Диабетна ретинопатия Доц д-р М Боянов дмн Клиника

Диабетна ретинопатия Доц. д-р М. Боянов, дмн Клиника по ендокринология - КВБ УМБАЛ “Александровска” – МУ София

Диабетно око Диабетна ретинопатия n Увреда на корнеята (кератит) n Увреда на лещата (катараката) n Увреда на стъкловидно тяло (хеморагии) n Увреда на оптичния нерв - неврит n

Диабетна ретинопатия n n n n n 25 000 нови случая на слепота годишно в САЩ Най-честа причина за слепота в развитите страни Честота: 2/100 000 души население Отговорна за: 90 % от слепотата при диабет тип 1 33 % от слепотата при диабет тип 2 След 30 -годишен захарен диабет: Почти 100% имат ретинопатия Около 50 % имат пролиферативна ретинопатия

Нови епидемиологични данни EASD 09. 2006 n n Честота на диабетна ретинопатия при 6500 диабетици от 1 здравна каса (DKK) в Германия: При 10, 1 % диабет тип 1 и средна възраст 65 год. и давност на диабета – 10 год. , 84. 5 % нямат диаб. Ретинопатия. 11, 2 % са имали ранни стадии на ретинопатия n n n Нови случаи на ретинопатия при 10 -год. проследяване на 1134 диабетици тип 2: В началото – 31, 4 % с ретинопатия ¼ от тези без ретинопатия развиват такава Така общата честота става 49. 0 % Ретинопатия се появява средно на 12 -а година

Защо се развива ретинопатия n n n Полиолов път Продукти на напредналото гликиране (AGE) Хексозаминов път Протеинкиназа C-ß Супероксидни радикали (ROS) Диабет = окислителен стрес

Полиолов път

Продукти на напредналото гликиране (AGE)

Протеинкиназа С (PKC-ß)

Патофизиология 1 n n n Роля на перицитите (=гладко-мускулен еквивалент; тонус на съдовете, базална мембрана) Съотношение с ендотелни клетки 1: 1 Избирателна загуба на перицити “Перицити – сенки” Пролиферация на ендотелни клетки и микроаневризми

Патофизиология 2 n n n Капилярна свръхпропускливост (PKC, VEGF): Течности и липопротеини Абнормна ендотелна експресия на PALE антиген и на оклудин Въздействие на макроглиалните клетки Променени свързвания в хематоретинната бариера

Патофизиология 3 n n n Исхемия на ретината Смърт на ендотела - апоптоза Провъзпалителна и прокоагулираща повърхност на епитела “Порочен кръг” Роля за ангиогенезата: VEGF, FGF, RAAS, Hepatocyte Growth Factor, IGF-1 Инхибитор – angiostatin (отделя се след фотокоагулация)

Естествено развитие (стадий) n n n Предклиничен стадий (няма промени при фундоскопия и ангиография) Непролиферативна ретинопатия: Лека (мека) – микроаневризми, микрохеморагии Средно-тежка (умерена) – по-големи микроаневризми, микрохеморагии, “памукообразни” твърди ексудати Тежка = препролиферативна ретинопатия – съчетани изменения в различен стадий, венозни аномалии

Лека непролиферативна ретинопатия

Умерена непролиферативна

Тежка непролиферативна ретинопатия

Пролиферативна с отлепване на ретината

Диабетна макулопатия n n n Оток на макулата Оток на ретината около макулата Загуба на зрение!

Поставяне на диагноза n Цел: превенция на развитието на диабетна ретинопатия; превенция на прогресията n Роля на ОПЛ и ендокринолога: Фундоскопия с шпалт-лампа при разширени зеници n Оценка на зрителна острота n 1 път годишно от 5 -а година за 1 -ви тип ЗД и ежегодно от самото откриване при тип 2 ЗД.

Биомикроскопия

Флуоресцентна ангиография

Телемедицина

Рискови фактори n Календарна възраст Тип на захарния диабет n Давност на захарния диабет n n Лош n n n гликемичен контрол Артериална хипертония Протеинурия Хиперхолестеролемия Тютюнопушене? Бременност?

Възраст и тип диабет n n При децата-диабетици не може да се очаква поява на ретинопатия преди навлизането в пубертета, респ. през първите пет години на заболяването при болните от диабет тип 1 често не могат да се докажат изменения на ретината. Около 30 % от диабетиците тип 2 имат ретинопатия при откриване на диабета

Ювенилен диабет и ретинопатия 25 -годишно проследяване – Норвегия Окт. 2006: n 9 от 10 развиват ретинопатия, но само 1 от десет – пролиферативна 294 пациенти Предиктори за пролиферативна: Hb. A 1 c и триглицериди

Тип диабет и честота на ретинопатия

Честота на усложненията при откриването на ЗД 2 (UKPDS) n Всяко усложнение 50% n Ретинопатия 21% n Отклонения в ЕКГ 18% n Отсъствие на периферни пулсации/ исхемично стъпало 14% n Нарушени рефлекси 7% n МИ/ ангина пекторис/клаудикацио 2 -3% n Инсулт/преходни нарушения на мозъчното кръвообращение 1%

Тип диабет и пролиферативна ретинопатия

Тип диабет и макулопатия

Hb. A 1 c и ретинопатия

Добър гликемичен контрол и ретинопатия

Лош гликемичен контрол и ретинопатията

Режим на инсулинолечение

Години без усложнения

Артериално налягане и диабетна ретинопатия n Високото артериално налягане оказва масивно влияние върху прогресирането на ексудативната макулопатия при болните от диабет тип 2. n То спомага за прехода към пролиферативната форма при болните от диабет тип 1. n При много пациенти с диабет и протеинурия има едновременно признаци и на ретинопатия.

Артериално налягане - UKPDS n n Намаление от средно 154/87 mm Hg на 144/82 mm Hg =: 34 % намаление на риска от влошаване на диабетната ретинопатия 47 % намаление на риска от влошаване на зрителната острота Всеки 10 mm Hg намаление на систолното налягане = 13 % понижение на общия риск за микроангиопатия

Принципи на лечение n n n Гликемичен контрол Контрол на артериалното налягане Контрол на липидите Фотокоагулация Нови средства: Инхибитори на PKC-ß Аналози на соматостатина АСЕ-инхибитори и ангиотензин 2 рецепторни блокери Блокери на рецептора за VEGF Блокери на рецептора за растежен хормон Блокери на продуктите на напредналото гликиране (AGE) Стероиди (триамцинолон); витамини

Гликемичен контрол - DCCT n Интензивното инсулиново лечение постига намаление на риска от поява на ретинопатия с 76 % (първична превенция) n За 8 -9 год. намалява (вторична превенция): n прогресията на леката непролиферативна ретинопатия с 54 % (вторична превенция) n Риска от препролиферативна и пролиферативна ретинопатия с 47 % n Нуждата от лазертерапия с 56 %

DCCT и интензивен контрол n n n Анализ тип цена/полза – отлагане с: 15 год. на пролиферативната ретинопатия 8 год. на диабетен макуларен оток 7, 7 год. на слепотата Обаче – 1 год. повече качествен живот (QALY) = 20 000 до 40 000 $.

Полза от понижаване на Hb. A 1 c с 1 % Проучване Ретинопатия Микроалбу Протеинуминурия Невропатия DCCT 38 % 22 % 28 % Kumamot 35 % o 36 % 32 % 21 % 38 % 34 % UKPDS 57 %

Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) n n n 90 % понижение на риска от слепота в следващите 5 години 50 % понижение на загуба на зрителна острота след 3 години при едем на макулата НО: разрушава фоторецептори Не подобрява зрителната острота Странични действия

АСЕ-инхибитори и ARB n n Биологична основа: Локална РААС система в окото Ангиотензин пролиферация на съдови клетки Подтискането на РААС = намалена ретинална експресия на VEGF, намалено поемане от перицитите на D-глюкоза (Captorpril); намалена неоваскуларизация при гризачи (Losartan)

Lisinopril при ретинопатия n n Намаление на систолното налягане с 3 mm Hg = намаление на риска от прогресия на ретинопатията с една степен по скалата на EURODIAB с 50 % намаление на риска от прогресия в пролиферативна ретинопатия с 80 % Други проучвания: Perindopril, Candesartan

Липидопонижаваща терапия n n Фибрати: Понижават ретинните ексудати Липсва промяна в зрението Статини: Понижават ретинните ексудати n n n ASPEN Study (с аторвастатин) CARDS (с аторвастатин) FIELD (с фенофибрат)

Фотокоагулация n n n Преди нея: 50% от пациентите ослепяват в 5 -те години след поява на пролиферативна ретинопатия; днес – само 5% За пролиферативна ретинопатия – панретинална коагулация За оток на макулата – фокална или мрежовидна коагулация

Инхибитори на PKC-ß (Riboxistaurin) n n n Фаза 1 – безопасен и добре поносим Фаза 2 -3 Diabetic Retinopathy Study (DRS), Diabetic Macular Edema (DME) : крайна точка – едем на макулата – подгрупов анализ: най-голяма полза имат вече фотокоагулираните и тези с Hb. A 1 c 8 -10 % Крайна точка – тежестта на ретинопатията – тенденция за задържане Нови проучвания!

Ефект на Riboxistaurin върху ретинния кръвоток

Аналози на соматостатина n n n Биологична основа: обратно развитие на пролиферативна диабетна ретинопатия при хипопитуитаризъм Повишени нива на РХ при диабетици Повишени нива на IGF-1 във витреална течност на диабетици Клинични данни от фаза II: намалява ефективно витреалните кръвоизливи Протичат поне 3 фаза III студии

Антагонисти на РХ и рецепторите му n n Соматостатин и кортикостатин се произвеждат в ретината Влияят на транспорта на течности от ретинния пигментен епител към хориоидеята n n n Octreotide: отлагане прогресията на ретинопатията Sandostatin LAR: 2 проучвания в момента Pegvisomant – засега без доказан ефект във фаза IIA

Аптамери на VEGF n n Аптамер = подобни на антитела олигонуклеотиди, залепват се за частичките VEGF и ги блокират Под форма на микросфери, които се прилагат локално в стъкловидно тяло

Гликокортикоиди n n Triamcinolone и Fluocinolone – локално приложение в стъкловидно тяло Действат 1 -3 месеца, благорпиятно влияят на диабетна ретинопатия, НО: Повишено ВОН (глаукома) Ендофталмит с лоша прогноза

Аспирин? n n Няма сигурни доказателства, че повлиява диабетната ретинопатия Препоръчва се обаче от ADA и EASD за всички диабетици, тъй като понижава макроангиопатните усложнения.

Други таргети n n n Инхибитор на полиоловия път Инхибитори на AGE – aminoguanidine Инхибитори на рецепторите за AGE Инхибитори на глутамин-фруктозо-6 фосфатната аминотрансфераза Витамини В – тиамин Антиоксиданти – липоева киселина (много по-мощна от витамин А, Е и С)

Преддиабет и диабетна ретинопатия. Възможности за превенция

Нарастваща честота на диабета

Нарастваща честота на затлъстяването

Diabetes Prevention Program n n n Диабетна ретинопатия се среща в почти 8 процента от участниците в пред диабетно състояние. Диабетна ретинопатия се среща и при 12 процента от участниците с диабет тип 2, които са развили диабет по време на програмата DPP. Измененията в очите може би започват по-рано и при пониски нива на глюкозата, отколкото мислехме по-рано Обратно: Със сигурност лезиите при ретинопатия са сигурна индикация за наличие на диабет, тъй като те са първите изменения на ретината, водещи до развитие на това заболяване Резултатите за ретинопатията са базирани на рандомизирана проба само от 12 % от участниците в DPP, всички от които са имали нарушен глюкозен толеранс

DPP n n n В САЩ около 40 процента от възрастните между 40 и 74 години (41 милиона души) имат нива на кръвната захар над нормата без да имат диабет. Много от тях ще развият диабет тип 2 през следващите 10 години. В програмата DPP всяка година около 10 процента от участниците от плацебо групата развиват диабет Основният резултат на DPP: загуба на 5 до 7 процента телесното тегло посредством диета и постепенно увеличение на физическата активност (напр. всекидневно ходене пеш по 30 минути – 5 дни в седмицата) намаляват случаите на диабет тип 2 с 58 процента. Лечението с метформин, обичайния медикамент, използван за лечение на диабет, намалява риска от развитие на диабет с 31 процента.

Други уроци от DPP n n n Триста и двама или около 12 % от участниците в DPP Outcome Study, които не са развили диабет по време на проучването, и 588 от 876 участници, развили диабет, са били избрани за включване в проучването на ретинопатията Типично е за участниците с предиабет и ретинопатия малък брой микроаневризми в окото да характеризират ранна, мека форма на ретинопатия, която все още не води до загуба на зрението По-високи средни стойности на нивата на кръвната захар и по-високото артериално налягане са асоциирани с риска от развитие на ретинопатия при пациенти с начална форма на диабет,