“Диабетическая полинейропатия. Синдром Элленберга: диагностика и лечение. Клинический случай” Выполнила студентка Лечебного факультета 5 курса 57 группы Бостанова Фатима Аслановна Руководитель: к. м. н. асс. кафедры эндокринологии Моргунова Татьяна Борисовна
Эпидемиология (Россия, 2012 год) Распространенность Сахарного Диабета (СД) – 6 700 000 человек Диабетическая Полинейропатия (ДПН) диагностирована у 35, 9% пациентов с СД 2 типа и у 18, 35% с СД 1 типа, При длительности СД более 25 лет ДПН выявляется у 50% больных. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» 2007 -2012 гг. Bongaerts BW et al. Diabetes Care. 2012; 35: 1891
Диабетическая нейропатия – это комплекс симптомов и/или диагностических признаков дисфункции периферической нервной системы на фоне сахарного диабета (СД) при исключении других причин. Boulton AJM et al. Diabetic Med 15 : 508 -514, 1998
Основные виды диабетической нейропатии Полинейропатия Фокальные и мультифокальные нейропатии Мононейропатия Атипичная нейропатия Множественные мононевриты Автономная нейропатия Радикулонейропатия Амиотрофия Дистальная симметричная полинейропатия (ДПН) (типичная полинейропатия) Туннельные синдромы (лучевой, срединный, малоберцовый нервы) Tesfaye S. Journal of Diabetes Investigation, vol 2, issue 1, p. 32 -42
Диабетическая дистальная симметричная полинейропатия (типичная полинейропатия) (ДПН) хроническая, симметричная сенсомоторная полинейропатия с поражением длинных нервных волокон, развивающаяся в результате метаболических и микрососудистых нарушений на фоне хронической гипергликемии и факторов сердечно-сосудистого риска. Tesfaye S, Boulton AJ et al. Diabetes Care October 2010 vol. 33 no. 10: 2285
Клиническое значение ДПН ü Среди пациентов с СД у 7, 5 - 24% ДПН проявляется значительно выраженной болью, ü ДПН в 50 -75% случаев является причиной синдрома диабетической стопы (СДС) и ампутаций нижних конечностей. Ежегодный риск образования СДС при наличии ДПН 5 -7% (у пациентов без ДПН <1%). Russell JW et al Peripheral Nervous Disordes 2014 ; 10; Volume 20 -Issue 5: 1226, International Consensus on the Diabetic Foot , Fifth edition. 2011 Carrington AL et al, Diabetes Care 2002; 25: 2010
Патогенез ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ü ü ü ü ü Метаболическая теория Оксидативный стресс/свободные радикалы Гликирование белка Полиоловый путь Полиморфизм генов Активация протеинкиназы С Повреждение митохондрий Экспрессия стрессорных генов Перекисное окисление липидов Апоптоз ü ü ü Сосудистая теория (Микроангиопатия) Микротромбоз Дефицит тромбомодулина Изменения в базальной мембране Снижение NO зависимой вазодилатации Перекисное окисление липидов Гипоксия нервов Образ жизни (курение) Окружающая среда Диабетическая полинейропатия
Диагностика ДПН 1. Оценка субъективных симптомов 2. Оценка объективных симптомов 3. Оценка результатов электронейромиографии (ЭНМГ) 4. Биопсия нерва, конфокальная микроскопия роговицы глаза NB! ü Нейропатия не может быть диагностирована без тщательного клинического обследования, ü Отсутствие симптомов никогда не приравнивается к отсутствию нейропатии, ü Диагноз ДПН должен быть подтвержден данными как минимум двух из перечисленных методов диагностики.
Типы волокон Аβ миелинизированные, толстые Аδ (дельта) Слабомиелинизированные, тонкие С Немиелинизированные, тонкие Аα, Аγ (гамма) Функция волокон Сенсорные волокна: глубокая, вибрационная, тактильная чувствительности Сенсорные волокна: тактильная, болевая, температурная чувствительности (восприятие укола, острой боли, холода) Сенсорные волокна: болевая, температурная чувствительности (восприятие тепла, жжения) Двигательные волокна Миелинизированные, толстые В Слабомиелинизированные, тонкие Вегетативные волокна
Оценка субъективных симптомов ДПН Толстые миелинизированные Aβ - волокна Немиелинизированные С - волокна Волокна автономной нервной системы Боль тянущего характера, схваткообразная, онемение. Сенсорная атаксия. Жжение, гиперстезия, парестезии, аллодиния, колющие боли. Снижение потоотделения, нарушение ритма сердца, ортостатическая гипотензия, гастропарез, нейропатическая диарея, эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция. Снижение вибрационной и проприоцептивной видов чувствительности. Ослабление рефлексов. Снижение болевой и температурной чувствительности. Снижение нервной проводимости. Подтверждается функциональными тестами и инструментальными методами обследования. Симметричный, дистальный характер симптомов Усиление симптомов в покое и ночью, купирование при ходьбе, массаже Сопутствующие микрососудистые осложнения СД Храмилин В. Н. Диабетическая нейропатия. Учебное пособие. 2012. – 128 с.
Инструментальная диагностика ДПН
Визуально-аналоговая шкала боли (линейка 10 сантиметров) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Инструментальная диагностика ДПН Толстые миелинизированные Aβ - волокна Тонкие миелинизированные Аδ Немиелинизированные С - волокна Вибрационная (камертон Rydel-Seiffer), тактильная чувствительности (монофиламент Semmes. Weinstein) Болевая чувствительность (неврологическая игла) Температурная чувствительность (термический цилиндр Thip-term)
Электронейромиография üОсновной метод функциональной диагностики диабетической сенсорно-моторной нейропатии üОценивает скорость распространения нервного импульса по нервным волокнам üИспользуется при минимальных или сомнительных симптомах у больных с СД
Стадии и клиническая картина ДПН Варианты клинической картины ДПН Нейропатии нет Характеристика Симптомов и признаков нет Клиническая ДПН острая болевая форма (3 -30%) хроническая болевая форма (30 -35%) Симптомы сходны с хронической болевой формой, но более выражены. Может быть ассоциирована с началом инсулинотерапии и гипергликемией. Нарушения чувствительности минимальны или отсутствуют Симптомы увеличивающиеся ночью: жжение, острая боль, пронзающая боль, покалывание; отсутствие или нарушение чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов. безболевая форма в сочетании с частичной или полной потерей чувствительности (50%) Симптомов нет или имеется онемение стоп, снижение болевой и температурной чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов Поздние осложнения Нейропатическая деформация стоп, язвы, ампутации Boulton AJM et al. Diabetic Med 15 : 508 -514, 1998
Синдром Элленберга(1) • Ellenberg syndrome, diabetic neuropathic cachexia – редкая форма диабетической нейропатии с молниеносным и тяжелым течением. • Проявляется на фоне недостаточного контроля гликемии • При данном заболевании боли носят постоянный характер, могут чрезвычайно беспокоить, в некоторых случаях приводить к нетрудоспособности. Ellenberg M. Diabetic neuropathic cachexia. // Diabetes. 1974; 23: 418 -423
Синдром Элленберга(2) • Данная нейропатия может появляться у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Она характеризуется сильными болевыми ощущениями, никак не связанными с другими хроническими осложнениями сахарного диабета. • Характерной особенностью является дискомфорт, возникающий при соприкосновении кожи с вещами, простынями, что может • 1)рассматриваться, как тактильная гиперчувствительность(аллодиния) • 2)сопровождаться усилением болевой чувствительности(гипералгезия).
Синдром Элленберга(3) • Двигательная функция сохранена, сенсорная чувствительность может быть немного снижена, при этом может наблюдаться значительное снижение тепловой и/или вибрационной чувствительности. • Начало нейропатии может быть связано или предшествовать резкому, сильному похудению, также депрессия и эректильная дисфункция могут являться характерными признаками нейропатии. Элленберг назвал такое состояние “нейропатической кахексией”(Ellenberg M(1974) Diabetic neuropathic cachexia). Потерю массы тела могли трактовать как ответную реакцию организма на адекватный гликемический контроль.
Синдром Элленберга(4) • Диагностика: электронейромиография показывает снижение амплитуды сенсорных и моторных потенциалов и умеренное снижение скорости проводимости, что подтверждает нейропатию в результате аксональной дегенерации. • При биопсии отмечается атрофия пораженной мышцы и выраженное поражение волокон нерва с аксональной дегенерацией без признаков воспалительных реакций, амилоидных отложений и нормальными vasa nervorum. • Полученные данные подтверждают, что синдром Элленберга отличается от классической диабетической нейропатии и теоретически это может объяснить обратимость изменений в пораженных нервах со временем, хотя доказательств в настоящий момент недостаточно.
Принципы лечения ДПН 1. Раннее начало терапии 2. Этиопатогенетический подход 3. Высокая эффективность - улучшение симптоматики - улучшение функции нерва 4. Безопасность терапии üСимптоматическое лечение следует начинать при показателе боли ≥ 4 по ВАШ üЦель симптоматической терапии - 100% обезболивание, но допустимо достижение эффекта ≥ 30 - 50% üЛечение длительное (от 2 -4 недель)
Патогенетическое лечение ДПН «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой 7 -й выпуск УРОВЕНЬ ГЛИКОЗИЛИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА Возраст Молодой Средний Пожилой или ОПЖ <5 лет Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6, 5% <7, 0% <7, 5% Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риска тяжелой гипогликемии <7, 0% <7, 5% <8, 0%
• У больных с неудовлетворительным метаболическим контролем диабетическая нейропатия выявляется в 5 раз чаще, чем при хорошей компенсации; • По данным исследования DССT у подростков на фоне компенсации СД риск развития диабетической нейропатии снижался на 69%. Дедов И. И. , Анциферов М. Б. , Галстян Г. Р, Москва, 1998 Boulton AJM. Scarpello JHB, Armstrong WD et. al. . 1996
Международные рекомендации по лечению нейропатической боли и ДПН Организация Рекомендации первой линии The International Association for the Study of Pain (IASP) 2010 Лечение нейропатической боли: Дулоксетин, Прегабалин, Габапентин, Венлафаксин, Нортриптилин, Дезипрамин, Лидокаин местно. The European Federation of Neurological Societies (EFNS) 2010 Лечение ДПН: Дулоксетин, Прегабалин, Габапентин, Венлафаксин, Трициклические антидипрессанты The American Society of Pain Educators (ASPE) 2006 Лечение ДПН: Дулоксетин, Оксикодон, Прегабалин, Трициклические антидипрессанты NICE (UK) 2010 Лечение нейропатической боли: Прегабалин Лечение ДПН: Дулоксетин
Симптоматическая терапия ДПН (1) Группа ЛС Трициклические антидепрессанты Название Разовая доза, мг Кратность р/сут Длительн ость курса 25 -75 1 -2 до 1 мес 60 2 1 -2 месяца Габапентин 300 -600 3 -6 2 -3 месяца Прегабалин 150 -300 2 2 -4 недели Карбамазепин 100 -400 2 -3 до 1 мес Амитриптилин Селективные Дулоксетин ингибиторы обратного захвата серотонин/ норадреналина Противосудорожные препараты
Симптоматическая терапия ДПН (2) Группа ЛС Название Разовая доза, мг Кратность, Длительность р/сут курса Местнораздражающие препараты Капсаицин (Нонивамид) 2 см 0, 075% мази до 4 Не более 6 -8 нед Местная анестезия Лидокаин пластырь 1 раз в 12 часов, не более 3 пластырей 2 -4 недели Снотворные бензодиазепиновые Клоназепам 0, 5 1 1 -2 нед Опиоидные анальгетики Трамадол 50 1 -3 При необходимости
üНестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не рекомендованы для лечения нейропатической боли в связи с недостаточной эффективностью The European Federation of Neurological Societies (EFNS) 2010
Рациональные комбинации симптоматических препаратов при лечении болевой формы ДПН Препарат Допустимая комбинация Нерациональные комбинации ИОЗСН Прегабалин, габапентин, местные препараты Другие ИОСЗН, ТЦА, трамадол Прегабалин, габапентин ИОСЗН, ТЦА, трамадол, местные препараты Прегабалин, габапентин ТЦА Прегабалин, габапентин, местные препараты ИОСЗН, трамадол Трамадол Прегабалин, габапентин, местные препараты ИОСЗН, ТЦА Местные препараты Прегабалин, габапентин, ИОСЗН, ТЦА, трамадол, местные препараты Нет Храмилин В. Н. Диабетическая нейропатия. Учебное пособие. 2012. – 128 с.
NB! Препараты Противопоказания Карбамазепин Глаукома, AV-блокада, доброкачественная гиперплазия простаты, хроническая почечная недостаточность (ХПН) Габапентин Сердечная недостаточность, отеки Прегабалин Дети до 17 лет, ХПН, редкие наследственные заболевания Амитриптилин Гепатиты, холестаз, инфаркт миокарда, нарушение ритма, кардиальная автономная нейропатия, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты Дулоксетин Дети до 18 лет, глаукома Трамадол Дети до 14 лет, ХПН, боль в брюшной полости неясного генеза
Клинический случай
Больной А. , 20 лет, студент, поступил в клинику эндокринологии в июне 2015 года. • Сахарный диабет 1 типа установлен в 2010 г. (в 15 лет) • Назначено лечение: Лантус (Гларгин) 26 Ед п/у, Новорапид 14 -20 Ед 3 р в сутки • Средний уровень гликемии в течение 5 лет = 18 ммоль/л • Неоднократные госпитализации по поводу кетоацидотических состояний • На предмет поздних осложнений исследования не проводились • Обучение в Школе для пациентов с СД не проходил
Динамика состояния пациента до поступления в клинику эндокринологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
Характер болей в нижних конечностях в динамике • В ноябре 2014 г больной отметил выраженные боли в стопах, преимущественно ночью, нарушение сна, со временем добавились гиперстезии стоп и голеней; • В феврале-марте 2015 г при поступлении в стационар больной отмечал ухудшение сна на фоне усиления болей, сухость во рту, жажду, а также снижение веса на 5 кг, общую слабость; • В мае 2015 г больной поступил в стационар с жалобами на 1)невозможность ходить из-за болей в ногах, • 2)Ощущения гипогликемии при глк менее 2, 0 ммоль/л • 3)Гипогликемии 5 -6 раз за последний месяц
Предположительные причины неэффективности лечения • Отсутствие компенсации сахарного диабета (Hb. A 1 C достигал 17%), • Колебания гликемии (смена незамеченных гипогликемий на гипергликемии), • Недостаточные дозы всех симптоматических препаратов (Габапентин, Прегабалин, Дулоксетин), • Нерациональные комбинации препаратов, • Врач убедил пациента, что боль в ногах несмотря на лечение останется, так как сахарный диабет неизлечимое заболевание.
Состояние пациента при поступлении в клинику эндокринологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова В результате длительного использования холодной воды и льда в качестве средства для купирования болей в стопах у пациента образовались язвы. Status localis: Кожные покровы стоп гиперемированные, отечные; на тыльной поверхности обеих стоп множественные язвенные дефекты размерами до 2 см в диаметре, покрытые струпами, при хирургической обработке отмечалось гнойное отделяемое, выраженный запах, боль.
При осмотре и инструментальном обследовании: Неврологический статус на нижних конечностях: • Вибрационная чувствительность снижена справа/слева; Температурная чувствительность снижена справа/слева; Тактильная, болевая чувствительность в норме; сенситивная атаксия; Уровень боли по ВАШ = 8 баллов, боль в течение дня и ночи при ходьбе не купируется; Гликозилированный гемоглобин = 9, 6%; ИМТ=19 кг/м 2; • Частые незамеченные гипогликемии; • Ортостатическая гипотензия; Синусовая тахикардия; • Инсомния; Депрессия средней тяжести; Умеренно выраженный отказ от соблюдения рекомендаций врачей, в связи с отсутствием уверенности в положительном результате. Электонейромиография: при исследовании нервов нижних конечностей - грубое аксональное поражение двигательных и чувствительных волокон (M- и S-ответы не получены); • поражение двигательных (по типу миелинопатии) и чувствительных (по типу миелинопатии и аксонопатии) волокон правого срединного нерва с признаками компрессии в области запястья (карпальный синдром). Диабетические нефропатия и ретинопатия отсутствуют.
Клинический диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Диабетическая периферическая нейропатия дистальный тип, сенсорно-моторная, симметричная, болевая форма. Синдром Элленберга. Множественные инфицированные язвенные дефекты обеих стоп 2 ст. ( по Wagner). Диабетическая автономная нейропатия: кардиоваскулярная форма, нераспознаваемая гипогликемия. Тунельный (карпальный) синдром справа.
Лечение Основной принцип лечения – комплексный (многофакторный) подход 1. Нормализация гликемии, профилактика гипогликемий; 2. Купирование болевого синдрома; 3. Сердечно-сосудистая терапия; 4. Местное лечение раневых дефектов; 5. Лечение депрессии и индивидуальная психотерапия; 6. Общение с близкими родственниками пациента и вовлечение их в процесс лечения.
Рекомендации(1): 1)Нормализация гликемии: • a. Инсулин гларгин – 30 ед в 22. 00 • b. Аналог инсулина ультракороткого действия Апидра из расчета 1 ед инсулина на • 1 ХЕ перед приемами пищи). В сутки не менее 40 ед. • c. Контроль уровня гликированного гемоглобина с интервалом в 3 месяца, достижение уровня гликированного гемоглобина < 7, 0 %.
Рекомендации(2): • 2)Купирование болевого синдрома: • Дулоксетин 60 мг утром • Прегабалин 450 мг/сут • 3)Сердечно-сосудистая терапия: • Бисопролол (Конкор) 2, 5 мг утром
Лечение язвенных дефектов В результате бактериологического исследования тканей язв: Высеяны в значимых титрах: • 1. Staphylococcus aures 1, 00 E+07 КОЕ/мл; • 2. Klebsiella pneumonia (ESBL+) 1, 00+07 КОЕ/мл; • 3. Enterococcus faecalis 1, 00+04 КОЕ/мл; • 4. Enterobacter cloacae 1, 00+05 КОЕ/мл. • 5. Candida sp. 1, 0+0, 3 КОЕ/мл.
Компоненты лечения язвенных дефектов: отказ от использования воды для купирования болей, хирургическая обработка скальпелем и УЗ-кавитацией, использование антисептического перевязочного материала, системные антибактериальная и противогрибковая терапии сроком не менее 15 дней. Срок заживления язв составил 47 дней (норма до 90 дней). До лечения Во время лечения После лечения
Медикаментозное лечение болевого синдрома и его эффект
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Диабетическая полинейропатия Синдром Элленберга диагностика и лечение Клинический
ДПН_Синдром Эллеберга (Бостанова Ф.А.).pptx