Диафрагмальные грыжи Определение: n Под

Диафрагмальные грыжи

Определение: n Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.

Этиология: n Предрасполагающие факторы: 1) врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, 2) травматические повреждения диафрагмы, 3) дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата

n Производящие факторы: 1) тяжелый физический труд, 2) поднятие тяжестей, 3) беременность, 4) запоры, 5) регулярное переедание. Т. е все состояния, способствующие повышению внутрибрюшного давления

Классификация: n По происхождению: - травматические - нетравматические. n В зависимости от наличия грыжевого мешка: - истинные - ложные

Нетравматические грыжи: n Ложные врожденные грыжи. n Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. n Истинные грыжи атипичной локализации. n Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Ложные врожденные грыжи n являются следствием незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и, брюшной полостями. Это патология грудного возраста, требующая оперативного вмешательства по жизненным показаниям из-за резко выраженных кардиореспираторных нарушений.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы n Местом возникновения - «слабые пространства» диафрагмы - щели Ларрея-Морганьи и Бохдалека. Грыжи, образующиеся в зоне щели Ларрея, называются ретрокостостернальными, в зоне щели Бохдалека - люмбокостальными.

n Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка.

Истинные грыжи атипичной локализации n встречаются крайне редко. По своей форме они могут быть похожи на ограниченную релаксацию диафрагмы, но грыжи в отличие от релаксации имеют ворота и могут ущемляться.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы n Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части желудка, а иногда и петель кишечника

Распространенность: n Заболеванием страдает около 5% человечества. Основной контингент - люди старше 60 лет. Встречается у нетренированных, астеничных людей. У женщин развивается чаще, чем у мужчин.

Симптомы: n Грыжа способствует развитию недостаточности запирательных механизмов на между пищеводом и желудком. Это ведет к забросу кислого содержимого в пищевод и к появлению рефлюкс-эзофагита.

Жалобы: n боли за грудиной, в области сердца или в эпигастральной области. Возникают сразу после еды, при подъеме тяжестей или на фоне стресса, могут длиться от нескольких минут до нескольких суток. Нередко отмечается дисфагия (нарушение проглатывания пищи).

n При недостаточности запирательных механизмов основным симптомом грыжи пищеводного отверстия является изжога. Она возникает после еды, резкой перемены положения тела, чаще – в ночное время, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва. Начавшись как жгучая изжога, неприятные ощущения могут превращаться в болевые.

Классификация: n Скользящая (осевая, аксиальная) - абдоминальный отдел пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут свободно проникать через расширенное отверстие пищевода в грудную полость. Таким же образом, при смене положения больного, органы направляются обратно в брюшную полость. n Параэзофагеальная - кардия и конечная часть пищевода остаются ниже диафрагмы. А часть фундального отдела попадает в грудную полость и находится возле грудного отдела пищевода. n Смешанный тип грыжи - сочетание параэзофагеальной и аксиальной разновидностей.

Диагностика: n физикальные данные: 1) уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков; 2) западение живота (при больших грыжах); 3) определение притупления или тимпанита над грудной клеткой с меняющейся интенсивностью;

4) выслушивание при аускультации грудной клетки перистальтики кишечника или шума плеска; 5) определение смещения сердечной тупости и средостения в здоровую сторону.

Рентгенограмма n При смещении желудка на обзорных рентгенограммах можно видеть газовый пузырь с уровнем жидкости в левой плевральной полости. При выпадении петель тонкой кишки определяются отдельные участки просветления и затемнения на фоне легочного поля, изменчивые по величине и форме. Нахождение в грыже печени или селезенки сопровождается затемнением соответствующих легочных полей.

n Рентгеноконтрастное исследование позволяет определить на контрастированных органах втяжение или вдавление соответственно месту их прохождения через дефект в диафрагме ( «симптом обтекания» , или «симптом грыжевых ворот» ).

Лечение: n Консервативное: Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрющное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5 -6 раз в день) питание. Последний раз за 3 -4 ч. до сна. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера).

n В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (маалокс, гастал, альмагель и др. ), Н 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол

Хирургическое лечение n Показания: 1) отсутствие эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания; 2) тяжелый рефлюкс-эзофагите, сопровождающийся кровотечением, анемией, язвенным эзофагитом; 3) пептическая стриктура пищевода; 4) при гигантской (субтотальной и тотальной) желудочной грыже;

Виды операций: n 1. Операция Hill. n 2. Операция Nissen. n 3. Операция Belsey Marie.

n При всех этих операциях мобилизуют нижнюю часть пищевода в заднем средостении и пищеводно-желудочный переход под диафрагмой. Кроме того, при всех трех операциях повышается давление нижнего пищеводного сфинктера: операцию Nissen выполняют с фундопликапией вокруг пищевода на 360", при операции Belsey повышение давления достигается путем фундопликации на 240", а при операции Hill — дозированным сужением пищеводно- желудочного перехода. При операции Hill пищеводно-желудочный переход фиксируется к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке.

А - из дна желудка вокруг пищевода образуется манжетка; Б - окончательный вид операции, восстановлен угол Гиса.

Травматические грыжи n Нераспознанное в остром периоде травмы повреждение диафрагмы приводит в последующем к формированию хронической диафрагмальной грыжи. Чаще всего, она развивается слева. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что зависит от характера механического повреждения. Как правило, это ложные грыжи. Содержимым грыжевого выпячивания, как и при грыжах нетравматического происхождения, могут быть петли толстой и тонкой кишок, сальник и желудок.

Клиника: Наиболее частые симптомы: боли в животе и груди, усиление болей после еды, рвота, одышка. Из физикальных признаков часто обнаруживаются ослабление или отсутствие дыхательных шумов в левой половине грудной клетки, смещение сердечной тупости вправо, урчание и шум плеска в груди.

Лечение: n в связи с опасностью ущемления только хирургическое. Операция производится чаще из торакального доступа в седьмом межреберье слева и заключается в восстановлении целостности диафрагмы.

Спасибо за внимание!!!