Диафрагмална хирургия при овариален карцином Я Корновски Е

Диафрагмална хирургия при овариален карцином Я. Корновски, Е. Исмаил, Е. Ковачев, С. Иванов, С. Костов МУ-Варна, К-ра Акушерство и гинекология Гинекологична клиника, МБАЛ”Св. Анна-Варна” Нач. клиника: Проф. Явор Корновски, дмн

I. Въведение u Rodriguez, 2013 u При III и IV стадий FIGO ОК голяма част от туморната маса засяга горен абдомен u Засягането на диафрагмалните куполи е найчестата причина за остатъчна болест (резидуален тумор). Rodriguez et al. GOG-182. Gynecol Oncol 2013

Циркулация на перитонеалната течност – по часовниковата стрелка

Два фактора обуславят циркулацията по часовниковата стрелка: 1) Дихателните екскурзии на диафрагмата 2) Перисталтичните движения на червата Ø

Патогенеза на карциноматозата и асцита при овариален карцином Ø 90% от перитонеалната течност се филтрира през субфренични лимфни съдове – свързват се с лимфатици от другата страна на диафрагмата

далечни метастази – 8% Ø Перитонеални метастази-75% - Малък таз – 14, 2% - Малък таз и долен абдомен – 14, 2% - Горен абдомен – 71, 6% Ø Изолирани

Ø Harter , 2011; du Bois, 2009 Ø Диафрагмалната хирургия добива все поголяма популярност и се извършва в 13% 40% от случаите с АОК Ø Само пълна (макроскопска) резекция оправдава агресивното хирургично лечение и увеличава преживяемостта Harter et al. Gynecol Oncol, 2011 du Bois et al. AGO- OVAR. GINECO. Cancer 2009

II. Анатомични бележки 1) анатомия на диафрагма nn. phrenici участват в моторната функция на диафрагмата и могат да се наранят при обширни резекции на диафрагма (нарушение в дишането) - кръвоснабдяването – a. phrenica inf. (клон на aorta abdominalis) -

2) анатомия на черен дроб (лигаменти)

2) анатомия на черен дроб (вени)

III. Хирургична техника Ø Диафрагмалната хирургия се състои от stripping или резекция (full-thickness) Основни стъпки: Ø Мобилизация на черен дроб Ø Ø срединен разрез до proc. xyphoideus на стернума трансекция на lig. falciforme и lig. teres hepatis трансекция на lig. coronarium dextra lig. triangulare

Резекция на lig. falciforme (Я. Корновски и колект. )

2) Stripping на перитонеума на десен диафрагмален купол Граници на дисекция на метастатичния перитонеум от подлежащия мускулен слой: Латерално – от срединната линия Каудално – от фасцията на Gerota (покрива десен бъбрек и надбъбрек) Дисекцията се извършва от каудална към краниална посока. Използва се остра дисекция и биполарна коагулация при кървене. Ø Сандвич – техника : Grimm et al. , 2015 Grimm Ch; Harter Ph; du Bois A. The sandwich technique of diaphragmatic stripping or full-thickness resection for advanced Ovarian Cancer: How to keep it short and simple. Int J Gynecol cancer, 2015; 25: 1; 131 -134

3) Ø Ø Резекция на част от диафрагмата (където мускула преминава в aпоневроза) Зашиване с продължителен резорбируем конец (2/0) При дефект до 50 см² не се поставя меш и не се налага дрен в гръдната кухина интраоперативно (интраоперативна трансдиафрагмална декомпресия в инспириум) Grimm et al. Int Gynecol Cancer 2015 Ляв диафрагмален купол –stripping Интервенцията се съчетава със спленектомия и супраколична оментектомия, както и stripping на перитонеума на ляв латерален канал

Състояние след stripping на десен диафрагмален купол (Я. Корновски и колект. )

Състояние след stripping на десен диафрагмален купол (Я. Корновски и колект. )

С-ние след резекция на диафрагма (Я. Корновски и колект. )

С-ние след резекция на диафрагма (Я. Корновски и колект. )

IV. Рискове и усложнения при диафрагмална хирургия Увреждане на дясна надбъбречна жлеза – разположена е медиално между д. бъбрек и v. cava. 2) Увреждане на nn. phrenici – при пообширни резекции на диафрагмите особено в близост с v. cava inf. 3) При по-голяма мобилизация на lig. coronarium dextra et sinistra – внимание за v. cava inf и особено v. hepatica sinistra 1)

Следоперативни усложнения Следоперативен пневмоторакс и излив – пункция и/или дренаж. Превенция – интраоперативна трансдиафрагмална декомпресия; 2) Дехисценция на шева и херниране на коремни органи в гр. кухина 1)

V. Сравнение между stripping и резекция на диафрагмата (литер. данни) Ø Zapardiel I, 2011 - по-висока честота на плеврален излив в групата с резекция на диафрагмата Ø По-висок процент оптимална циторедукция след резекция. При непълна циторедукция чрез stripping следва да се извършва резекция Zapardiel I et al. Diaphragmatic surgery during primary cytoreduction for advanced ovarian cancer: peritoneal stripping versus diaphragmatic resection. Int J Gynecol Cancer, 2011: 21; 9: 16981703

Ø Pathiraja PN et al, 2013 Проспективно проучване на Oxford University Hospital -42 pts; I group-21 -stripping; II group-21 -full thickness resection Ø 93% без резидуален тумор Ø Усложнения: 19%-I gr срещу 33%-II gr Ø Излив – 9% - I gr срещу 14% - II gr Ø Пневмоторакс – 14, 5% - II gr Ø Необходимост от дренаж – 9% - I gr 9% - II gr Ø Извод: бързо-преходна морбидност предимно в групата с диафрагмална резекция Ø Pathiraja PN et al. Diaphragmatic peritoneoectomia versus full thickness diaphragmatic resection and pleurectomy during cytoreduction in patients with ovarian cancer. Int J Surg Oncol, 2013; 2013: 876150

VI. Диафрагмална хирургия – литературни данни Devolder K, 2008: 17 -stripping; 22 -коагулация; 30 -str+коагул Следоперативни усложнения: Ø Излив (41 случая- 3 -дрен, 7 -пункция, 1 -дрен и пункция) Ø Пневмоторакс (4 случая 1 -дрен) Ø Ателектаза - 1 случай Ø Пневмония – 1 случай след двустранен излив Онкологични резултати: OS - 66 месеца; в 81% настъпват рецидиви; в 20% са отново в областта на диафрагмата Ø Devolder K, Аmant F, Neven P et al. Role of diaphragmatic surgery in 69 patients with ovarian carcinoma. Int J Gynecol Oncol, 2008; 18(2): 363 -8

Класификация на хирургичните усложнения по Clavien - Dindo Степен I – всяко отклонение от нормални следоперативни показатели Степен II – лекарствено лечение Степен III – хирургични, ендоскопски или радиологични интервенции Степен IIIa – без обща анестезия Степен IIIb – обща анестезия Степен IV – животозастрашаващо усложнение Степен IVa – засегнат един орган Степен IVb – мултиорганно усложнение Степен V - смърт

ИЗВОДИ : Ø Ø Ø Диафрагмалната хирургия води до оптимална циторедукция Увеличава преживяемостта Усложнения: излив (10%-60%); свързва се по-често с резекция, отколкото със stripping; ниска честота на торакоцентеза и дренаж По-ниска морбидност след НХТ (интервална хирургия -редуцира усложненията) Интраоперативна декомпресия (трансдиафрагмално) намалява риска от пневмоторакс при резекция на диафрагмата Papadia A, Morotti M. Diaphragmatic surgery during cytoreduction for primary or recurrent epithelial ovarian cancer: a review of the literature. Аrch Gynecol Obstet, 2013; 287(4): 733 -41

Благодаря за вниманието