Диабетическая нейропатия диагностика и новые возможности терапии

Диабетическая нейропатия группа различных клинических синдромов, связанных с поражением сенсорного, моторного и автономного отделов периферической нервной системы, возникающих в результате грубого нарушения обмена веществ в организме больного сахарным диабетом

Клинические проявления нейропатии разнообразны и зависят от выраженности поражения и того, какие отделы периферической нервной системы поражены в большей степени

Классификация нейропатии I. СУБКЛИНИЧЕСКАЯ (бессимптомная): - патологические результаты электрофизиологического исследования периферических нервов (скорость проведение нервного импульса и т. п. ) - нарушение температурной, болевой, вибрационной и тактильной чувствительности

Классификация нейропатии I. СУБКЛИНИЧЕСКАЯ (бессимптомная): - патологические результаты тестов на состояние вегетативной иннервации сердца (модифицированная проба Вальсальвы, проба с медленным глубоким дыханием, ортостатическая проба, проба с изометрической физической нагрузкой и др.

Классификация нейропатии II. КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННАЯ: - Диффузная - Дистальная симметричная сенсомоторная - Автономная

Классификация нейропатии III. ЛОКАЛЬНАЯ: - Мононейропатия - Множественные мононейропатии - Плексопатии - Радикулопатии

АВТОНОМНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ q q Нарушение сердечной деятельности (аритмии, безболевые инфаркты миокарда) Нарушение терморегуляции и потоотделения

АВТОНОМНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ q Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (запоры, рефлюксы, дискинезии) q Расстройства мочеполовой системы (ишурия, недержание мочи и т. п. )

АВТОНОМНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ q Эректильная дисфункция q Трофические расстройства (нейропатические отеки стоп с образованием язв)

АВТОНОМНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ ассоциирована с риском преждевременной внезапной смерти

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ Клинические проявления q Мышечная слабость/истощение (атрофия мускулатуры, в первую очередь конечностей) q Гипорефлексия (ослабление сухожильных рефлексов вплоть до арефлексии)

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ Клинические проявления q Гиперестезии (боли, жжение в конечностях, усиливающиеся в ночное время и уменьшающиеся после начала повседневной физической активности) q Парестезии (ощущение покалывания в конечностях) q Гипестезии (онемение стоп, ощущение «ватных стоп» и т. п. )

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ ассоциирована с ограничением подвижности пациентов и снижением их качества жизни

Распределение зон с различным состоянием чувствительности имеет определенные закономерности

Гиперестезия Наиболее тяжелые поражения периферических Гипестезия (снижение нервов чувствительности) наблюдаются в дистальных отделах Отсутствие поверхностной болевой чувствительности

Диабетическая нейропатия нередко приводит к развитию грозного осложнения сахарного диабета – СИНДРОМУ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Глобальность проблемы q На момент постановки диагноза сахарного диабета 2 типа признаки поражения нижних конечностей имеют 30 -50% пациентов q До 70% больных диабетом в своей жизни сталкиваются с проблемами, вызванными развитием СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Глобальность проблемы q Частота ампутаций у больных сахарным диабетом в 15 -30 раз выше, чем в общей популяции q 50% нетравматических ампутаций конечностей связано с сахарным диабетом

Диагностика дистальной полинейропатии q Сбор анамнестических данных q Осмотр нижних конечностей q Оценка сенсорной функции (чувствительность – тактильная, болевая, температурная, вибрационная)

Диагностика дистальной полинейропатии q Определение моторной функции (атрофия мышц, парез, рефлексы) q Допплерография (допплерометрия) q Электромиография, электронейрография

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 0 q отсутствуют характерные жалобы (парестезии, типичные боли, жжение, онемение)

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 0 q нет характерных неврологических симптомов (нарушение различных видов чувствительности, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов и т. п. )

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 0 q нормальные результаты электромиографического исследования (нормальная скорость проведения нервного импульса и др. )

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 1 А (доклиническая) q отсутствуют характерные жалобы (парестезии, типичные боли, жжение, онемение)

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 1 А (доклиническая) q нет характерных неврологических симптомов (нарушение различных видов чувствительности, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов и т. п. )

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 1 А (доклиническая) q изменены 2 любых параметра электромиографического исследования

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 1 Б (доклиническая) q по-прежнему отсутствуют характерные жалобы (парестезии, типичные боли, жжение, онемение)

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 1 Б (доклиническая) q присутствует не менее 2 -х объективных симптомов нейропатии (нарушение различных видов чувствительности, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов и т. п. )

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 1 Б (доклиническая) q изменены 2 любых параметра электромиографического исследования

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 2 А (клинически выраженная) q присутствуют характерные жалобы (парестезии, типичные боли, жжение, онемение)

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 2 А (клинически выраженная) q имеются чувствительные, двигательные, автономные нарушения

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 2 А (клинически выраженная) q нет признаков слабости сгибателей стопы (пациент может стоять на пятках)

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 2 А (клинически выраженная) q трудоспособность сохранена

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 2 Б (клинически выраженная) q присутствуют характерные жалобы (парестезии, типичные боли, жжение, онемение)

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 2 Б (клинически выраженная) q имеются чувствительные, двигательные, автономные нарушения

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 2 Б (клинически выраженная) q присутствуют признаки слабости сгибателей стопы (пациент не может стоять на пятках)

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 2 Б (клинически выраженная) q трудоспособность сохранена

Классификация нейропатии по степени тяжести (Строков И. А. и соавт. , 2000) Стадия 3 (клинически выраженная) q симптоматика нейропатии резко выражена q в результате нейропатии трудоспособность ограничена или полностью утрачена

Распространенность нейропатии в зависимости от давности заболевания (М. И. Балаболкин, 1996)

Этиология полинейропатии (Neindorfer H. et al. , 1987)

Этиология полинейропатии q Метаболическая Ø Сахарный диабет Ø Хронический алкоголизм Ø Дефицит витаминов группы В или пантотеновой кислоты Ø Диспротеинемия Ø Уремия Ø Поражения печени

Этиология полинейропатии q Токсическая Ø Интоксикация солями тяжелых металлов Ø Отравление метиловым спиртом Ø Побочное действие лекарственных средств (сульфаниламиды, антибиотики, противоопухолевые препараты) Ø Другие

Этиология полинейропатии q Инфекционная Ø Дифтерия Ø Ботулизм Ø Туберкулез Ø Сифилис и др.

Этиология полинейропатии q Системные заболевания Ø Саркоидоз Ø Амилоидоз Ø Системная красная волчанка Ø Ревматоидный артрит Ø Узелковый периартериит q Новообразования Ø Карциномы различных органов

Этиология полинейропатии q Аутоиммунные ü Синдром Гийена-Барре ü Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Этиология полинейропатии q Вызванная воздействием физических факторов ü Шумовая ü Вибрационная ü Холодовая ü Ультразвуковая и др.

В каких областях повседневной жизни человек чаще всего сталкивается с вредными веществами, способными вызвать токсическую нейропатию?

Токсическая полинейропатия Вещество Акриламид Мышьяк Свинец Кадмий Область применения Пятновыводитель Средство для борьбы с грызунами Свинцовый сурик, керамика Фарфор, краски

Токсическая полинейропатия Вещество Сероуглерод Область применения Производство вискозы Отвердитель смол, эмульгатор Диметиламинопропанолнитрил Дихлорбензойная Инсектицид кислота Инсектицид, Метилбромид фреон

Токсическая полинейропатия Область Вещество применения Растворители n-гексан, метилклея n-бутилкетон (токсикоманы) Марганец Металлургия Производство Дифенилхлорид полимеров Протравливание Ртуть дерева

Токсическая полинейропатия Вещество Область применения Производство Стирол полимеров Тетрахлоруглерод Растворитель Смазка, Триортокрезилзаменитель фосфат глицерина

Токсическая полинейропатия Вещество Трихлорэтилен Толуол Область применения Средство для обезжиривания Полиграфия

ОБЩАЯ ШКАЛА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ (TSS) дает оценку парестезиям, жжению, онемению и болям в конечностях: Частота появления симптома Интенсивность выраженности симптома отсутствует легкая средняя тяжелая Редко 0 1, 00 2, 00 3, 00 Часто 0 1, 33 2, 33 3, 33 Постоянно 0 1, 66 2, 66 3, 66 Минимальное значение – 0 баллов Максимальное - 14, 64 балла

ШКАЛА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ (NSS) НАЗВАНИЕ СИМПТОМА Жжение, онемение, покалывание Утомляемость, судороги, боли Локализация: стопы икры другая Время возникновения: только ночью или днем сразу после пробуждения Уменьшение симптоматики: при ходьбе стоя лежа БАЛЛЫ 2 1 Максимум – 9 баллов 2 1 0 Умеренная – 3 -4 балла 2 1 0 1 2 1 0 Выраженная – 5 -6 баллов Тяжелая – 7 -9 баллов

ШКАЛА НЕЙРОПАТИЧЕСКОГО СИМПТОМАТИЧЕСКОГО СЧЕТА (Dyck P. J. , 1988) ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ: Ощущаете ли Вы: Покалывание Жжение Онемение Ноющую боль Судороги Неприятные ощущения в стопах прикосновению к постельному белью (гиперестезию) СУММА БАЛЛЫ Нет – 0 баллов Есть – 1 балл Усиливаются ночью – 2 балла

ВИЗУАЛЬНЫЕ АНАЛОГОВЫЕ ШКАЛЫ нет болей 1 2 3 3 4 5 7 8 9 10 очень сильные

ПЕРЕВОД УСЛОВНЫХ ЕДИНИЦ ПОРОГА ВИБРАЦИОННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В БАЛЛЫ ИНДЕКСА NDS БАЛЛЫ ПВЧ, усл. ед. У осн. I пальца У мед. лодыжки 0 6 и> 1 5 6 и> 2 4 и< 5 3 4 и< 4 0 4 и< 5 0 0

ИНДЕКС NDS в норме: 0 - 4 балла умеренная нейропатия: 5 -13 баллов выраженная нейропатия 14 -28 баллов

Консенсус по нейропатии (St. Paul, Minnesota 1994) q Важен учет симптоматики нейропатии и использование специальных методов ее оценки q Наиболее объективный метод оценки состояния нервной системы – измерение скорости распространения возбуждения по нервным волокнам (n. suralis, n. tibialis, n. ulnaris)

Консенсус по нейропатии (St. Paul, Minnesota 1994) q Лечение нейропатии должно отвечать следующим требованиям: Ø Иметь патогенетическую направленность Ø Улучшать неврологическую симптоматику Ø Улучшать функцию нерва

Принципы лечения полинейропатии 1. Раннее начало терапии 2. Этиопатогенетический подход 3. Высокая эффективность - улучшение симптоматики - улучшение функции нерва 4. Безопасность терапии

Роль нейротропных витаминов в лечении неврологических расстройств известна достаточно давно

Нейротропные витамины значительно уменьшают проявления клинических симптомов нейропатии, улучшая качество жизни пациентов, страдающих диабетом

Человек создан не для того, чтобы влачить цепи, а для того, чтобы широко расправив крылья, парить над землей В. Гюго

Тиамин (витамин В 1) q Участвует в проведении нервного импульса q Обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани q Модулирует нервно-мышечную передачу в N-холинорецепторах

Тиамин (витамин В 1) q Регулирует «болевую» активность нерва q Участвует в обменных процессах (цикл Кребса) q Имеет антиоксидантный эффект q Модулирует иммунные реакции за счет лимфопротективной активности

Пиридоксин (витамин В 6) q Обеспечивает синаптическую передачу путем участия в синтезе катехоламинов и гистамина q Регулирует процессы торможения в ЦНС путем участия в синтезе ГАМК q Модулирует функцию стероидных гормонов

Цианокобаламин (витамин В 12) q Участвует в белковом, углеводном и жировом обмене (опосредованно) q Обладает анальгетическим действием q Участвует в гемопоэзе q Активирует свертывающую систему

ПРЕПАРАТЫ АЛЬФА -ЛИПОЕВОЙ КИСЛОТЫ q Этилендиаминовая соль (эспалипон, берлитион) q Трометамоловая соль (тиоктацид) q Меглюминовая соль (тиогамма)

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ АЛЬФА-ЛИПОЕВОЙ КИСЛОТЫ 1. ВЛИЯНИЕ НА ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ МЕТАБОЛИЗМ, ОБМЕН ГЛЮКОЗЫ И ЛИПИДОВ q Участие в окислительном декарбоксилировании альфа-кетокислот (пирувата и альфа-кетоглютората) с активацией работы цикла Кребса q Повышение усвоения и утилизации глюкозы клеткой, усиление потребления кислорода q Снижение гликозилирования белков q Увеличение основного обмена q Нормализация глюконеогенеза и кетогенеза q Торможение образования холестерина

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ АЛЬФА-ЛИПОЕВОЙ КИСЛОТЫ 2. ВЛИЯНИЕ НА УСТОЙЧИВОСТЬ КЛЕТОК q За счет выраженного антиоксидантного действия снижает количество свободных радикалов, стимулирует образование АТФ, уменьшает дефицит энергии в клетках и обеспечивает цитопротективное действие 3. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА q Стимуляция РЭС q Иммунотропное действие (снижение интерлейкина-1 и ФНО) q Противовоспалительная и обезболивающая активность

Благодарю за внимание!