DIABETES MELLITUS Problema prioritario de salud Dra Ma

DIABETES MELLITUS Problema prioritario de salud Dra. Ma. Virginia García Médica Internista-Diabetóloga Médica de Familia

Tasas de mortalidad 50 40 Diabetes Mortality % Change 30 in Age- 20 Adjusted 10 Mortality 0 Rate -10 Since -20 -30 1979 Cancer Mortality All-Cause Mortality Major CVD Mortality 19 80 19 8 19 1 82 19 8 19 3 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 -40 -50 Year B Sobel et al. , Circ 2003; 107: 636 (CDC, PMD)

FRECUENCIA DE LA DIABETES EN EL MUNDO n 1980 30 millones n 1990 80 millones n 2000 160 millones n 2004 190 millones n 2025 324 millones

DISTRIBUCIÓN DE LA DIABETES EN EL MUNDO

CASO CLÍNICO Nº 1 Sexo femenino n 46 años n AF de madre diabética tipo 2 n AP de HTA n Peso 70 k n Talla 156 n Cintura 96 cm n Glucemia 120 mg/dl n

Cómo estudiamos este caso? n Repetir la glucemia plasmática en ayunas? n Solicitar PTOG ? n Otros estudios ?

Resultados n Segunda glucemia en ayunas 114 mg/dl n PTOG ayunas 110 mg/dl 2 horas 202 mg/dl

DIABETES MELLITUS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS n n n Glucemia al azar => 200 + síntomas clínicos Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg (repetir) Glucemia en ayunas => 100 o 110: Tolerancia alterada en ayunas PTOG 2 horas: 140 a 199 : Tolerancia alterada postcarga 2 horas: => 200: Diabetes mellitus Hemoglobina glicosilada A 1 c

CASO CLÍNICO Nº 2 Sexo masculino n 62 años n HTA Obesidad Fumador n Diabetes mellitus tipo 2 conocido desde los 40 años de edad. n Tratado con: glibenclamida 15 mg, metformina 2000 mg día y pioglitazona 30 mg n Hemoglobina glicosilada 10% n

TRATAMIENTO DE LA DIABETES n FACTORES A CONSIDERAR TIPO DE DIABETES NIVEL DE PREVENCIÓN

DIABETES TIPO 2 PREVENCIÓN PRIMARIA n POBLACIÓN GENERAL n POBLACIÓN DE RIESGO

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2 Kendal OM, et al. 2004 International Dabetes Center, Minneapolis, MN

IDENTIFICACIÓN DE POBLACIÓN DE RIESGO DE DM 2 n n n n n Antecedentes familiares de diabetes Sobrepeso u obesidad Hipertensión arterial Hipertrigliceridemia, HDL bajo Raza o etnia Edad => 45 años Antecedentes de hijo macrosómico Antecedentes de hiperglucemia previa Otras enfermedades asociadas a insulinorresistencia Historia de enfermedad vascular

Diabetes tipo 2 Prevención primaria Control de los factores de riesgo Intervención genética ? n Intervenciones en el estilo de vida n Intervenciones farmacológicas n Intervenciones quirúrgicas ? n

Diabetes tipo 2 Prevención primaria Intervenciones en el estilo de vida n Modificación de hábitos de alimentación y actividad física desde la infancia. Alteración de la utilización de la glucosa por parte del músculo? n Intervenciones para evitar pasaje de tolerancia alterada a la glucosa a diabetes

Ensayos para prevenir o diferir la transformación de tolerancia alterada a la glucosa en diabetes Ø CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Estudio Malmo n Estudio Da Quing Finnish Diabetes Prevention Program n n FÁRMACOS q n Ø Diabetes Prevention Program: metformina TRIPOD: rosiglitazona STOP-NIDDM: acarbosa NAVIGATOR: nateglinida, valsartán DREAM: rosiglitazona, ramipril XENDOS: orlistat ORIGIN: insulina glargina ACT NOW: pioglitazona q q q q

DIABETES TIPO 2 PREVENCIÓN SECUNDARIA n DIAGNÓSTICO PRECOZ Y OPORTUNO n n MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO RECURSOS PARA CONTROL Y TRATAMIENTO

DIABETES MELLITUS y PRE DIABETES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS n n n Glucemia al azar => 200 + síntomas clínicos Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg (repetir) Glucemia en ayunas => 100 o 110: Tolerancia alterada en ayunas PTOG 2 horas: 140 a 199 : Tolerancia alterada postcarga 2 horas: => 200: Diabetes mellitus Hemoglobina glicosilada A 1 c

DIABETES TIPO 2 PREVENCIÓN SECUNDARIA Pilares del tratamiento Educación n Alimentación n Ejercicio n Medicamentos n Monitoreo n

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO n EVITAR LAS COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES n MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

ABC del manejo de la Diabetes Control glucémico A 1 C Glucemia plasmática preprandial Glucemia plasmática postprandial <7. 0% o <6. 5% Presión arterial IMC >19 <25 kg/m <130/80 mm Hg Lipidos 70 -110 mg/d. L <140 mg/d. L LDL-colesterol <100 mg/d. L (<2. 6 mmol/L) o <70 mg/dl si enf CV Trigliceridos <150 mg/d. L (<1. 7 mmol/L) HDL-colesterol >40 mg/d. L (>1. 1 mmol/L) Terapia antiplaquetaria Todos > 40 años o con F de R Cesación del tabaquismo Todos American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009

CONOCIMIENTOS ACTUALES DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2 n Rol de la inflamación: Marcadores de inflamación: Citoquinas proinflamatorias (IL 1β, IL 6, TNF α, M-CSF) Moléculas de adhesión celular (ICAM, VCAM) Enzimas de degradación de la matriz (Metaloproteinasas: MMP-3, MMP-9) n Uso de antinflamatorios: Salsalato (Tinsal 2)

Ambiente y fenotipo Genotipo Mezcla de factores Agresión pro -oxidativa Estado pro-inflamatorio Estrés oxidativo Inflamación Obesidad DM 2 Hiperinsulinemia Aterosclerosis Insulinorresistencia Aumento de la PA Disfunción endotelial Síndrome metabólico Fuente: Raghavan, R et al. Aspirin and diabetes. The British Journal of diabetes and vascular disease. Vol 6 Issue 2 March/April 2006

Fuente: Shoelson, S. et al. The journal of clinical investigation Vol. 116 Nº 7 Julio 2006

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y MEDICAMENTOS ACTUALES Aporte de glucosa desde el tracto intestinal: Inhibidores de la α glucosilasa. n Resistencia a la insulina: TZDs, Metformina n Disfunción aguda de la célula β: sulfonilureas, glinidas. n

Mecanismos fisiopatológicos no contemplados hasta el presente n Supresión inadecuada de la secreción de glucagón (Disfunción de las células alfa) n Disfunción crónica de las células beta

ADA-EASD Algoritmo DM 2 Primer paso: estilo de vida, metformina n n n La metformina debería indicarse junto con los cambios en el estilo de vida (según condiciones clínicas) Ajustar la dosis de metformina hasta dosis efectiva en 1 a 2 meses Controlar Hb A 1 c cada 3 meses mientras sea mayor de 7, luego cada 6 meses. Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10. 1007/s 00125 -006 -0316 -2

Limitaciones en el uso de la metformina No está indicada como tratamiento de la obesidad sin diabetes ni prediabetes. n Insuficiencia renal. n Enfermedades que propendan a la hipoxemia. n Procedimientos que incluyan el uso de medios de contraste. n Intolerancia digestiva. n

LIMITACIONES EN EL USO DE LAS GLITAZONAS n CONTRAINDICADAS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA n AUMENTO DE LA FRECUENCIA DE FRACTURAS EN ZONAS NO HABITUALES DE FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS

ADA-EASD Algoritmo DM 2 Paso 2: Medicamentos adicionales n Agregar medicamentos si no se logra objetivo en 2 o 3 meses: ¨ Insulina ¨ Sulfonilureas ¨ Glitazonas n La selección del medicamento dependerá del nivel de Hb. A 1 c (Ej. , insulina cuando Hb A 1 c >8. 5%) Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10. 1007/s 00125 -006 -0316 -2

ADA-EASD Algoritmo DM 2 Paso 3 : Ajustes posteriores n Intensificar la insulinoterapia si los pasos 1 y 2 no fueron efectivos. n Agregar un tercer medicamento se puede considerar cuando Hb. A 1 c cerca de los normal (Ej. , <8%) Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10. 1007/s 00125 -006 -0316 -2

ADA-EASD Algoritmo DM 2 Consideraciones especiales n n Al asociar medicamentos tener en cuenta la sinergia y las interacciones. Insulina + modificaciones en el estilo de vida cuando: Glucemia en ayunas >250 mg/d. L ¨ Hb. A 1 c >10% ¨ Cetonuria ¨ Poliuria, polidipsia, y adelgazamiento ¨ n Pramlintida, exenatida, α-glucosidasa inhibidores, glinidas no están incluidas en el presente algoritmo Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10. 1007/s 00125 -006 -0316 -2

Mecanismos fisiopatológicos no contemplados hasta el presente n Supresión inadecuada de la secreción de glucagón (Disfunción de las células alfa) n Disfunción crónica de las células beta

INCRETINO MIMÉTICOS

INCRETINOMIMÉTICOS n EXENETIDA Vía de administración: I/M n n LIRAGLUTIDA

EFECTOS ADVERSOS DE LOS INCRETINO MIMÉTICOS n INTOLERANCIA DIGESTIVA: NAÚSEAS Y VÓMITOS.

INHIBIDORES DE LA DPP 4 n SITAGLIPTINA (Januvia®) n SAXAGLIPTINA (Onglyza®)

Posibles efectos adversos de los inhibidores de la DPP 4 Aumento de la frecuencia infecciones respiratorias n Aumento de la frecuencia de infecciones urinarias n Cefalea n

Amylin: The Second -Cell Hormone • First reported in 1987 • Important regulator of glucose influx into bloodstream • 37–amino acid neuroendocrine hormone • Co-located and co-secreted with insulin from pancreatic -cells • Not synonymous with “amyloid deposits” Amylin Insulin Unger. Williams Textbook of Endocrinology. 1992.

Amylin Is Deficient in Diabetes Sustacal® 20 No diabetes 15 Plasma Amylin (p. M) 10 Insulin-treated type 2 diabetes 5 Type 1 diabetes 0 -30 0 30 60 90 120 150 180 Minutes After Sustacal® Fineman. Diabetologia. 1996; 39(suppl 1): A 149. Kruger. Diabetes Educ. 1999; 25: 389.

Hechos importantes en la Historia del tratamiento de la Diabetes

INSULINAS n NPH n CRISTALINA O REGULAR n ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS n ANÁLOGOS BASALES

ANÁLOGOS DE INSULINA ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS: v Insulina Lispro (Humalog®) v Insulina Aspártica (Novorapid®) v Insulina Glulisina (Apidra®) ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA v Insulina Glargina (Lantus®) v Insulina Detemir (Levemir®)

USO DE LAS DIFERENTES INSULINAS n SITUACIONES CLÍNICAS n n n n - CUADROS AGUDOS: Descompensación metabólica DM 1 DM 2 DIABETES SECUNDARIA Enfermedades intercurrentes

USO DE LAS DIFERENTES INSULINAS n SITUACIONES CLÍNICAS n n n - TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DM 1 DM 2 Etapa de insulino requirencia DMG DIABETES SECUNDARIA

¿QUÉ TIPO DE INSULINA VAMOS A ELEGIR? n n Usos y vías de administración de la insulina cristalina. Usos y vías de administración de la NPH. Uso de análogos de acción prolongada. Uso de análogos de acción ultrarrápida. n Importancia de ser productos biotecnológicos.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA n Jeringas n Lapiceras n Bombas de infusión subcutánea n Insulina inhalada

Insulin Pens Lilly Novo Others

LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE INTERNADO Diabético conocido n Diagnóstico de diabetes al ingreso n Hiperglucemia en paciente de riesgo n

USO DE INSULINA EN BIC EN EL PACIENTE INTERNADO n Cuándo n Cómo n Objetivos

ADMINISTRACIÓN DE INSULINA SUBCUTÁNEA CONTINUA

Latest Pump Technology

CSII Inserter

Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)

Future Micropump

INSULINA POR VÍA INHALATORIA

Mann. Kind Technosphere. TM Pulmonary Insulin Delivery System Self-Assembling Fumaryl Technosphere™

Porator (array of metallic filaments) Reservoir (formulated drug / vaccine)

Application A B A. Pass. Port patch activated B. Activator removed C. Drug applied C

ADMINISTRACIÓN INTRAPERITONEAL DE INSULINA

BOMBA IMPLANTABLE

Avances en el monitoreo domiciliario del control de la diabetes

AUTOMONITOREO DE LA GLUCEMIA n Glucemia capilar. Avances tecnológicos. n Determinación de cetonuria. n Determinación de cetonemia.

FRECUENCIA DEL AUTOMONITOREO No se aplica en todos los casos. n En DM 2 sin insulina, estable: 1 vez por semana en horario variable. n En DM 2 inestable o con tratamiento en ajuste : mínimo 3 veces/día n En DM 2 con insulina: no menos de 2 a 3 controles diarios. n

LIMITACIONES DE LOS TRATAMIENTOS ACTUALES n n n n Duración del efecto Hipoglucemia Efectos gastrointestinales Baja tasa de respuesta Aumento de peso Edema Edad avanzada Insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca

El manejo de la diabetes es considerado actualmente como desafiante, abrumador, exigente, frustrante, todo, menos aburrido. Merri Pendergrass Nature Clinical practice Endocrinology and Metabolism January 2007 Vol 3 Nº 1