ДГМУ КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ С

ДГМУ КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ С УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ ВРАЧЕЙ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА Заведующий кафедрой – к. м. н. Абдулкадыров Саид Пашаевич

Распространённость заболеваний ЩЖ очень высока. Данная патология является причиной 40% обращаемости в специализированные эндокринологические учреждения. Следует принять во внимание и тот факт, что у 20% практически здорового населения в регионах России, имеющих дефицит природного йода, отмечается увеличение объёма ЩЖ по причине отсутствия эффективной йодной профилактики. Актуальность проблемы во многом обусловлена и тем, что на фоне общего роста числа заболеваний ЩЖ определилась тенденция к более частому возникновению их стёртых форм, и тем, что РД является очагом эндемического зоба. А вопрос ранней и дифф. диагностики этой патологии до настоящего времени представляют известные трудности.

Заболевания и дисфункции ЩЖ за последние 50 лет настолько тщательно изучены, что в настоящее время их патогенез, клиника и последствия представляются раскрытыми в гораздо большей степени, чем патология других органов. Такой успех в познании нормальной и патол-ой физиологии ЩЖ обусловлен благодаря применению радиоактивных нуклидов. Широкое распространение радионуклидной диагностики заболеваний ЩЖ позволило настолько повысить уровень оказания мед. помощи для данной категории больных, что значительно уменьшились (а на территориях практически исчезли) классические формы базедовой болезни. Весь комплекс радионуклидов диагностики заболеваний ЩЖ целесообразно разделить на 2 группы методик, показания к назначению которых совершенно различные.

По существу в современной клинической практике первичное выявление заболеваний ЩЖ происходит на ранних стадиях развития патологического процесса, когда клиническое проявление является малоспецифичным и диагноз устанавливается на основании исключительно данных радионуклидного исследования. Весь комплекс радионуклидов диагностики заболеваний ЩЖ целесообразно разделить на две группы методик, показания к назначению которых совершенно различные, а выполнение их производится в специальных кабинетах

К первой группе методик относятся исследования состояния функции ЩЖ и йодного обмена, которые называются «радионуклидные исследования тиреоидного обмена» . Ко второй группе относятся способы визуализации ткани ЩЖ

Лучевая анатомия щитовидной железы Щитовидная железа расположена в передней области шеи впереди трахеи. Она имеет подковообразную форму с вогнутостью, обращенной кзади, и состоит из двух неодинаковых по величине долей, которые соединены перешейком. Иногда встречаются добавочные щитовидные железы (на шее, в области корня языка, в грудной полости), которые могут быть выявлены с помощью лучевых методов, в особенности при сцинтиграфии. На обычных рентгенограммах не получается отчетливого изображения щитовидной железы ввиду ее небольших размеров и незначительных различий в плотности по сравнению с окружающими тканями. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах железа вырисовывается достаточно четко: видны ее доли и перешеек, имеющие ровные закругленные контуры. Ткань железы однородная, плотность ее, определяемая при денситометрии, достигает примерно 100 единиц по шкале Хаунсфилда (HU). Хорошо видно отношение железы к трахее и кровеносным сосудам шеи.

Основными способами визуализации щитовидной железы являются ультразвуковое сканирование и сцинтиграфия. УЗИ - не требуется специальной подготовки, можно выполнять многократно, отсутствие противопоказаний и осложнений. С целью всестороннего исследования производят серию продольных и поперечных сонограмм. В норме щитовидная железа выделяется как образование с однородной мелкозернистой структурой. На продольной сонограмме видны обе доли железы и перешеек между ними толщиной до 0, 8 см. Каждая доля имеет форму овала. Кпереди от нее вырисовываются кожа и подкожная жировая клетчатка, а кзади — общая сонная артерия или щитовидный хрящ. При поперечном сканировании железа определяется как симметрично расположенное относительно срединной линии образование, каждая доля которого образует овал. Между долями видны линейные эхоструктуры — отображение хрящей гортани. На поперечных сканограммах хорошо заметен также щитовидный хрящ, обусловливающий две линейные структуры, которые образуют тупой угол. Кзади и несколько сбоку от каждой доли щитовидной железы находятся округлые эхонегативные фигуры, соответствующие общей сонной артерии и латеральнее — яремной вене.

Радионуклидное исследование щитовидной железы проводят после предварительной подготовки пациента. Подготовка состоит в исключении веществ, блокирующих железу (пищевые продукты и лекарственные вещества, содержащие йод и бром). Кроме того, больной должен явиться в радионуклидную лабораторию натощак. Изображение железы получают путём внутривенного введения 80— 100 МБк "п'Тс-пертехнетата. В норме на сцинтиграмме вырисовываются очертания всей щитовидной железы в форме бабочки. Видны правая и левая доли и перешеек. Размеры правой доли обычно несколько больше, чем левой: 3— 6 см в длину и 2— 3 см в ширину. Наружные контуры железы выпуклые. Плотность изображения выше в центральных отделах долей, поскольку там больше масса железистой ткани, а к периферии она уменьшается.

Сцинтиграмма нормальной щитовидной железы

Лучевое исследование физиологии щитовидной железы Состояние йодного обмена и функцию щитовидной железы оценивают посредством радионуклидных исследований. Щитовидная железа выполняет три главные функции: 1) захват йодидов из крови; 2) синтез йодсодержащих тиреоидных гормонов; 3) выделение этих гормонов в кровь. Первые две функции изучают с помощью радиометрии железы, третью функцию, а также содержание в крови гормонов, регулирующих деятельность щитовидной железы, — путем радиоиммунологического анализа. В организм человека йод поступает с пищей и водой. Всасываясь в кишечнике, неорганические соединения йода быстро распределяются во всех тканях и водной среде организма. Щитовидная железа обладает способностью улавливать йодиды из циркулирующей крови. В железе происходит окисление йодидов с образованием атомарного йода. В дальнейшем осуществляется йодизация тиреоглобулина, в результате чего образуются тиреоидные гормоны: трийодтиронин (Т 3) и тетрайодтиронин, или тироксин (Т 4).

Путём ферментативного гидролиза происходит освобождение тироксина от тиреоглобулина, и тироксин поступает в кровь, где соединяется с тироксин связывающим глобулином (ТСГ). Тиреоглобулин при этом в норме в кровь не поступает. Количество Т 3 в крови очень низкое. Существует мнение, что трийодтиронин частично образуется из тироксина и является его активной фракцией. В транспортно-органической фазе водного обмена существует тонкий механизм компенсации, обусловленный состоянием тироксинсвязывающих белков. Общая ёмкость этих белков обозначается как общая тироксинсвязывающая способность сыворотки (ОТСС). Около 60% Т 4 связано с глобулином, 30% с преальбумином, 10% с альбумином.

Регулирование функциональной активности ЩЖ осуществляется тиреотропным гормоном передней доли гипофиза – тиреотропином. В свою очередь функция гипофиза регулируется тиреолиберином, продуцируемым гипоталамусом. Таким образом, система регуляции функции ЩЖ соответствует классической форме регуляции любой эндокринной железы. Все многообразие заболеваний и нарушений йодного обмена может быть сведено к пониженной и повышенной функции, что сопровождается развитием характерной клинической картины. Причины различны – эндемические заболевания, связанные с недостатком йода в воде, воспалительные заболевания ЩЖ, опухоли.

Таким образом, внутритиреоидный этап йодного обмена состоит из двух фаз: неорганической (захват йодидов из крови) и органической (образование тиреоидных гормонов). Для суммарной оценки этого этапа пациенту дают натощак раствор йодида натрия в воде. Радионуклидом является ' " I активностью 500 к. Бк. Гамма-излучение йода, поглощенного щитовидной железой, регистрируют с помощью радиометра. При этом сцинтилляционный датчик располагают в 30 см от передней поверхности шеи. При такой геометрии счета на результаты не влияют глубина залегания железы и ее неодинаковая толщина в разных отделах. Измерение интенсивности излучения над щитовидной железой проводят через 2, 4 и 24 ч после приема РФП. На результаты исследования внутритиреоидного этапа йодного обмена значительное влияние оказывают прием больными препаратов содержащих йод (раствор Люголя, рентгеноконтрастные йодсодержащие средства морская капуста) и бром, употребление гормональных (тиреоидные гормоны, гормоны гипофиза, надпочечников, половых желез) и антитиреоидных (перхлорат калия, мерказолил и др. ) препаратов. У больных, принимавших какие-либо из указанных препаратов, тест захвата осуществляют лишь через 3 — 6 нед после их отмены.

Клинико-радиологические синдромы и диагностические программы при заболеваниях щитовидной железы Программу обследования больного следует сообразовать с основными клинико-радиологическими синдромами. Целесообразно выделить следующие синдромы: 1) диффузное увеличение щитовидной железы — диффузный зоб (эутиреоидный или токсический); 2) токсический узловой зоб (токсическая аденома щитовидной железы); 3) доброкачественное объемное образование в щитовидной железе; 4) злокачественное объемное образование в щитовидной железе; 5) гипотиреоз. В большинстве случаев радионуклидное исследование начинают с разграничения гипер-, эу- и гипотиреоидных состояний с помощью радиоиммунологического определения уровня тиреоидных гормонов в крови Повышенная концентрация Т 4 и Т 3 характерна для гипертиреоза, пониженная — для гипотиреоза.

Диффузный зоб. Различают диффузное увеличение всей щитовидной железы в отсутствие в ней отдельных пальпируемых узлов и диффузно-узловой зоб когда в увеличенном органе развивается один или несколько узлов. При обеих формах функция железы может быть нормальной, усиленной или ослабленной. На сонограммах при диффузном зобе выявляется увеличенная щитовидная железа с сохраненной акустической структурой. Эхогенность ткани железы обычно понижена, но вместе с тем выделяются более грубые структуры — соединительнотканные тяжи на фоне фолликулярной перестройки. Сцинтиграммы подтверждают диффузное равномерное увеличение железы. Контуры железы всегда выпуклые. Повышенная интенсивность изображения наблюдается при усиленной функции тиреоидной ткани. В больших зобах нередко выявляют очаговые образования, в том числе кисты. При тиреоидите железа тоже увеличена, но РФП распределен неравномерно, хотя четко ограниченных узлов обычно нет. Иногда щитовидная железа расположена за грудиной ( «загрудинный зоб» ). Тень такого зоба вырисовывается на рентгенограммах и особенно на томограммах. Сцинтиграммы позволяют отличить его от опухолевого образования в средостении.

А) небольшое увеличение правой доли щитовидной железы; б) «Холодные» узлы щитовидки; в) Токсический зоб – «горячий» узел ЩЖ; г) «Холодный» узел нижней части левой доли ЩЖ

Токсический узловой зоб. При узловых поражениях щитовидной железы исследование целесообразно начинать с сонографии. Ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить наличие узлов в железе, установить их макроморфологическую структуру, отличить их от кист. Дальнейшим этапом разграничения узловых образований является сцинтиграфия. Большинство узловых образований, за исключением токсической аденомы, дают на сцинтиграмме дефект накопления РФП — «холодный» очаг. Субстратом же «горячего» очага обычно является токсическая аденома. Токсическая аденома щитовидной железы - очаговая гиперплазия тиреоидной ткани. При сонографии она выявляется как одиночный чёткий узел с пониженной эхогенностью, на сцинтиграммах обусловливает «горячий» очаг. При этом остальные отделы железы не накапливают РФП или его в них очень мало Доказательством токсической аденомы служит тест стимуляции: после введения тиротропина на сцинтиграммах появляется изображение всех остальных отделов щитовидной железы.

Сцинтиграфия ЩЖ: а) многоузловой токсических зоб

Доброкачественное узловое образование. В щитовидной железе встречаются различные по природе доброкачественные образования: кисты, аденомы, узлы при некоторых формах коллоидного зоба, участки ограниченного тиреоидита, рубцовые поля. Все они на сцинтиграммах обусловливают участок, в котором РФП не накапливается или накапливается очень слабо, т. е. «холодный» узел. На основании результатов радионуклидного исследования установить его происхождение трудно, а порой невозможно. В этом случае в диагностике помогают клинические данные, результаты сонографии и биопсии. По характеру структуры доброкачественные образования разделяют на солидные, кистозные и смешанные. Солидный узел состоит из плотной ткани, кистозный представляет собой полость с жидким содержимым, а смешанный включает как плотную ткань, так и кисты

Сонограммы позволяют сразу выделить все кистозные образования. Киста определяется как округлое или овальное тело с ровными контурами и отличается однородной эхонегативностью. Фолликулярная аденома выглядит как образование правильной округлой формы пониженной эхогенности с некоторой неоднородностью структуры. Очертания аденомы обычно ровные Более плотные участки в ней определяются по повышенной эхогенности; в таких случаях может быть виден пониженный по эхогенности ободок вокруг, обусловленный периузловым отеком тиреоидной ткани. «Холодный» очаг при ограниченном тиреоидите дает участок низкой эхогенности с нерезкими очертаниями и мелкими дополнительными структурами внутри.

Поместите здесь ваш текст Виды эхогенности при ультразвуковом исследовании ЩЖ

Фрагмент УЗИ щитовидной железы. 1 –гипоэхогенный узел; 2 – хало (т. е. , гипоэхогенный ободок вокруг изоэхогенного узла

Киста щитовидной железы

Злокачественное объемное образование. Раковый узел в щитовидной железе, как правило, одиночный. На сцинтиграммах он обычно вырисовывается как «холодный» очаг. Ультразвуковая картина его непроста для интерпретации, так как варьирует в зависимости от структуры опухоли. Чаще всего на сонограммах виден узел низкой эхоплотности с довольно четкими, но неровными контурами. Однако встречаются опухоли с повышенной эхогенностью. Изображение узла неоднородно: на его фоне выделяются участки различной эхогенности. Вокруг опухоли нет эхонегативного ободка. Вместо него по периферии узла часто заметны очень мелкие кальцификаты в виде коротких линий или очажков.