать желудок в брюшной полости - создать острый угол Гиса - сузить расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. К ним относятся: 1. Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода. Т. о. дно желудка на 2/3 охватывает поверхность абдоминального отдела пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы. 2. Фундопликация по Ниссену – муфту образуют дном желудка вокруг пищевода.