Диабетический кетоацидоз ДКА и гипергликемическая гиперосмолярная некетонемическая кома

Диабетический кетоацидоз (ДКА) и гипергликемическая гиперосмолярная некетонемическая кома (ГГНК)-два наиболее серьезных осложнения сахарного диабета (СД). Хотя ДКА преимущественно наблюдают при СД 1 типа, у больных, страдающих СД 2 типа, при определенных состояниях возможно развитие этого острого осложнения СД.

Со времени оригинального описания ДКА (Dreschfld, 1886) до открытия инсулина (1922) смертность от ДКА была 100%. К 1932 году уровень смертности снизился до 29%. В настоящее время с введением в практику алгоритма диагностики и ведения ДКА уровень смертности удалось снизить до < 5% (в то время как смертность от ГГНК остается крайне высокой).

ДКА - острое осложнение СД, характеризующееся сочетанием 3 конкурирующих метаболических нарушений: высокой гипергликемией, высокой концентрацией кетоновых тел в крови, метаболическим ацидозом

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ 1. Инфекция (30 -39%) 2. Отмена или неадекватно низкая доза инсулина (21 -49%) 3. Впервые выявленный (нераспознанный) СД (20 -30%) 4. Смешанные причины 5. Нераспознанная причина (2 -10%)

По данным ДССТ распространенность ДКА была одинаково низкой во всех группах больных, прошедших обучение, независимо от того, получали ли они интенсивную инcулиотерапию или традиционную

Патофизиология ДКА Гипергликемия 1. повышенная печеночная продукция глюкозы: -стимулированный гликогенолиз; -стимулированный глюконеогенез 2. Снижение периферической утилизации глюкозы Гипергликемия глюкозурия осмотический диурез Обезвоживание Кетогенез 1. Увеличение продукции СЖК и глицерина жировой тканью 2. Повышенная продукция кетоновых тел печенью

СД Провоцирующие факторы Инсулина глюкагона и контринсулярных гормонов Катаболизма белка АК Липолиз глицерина глюконеогенеза Поглощение глюкозы кетогенеза гипергликемия Осмотический диурез Снижение электролитов Патогенез ДКА СЖК кетонурия гиперкетонемия Снижение ОЦК, дегидратация Ацидоз

матрикс цитозоль СЖК АТФ Ko. ASH Жирный ацил Ко. А АКТII Жирный ацил карнитин Жирный ацил -Ко. А B-окисление Ацетил-Ко. А Межмембранное Кетоновые тела пространство Наружная мембрана Внутренняя мембрана Система ацилкарнитинтрансферазы транспортирующая длинноцепочечные митохондрии (АКТ), ЖК в

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДКА (обычно развиваются в течение 1 -2 дней) 1. Усиление “больших” симптомов СД: - полиурии - полидипсии - слабости 2. Желудочно- кишечный синдром (25%): - анорексия - тошнота - рвота - боли в животе 3. Иногда: кишечная непроходимость и острое расширение желудка с аспирацией содержимого в дыхательные пути

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДКА Несмотря на то, что инфекция является причиной ДКА у большинства больных, признаки ее, как правило, не выявляются Так, лихорадку обнаруживают лишь у 10% больных

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ при ДКА Нарушения со стороны ЦНС: спутанность сознания, кома (10 %) Признаки дегидратации: сухая кожа, тахикардия, гипотензия Гипервентиляция: Дыхание Куссмауля Фруктовый запах Болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения брюшины Гипотермия

ДИАГНОЗ ДКА Следует подозревать ДКА у любого больного с комой, признаками дегидратации и респираторными нарушениями Следует подозревать ДКА у любого больного СД при наличии у него тошноты и/ или рвоты, болей в животе, нарушений со стороны ЦНС, одышки или признаков инфекции

Диагностические критерии ДКА Уровень глюкозы крови > 250 mg/dl ( 13, 9 ммоль/л) р. Н артериальной крови < 7, 35, p. H венозной < 7, 30 кетонемия ( в разведении 1: 2) и кетонурия

ДКА. Дополнительные данные: Низкий уровень HCOз ( <15 m. Eq/L) Повышенная анионная брешь Повышенная осмолярность крови Лейкоцитоз Повышенный креатинин плазмы Повышенная сывороточная амилаза Сниженная концентрация электролитов в плазме крови Повышенный уровень трансаминаз

Формулы, используемые для подсчета жизненно важных биохимических параметров при ДКА и ГГНК

Анионная брешь - количество неизмеряемых анионов: [ Na] - {[HCOз] + [Cl]} =12+/- 4 ммоль/л Нитропруссидный тест: дает реакцию с ацетоацетатом, менее чувствителен к ацетону и не определяет В- оксибутират

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ОСНОВНЫМИ СОСТАВЛЯЮЩИМИ ЛЕЧЕНИЯ ДКА СЧИТАЮТ ВВЕДЕНИЕ ЖИДКОСТИ, ИНСУЛИНА И КАЛИЯ, А ТАКЖЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ СПРОВОЦИРОВАВШИХ ДКА ФАКТОРОВ

ДКА. Врачебная тактика 1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии 2. Исследование глюкозы крови, КОС, сывороточных кетонов, электролитов, креатинина каждые 1 -3 часа 3. Катетеризация подключичной вены. Если у больного шок или кома, ставят назогастральный зонд и мочевой катетер. 4. ЭКГ, Rg грудной клетки, клинический анализ крови общий анализ мочи 5. Оценка неврологического статуса (своевременное распознавание отека мозга)

Протокол ведения ДКА Введение жидкости -1 -2 л 0, 9% р-ра Na. Cl в течение 1 часа -500 мл/час в течение следующих 2 -4 часов, затем по 250 мл/час в течение 8 и более часов Цель: замещение 50% потерянной жидкости в течение первых 8 часов.

При нормальном АД и диурезе рекомендуется введение 0, 45% р-ра Na. Cl. При снижении уровня глюкозы плазмы до 250 мг/дл добавить 5% р-р глюкозы до исчезновения кетоза и появления возможности употребления жидкости через рот.

При уровне глюкозы плазмы ниже 100 мг/дл и в случае сохраняющегося кетоза и уровне бикарбонатов < 18 мэкв/л показано введение 10 -20% р-ра глюкозы

Цели введения жидкости: Восстановление ОЦК Предотвращение гипотонии Восстановление церебральной, коронарной и почечной перфузии

Общие правила при введении жидкости: Дегидратация тем глубже, чем больше длительность ДКА У пациентов с ХПН скорость регидратации д. б. меньше, т. к. у них нет большой потери жидкости У более пожилых больных и при наличии коронарных болезней следует мониторировать ЦВД

2. Введение инсулина 1. Постоянная внутривенная инфузия инсулина со скоростью 0, 1 ед/кг массы тела 2. Если глюкоза сыворотки не снижается на 50 -70 мг/дл в течение 1 часа, скорость инфузии удваивают 3. Если снижение глюкозы сыворотки превышает 100 мг/дл в час, скорость введения инсулина уменьшают

Введение инсулина 4. Внутривенное введение инсулина продолжают до того, как уровень бикарбонатов не превысит 18 мэкв/л – по крайней мере, в течение 7 часов для разрешения кетоза и предупреждения рецидива ДКА 5. Внутривенную инфузию инсулина прекращают через 30 мин. после перевода больного на подкожное введение инсулина

3. Введение калия Лучше дождаться сыворотки результатов оценки К Если есть клинические и ЭКГ признаки гипокалиемии, вводят 20 -40 m. Eq KCl/ час Если К сыворотки < 3, 5 m. Eq/l , вводят 40 m. Eq/l В последующем, осуществляют мониторинг К и продолжают его коррекцию, если необходимо

Практически, все больные нуждаются в терапии К, за исключением - имеющих ХПН, сопров. гиперкалиемией; - имеющих анурию; - имеющих уровень К > 6 m. Eq/l

4. Введение бикарбонатов Только при тяжелом ацидозе (р. Н<7, 0), сопровождающемся гипотонией, шоком, нарушениями ритма, гиперкалиемии, лактатацидозе Доза: 44 - 50 m. Eq каждые 2 часа в/в капельно

Потенциальная опасность введения бикарбонатов: - быстрое снижение К сыворотки; - можно вызвать перегрузку Na; - возможно ухудшение в/клеточного ацидоза

5. Введение антибиотиков

6. Фосфаты. Показания для введения: 1. Левожелудочковая недостаточность 2. Ментальная дисфункция, адекватную регидратацию 3. Гиперосммолярность 4. Ацидоз несмотря на

Осложнения ДКА Отек мозга Острый респираторный дистресс синдром Тромбоэмболии Гипогликемия Перегрузка жидкостью Острое расширения желудка

Гипергликемическая гиперосмолярная некетонемическая кома (ГГНК) Заболевание характеризуется дегидратацией, гипергликемией, гиперосмолярностью, дегидратацией в отсутствие значительного кетоацидоза

Причины Инфекции (27 -84%): пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис Неправильное введение инсулина (12 -42%) Впервые выявленный СД (17 -25%) Тяжелые заболевания (16%): ОИМ, ОНМК, панкреатит Лекарства, индуцирующие гипергликемию, дегидратацию, ингибирующие секрецию или действие инсулина

Основные звенья патогенеза ГГНК 1. Гипергликемия и дегидратация. Выраженная глюкозурия нарушает концентрационную способность почек Увеличение внеклеточной осмолярности приводит к созданию градиента концентрации и поступления воды из клетки в межклеточное пространство. Осмотический диурез приводит к потере электролитов. 2. Отсутствие кетоацидоза: -более высокий уровень внутрипортального инсулина; -более низкий уровень контринсулярных гормонов; -относительная ингибиция липолиза гиперосмолярным состоянием.

СД 2 тип Провоцирующие факторы Инсулина глюкагона и контринсулярных гормонов Поглощения глюкозы Гипергликемия, гиперосмолярность Преренальная азотемия Осмотический диурез Снижение электролитов Патогенез ГГНК Снижение ОЦК, дегидратация Жажда

Клинические проявления Анамнез: Медленная прогрессия полиурии и полидипсии в течение 3 -7 дней Слабость, нарушение зрения, судороги, снижение веса До 40% больных не имеют в анамнезе СД Возможны проявления сопутствующей инфекции или другого тяжелого заболевания

Объективные данные Резко выраженная дегидратации Нет признаков кетоацидоза, может быть тошнота и рвота (расширение желудка) Проявления со стороны ЦНС варьируют от фокальных признаков до глубокой комы Кому наблюдают при эффективной осмолярности выше 350 м. Осм/л

Смертность от ГГНК: - ранняя (< 72 часов) причины: сепсис, шок, сопутствующие заболевания - поздняя ( > 72 часов) причины: тромбоэмболия, лечение

Диагностические критерии ГГНК -Гипергликемия >400 mg/dl (22, 2 ммоль/л) -Осмолярность плазмы> 315 m. Osm/kg - Нарушение ментального статуса

Протокол ведения ГГНК 1. Введение жидкости (потеря обычно составляет 9 л) -если начальная эффективная осмолярность ниже 320 м. Осм/л, вводят 2 -3 литра 0, 9% р-ра соли в течение 2 часов; -уменьшают скорость введения жидкости до 500 мл в час.

-Если эффективная осмолярность 320 м. Осм/л, рекомендуют вводить 0, 5% р-р соли со скоростью 1500 мл в первый час. 1000 мл в течение 2 и 3 часов 500 -750 мл в течение 4 часа.

Протокол ведения ГГНК (продолжение) -Если у больного гипотония вначале лечения вводят 2 литра жидкости -Если гипотония не отвечает на кристаллоиды, используют коллоиные рры или вазопрессоры -Добавляют 5% глюкозу, когда глюкоза плазмы снизится до 250 мг/д -В целом 50% потерянной жидкости должно быть возмещено в течение первых 12 часов лечения, оставшийся объём восполняют в течение 24 -36 часов

Протокол ведения ГГНК (продолжение) 2. Введение инсулина (больные обычно очень чувствительны к введению экзогенного инсулина) начинают с низких доз – о, 05 ед/ кг массы в час некоторые больные не требуют инсулина, гипергликемия корригируется путем введения жидкости если уровень глюкозы плазмы в течение 2 -4 часов недостаточно снижается, АД и диурез нормальны, дозу инсулина удваивают при адекватной регидратации в случае быстрого снижения глюкозы плазмы или при достижении значения 250 мг/дл скорость инфузии инсулина уменьшают в 2 раза.

Протокол ведения ГГНК (продолжение) 3. Введение калия Заместительная терапия калием обычно требуется через 4 часа Желательно использовать фосфат и ацетат калия во избежание передозировки хлорида

5. Введение бикарбоната Требуется только при р. Н <7, 0 из-за сопутствующего лактатацидоза 6. Гепарин При наличии клинических симптомов тромбоза и эмболии – гепарин в полной дозе Для профилактики можно использовать низкомолекулярный гепарин

Лактат - метаболический продукт анаэробного гликолиза и при нормальном состоянии находится в равновесии с пируватом Лактат преимущественно продуцируется скелетными мышцами, эритроцитами, мозгом, кожей и слизистой кишечника Лактат утилизируется, в основном, печенью и почками

Превращение лактата в пируват обязательно требует О 2 и кофактора Во время пролонгированного анаэробного состояния лактат не может быть превращен в пируват, т. к. мало NAD. При p. H ниже 7 печень продуцирует лактат Лактат ацидоз - метаболический ацидоз, вызванный аккумуляцией лактата и Н+

Лактат ацидоз - наиболее частый метаболический ацидоз Тип А ассоциирован с клинически значимой гипоперфузией или гипоксией тканей Тип В включает все другие формы, при которых нет доказательств тканевой аноксии

Гликоген АТФ Недостаточная доставка кислорода тканям или нарушение его утилизации НАДН НАД Пируват оксалоацетат Истощение запасов макроэргов Лактат Активация Ацетил-Ко. А ЖК гликолиза НАД Н Рост отношения НАДН/НАД в клетке Сдвиг реакции в сторону восстановления лактатацидоз Цикл Кребса 3 АТФ НАД Н Схема анаэробного метаболизма Схема биохимических механизмов лактатацидоза

пируват + НАД Н + Н лактат + НАД Нормальное соотношение лактата_пирувата 10/1

Клинические проявления неспецифичны Начало может быть внезапным или постепенным (человек чувствует себя больным) Часто гипервентиляция и дыхание Куссмауля Нарушение сознания: от летаргии до комы

Диагноз лактатацидоза Увеличение лактата (N- 0, 5 -1, 5 m. Eq/L) Повышение анионной бреши (выше 16) Снижение бикарбонатов Снижение p. H ( если нет алкалоза) Повышение К, фосфора, мочевины, лейкоцитов Снижение глюкозы

Лечение лактатацидоза Идентификация и коррекция основного заболевания Введение соды, если р. Н< 7, 1 Лечение ДКА, если он имеется

Лактатацидоз Редкое осложнение СД Лактатацидоз как осложнение терапии метформином возникает в случае: - заболеваний почек - заболеваний печени -инфекций Опасность его увеличивается при выполнении рентгенокотрастных инвазивных процедур Рекомендуют отменять метформин перед проведением последних. Рекомендуют назначать инсулин больному, получающему метформин, в случае инфекции, другого тяжелого заболевания.

Алкогольный кетоацидоз Истинная распространенность неизвестна Считают, что 20% всех эпизодов кетоацидоза могут быть алкогольного происхождения Характеризуется увеличенной анионной брешью, обусловленной значительным увеличением кетокислот

Патогенез алкогольного кетоацидоза Кетоз развивается вследствие увеличения мобилизации ЖК из жировой ткани и увеличенной способностью печени превращать их в ацетоацетат и в -оксибутират алкоголь НАД ацетальдегид НАД Н пируват ЖК лактат В-оксибутират ацетоацетат Уровень инсулина низкий, контринсулярных гормонов высокий, что увеличивает липолиз

Диагностика алкогольного кетоацидоза -Употребление большого количества алкоголя незадолго до развития кетоацидоза (за ~24 -72 часа) - Рвота, дегидратация, тахикардия, диффузные абдоминальные боли, нарушение сознания - Алкоголь крови низкий или отрицательный - Более высокий р. Н по сравнению с ДКА - Глюкоза крови обычно ниже 300 мг/дл, а чаще 200 мг/ дл, возможна гипогликемия - Нитропруссидный тест отрицательный или слабо положительный - Гипокалиемия и гипохлоремия

Лечение алкогольного кетоацидоза - Инфузия глюкозы и Na. Cl: 6 литров за 48 часов - Тиамин 50 -100 мг в/в - Введение соды показано только при снижении р. Н < 7, 1 - Введение инсулина показано только при гипергликемии Разрешение симптомов можно ожидать через 12 - 18 часов

Больной в состоянии комы Глюкоза крови? низкая высокая Связанная с СД Гипогликемическая кома р. Н крови? Низкий Метаболический ацидоз Нитропруссидный тест? + - ДКА лактатацидоз Нормальный ГГНК